Повод за гордост

Ревизионната хирургия на тазобедрена и колянна става са актуални теми, които вълнуват всички получили първично ендопротезиране. Стотиците коментари и съобщения които получих след пускането на двете ми статии ме убедиха, че дискусията в групата трябва да продължи.

Ревизионното протезиране почти винаги е свързано с използването на ревизионни импланти, които имат различни характеристики и възможности, сравнено със стандартните. Тяхното наличие в болницата означава, че дори и най-тежките ситуации, могат да се адресират възможно най-бързо. А бързината означава по-малко страдание за нашите пациенти. Това, комбинирано с минимално инвазивен оперативен достъп и внимателно планиране и точно изпълнение, са съставките за оптимален изход.

С нескрита гордост съобщавам, че нашата болница и колектив бяха избрани за първото в България имплантиране на нова система за ревизионно протезиране на тазобедрената става, на немската фирма Ескулап. Тя беше използвана два пъти през изминалата седмица, като бяха оперирани пациент с фрактура около стеблото на тазобедрената става и при друг с асептично разхлабване на циментна протеза. Оперативното лечение премина успешно и пациентите вече успешно рехабилитират, въпреки пълната подмяна на всички компоненти.

Ревизионна хирургия на тазобедрената става

Ревизионната хирургия на тазобедрената става е високоспециализирана процедура, необходима при сериозни усложнения като инфекции, асептично разхлабване и дислокации. Тя изисква опитен хирургичен екип, правилно подбрани импланти и внимателно проследяване след операцията. Въпреки по-бавното възстановяване и по-големите рискове в сравнение с първичната смяна на става, при добра подготовка и подход пациентите могат да постигнат значително подобрение в качеството си на живот.

Ревизионната хирургия на тазобедрената става е сложна ортопедична операция, при която се подменя вече поставена изкуствена тазобедрена става. Това се налага при усложнения или износване след първична (първа) смяна на ставата. Въпреки че повечето първични ендопротези служат успешно над 15 години, с времето или при определени обстоятелства се появяват проблеми, които изискват ревизия.

Основни причини за ревизионна хирургия

1. Инфекции (перипротезна инфекция)

Инфекциите са една от най-сериозните и предизвикателни причини за ревизия. Могат да се появят скоро след първичната операция или години по-късно. Бактериите се прикрепят към повърхността на импланта и образуват биофилм — защитен слой, който ги прави трудни за унищожаване с антибиотици.

Методи за справяне:

• При ранни инфекции: промивка на ставата, смяна на подвижните компоненти и антибиотично лечение.

• При късни или упорити инфекции: често се прави двуетапна ревизия (понякога дори многоетапна) — първо се премахва инфектираният имплант, поставя се временен „спейсър“ с антибиотици, и след седмици или месеци, при изчистване на инфекцията, се слага нова става.

• По-рядко се прилага едноетапна ревизия, ако инфекцията е с добре познат и чувствителен на антибиотик причинител.

2. Асептично разхлабване

Това е най-честата причина за ревизионна операция. С времето костта около импланта може да се ремоделира или изтъни, което води до разхлабване на ставата, дори без наличие на инфекция. Пациентът усеща болка, нестабилност и ограничена подвижност.

Фактори, които водят до асептично разхлабване:

• Механично износване на компонентите

• Излъчване на микрочастици от търкането на движещите се компоненти

• Костна остеолиза (разграждане на костта)

• Костно ремоделиране

Методи за справяне:

• Използване на импланти с различна фиксация

• Възстановяване на костните дефекти чрез костна присадка или метални аугменти

3. Изкълчване (луксации)

Изкълчването на ставата е усложнение, при което новата тазобедрена става изскача от правилното си положение. Това може да се дължи на неправилно разположение на компонентите, мускулна слабост, нараняване или неправилни движения.

Методи за справяне:

• Първо се опитва неоперативно наместване (вкарване обратно)

• При рецидивиращи изкълчваниясе прави ревизия с:

◦ Смяна на чашката или главата

◦ Поставяне на двойномобилна глава

◦ Поставяне на констрейнт компоненти (ограничаващи движението, за да не се изкълчва)

◦ Смяна на стеблото

Други причини за ревизия

• Счупване на импланта

• Перипротезни фрактури (счупване на костта около ставата)

• Неправилно позициониране при първичната операция

Видове импланти, използвани при ревизионна хирургия

Ревизионните импланти са по-специализирани от тези при първична операция. Те трябва да осигурят стабилност в условия на загуба на кост и често при многократно оперирани пациенти.

Основни видове импланти:

1. Циментни и безциментни протези:

◦ При ревизия обикновено се използват безциментни, тъй като позволяват костта да обрасне импланта.

