Диагностичен алгоритъм при болезнена протеза
Диагностичен алгоритъм при болезнена тазобедрена или колянна протеза
Болката след поставяне на тазобедрена или колянна протеза е един от най-сложните проблеми в съвременната ортопедия. Тя не трябва да се омаловажава, защото понякога е първият признак за сериозно усложнение. Но не трябва и автоматично да се приема, че протезата е „провалена" или че непременно е нужна повторна операция. Болката след протезиране е симптом, а не диагноза.
Зад този симптом могат да стоят много различни причини. При един пациент болката може да бъде част от нормалния възстановителен период. При друг може да е свързана с мускулна слабост, сухожилно претоварване, кръст, таз, промяна в походката или адаптация на тялото. При трети може да има реален проблем с протезата — инфекция, разхлабване, нестабилност, неправилна позиция на компонентите, износване, механичен конфликт, скованост или счупване около импланта.
Затова първата задача при болезнена протеза не е да се реши дали пациентът трябва да бъде опериран отново. Първата задача е да се разбере защо боли.
Това е основата на диагностичния алгоритъм. Той подрежда проблема стъпка по стъпка, за да не се пропусне инфекция, да не се подцени разхлабване, да не се пренебрегне нестабилност и да не се направи ненужна ревизионна операция при болка, която идва от кръста, сухожилията, мускулите или друга зона извън самата става.
При болезнена протеза най-опасното не е бавната диагностика, когато тя е подредена. Най-опасното е прибързаното обяснение. „Снимката е добра, значи всичко е наред" може да бъде грешно. „Боли, значи протезата трябва да се смени" също може да бъде грешно. Правилният път е между тези две крайности: внимателна оценка, логична последователност и лечение според доказаната причина.
Болезнената протеза не е диагноза, а симптом
Когато пациент с изкуствена става казва „боли ме протезата", това е важна информация, но още не е диагноза. Лекарят трябва да уточни каква е болката, кога се е появила, къде е локализирана, какво я провокира, какво я облекчава, дали има подуване, дали има нестабилност, дали има ограничено движение и дали симптомите се променят във времето.
Една болезнена колянна протеза може да боли поради инфекция, разхлабване, нестабилност, артрофиброза (болезнено ограничаване на ставата от прекомерна белезна тъкан), проблем с капачката, неправилна ротация на компонентите, износване, мекотъканен конфликт, слабост на четириглавия мускул, болка от тазобедрената става, гръбначен проблем или неврологична причина. Една болезнена тазобедрена протеза може да боли поради разхлабена чашка, разхлабено стебло, инфекция, луксационна нестабилност, илиопсоасен конфликт, абдукторна недостатъчност, трохантерна болка, различна дължина на крайниците, кръстово-тазов проблем, сакроилиачна болка или спино-пелвична ригидност.
Това означава, че една и съща дума — „болка" — може да води към напълно различни лечебни решения. При инфекция лечението е едно. При асептично разхлабване — друго. При нестабилност — трето. При болка от кръста — ревизионна операция на протезата може изобщо да не помогне.
Точно затова при болезнена протеза не се лекува само оплакването. Лекува се причината. Ако причината не е ясна, решението трябва да бъде внимателно.
Защо болезнената протеза е по-сложна от болката преди операцията
Преди първичното протезиране причината обикновено е напреднала артроза. След поставянето на протеза ситуацията е различна. В ставата вече има импланти. Анатомията е променена. Меките тъкани са преминали през операция. Има белези, адаптация на мускулите, промяна в механиката и понякога нови натоварвания в съседни стави.
При колянната протеза трябва да се оценят разгъването, сгъването, оста на крайника, стабилността при сгъване и разгъване, движението на капачката, ротацията на компонентите, състоянието на разгъващия апарат и балансът на меките тъкани. При тазобедрената протеза трябва да се оценят чашката, стеблото, костта на таза и бедрото, страничното отстояние (офсет), дължината, стабилността, рискът от изкълчване, страничните тазобедрени мускули (абдуктори), илиопсоасът, кръстът и спино-пелвичната механика.
Затова болезнената протеза изисква алгоритъм, а не интуитивно заключение. Този алгоритъм не е механичен списък от изследвания. Той е начин на мислене: първо историята, после прегледът, после изключване на инфекция, после оценка на механиката, после търсене на извънставни причини и едва след това решение дали има нужда от ревизионна хирургия.
Първи въпрос: кога започна болката
Времето на поява на болката е един от най-важните ориентири. Болка, която се появява в първите дни и седмици след операцията, се тълкува по различен начин от болка, която се появява след години добър резултат.
Ранната болка след операция може да бъде част от нормалното възстановяване. Но може да бъде и признак за проблем: ранна инфекция, хематом, проблем с раната, нестабилност, ранно разхлабване, счупване около протезата, силно мекотъканно дразнене, неправилен баланс или неврологичен проблем.
Късната болка има друга логика. Ако пациентът е бил добре месеци или години и след това започне нова болка, трябва да се мисли за асептично разхлабване, късна инфекция, износване, остеолиза (разрушаване на костта около импланта), нестабилност, счупване около протезата, промяна в позицията на компонентите, гръбначен проблем или съседна става.
