Минимално инвазивен достъп за смяна на тазобедрената става на Рьотингер

Смяната на тазобедрената става (т.нар. ендопротезиране) е една от най-успешните ортопедични операции, с отлични дългосрочни резултати при пациенти със сериозни увреждания на ставата – най-често вследствие на артроза, травма или вродени заболявания. Основната цел на операцията е да облекчи болката и да възстанови подвижността.

През последните десетилетия техниките за смяна на тазобедрената става се усъвършенстват непрекъснато. Една от най-важните промени е въвеждането на така наречените минимално инвазивни хирургични достъпи. Това са методи, при които се използват по-малки разрези, по-малко нараняване на мускулите и по-бързо възстановяване за пациента.

В тази статия ще разгледаме предно-латералния достъп на Рьотингер, един от най-модерните и балансирани минимално инвазивни подходи. Ще го сравним със задния достъп (класическият метод), директния преден достъп (т.нар. DAA) и страничния достъп (латерален или трансглутеален).

Какво представлява достъпът на Рьотингер?

Достъпът на Рьотингер, наричан още минимално инвазивен антеролатерален достъп, е техника, при която хирургът влиза към тазобедрената става отпред и леко отстрани. Вместо да се режат мускули, се използва естествено „прозорче“ между два мускула: tensor fasciae latae и gluteus medius. Това означава, че мускулите не се срязват, а само се раздалечават временно, което намалява травмата върху меките тъкани и улеснява възстановяването.

Операцията обикновено се извършва през разрез с дължина около 6 до 10 см, разположен по предно-страничната част на бедрото.

Какви са предимствата на достъпа на Рьотингер?

• Щадене на мускулите: Мускулите около тазобедрената става се запазват. Това води до по-малка болка след операцията и по-бързо възстановяване.

• Стабилност на ставата: Тъй като задната част на ставата остава непокътната, рискът от луксация (изваждане на ставата) е изключително нисък.

• По-бързо прохождане: Повечето пациенти започват да се движат с помощ още в деня след операцията или най-късно на следващия ден.

• По-кратък болничен престой: Поради по-малкия травматизъм, много пациенти се изписват в рамките на 2–4 дни.

• Естетичен резултат: По-малкият разрез води до по-незабележим белег.

Сравнение със задния достъп

Задният достъп (posterior approach) е най-дълго използваният и най-разпространен подход за смяна на тазобедрената става. При него хирургът прави разрез отзад, през седалищната област. За да стигне до ставата, трябва да срязва част от мускулите и сухожилията, включително късите външни ротатори и капсулата на ставата.

Предимства на задния достъп:

• Осигурява отлична видимост на тазобедрената става по време на операция.

• Позволява лесно поставяне на компонентите при пациенти с анатомични усложнения.

• Подходящ при ревизионни операции (повторна смяна на ставата).

Недостатъци:

• По-висок риск от луксация (особено в първите месеци след операцията).

• По-бавен възстановителен период, особено при пациенти в напреднала възраст.

• Следоперативната болка може да бъде по-силна, тъй като се режат важни структури.

В сравнение с него, достъпът на Рьотингер щади повече меките тъкани и мускулите, осигурява по-бързо възстановяване и е по-безопасен от гледна точка на стабилност.

Сравнение с директния преден достъп (DAA)

Директният преден достъп, известен и като DAA (Direct Anterior Approach), е друг минимално инвазивен метод, при който хирургът достига до ставата през предната част на бедрото. Този достъп също използва естествен междумускулен път – между sartorius и tensor fasciae latae, без да се режат мускули.

Предимства на директния преден достъп:

• Най-бързо възстановяване – пациентите често се изправят още същия ден.

• Много нисък риск от луксации.

• Минимална болка след операцията.

• Отличен козметичен резултат.

Недостатъци:

• Изисква специфично обучение на хирурга.

• Видимостта е по-ограничена, особено при пациенти с наднормено тегло.

• Риск от увреждане на кожния нерв (n. cutaneus femoris lateralis), което може да доведе до изтръпване на кожата.

• При някои пациенти не е приложим, особено ако имат анатомични вариации.