◦ Циментни могат да се използват при възрастни с лоша костна структура.

2. Дълги и модуларни стъбла:

◦ По-дълги от стандартните, за да достигнат здравата кост и да осигурят стабилност.

◦ Модуларните системи позволяват индивидуално напасване към дефектите.

3. Двойномобилни чашки:

◦ Имат две сфери (вътрешна и външна), които осигуряват по-голям обхват на движение и по-нисък риск от дислокации.

4. Констрейнт компоненти:

◦ При тежки случаи на нестабилност се използват специални чашки, които механично задържат главата и ограничават риска от изкълчване.

5. Костни присадки и метални аугменти:

◦ Използват се за възстановяване на загубената кост, най-често в областта на таза.

Оперативни предизвикателства

Ревизионната операция е технически по-сложна и по-дълга от първичната.

Основни трудности включват:

• Премахване на старите импланти без увреждане на костта

• Работа в условия на инфекция или костен дефицит

• Анатомични изменения от предишната операция

• Повишен риск от кървене и неврологични усложнения

Хирургът трябва да направи внимателна предоперативна подготовка, включително образни изследвания (рентген, КТ), микробиологични тестове и план за реконструкция на костния дефект.

Прогноза за пациентите

Успехът на ревизионната операция зависи от причината за интервенцията, общото състояние на пациента и използваните методи.

• При асептично разхлабване, резултатите са много добри – повечето пациенти имат облекчение на болката и подобрена подвижност.

• При инфекции, особено хронични, прогнозата е по-внимателна – рискът от повторна инфекция остава.

• При дислокации, ако се използват стабилизиращи импланти, шансът за рецидив е малък.

Като цяло, ревизионните стави имат по-кратка продължителност от първичните – около 10–15 години в зависимост от случая.

Сравнение на рехабилитацията: първична vs ревизионна хирургия

След първична операция:

• Възстановяването започва още в първите 24 часа.

• Пациентите ходят с проходилка до няколко дни, а с бастун – след 2–3 седмици.

• Пълно възстановяване се очаква до 3–6 месеца.

След ревизионна операция:

• Възстановяването е по-дълго и по-предпазливо.

• Натоварването на оперирания крак често се отлага, особено при костни присадки или нестабилност.

• Физиотерапията е по-интензивна и продължителна – до 6–12 месеца.

• Повечето пациенти възстановяват самостоятелното си движение, но не винаги достигат пълната активност от първичната операция.

Минимално инвазивен достъп за смяна на тазобедрената става на Рьотингер

Смяната на тазобедрената става (т.нар. ендопротезиране) е една от най-успешните ортопедични операции, с отлични дългосрочни резултати при пациенти със сериозни увреждания на ставата – най-често вследствие на артроза, травма или вродени заболявания. Основната цел на операцията е да облекчи болката и да възстанови подвижността.

През последните десетилетия техниките за смяна на тазобедрената става се усъвършенстват непрекъснато. Една от най-важните промени е въвеждането на така наречените минимално инвазивни хирургични достъпи. Това са методи, при които се използват по-малки разрези, по-малко нараняване на мускулите и по-бързо възстановяване за пациента.

В тази статия ще разгледаме предно-латералния достъп на Рьотингер, един от най-модерните и балансирани минимално инвазивни подходи. Ще го сравним със задния достъп (класическият метод), директния преден достъп (т.нар. DAA) и страничния достъп (латерален или трансглутеален).

Какво представлява достъпът на Рьотингер?

Достъпът на Рьотингер, наричан още минимално инвазивен антеролатерален достъп, е техника, при която хирургът влиза към тазобедрената става отпред и леко отстрани. Вместо да се режат мускули, се използва естествено „прозорче“ между два мускула: tensor fasciae latae и gluteus medius. Това означава, че мускулите не се срязват, а само се раздалечават временно, което намалява травмата върху меките тъкани и улеснява възстановяването.

Операцията обикновено се извършва през разрез с дължина около 6 до 10 см, разположен по предно-страничната част на бедрото.

Какви са предимствата на достъпа на Рьотингер?

• Щадене на мускулите: Мускулите около тазобедрената става се запазват. Това води до по-малка болка след операцията и по-бързо възстановяване.

• Стабилност на ставата: Тъй като задната част на ставата остава непокътната, рискът от луксация (изваждане на ставата) е изключително нисък.

• По-бързо прохождане: Повечето пациенти започват да се движат с помощ още в деня след операцията или най-късно на следващия ден.

• По-кратък болничен престой: Поради по-малкия травматизъм, много пациенти се изписват в рамките на 2–4 дни.