Особено важен е въпросът дали пациентът някога е имал добър период след операцията. Ако протезата никога не е била безболезнена, мислим за нерешен първичен проблем, технически проблем, инфекция с ниска активност или болка извън ставата. Ако е имало добър период и след това настъпва влошаване, повече мислим за нов процес — разхлабване, инфекция, нестабилност, износване или нова извънставна причина.
За причините за болка след колянна протеза и как се разграничават вътрешните от извънставните, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-smqna-kolqnna-stava
За болката след тазобедрена протеза, особено при болка в слабината, бедрото, седалището или свързана с накуцване, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-smyana-na-tazobedrena-stava-prichina-proteza
Втори въпрос: Където точно боли
Локализацията на болката е следващият важен ориентир. При колянна протеза болка отпред около капачката може да насочва към пателофеморален проблем, неправилна траектория на капачката (малтрекинг), ротационна малпозиция, претоварване на разгъващия апарат, артрофиброза или мекотъканно дразнене. Болка от вътрешната или външната страна може да бъде свързана с нестабилност, претоварване на меките тъкани, неправилен баланс, разхлабване или механичен конфликт.
При тазобедрена протеза болката в слабината насочва към проблем около ацетабуларния компонент, ставата, илиопсоаса или кръстово-тазов източник. Болката отстрани на бедрото може да бъде трохантерна болка, абдукторна недостатъчност или сухожилен проблем. Болката по бедрото може да бъде свързана със стеблото, но може да бъде и неврогенна. Болката в седалището изисква разглеждане на кръста, сакроилиачната област и мускулите около таза.
Много важен въпрос е дали болката е същата като преди операцията. Ако пациентът казва „боли ме както преди протезата", трябва да се мисли дали първоначалната болка е била изцяло ставна. Понякога артроза и гръбначна стеноза съществуват едновременно и след операцията ставният проблем може да е решен, но гръбначната болка да остане.
За болката след протеза, която може да идва от кръста, седалището, мускулите и сухожилията, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-krast-sedalishte-muskuli-glezen-sled-proteza
Физикалният преглед: какво търси хирургът
При колянна протеза хирургът първо оценява походката и положението на крайника. Търси се дали пациентът ходи с пълно разгъване или държи коляното леко сгънато. Коляно, което не се разгъва напълно при ходене, увеличава натоварването върху четириглавия мускул, нарушава походката и може да предизвика болка в коляното, бедрото, таза и кръста. Ако пациентът ходи с несигурна походка, трябва да се мисли за нестабилност, болка при натоварване, мускулна слабост или страх от изпускане на ставата.
След това се гледа дали има оток. Отокът след колянна протеза може да бъде вътреставен или около ставата. Ако ставата е подута, затоплена и болезнена, инфекцията трябва да бъде включена в диференциалната диагноза. Ако отокът се появява главно след ходене или натоварване, може да се мисли за механично дразнене, нестабилност, износване, синовит или разхлабване. Ако отокът е съчетан с ограничено движение и болка, трябва да се прецени дали има възпалителен, инфекциозен или механичен проблем.
Обемът на движение е една от най-важните части на прегледа. Хирургът измерва колко се сгъва коляното и дали се разгъва напълно. Липсата на пълно разгъване е особено важна, защото дори няколко градуса дефицит могат да променят походката и да увеличат разхода на енергия при ходене. Ограниченото сгъване влияе върху сядането, ставането, стълбите, автомобила и ежедневната самостоятелност.
Ако коляното се сгъва трудно и болезнено, трябва да се прецени дали ограничението е от болка, от мекотъканна скованост, от артрофиброза, от механичен блок, от неправилен баланс или от инфекция. Ако движението е рязко болезнено в крайния обем, това може да насочва към импинджмънт или мекотъканен конфликт. Ако целият обем е болезнен и ставата е затоплена и подута, възпалителна или инфекциозна причина трябва да се мисли по-сериозно.
Когато водещият проблем е трудно сгъване или изправяне след колянна протеза, темата трябва да се свърже с отделната статия:
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/trudno-sgavane-izpravyane-sled-kolyanna-proteza
Стабилността на коляното се оценява в различни позиции. Това е важно, защото една протеза може да изглежда относително стабилна в пълно разгъване, но да бъде нестабилна при сгъване. Хирургът проверява страничната стабилност, стабилността напред-назад и усещането за контрол на ставата. Тестовете се правят внимателно, защото целта не е да се провокира болка, а да се разбере дали ставата има патологично движение.
Нестабилност в разгъване може да се проявява като несигурност при изправен крак. Нестабилност във флексия може да се проявява при слизане по стълби, ставане от стол, ходене по наклон или усещане, че коляното „плува“ и пациентът не му вярва. Среднофлексионната нестабилност може да бъде особено неприятна, защото пациентът има проблем в междинните позиции на движението, когато коляното реално се използва при ходене.
Когато пациентът казва, че коляното не държи, че изпуска или че не може да му вярва, това трябва да се приема сериозно:
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nestabilnost-sled-kolyanna-proteza
Капачката също се оценява отделно. Хирургът гледа дали тя се движи централно, дали има странично отклонение, болезнено приплъзване, прескачане или болка при натиск. Болка около капачката може да бъде свързана с пателофеморален проблем, слабост на четириглавия мускул, неправилна ротация на компонентите, мекотъканно дразнене или проблем с пателарния компонент.