В сравнение с него, достъпът на Рьотингер има сходни предимства, но е по-гъвкав и не изисква толкова специализирана техника. Често се смята за “златната среда” между задния и директния преден достъп.

Сравнение със страничния (латерален) достъп

Страничният достъп, известен още като трансглутеален или латерален, преминава през мускула gluteus medius, който се срязва, за да се достигне ставата. Разрезът се прави отстрани на бедрото. Тази техника се използва от десетилетия и е доказано ефективна.

Предимства на страничния достъп:

• Дава добра видимост и контрол върху бедрената кост.

• Стабилността на ставата е добра, ако се спазва правилната техника.

Недостатъци:

• Налага срязване на важен мускул, отговорен за стабилността на таза при ходене.

• Следоперативно е възможно да се наблюдава куцане поради мускулна слабост (наричано още “Тренделенбург походка”).

• Пълното възстановяване на мускулната сила може да отнеме повече време.

В сравнение с него, достъпът на Рьотингер избягва срязване на gluteus medius, запазвайки нормалната походка и стабилност още от ранния следоперативен период.

За кои пациенти е подходящ достъпът на Рьотингер?

Този подход е подходящ за широк кръг от пациенти:

• Възрастни хора с артроза

• Пациенти с нормално или умерено наднормено тегло

• Хора, които искат бързо да се върнат към ежедневна активност

• Пациенти, при които се търси нисък риск от изваждане на ставата

Не е препоръчителен при:

• Много сложни случаи с деформации на бедрената кост

Достъпът на Рьотингер е съвременен, балансиран и щадящ метод за смяна на тазобедрената става. Той съчетава предимствата на директния преден достъп (бързо възстановяване, минимална болка) с безопасността и стабилността, която осигурява запазването на важните мускулни структури. В същото време избягва някои от техническите трудности на директния преден достъп и не изисква специализирано оборудване.

В сравнение със задния и страничния достъп, той предлага по-малък риск от луксации, по-бързо възстановяване и по-добра мускулна функция след операцията.

Най-важното, което трябва да знаете като пациент, е че изборът на достъп зависи не само от самата техника, но и от опита на хирурга, анатомията ви и вашите нужди. Затова е важно да обсъдите възможностите с лекуващия си ортопед, който ще ви насочи към най-подходящия подход за вас.