• Естетичен резултат: По-малкият разрез води до по-незабележим белег.

Сравнение със задния достъп

Задният достъп (posterior approach) е най-дълго използваният и най-разпространен подход за смяна на тазобедрената става. При него хирургът прави разрез отзад, през седалищната област. За да стигне до ставата, трябва да срязва част от мускулите и сухожилията, включително късите външни ротатори и капсулата на ставата.

Предимства на задния достъп:

• Осигурява отлична видимост на тазобедрената става по време на операция.

• Позволява лесно поставяне на компонентите при пациенти с анатомични усложнения.

• Подходящ при ревизионни операции (повторна смяна на ставата).

Недостатъци:

• По-висок риск от луксация (особено в първите месеци след операцията).

• По-бавен възстановителен период, особено при пациенти в напреднала възраст.

• Следоперативната болка може да бъде по-силна, тъй като се режат важни структури.

В сравнение с него, достъпът на Рьотингер щади повече меките тъкани и мускулите, осигурява по-бързо възстановяване и е по-безопасен от гледна точка на стабилност.

Сравнение с директния преден достъп (DAA)

Директният преден достъп, известен и като DAA (Direct Anterior Approach), е друг минимално инвазивен метод, при който хирургът достига до ставата през предната част на бедрото. Този достъп също използва естествен междумускулен път – между sartorius и tensor fasciae latae, без да се режат мускули.

Предимства на директния преден достъп:

• Най-бързо възстановяване – пациентите често се изправят още същия ден.

• Много нисък риск от луксации.

• Минимална болка след операцията.

• Отличен козметичен резултат.

Недостатъци:

• Изисква специфично обучение на хирурга.

• Видимостта е по-ограничена, особено при пациенти с наднормено тегло.

• Риск от увреждане на кожния нерв (n. cutaneus femoris lateralis), което може да доведе до изтръпване на кожата.

• При някои пациенти не е приложим, особено ако имат анатомични вариации.

В сравнение с него, достъпът на Рьотингер има сходни предимства, но е по-гъвкав и не изисква толкова специализирана техника. Често се смята за “златната среда” между задния и директния преден достъп.

Сравнение със страничния (латерален) достъп

Страничният достъп, известен още като трансглутеален или латерален, преминава през мускула gluteus medius, който се срязва, за да се достигне ставата. Разрезът се прави отстрани на бедрото. Тази техника се използва от десетилетия и е доказано ефективна.

Предимства на страничния достъп:

• Дава добра видимост и контрол върху бедрената кост.

• Стабилността на ставата е добра, ако се спазва правилната техника.

Недостатъци:

• Налага срязване на важен мускул, отговорен за стабилността на таза при ходене.

• Следоперативно е възможно да се наблюдава куцане поради мускулна слабост (наричано още “Тренделенбург походка”).

• Пълното възстановяване на мускулната сила може да отнеме повече време.

В сравнение с него, достъпът на Рьотингер избягва срязване на gluteus medius, запазвайки нормалната походка и стабилност още от ранния следоперативен период.

За кои пациенти е подходящ достъпът на Рьотингер?

Този подход е подходящ за широк кръг от пациенти:

• Възрастни хора с артроза

• Пациенти с нормално или умерено наднормено тегло

• Хора, които искат бързо да се върнат към ежедневна активност

• Пациенти, при които се търси нисък риск от изваждане на ставата

Не е препоръчителен при:

• Много сложни случаи с деформации на бедрената кост

Достъпът на Рьотингер е съвременен, балансиран и щадящ метод за смяна на тазобедрената става. Той съчетава предимствата на директния преден достъп (бързо възстановяване, минимална болка) с безопасността и стабилността, която осигурява запазването на важните мускулни структури. В същото време избягва някои от техническите трудности на директния преден достъп и не изисква специализирано оборудване.

В сравнение със задния и страничния достъп, той предлага по-малък риск от луксации, по-бързо възстановяване и по-добра мускулна функция след операцията.

Най-важното, което трябва да знаете като пациент, е че изборът на достъп зависи не само от самата техника, но и от опита на хирурга, анатомията ви и вашите нужди. Затова е важно да обсъдите възможностите с лекуващия си ортопед, който ще ви насочи към най-подходящия подход за вас.