Болезнеността при натиск също е важна. Болка по ставната линия може да насочи към механично дразнене, нестабилност, компонентен проблем или мекотъканно претоварване. Болка около сухожилията може да насочи към тендинопатия или претоварване. Болка около капачката може да насочи към пателофеморален проблем. Болка в задната част на коляното може да бъде от капсула, сухожилия, киста, нестабилност или друг източник.
Мускулната сила се оценява, защото слабостта може да бъде самостоятелна причина за болка и несигурност. Слаб четириглав мускул затруднява ставането, слизането по стълби и контрола на коляното. Слабостта на задната група също може да промени стабилността и походката. Ако пациентът не може да изправи активно коляното, трябва да се мисли за проблем с разгъващия апарат, силна болка, неврологичен проблем или тежка мускулна слабост.
Важно е да се оцени и дали болката се възпроизвежда при конкретно движение. Ако болката се появява при ставане от стол, при слизане по стълби или при частично сгъване, това може да насочи към флексионна нестабилност, слабост на квадрицепса или пателофеморален проблем. Ако болката е при първи крачки и намалява след раздвижване, може да се мисли за разхлабване или стартова болка. Ако болката се засилва с продължително ходене, може да има механично претоварване, разхлабване, нестабилност или извънставен фактор.
Как се интерпретират находките при колянна протеза
Физикалният преглед на колянна протеза не се тълкува по една находка, а по съчетание от признаци. Например оток, затопляне, болка в покой и ограничено движение насочват повече към възпалителен или инфекциозен процес, особено ако симптомите са нови или прогресивни. Оток след натоварване, чувство за изпускане и болка по стълби могат да насочат към нестабилност. Непълно разгъване и твърд краен стоп могат да насочат към скованост, артрофиброза или механичен конфликт. Болка около капачката, прескачане и трудност при стълби могат да насочат към пателофеморален проблем или ротационна малпозиция.
Тези находки не решават всичко сами. Те показват какво трябва да се изследва. При оток и затопляне се мисли за лаборатория и евентуално пункция. При нестабилност се прави по-детайлна клинична и образна оценка. При съмнение за ротационен проблем може да бъде необходим КАТ. При скованост се търсят инфекция, механика, артрофиброза и функционални ограничения. При болка, която не се обяснява със ставата, се оценяват кръст, тазобедрена става, глезен, нерви и мускули.
Физикален преглед при болезнена тазобедрена протеза
При тазобедрена протеза прегледът започва с походката. Хирургът наблюдава дали пациентът куца, дали прави кратка стъпка, дали накланя тялото към оперираната страна, дали тазът пада при стъпване, дали има страх от натоварване и дали походката се променя при по-дълго ходене.
Накланянето на таза или тялото може да насочи към слабост на страничните тазобедрени мускули. Това е важна находка, защото абдукторната недостатъчност може да предизвика накуцване, странична болка, чувство за нестабилност и функционално ограничение, дори когато компонентите са стабилни. Ако пациентът не може да стои стабилно на оперирания крак или тазът пада, това насочва към проблем с абдукторите, болка, неврологичен фактор или механична недостатъчност.
Дължината на крайниците се оценява клинично, но внимателно. Пациентът може да усеща крака като по-дълъг или по-къс, без да има голяма реална анатомична разлика. Наклон на таза, контрактура, гръбначна деформация, мускулна слабост или адаптация на походката могат да създадат функционално усещане за разлика. От друга страна, реалната разлика в дължината също трябва да бъде измерена и оценена. Физикалният преглед насочва, но често са нужни и образни методи.
Когато водещото оплакване е разлика в дължината след тазобедрена протеза, това трябва да бъде обяснено отделно:
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razlika-v-dalzhinata-na-krakata-sled-tazobedrena-proteza
Обемът на движение на тазобедрената става се оценява чрез сгъване, разгъване, завъртане навътре, завъртане навън и отвеждане. Болка в слабината при сгъване или вътрешна ротация може да насочи към вътреставен проблем, ацетабуларен компонент, илиопсоасен конфликт или механично дразнене. Ограничение и болка при ротация могат да насочат към механичен проблем, мекотъканно напрежение, страх от нестабилност или спино-пелвична ригидност.
Силата на страничните тазобедрени мускули се тества, защото тя е ключова за походката. Слаби абдуктори водят до накуцване и компенсаторно накланяне на тялото. При пациенти с болка отстрани, куцане и нестабилност тази част от прегледа е особено важна. Болката около големия трохантер при натиск може да насочи към трохантерна болка, глутеална тендинопатия или абдукторен проблем.
Болезнеността в слабината, предната част на бедрото и около трохантера има различно значение. Болка при натиск около трохантера често насочва към страничен мекотъканен проблем. Болка в слабината, която се провокира при активно повдигане на крака, при качване в кола или при движение, наподобяващо качване по стъпало, може да насочи към илиопсоасно дразнене. Болка по предната част на бедрото може да бъде свързана със стеблото, мускулите, нервно дразнене или кръстов източник.