Минимално инвазивни методи за смяна на тазобедрена и колянна става

Здравейте, темата на днешната публикация ще бъдат минимално инвазивните методи за смяна на тазобедрена и колянна става.
Темата е изключително популярна сред пациентите, особено при тазобедрените стави. За съжаление е малко известно, че и при протезирането на колянни стави съществуват такива. Най-общо, тези техники позволяват извършването на оперативната дейност, чрез оперативен достъп, щадящ меките тъкани (мускули и сухожилия около ставите). По този начин се постига по-бързо възстановяване, пациентите изпитват по-малко болка след операцията и необходимостта от кръвопреливане е сведена до абсолютен минимум.
Тазобедрената става е най-често протезирана в България. Традиционно в нашата държава се използва страничен или заден оперативен достъп, при които задължително се прерязват мускули или сухожилия, които разбира се, се възстановяват след края на процедурата. Тези оперативни техники налагат налагането на ограничения в ранния следоперативен период, примерно забрана за свиване на ставата над 90 градуса, спане по гръб за дълго време, забрана за кръстосване на крата и т.н. Това поражда нуждата от преустройство на битовата среда при пациентите – приставки на тоалетната, повдигане на легла, смяна на мебели и т.н. При по-младите и активни пациенти се ограничава практикуването на спортове, при които се извършват подобни движения, създаващи риск от изкълчване – дълбоко сгъване, вътрешно свиване и разгъване с външно завъртане. Всички тези фактори често остават дълбоко запечатани в съзнанието на пациентите и от страх, не достигат до желаното ниво на активност. Рядко обсъждан проблем е и сексуалната активност след ендопротезиране, който засяга предимно жените. Използването на помощни средства като патерици или проходилка е задължителен за щадене на прерязаните и възстановени тъкани и продължава между 4 и 6-8 седмици. Освен изброените ограничения, се наблюдават и някои нежелани хирургични усложнения, които са много по-дългосрочни, дори доживотни – типичен пример е куцането при ходене, дължащо се на дисфункция на основния страничен мускул на тазобедрената става или увредата на седалищния нерв. Всички изброени фактори налагат в последно време да се преминава постепенно към използването на минимално инвазивните достъпи. При тях се преминава не през, а между мускулите и сухожилията. Типичен пример е предният достъп. При него оперативното вмешателство върху пациентите се извършва по гръб, а не на една страна. Процедурата се извършва чрез използването на променени инструменти. Имплантите са същите, като се предпочита използването на новите поколения, по-къси и ултра къси бедрени стебла. Класическите прави стебла също могат да се използват, но при тях се повишават някои рискове. Имплантите могат да бъдат както безцименти, така и циментни. По този начин, по-възрастните пациенти (при които са показани циментните протези), могат да се възползват от всички предимства на достъпа, като цената на импланта е 2 до 3 пъти по-ниска, сравнена с безциментните протези.
Позицията на пациентите е от ключово значение и за използването на рентгенов апарат по време на самата процедури. По този начин може безпроблемно да се позиционират имплантите, точно както би било оптимално за пациентите. Друго предимство е, че преценяването на стабилността на ставата и дължината на крайниците е максимално прецизна и се елиминира променящите фактори при сколиоза и други деформации.
Изключително важно е дебело да се подчертае, че въпреки предимствата, които директния преден достъп притежава, след не повече от 6 месеца, пациентите оперирани еднакно добре, изравняват своите рехабилитационни постижения. Тоест към този момент, се говори само за ранни предимства.

Ако желаете да изгледате реално, пълно и нецензурирано видео на минимално инвазивна смяна можете да последвате връзката

https://www.youtube.com/watch?v=JqELXoZmnic&t=81s

При колянното ендопротезиране, както писах в увода на статията, също са разработени минимално извазивни достъпи. Класическият начин за достигане на ставата е чрез прерязване на сухожилието на четириглавия бедрен мускул на две, по дължина. Това създава предпоставки за забавена рехабилитация, защото е необходимо време да зарастне прерязаното сухожилие. Това се отразява на силата на посочения мускул. При минимално инвазивните достъпи, това сухожилие остава незасегнато, като при единия се прерязва част от мускулните влакна на вътрешната глава, а при другия, наречен субвастус достъп, не се прерязват важни тъкани. И двата оперативни достъпа имат едно огромно предимство – и то се изразява в подобреното позициониране на капачката. Силата на четириглавият мускул не се компроментира, кръвозагубата също е намалена, но минимално.
Литературата показва ясно предимство на тези достъпи пред класическия, но както и при тазобедрената става, ефекта е в ранния период. Тук описаните предимства са отново до около 6-тия месец, като след това проследените пациенти показват сходен рехабилитационен потенциал.
Минимално инвазивните достъпи са все по-предпочитани от ортопедите в световен мащаб. Техните предимства облекчават страданията и ускоряват възвръшането към нормалните активности на пациентите.
Ако желаете да изгледате реално, пълно и нецензурирано видео на минимално инвазивна смяна можете да последвате връзката

Терапия със собствена кръв – кръвна плазма при артроза и спортни травми

Лечението на болести и травми със собствена кръв се доказа като ефективно от няколко години. Още през 19 век са правени първите опити за лечение на инфекциозни заболявания със собствена кръв. При терапията със собствена кръв в наше време се прави венепункция (взима се малко количество венозна кръв), обработва се и се концентрира и се поставя вътреставно или в/около сухожилия.

В края на 20 век се проведоха първите опити за изработването на богата на тромбоцити плазма (PRP) от центрофугирана кръв. Днес тази инжекционна терапия се използва в много клонове на медицината – общо хирургия, ортопедия, пластична хирургия, стоматология. В ортопедията се използва за лечение на симптомите на артрозата, при увреди на сухожилия и връзки, мускулни разтежения, възпаления на мекотъканни структури (примерно бурсити), възпаление на ложето на сухожилията – тендинит.

