Двама пациенти. На хартия — една и съща крайна диагноза: неуспешна уникондилна (частична) колянна протеза, която се нуждае от ревизия към тотална. Но зад тази обща точка стояха две напълно различни истории за болка, две различни находки на навигационния екран по време на операцията и две различни решения на операционната маса.
В два последователни дни извършихме първите в България навигирано асистирани ревизии от уникондилна към тотална колянна протеза.
Този етап е важен не само като технологично постижение. По-важното е, че двата случая показват нещо, което рядко се вижда отвън — как навигацията може да се използва не само за поставяне на новата протеза, а и за анализ на старата. Тя помага да се разбере как е работила предишната протеза, защо пациентът е имал болка и какъв тип ревизионно решение е най-подходящо.
При първия пациент болката не беше спирала още от поставянето на частичната протеза. При втория протезата беше работила добре години наред, а болката се появи по-късно, заради прогресия на заболяването в останалите части на коляното.
Тази разлика е важна. Болка след колянна протеза не означава винаги едно и също. Понякога причината е ранна механична нестабилност, неправилно натоварване и разхлабване. В други случаи първоначалната протеза е работила добре, но с времето артрозата напредва в останалите отдели на коляното.
Какво представлява уникондилната колянна протеза
Уникондилната колянна протеза е частична колянна протеза. Тя заменя само един отдел на колянната става — най-често вътрешния, който в медицинската литература се нарича медиален компартмент.
Коляното има три основни отдела. Вътрешният е медиалният компартмент, външният — латералният компартмент, а третият е патело-феморалният компартмент — зоната между капачката и бедрената кост.
Когато заболяването е ограничено само в един отдел и пациентът е правилно подбран, уникондилната протеза може да даде много добър резултат. Тя запазва повече от собствените структури на коляното и често позволява по-естествено усещане в ставата.
Но ако протезата не работи при добра механика, или ако с времето артрозата прогресира в останалите отдели, може да се стигне до болка и нужда от ревизия към тотална колянна протеза, която заменя всички основни ставни повърхности на коляното.
Затова при болезнена уникондилна протеза първият въпрос, който си задавам, е кога е започнала болката. Болка от самото начало насочва мисленето в една посока. Болка след години добър резултат — в съвсем друга.
Случай 1: болка от самото начало
Първият пациент беше с уникондилна колянна протеза, поставена преди около три години. Болката не беше спирала след първата операция. Той я описваше от вътрешната страна на коляното — „както преди операцията".
Това е много важен детайл. Когато след протезиране няма реален безболков период, причината трябва да се търси системно. Не е достатъчно да се приеме, че става дума само за бавно възстановяване или нужда от още рехабилитация.
При прегледа нямаше оток, затопляне или други ясни признаци на възпаление. В последно време обаче се беше появило чувство за нестабилност. Пациентът ходеше без помощни средства, но с анталгична походка — походка, при която човек щади болния крайник заради болка. Беше преминал през многократни рехабилитации, без трайно подобрение.
Клиничната картина насочваше към механичен проблем, но преди ревизионна операция беше задължително да изключа инфекция.
Първо: изключване на инфекция
При болезнена протеза инфекцията винаги трябва да бъде преценена внимателно, защото понякога протича скрито — без драматичен оток, зачервяване или висока температура.
При този пациент нямаше лабораторни данни за инфекция. Въпреки това, поради липсата на безболков период след първата операция, преди ревизията направих артротомия — оперативно отваряне на ставата с цел оглед и вземане на материали за изследване.
Взех 7 микробиологични и 2 хистологични материала. Микробиологичното изследване търси бактериален растеж, хистологичното — оценява тъканите под микроскоп за данни за възпаление.
Резултатите бяха категорични: без бактериален растеж, без данни за възпаление. Инфекциозната причина беше отхвърлена. Вниманието се насочи изцяло към механиката.
Какво показа рентгеновото проследяване
При прегледа на рентгеновите снимки от проследяването се виждаше промяна в позицията на тибиалната компонента — частта на протезата, поставена върху големия пищял.
С времето се забелязваше потъване в задно-медиалната ѝ част — назад и навътре, в задната част на вътрешния отдел на коляното — заедно с увеличаване на задния наклон на компонента, познат в литературата като tibial slope.
Тези промени бяха важен рентгенов знак: компонентът не беше останал стабилен във времето. Постепенно разхлабване, при неблагоприятна механика на ставата.
Какво показа навигацията преди да докосна имплантите
Тук дойде най-ценната информация в този случай.
Преди да премахна старите компоненти, направих навигационна оценка — не за да реша къде да поставя новите, а за да видя как се движи старата протеза.
На екрана видях нещо, което рентгенът никога не би могъл да покаже.
В пълно изправяне на коляното (екстензия) и при 90° сгъване (флексия), оста на крайника беше близо до нормата — около 0–1° варус (леко отклонение на оста навътре). Но в средна степен на сгъване, между 20° и 60°, оста се променяше драматично — достигаше 13–15° варус. После, при движение от 60° към 90°, отново се връщаше към 0–1°.