Минимално инвазивни методи за смяна на тазобедрена и колянна става

Здравейте, темата на днешната публикация ще бъдат минимално инвазивните методи за смяна на тазобедрена и колянна става.
Темата е изключително популярна сред пациентите, особено при тазобедрените стави. За съжаление е малко известно, че и при протезирането на колянни стави съществуват такива. Най-общо, тези техники позволяват извършването на оперативната дейност, чрез оперативен достъп, щадящ меките тъкани (мускули и сухожилия около ставите). По този начин се постига по-бързо възстановяване, пациентите изпитват по-малко болка след операцията и необходимостта от кръвопреливане е сведена до абсолютен минимум.
Тазобедрената става е най-често протезирана в България. Традиционно в нашата държава се използва страничен или заден оперативен достъп, при които задължително се прерязват мускули или сухожилия, които разбира се, се възстановяват след края на процедурата. Тези оперативни техники налагат налагането на ограничения в ранния следоперативен период, примерно забрана за свиване на ставата над 90 градуса, спане по гръб за дълго време, забрана за кръстосване на крата и т.н. Това поражда нуждата от преустройство на битовата среда при пациентите – приставки на тоалетната, повдигане на легла, смяна на мебели и т.н. При по-младите и активни пациенти се ограничава практикуването на спортове, при които се извършват подобни движения, създаващи риск от изкълчване – дълбоко сгъване, вътрешно свиване и разгъване с външно завъртане. Всички тези фактори често остават дълбоко запечатани в съзнанието на пациентите и от страх, не достигат до желаното ниво на активност. Рядко обсъждан проблем е и сексуалната активност след ендопротезиране, който засяга предимно жените. Използването на помощни средства като патерици или проходилка е задължителен за щадене на прерязаните и възстановени тъкани и продължава между 4 и 6-8 седмици. Освен изброените ограничения, се наблюдават и някои нежелани хирургични усложнения, които са много по-дългосрочни, дори доживотни – типичен пример е куцането при ходене, дължащо се на дисфункция на основния страничен мускул на тазобедрената става или увредата на седалищния нерв. Всички изброени фактори налагат в последно време да се преминава постепенно към използването на минимално инвазивните достъпи. При тях се преминава не през, а между мускулите и сухожилията. Типичен пример е предният достъп. При него оперативното вмешателство върху пациентите се извършва по гръб, а не на една страна. Процедурата се извършва чрез използването на променени инструменти. Имплантите са същите, като се предпочита използването на новите поколения, по-къси и ултра къси бедрени стебла. Класическите прави стебла също могат да се използват, но при тях се повишават някои рискове. Имплантите могат да бъдат както безцименти, така и циментни. По този начин, по-възрастните пациенти (при които са показани циментните протези), могат да се възползват от всички предимства на достъпа, като цената на импланта е 2 до 3 пъти по-ниска, сравнена с безциментните протези.
Позицията на пациентите е от ключово значение и за използването на рентгенов апарат по време на самата процедури. По този начин може безпроблемно да се позиционират имплантите, точно както би било оптимално за пациентите. Друго предимство е, че преценяването на стабилността на ставата и дължината на крайниците е максимално прецизна и се елиминира променящите фактори при сколиоза и други деформации.
Изключително важно е дебело да се подчертае, че въпреки предимствата, които директния преден достъп притежава, след не повече от 6 месеца, пациентите оперирани еднакно добре, изравняват своите рехабилитационни постижения. Тоест към този момент, се говори само за ранни предимства.

Ако желаете да изгледате реално, пълно и нецензурирано видео на минимално инвазивна смяна можете да последвате връзката

https://www.youtube.com/watch?v=JqELXoZmnic&t=81s

При колянното ендопротезиране, както писах в увода на статията, също са разработени минимално извазивни достъпи. Класическият начин за достигане на ставата е чрез прерязване на сухожилието на четириглавия бедрен мускул на две, по дължина. Това създава предпоставки за забавена рехабилитация, защото е необходимо време да зарастне прерязаното сухожилие. Това се отразява на силата на посочения мускул. При минимално инвазивните достъпи, това сухожилие остава незасегнато, като при единия се прерязва част от мускулните влакна на вътрешната глава, а при другия, наречен субвастус достъп, не се прерязват важни тъкани. И двата оперативни достъпа имат едно огромно предимство – и то се изразява в подобреното позициониране на капачката. Силата на четириглавият мускул не се компроментира, кръвозагубата също е намалена, но минимално.
Литературата показва ясно предимство на тези достъпи пред класическия, но както и при тазобедрената става, ефекта е в ранния период. Тук описаните предимства са отново до около 6-тия месец, като след това проследените пациенти показват сходен рехабилитационен потенциал.
Минимално инвазивните достъпи са все по-предпочитани от ортопедите в световен мащаб. Техните предимства облекчават страданията и ускоряват възвръшането към нормалните активности на пациентите.
Ако желаете да изгледате реално, пълно и нецензурирано видео на минимално инвазивна смяна можете да последвате връзката