Илиопсоасът се оценява чрез активни движения. Ако пасивното движение е относително поносимо, но активното повдигане на крака провокира типична болка в слабината, това насочва към илиопсоасен проблем. Болка при качване в автомобил, повдигане на крака към леглото или активно сгъване срещу съпротивление може да бъде много показателна. Тази находка не доказва окончателно диагнозата, но може да насочи към ултразвук, КАТ за преден надвес на чашката или диагностична инжекция.
Стабилността на тазобедрената протеза също се оценява, макар и внимателно. Ако пациентът има страх от определени движения, предишни луксации, чувство за прескачане или несигурност, трябва да се мисли за позиция на компонентите, абдукторна слабост, мекотъканно напрежение и спино-пелвичен фактор. Не всяка нестабилност може да се докаже само с физикален преглед, но прегледът показва дали трябва да се търси по-задълбочено.
При съмнение за кръстов проблем прегледът трябва да включва и поясния отдел, неврологична оценка и провокационни тестове. Болка, която се разпространява по крака, парене, изтръпване, слабост, промяна с положението на кръста или болка в седалището, може да насочи към лумбална радикулопатия, стеноза или сакроилиачен проблем. Това е особено важно, защото ревизия на добре работеща тазобедрена протеза няма да реши болка, която идва от кръста.
При съмнение, че болката след протеза идва от кръста, седалището, мускулите или меките тъкани:
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-krast-sedalishte-muskuli-glezen-sled-proteza
Как се интерпретират находките при тазобедрена протеза
И при тазобедрената протеза една находка рядко е достатъчна. Болка в слабината при активно повдигане на крака може да насочи към илиопсоас, но трябва да се оцени и чашката, инфекцията, стеблото, кръстът и меките тъкани. Странична болка при натиск около трохантера може да насочи към трохантерна болка, но ако е съчетана с изразено накуцване и слабост, трябва да се мисли за абдукторна недостатъчност. Болка по бедрото при натоварване може да насочи към стеблото, но може да бъде и неврогенна или мускулна.
Накуцването след тазобедрена протеза може да бъде от болка, слабост на абдукторите, разлика в дължината, нестабилност, кръстов проблем или навик от дълъг предоперативен период. Затова то не трябва да се интерпретира само като „мускулна слабост“. Нужно е да се види дали има Trendelenburg походка, дали има болка, дали има реална разлика в дължината, дали компонентите са стабилни и дали има неврологичен фактор.
Когато тазобедрената протеза създава проблем с болка, накуцване, разлика в дължината или нестабилност, по-широкото обяснение е тук:
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/tazobedrena-proteza-sazdava-problem
Как физикалният преглед определя следващите изследвания
Най-голямата стойност на физикалния преглед е, че той задава следващия диагностичен въпрос. Ако има затопляне, оток, болка в покой и ограничено движение, въпросът е: има ли инфекция? Тогава се обсъждат CRP, СУЕ, пункция и микробиология. Ако има стартова болка и болка при натоварване, въпросът е: има ли разхлабване? Тогава се сравняват рентгенографии, търси се миграция, остеолиза и при нужда се прави КАТ.
Ако има чувство за изпускане и болка по стълби след колянна протеза, въпросът е: има ли нестабилност? Ако има болка отпред и проблем с капачката, въпросът е: има ли пателофеморален проблем или ротационна малпозиция? Ако има болка в слабината при активно повдигане на крака след тазобедрена протеза, въпросът е: има ли илиопсоасно дразнене или преден надвес на чашката? Ако има накуцване и слабост на страничните тазобедрени мускули, въпросът е: има ли абдукторна недостатъчност? Ако има болка в седалището и изтръпване, въпросът е: идва ли болката от кръста?
Това е причината физикалният преглед да бъде централна част от диагностичния алгоритъм. Той не замества лабораторията, рентгена, КАТ, пункцията или ЯМР. Но без него изследванията могат да станат случайни. С прегледа те стават целенасочени.
Нормално възстановяване или патологична болка
Един от най-трудните практически въпроси за пациента е дали болката е част от нормалното възстановяване или сигнал за проблем. Нормалното възстановяване има посока — болката постепенно намалява, движението постепенно се подобрява, походката става по-сигурна. Седмица след седмица общата тенденция трябва да бъде към подобрение, дори ако има временни колебания.
Патологичната болка часто няма такава посока. Тя може да се усилва, вместо да намалява. Може да се появи след период на подобрение. Може да се съчетава с температура, зачервяване, изтичане от раната, прогресивно подуване, затопляне, внезапна нестабилност, невъзможност за натоварване или ново накуцване.
Когато възстановяването след протеза не върви според очакванията, темата е разгледана подробно тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vazstanovyavane-sled-proteza-ne-varvi-normalno
Инфекцията е първата диагноза, която не трябва да се пропусне
При болезнена протеза инфекцията е диагнозата, която трябва да бъде мислена рано и изключвана системно. Причината е, че тя променя целия лечебен план. Ако има инфекция, не говорим само за механика, имплант и кост. Говорим за микроорганизъм, биофилм (защитна обвивка, в която бактериите се укрепват и стават устойчиви на антибиотик), антибиотично лечение, хирургична стратегия и риск от рецидив.