С прости думи: коляното беше „право" в началото и в края на движението, но в средата му се огъваше рязко навътре — като врата, която в двата си края стои изправена, но по средата хлътва навътре.
Това означаваше, че в определена част от движението вътрешният отдел на ставата беше под прекомерно напрежение — състояние, което може да се опише като „препълване" или пренатягане на вътрешния отдел: имплантът и меките тъкани заедно създават прекомерно натоварване точно в тази зона.
Този динамичен дисбаланс обясняваше всичко — защо пациентът имаше болка от самото начало и защо с времето се стигна до ранно разхлабване. Стандартната рентгенография показва позицията на компонентите в определен момент. Навигацията показа поведението на ставата при движение. Това беше ключът.
Какво показаха свалените компоненти
След премахването на компонентите механичната диагноза се потвърди още по-ясно.
Тибиалната компонента беше макроскопски хлабава — при оперативния оглед се виждаше реална нестабилност. Циментната мантия (слоят костен цимент, чрез който компонентът се фиксира към костта) беше неравномерна, а фиксацията особено компрометирана в задната ѝ част. При феморалната компонента — частта върху бедрената кост — в постериорната (задната) част практически липсваше цимент.
Полиетиленовата вложка — пластмасовата вложка между металните компоненти, върху която се движи ставата — носеше може би най-категоричното доказателство. Само след около три години работа беше износена с над 2 мм, с вдлъбване и деламинация (разслояване на повърхността) на площ около 1 кв. см.
Това износване беше значително по-голямо от очакваното за такъв период и потвърждаваше цялата логика — клинична, рентгенова, навигационна: протезата беше работила при неблагоприятна механика, с прекомерно натоварване в определена част от движението.
Ясно видима нестабилност на тибиалният имплант
Липса на цимент по компонентите
Видимо изхабяване на вложката
Решението
За операцията бях подготвен с пълна ревизионна система, защото при подобни случаи хирургът трябва да има готовност за различни сценарии: стандартна тотална протеза; стандартна тотална протеза с удължение към големия пищял за допълнителна стабилност; метални елементи за запълване на костни дефекти; или преминаване към по-стабилизирана ревизионна конструкция при по-тежки случаи.
След отстраняването на имплантите установих отлично качество на костния материал. Това позволи поставяне на стандартна тотална колянна протеза — без допълнителна стабилизация, без метални елементи за дефекти, без по-ограничена ревизионна конструкция.
Подготовката беше за сложен сценарий. Решението — съобразено с реалната ситуация.
На четвърти следоперативен ден пациентът беше изписан, вертикализиран по протокол, с пълна екстензия и сгъване над 80°.
Благодаря на целия екип за концентрацията, подготовката и спокойната работа в сложен случай:
Д-р Калоян Йорданов
Д-р Мирослав Пашов
Д-р Деан Аврамов
Бахар Саидова, инструментатор
Анестезиологичният екип Д-р Виктория Рамдан
Случай 2: болка след години добра работа
Вторият случай беше напълно различен. Пациентката имаше уникондилна колянна протеза, поставена преди осем години. Около шест години протезата работеше добре. След това се появи предимно предна колянна болка.
Предната колянна болка често насочва вниманието към патело-феморалния отдел — зоната между капачката и бедрената кост. Образните изследвания показваха прогресия на артрозата.
Пациентката беше насочена към мен от колега, който прецени, че случаят изисква ревизионен опит. При сложни ревизионни случаи правилното насочване е част от добрата медицина — операцията изисква не само поставяне на нов имплант, а преценка на причината за болката, качеството на костта, стабилността и възможните ревизионни варианти.
Нямаше клинични и лабораторни данни за инфекция, нямаше и индикация за предоперативна пункция. Пробите, взети по време на операцията, бяха отрицателни.
Навигацията разказа друга история
При първия пациент навигацията показа драматична промяна на оста в средата на движението. При тази пациентка — нищо подобно.
Навигационната оценка показа симетрично натоварване в двата основни отдела на коляното, близко до модела на здраво коляно.
Това беше много важна информация — тя ми каза, че първоначалната уникондилна протеза беше работила при добра механика. Причината за болката не беше ранна нестабилност, пренатягане на вътрешния отдел или ускорено износване на полиетилена.
Огледът на полиетиленовата вложка го потвърди: след около осем години работа и милиони цикли на натоварване, износването беше минимално, практически пренебрежимо — без следи от хронично патологично претоварване.
Тук навигацията помогна не само да намеря проблема, но и да разбера какъв не е проблемът. В ревизионната хирургия това понякога е по-важно от обратното.
Истинската причина
Причината за болката беше прогресия на артрозата в останалите два отдела на коляното — патело-феморалния и латералния (външния).
При направата на костните срезове се виждаше ясно субхондрална склероза — уплътняване на костта под ставния хрущял, признак за напреднало ставно увреждане и хронично натоварване.