Функция на тромбоцитите при терапията със собствена кръв

Тромбоцитите се произвеждат от костния мозък, като главната им функция е свързана с изграждането на тромбите в акта на кръвосъсирване. Тази жизненоважна функция се изпълнява в тандем с множество други фактори. В 1 милилитър кръв на здрав човек се намират от 150 000 до 380 0000 тромбоцита. При нараняване на кръвоносен съд в тялото те се наслагват и запушват отвора. Тези клетки „изръсват“ хормонални разтежни фактори, които насочват възстановителния процес. Те привличат също и плурипотентни клетки (за удобство наречени в изложението стволови клетки, въпреки че, всъщност се различават от истинската стволова клетка). Тези клетки могат да се диференцират в други видове, зрели клетки, които изграждат увредените тъкани.

Каква е ролята на кръвната плазма ?

С термина кръвна плазма се обозначава течната съставка на кръвта, която съставлява около 55% от общия обем кръв. Нейната функция е транспорта на кръвни клетки и хранителни вещества в кръвоносната система. Освен плазма, кръвта се състои и от клетъчна част, т.нар. хематокрит. Към него се числят най-вече червените кръвни клетки - еритроцитите (около 99%), които са отговорни за транспорта на кислорода и въглеродния диоксид. Други клетки са белите кръвни клетки – левкоцитите, които са отговорни за имунната система и тромбоцитите. Колкото по-висок е хематокрита, толкова по-богата е на клетки кръвта. Това би могло да се дължи на дехидратация. Обратни, при нисък хематокрит се говори най-често за липса на еритроцити, т.нар анемия.

Какво е автоложна богата на тромбоцити плазма ?

Това е тромбоцитен концентрат на кръвната плазма, изготвен от собствената кръв на пациента. Съставена е от кръвна плазма, от която са отстранени голяма част от червените и белите кръвни клетки. За изготвянето и се взима кръв от пациента и се центрофугира. По този начин се отделят нежеланите клетки, процес наречен плазмофереза.

Кръвната плазма подкрепя локално, там където бъде инжектирана, собствените възстановителни процеси на организма и допринася за регенерирането на тъкани. Точния начин по който това се случва не е известен до момента. Предполага се, че за това са отговорни специфични молекули, наречени Интерлевкини. Това, което е известно е, че тромбоцитите подкрепят изграждането на съединителна тъкан, подтискат възпалението и чрез множество биохимични вериги имат потенциал да пазят хрущялната тъкан. Ефектите от лечението с кръвната плазма варират при различните пациенти, което се дължи на уникалното, индивидуално съдържание на полезните субстанции. Нежелание имунни реакции или алергии са невъзможни, тъй като се касае за собствен продукт на тялото.

Индикации за прилагането на кръвна плазма

Терапията с кръвна плазма (PRP) се използва при лечението на следните заболявания в ортопедията :

-Артроза

-Възпаления на меки тъкани (тендинити, бурсити)

-Мускулни разтежения и разкъсани мускулни влакна

-Разкъсани и частично разкъсани връзки (примерно предна кръстна връзка, на глезена)

-Възпаление на ахилесовото сухожилие

-Дискови хернии

-След хирургия на мениска и хрущяла (артроскопска и класическа)

-Разкъсвания на ротаторния маншон на рамото

Спортни травми и лечение с ПРП

Най-вече при контактните спортове (футбол, бойни спортове) се стига до механични травми на мускули, сухожилия, хрущял и връзки. Но пренапрежението или неправилно извършени движения могат да предизвикат горните увреди.  Тук се числят най-често епикондилитите (тенис и голф лакет), инсерционит на ахилесовото сухожиие, или мекотъканни възпаления – бурсити.

Кръвната плазма предлага при лечението на тези заболявания алтернатива на досега съществуващите терапии. Инжектирането и подтиска възпалението и редуцира болката. Чрез съдържащите се растежни фактори  се стимулира регенерацията на увредените тъкани.

Можете да видите кратко информационно видео като натиснете на връзката