Перипротезната инфекция може да бъде ранна следоперативна, остра хематогенна, хронична или нискостепенна. Ранната може да се прояви с проблеми с раната, зачервяване, изтичане, температура, силна болка и оток. Хематогенната може да се появи след период на добър резултат, когато бактерии достигнат протезата по кръвен път от друг инфекциозен източник. Хроничната може да бъде по-тиха — постоянна болка, оток, затопляне, скованост, разхлабване или неясно влошаване. Нискостепенната инфекция понякога протича без драматични признаци.
Съвременните дефиниции, включително ICM 2018, използват съчетание от клинични, серумни, синовиални, микробиологични и интраоперативни критерии. Това е важно, защото няма един единствен тест, който да решава всички случаи. EBJIS 2021 въвежда практично разграничение между „инфекция малко вероятна", „инфекция вероятна" и „инфекция потвърдена", което е полезно при неясни клинични случаи.
За видовете инфекция на ставна протеза — ранна, късна и скрита — и как се разпознава всяка от тях, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ranna-kasna-skrita-infektsiya-na-proteza
Как се изключва или доказва инфекция
Диагностиката на инфекция започва с клинична оценка, но не свършва с нея. Лекарят търси информация за раната след първата операция, ранни усложнения, антибиотици, температури, подуване, затопляне, болка в покой, нощна болка, внезапно влошаване, предишни пункции, микробиология и съпътстващи инфекции.
След това обикновено се използват серумни маркери като CRP и скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ). Те са важни, защото са достъпни и могат да насочат диагностиката. Но те не трябва да се тълкуват изолирано. CRP може да бъде повишен по много причини. При нискостепенни инфекции стойностите понякога са неубедителни.
Когато има съмнение за инфекция, следва ставна пункция. Синовиалната течност може да даде информация за броя на белите кръвни клетки, процента неутрофили, микробиологична култура и допълнителни маркери. Алфа-дефензинът (протеин в ставната течност с висока диагностична стойност за инфекция) и левкоцитната естераза (ензимен тест на синовиалната течност, лесен за изпълнение) са синовиални маркери с висока диагностична стойност, но и те трябва да се интерпретират в контекста на целия случай.
Понякога пункцията е отрицателна, но съмнението остава. Това може да стане при нискостепенна инфекция, предходни антибиотици, малко количество течност или трудни за култивиране микроорганизми. В такива случаи може да се наложи повторна пункция, допълнителни тестове или планиране на интраоперативни проби при ревизия.
Защо антибиотикът преди пункция може да обърка диагнозата
Една от най-важните практически грешки при съмнение за инфекция е прибързаното започване на антибиотик преди правилните проби. Ако антибиотикът се започне преди пункция или микробиологична проба, той може временно да потисне бактериалния растеж и така културите да излязат отрицателни, въпреки че инфекция има. Това затруднява доказването на причинителя и избора на насочено лечение.
IDSA насоките за протезни ставни инфекции подчертават значението на правилната микробиологична диагноза. Терапевтичните варианти — хирургично почистване със запазване на импланта (DAIR), едноетапна ревизия или двуетапна ревизия — зависят именно от правилната диагностика.
При стабилен пациент, когато няма сепсис или спешна системна инфекция, редът е важен: първо диагностика, пункция или микробиология при нужда, след това целенасочено лечение.
Защо антибиотикът не трябва да се взема преди пункция при съмнение за инфекция на протеза, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/antibiotik-predi-punktsiya-infektsiya-proteza
Образна диагностика: защо снимката е само началото
Рентгеновата снимка е задължителна първа стъпка при болезнена протеза, но не е цялата диагностика. Тя показва позицията на компонентите, костта, евентуални линии около импланта, остеолиза, счупване, миграция, промяна в механиката или очевидно разхлабване. Но нормална рентгенова снимка не изключва инфекция, ротационен проблем, мекотъканна причина, ранно разхлабване или болка от кръста.
При болезнена колянна протеза обикновено са нужни предно-задна и странична проекция при натоварване, аксиална проекция на капачката и при нужда дълга снимка на целия долен крайник за оценка на механичната ос. При болезнена тазобедрена протеза рентгенографиите трябва да оценят чашката, стеблото, позицията на компонентите, костната загуба, остеолизата и да се сравнят с предишни снимки.
Старите снимки са изключително важни. Сравнението във времето може да покаже прогресивна миграция или костна загуба, която не личи от единична снимка.
КАТ има особено значение при коляното за оценка на ротацията на компонентите (антеверзия — наклон на компонента напред), костните дефекти и остеолизата. При тазобедрена протеза КАТ може да покаже позицията и инклинацията (страничния наклон) на чашката, ацетабуларни дефекти, предния надвес на чашката и нужда от ревизионни конструкции.
ЯМР около протеза е ограничен от метални артефакти, но съвременни техники могат да помогнат при оценка на меките тъкани, абдукторите, колекции и псевдотуморни образувания. Ултразвукът е полезен при течност, трохантерна болка, сухожилни проблеми, илиопсоасна бурса и диагностични инжекции. Сцинтиграфия, SPECT/CT и PET/CT (специализирани ядрено-медицински изследвания, комбиниращи функционална и анатомична информация) и изследвания с маркирани левкоцити имат място в избрани случаи. Консенсусният документ на EANM, EBJIS и ESR подчертава, че няма едно универсално образно изследване, което решава всички случаи.