Напълно различна логика от първия случай. Там болката беше от самото начало, заради неблагоприятна механика, ранно разхлабване и ускорено износване. Тук протезата беше работила добре дълги години, но заболяването прогресира в останалите части на коляното.
Една и съща крайна операция — ревизия от уникондилна към тотална — с напълно различна причина зад нея.
Решението
И тук бях подготвен с ревизионна система, позволяваща различни варианти на реконструкция. След премахване на компонентите не се установиха костни дефекти, налагащи метални елементи за запълване.
Разликата беше в качеството на костта. Медиалната тибиална спонгиоза — вътрешната, по-мека част на костта в зоната на големия пищял — беше с влошено качество. При пациентка над 70-годишна възраст това е важен фактор.
Затова към тибиалната компонента поставих стем — удължение на компонента навътре в костта, чиято цел е да разпредели натоварването по-стабилно и да намали риска от бъдещо потъване или разхлабване.
Не беше необходима по-агресивна реконструкция с метални блокове, но качеството на костта оправдаваше добавянето на тибиален стем.
Пациентката беше вертикализирана на първия следоперативен ден с помощни средства по протокол, с пълна екстензия и сгъване над 70°, и се изписа на четвърти следоперативен ден.
Благодаря на целия екип за концентрацията, подготовката и спокойната работа в сложен случай:
Д-р Калоян Йорданов
Д-р Джума Ханифи
Д-р Пламен Пеев
Д-р Емануил Радев
Бахар Саидова, инструментатор
Анестезиологичният екип Д-р Виктория Рамдан
Какво беше общото между двете операции
Въпреки различните причини за ревизия, целта при двамата пациенти беше една: възстановяване на физиологичен баланс на колянната става.
При двамата използвах принципите на кинематичното подравняване — подход, при който целта не е всяко коляно да бъде поставено в една и съща шаблонна ос, а да се възстанови индивидуалната механика на конкретния пациент. В моята практика прилагам инверзно и рестриктивно кинематично подравняване — варианти на кинематично планиране, насочени към възстановяване на естествената индивидуална ос на крайника, но в безопасни граници.
При двамата постигнах конституционално подравняване — възстановяване на естествената индивидуална ос на конкретния пациент, а не насилствено поставяне на всички колене в един и същ модел. Резултатът беше лек варусен компонент около 3–4° — леко отклонение навътре, съответстващо на индивидуалната механика на пациента, в безопасни граници.
Нямаше нужда от освобождаване на връзки и меки тъкани (т.нар. мекотъканен release). Балансът беше постигнат чрез правилно навигирано позициониране на компонентите — не чрез допълнително отпускане на стабилизиращите структури на коляното.
Стабилността на колянната протеза не зависи само от самия имплант. Тя зависи от оста, баланса, костните срезове, меките тъкани, качеството на костта и начина, по който компонентите работят заедно при движение.
Рентгенът показва снимка. Навигацията показва филм
Това е разликата, която тези два случая показаха най-добре.
При първия пациент навигацията разкри патологична промяна на оста точно в средата на движението — нещо, което никакъв единичен рентгенов кадър не би могъл да хване, защото рентгенът „снима" коляното в една позиция, а проблемът се случваше между позициите.
При втория пациент навигацията показа точно обратното — симетрична, здрава механика — и така помогна да изключа една грешна посока на мислене и да насоча вниманието към истинската причина: прогресия на артрозата в другите отдели.
И в двата случая, по време на самата операция, навигацията помогна за прецизното изпълнение на тибиалния и дисталния бедрен срез (костният срез в долната част на бедрената кост, върху който се поставя феморалната компонента), а накрая — за финален контрол на механиката след поставяне на новите компоненти.
Така навигацията не беше технологична добавка. Тя беше частта от пъзела, която свързваше старата протеза, причината за болката, костната ситуация, баланса и финалното решение в едно цяло.
Защо тези два случая са важни
Тези два случая са първите в България навигирано асистирани ревизии от уникондилна към тотална колянна протеза. Но стойността им не е само в това, че са първи.
Те показват, че ревизионната хирургия не е просто смяна на един имплант с друг. Първо трябва да се разбере причината. Трябва да се изключи инфекция. Трябва да се види как е работила старата протеза. Трябва да се оцени костта, да се избере правилният тип стабилност и да се възстанови балансът на ставата.
При първия пациент причината беше ранна неблагоприятна механика — с динамичен дисбаланс, разхлабване, неравномерна циментна мантия и ускорено износване на полиетилена. При втория — добре работила уникондилна протеза, но прогресия на артрозата в патело-феморалния и латералния отдел.
Две различни истории. Една и съща крайна операция. И в двата случая навигацията не само ми помогна да поставя новите компоненти, а ми позволи да разбера старата протеза и да възстановя индивидуалната механика на коляното.
Това е посоката, в която вярвам: ревизионна хирургия с ясна диагноза, технологична прецизност, уважение към меките тъкани, индивидуален баланс и достатъчна, но не излишна имплантна стабилност.