Кои изследвания са нужни при болезнена колянна протеза и в каква последователност, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izsledvaniya-pri-boleznena-kolyanna-proteza
Кои изследвания се назначават при болезнена тазобедрена протеза и какво показват, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izsledvaniya-pri-boleznena-tazobedrena-proteza
Разхлабване на протезата: асептично или инфекциозно
Разхлабването означава, че компонентът вече не е стабилно фиксиран към костта. Това може да доведе до болка при натоварване, стартова болка, накуцване, прогресивно ограничаване на ходенето и усещане за несигурност.
При разхлабване винаги трябва да се зададе един допълнителен въпрос: асептично ли е или инфекциозно? Асептичното разхлабване е механичен проблем без доказана инфекция. Инфекциозното разхлабване е резултат или част от перипротезна инфекция. Двете могат да изглеждат сходно, но лечението им е различно.
Всяко разхлабване, особено ранно, болезнено или съпроводено с подуване и възпалителни признаци, трябва да бъде оценено и от инфекциозна гледна точка. Ако инфекциозно разхлабване се третира като чисто механично, рискът от неуспех на ревизията се увеличава.
За разхлабването на колянна протеза — симптоми, диагностика и разграничение между асептично и инфекциозно, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-kolyanna-proteza
За разхлабването на тазобедрена протеза — как се разпознава, кои симптоми имат значение и кога оценката не трябва да се отлага, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-tazobedrena-proteza
Счупване около протезата: когато болката е остра
Счупването на костта около вече поставена протеза — перипротезна фрактура — е важна причина за болка, която не трябва да се пропуска. Тя може да се появи след падане или нараняване и да се прояви като внезапна, силна болка с невъзможност за натоварване. Но перипротезна фрактура може да настъпи и постепенно при нискоенергиен механизъм, особено при остеопороза или ранно разхлабване на стеблото.
При тазобедрена протеза счупването около стеблото е най-честото. Решението — фиксация с пластини и кабели или ревизия с ново дълго стебло — зависи преди всичко от стабилността на самото стебло. При колянна протеза счупването се появява най-често над бедрения компонент и също изисква оценка дали компонентът е стабилен.
Рентгеновата снимка обикновено поставя диагнозата при перипротезна фрактура, но КАТ може да е нужен за по-точна преценка на фрактурата и стабилността на импланта преди лечение.
Нестабилност: когато пациентът не вярва на ставата
Нестабилността се описва от пациента не с термини, а с изрази: „коляното ми изпуска", „не мога да му вярвам", „страх ме е по стълби", „тазобедрената ставa сякаш не е стабилна" или „имам страх от изкълчване".
При колянната протеза нестабилността може да бъде при сгъване (флексионна нестабилност — нестабилност при сгънат крак), при разгъване (екстензионна нестабилност — нестабилност при изправен крак) или в средните позиции на движение. Причините могат да бъдат неправилен баланс на меките тъкани, износване, неправилен размер или позиция на компонентите, увредени връзки или разхлабване.
При тазобедрената протеза нестабилността може да се прояви като луксация, сублуксация, страх от движение или усещане за несигурност. Причините могат да бъдат позиция на чашката, позиция на стеблото, размер на главата, страничното отстояние, слабост на страничните мускули, спино-пелвична ригидност или невромускулни фактори. Повтарящата се луксация не трябва да се обяснява само с „неправилно движение на пациента". Тя изисква системна оценка.
За нестабилността след колянна протеза — видове, причини, диагностика и кога е нужна ревизионна операция, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nestabilnost-sled-kolyanna-proteza
За нестабилността и луксацията след тазобедрена протеза — видове, причини и как се стига до правилното решение, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nestabilnost-luksatsiya-sled-tazobedrena-proteza
Скованост, артрофиброза и ограничено движение
Сковаността след протеза е отделен проблем, особено при колянната става. Пациентът може да има трудно сгъване, непълно изправяне, чувство за стегнато коляно, болка при движение или невъзможност да изпълнява ежедневни дейности.
Причините могат да бъдат артрофиброза, инфекция, неправилна позиция на компонентите, механичен конфликт, недостатъчна рехабилитация, силна болка, неправилен баланс или хетеротопна осификация (ненормално образуване на костна тъкан в меките тъкани около протезата). Важно е да не се приема автоматично, че всяка скованост е „липса на упражнения". Понякога пациентът не се движи, защото има болка или механичен проблем.
При тазобедрената протеза сковаността по-рядко е основният проблем, но ограничението в движение може да бъде свързано с болка, страх от луксация, мекотъканно напрежение, илиопсоасно дразнене или механичен конфликт.
Ако се стигне до ревизия при скованост, очакванията трябва да бъдат реалистични. Дългогодишната артрофиброза невинаги позволява пълно възстановяване на движението, дори след технически правилна операция.
За трудното сгъване и изправяне след колянна протеза — причини, оценка и кога може да помогне ревизия, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/trudno-sgavane-izpravyane-sled-kolyanna-proteza
Механични проблеми при колянна протеза
Колянната протеза е силно зависима от механиката. За добър резултат не е достатъчно компонентите просто да бъдат фиксирани — те трябва да бъдат правилно позиционирани, правилно балансирани и да работят със стабилен мекотъканен апарат.
Малротацията на компонентите може да доведе до болка отпред, неправилна траектория на капачката (малтрекинг), скованост, нестабилност и чувство за неестествено движение. КАТ е необходим за оценка на ротацията, тъй като тя не се вижда на стандартна рентгенова снимка.
Пателофеморалният проблем е отделна важна зона. Ако има малтрекинг, латерално напрежение, неправилна ротация, проблем с пателарния компонент или слабост на разгъващия апарат, пациентът може да има болка отпред, усещане за прескачане или трудност при стълби.
За ролята на неправилното завъртане на компонентите като причина за болка след колянна протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-kolqnna-proteza-rotacia
За нестабилността след колянно ендопротезиране и как се проявява тя в ежедневието, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nestabilnost-endoprotezirane-kolqno
Защо точността и навигацията при колянното протезиране влияят пряко върху дългосрочния резултат и функцията, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/navigaciya-kolyanna-stava-tochnost
Механични проблеми при тазобедрена протеза
При тазобедрената протеза основни механични параметри са позицията на чашката, позицията на стеблото, антеверзията (наклонът на компонента напред), инклинацията (страничният наклон на чашката), страничното отстояние (офсет), дължината на крайника, стабилността и функцията на страничните тазобедрени мускули.
Чашка с преден надвес може да дразни илиопсоаса и да причинява болка в слабината при повдигане на крака или качване в автомобил. Недостатъчен офсет може да доведе до слабост на страничните мускули, накуцване и нестабилност. Неподходяща ориентация на чашката или стеблото може да увеличи риска от изкълчване или механичен конфликт.
Спино-пелвичната механика е особено важна. Позицията на таза се променя при сядане и ставане. Ако гръбнакът е ригиден или има предишна операция на гръбнака, функционалната позиция на чашката може да бъде различна от това, което се вижда на стандартна снимка. Това влияе върху риска от луксация.
Метална реакция и нежелана локална тъканна реакция
При пациенти с метал-метал тазобедрена протеза или при корозия в зоната на свързване между стеблото и главата (трунионоза) може да се развие нежелана локална тъканна реакция (adverse local tissue reaction, ALTR). Металните частици от износването дразнят меките тъкани и могат да доведат до псевдотуморни образувания — колекции от дразнена тъкан около ставата, некроза и разрушаване на мускули.
Пациентът може да усеща болка в слабината, подуване около ставата или намалена мускулна сила, при относително нормални стандартни снимки. Диагнозата изисква измерване на кобалт и хром в кръвта и ЯМР с протокол за редукция на металните артефакти (MARS-MRI). Пропускането на тази диагноза може да доведе до прогресивно тъканно увреждане.
За случаите, в които тазобедрената протеза създава механичен проблем — болка, накуцване, нестабилност или разлика в дължината, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/tazobedrena-proteza-sazdava-problem
За разликата в дължината на краката след тазобедрена протеза — реална, функционална и усещана — прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razlika-v-dalzhinata-na-krakata-sled-tazobedrena-proteza
Болка извън ставата: кръст, таз, сухожилия и мускули
Не всяка болка след протеза идва от протезата. Изкуствената става може да бъде стабилна, неинфектирана и добре позиционирана, а пациентът все пак да има болка. Причината може да бъде извън ставата.
При тазобедрена протеза болката в седалището, страничната част на бедрото или по хода на крака може да идва от лумбална радикулопатия, стеноза на гръбначния канал, сакроилиачна болка, увредени ставни сухожилия, трохантерна болка или мускулна слабост.
При колянна протеза болката може да идва от тазобедрената става, кръста, глезена, периферни нерви, сухожилия или мускулна слабост.
Ако болката идва от кръста, смяната на добре фиксирана протеза няма да реши проблема. Ако болката е от сухожилен конфликт, ревизия на цялата протеза може да бъде прекомерно решение. Ако болката е от мускулна слабост, лечението може да бъде рехабилитация.
За подробно обяснение за болката от кръста, седалището, мускулите и глезена след протеза, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-krast-sedalishte-muskuli-glezen-sled-proteza
Диагностичен алгоритъм при болезнена колянна протеза
При болезнена колянна протеза алгоритъмът започва с уточняване на времето и характера на болката. Ранна ли е или късна? Постоянна ли е или само при натоварване? Има ли стартова болка? Има ли подуване? Има ли нощна болка? Има ли затопляне? Има ли нестабилност? Има ли трудно сгъване или изправяне? Имало ли е период на добър резултат?
След това се оценява инфекцията. При съмнение се правят CRP, СУЕ, пункция, клетъчен анализ, микробиология и допълнителни синовиални тестове. Инфекцията трябва да бъде изключена преди асептична ревизия.
След това се оценява механиката. Рентгенографиите трябва да бъдат направени правилно и сравнени с предишни. Търси се разхлабване, остеолиза, неправилна позиция, износване или пателарен проблем. При съмнение за ротационен проблем се използва КАТ.
Накрая се търсят извънставни причини. Тазобедрената става, кръстът, глезенът, периферните нерви и мускулната система могат да дават болка, усещана в коляното.
За ситуациите, в които колянната протеза не работи добре, и как се подрежда оценката, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kolyanna-proteza-ne-raboti-dobre
За недостатъчно добрия резултат след колянна протеза — как се оценява и кое точно не работи добре, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nedostatachno-dobar-rezultat-sled-kolyanna-proteza
Диагностичен алгоритъм при болезнена тазобедрена протеза
При болезнена тазобедрена протеза алгоритъмът започва с локализацията на болката. Болка в слабината, болка по бедрото, болка в седалището и странична болка имат различна диагностична стойност. Уточнява се кога се появява болката — при ходене, при повдигане на крака, при качване в кола, при лежане на страна, при сядане или в покой.
Инфекцията отново трябва да бъде мислена рано. Ако има постоянна болка, затопляне, оток, нощна болка, повишени маркери или неясно влошаване, се преминава към лабораторна и синовиална оценка.
Рентгенографията оценява чашката, стеблото, костта и промяната във времето. КАТ може да бъде необходим при съмнение за позиционен проблем, ацетабуларен дефект, остеолиза или илиопсоасен конфликт. Ултразвукът може да помогне при трохантерна болка, илиопсоасна бурса или диагностична инжекция.
След това се оценяват стабилността и функцията. Има ли страх от луксация? Имало ли е реална луксация? Има ли накуцване? Има ли слабост на страничните тазобедрени мускули? Има ли разлика в дължината? Има ли болка, влияеща се от кръста?
При болезнена тазобедрена протеза трябва да се мисли извън самата става. Кръстът, тазът, сакроилиачната област, страничните мускули, илиопсоасът и походката могат да бъдат основният проблем или да участват в комбинация.
Хронична болка и централна сенситизация: когато изследванията са спокойни, но болката продължава
Има пациенти, при които всички основни изследвания са спокойни: няма данни за инфекция, протезата изглежда стабилна, няма ясно разхлабване, няма видима нестабилност, няма груба грешка в позицията на компонентите, а болката въпреки това продължава. Това е една от най-трудните ситуации както за пациента, така и за лекаря.
В такава ситуация болката не трябва да се отрича. Фактът, че рентгеновата снимка, лабораторните показатели или КАТ не показват ясен проблем, не означава, че пациентът „си въобразява“. Персистиращата болка след ставно протезиране е описан клиничен проблем. В проучването на Wylde и сътр. част от пациентите съобщават болка години след колянно или тазобедрено протезиране, като при повечето тя не е непременно тежка, но при малка група може да бъде значима и инвалидизираща. Авторите обръщат внимание и на връзката между персистиращата болка и други болкови проблеми в тялото, което насочва към по-обща чувствителност на болковата система.
Един от възможните механизми е т.нар. централна сенситизация. Това означава, че нервната система става по-чувствителна към болкови сигнали. При такива пациенти болката може да бъде по-силна, по-продължителна или по-разпространена, отколкото се очаква само от видимата ставна находка. Понякога има болка на няколко места в тялото, нарушения на съня, умора, тревожност, депресивност или дълга история на хронична болка още преди операцията. Nikolajsen и сътр. също разглеждат хроничната болка след тазобедрена артропластика като реален следоперативен феномен, свързан не само с импланта, а и с предоперативната и ранната следоперативна болка.
Тази диагноза обаче трябва да се поставя внимателно. Централната сенситизация не бива да бъде „кошче“ за всички неясни случаи. Преди да се приеме, че болката е хронична болкова реакция без ясна механична причина, трябва разумно да бъдат изключени инфекция, разхлабване, нестабилност, неправилна позиция, проблем с меките тъкани, кръстов източник и неврологична причина.
Ако след такава оценка не се открива хирургично коригируем проблем, ревизионната операция обикновено трябва да се обсъжда много предпазливо. При хронична болка без ясна механична причина повторната операция може да не донесе очакваното облекчение. В тези случаи лечението трябва да бъде по-широко: обяснение на болковия механизъм, контролирана физическа активност, работа върху мускулната функция, лечение на съня, оценка на други болкови източници и при нужда включване на специалист по болка или невролог. Целта не е пациентът да бъде оставен без отговор, а да не бъде насочен към операция, която не отговаря на реалната причина за болката.
Кога се стига до ревизионна операция
Ревизионната операция има смисъл, когато има доказан или достатъчно обоснован проблем, който може да бъде коригиран хирургично, и когато очакваната полза е по-голяма от риска.
При инфекция ревизионният план зависи от вида на инфекцията, времето, причинителя, стабилността на компонентите и общото състояние. Може да се обсъжда хирургично почистване, едноетапна ревизия или двуетапна ревизия. При разхлабване планът зависи от кои компоненти са засегнати, инфекциозния статус и костната загуба. При нестабилност планът зависи от вида нестабилност и нужната степен на имплантна стабилизация.
Ревизията не трябва да бъде просто „смяна на протезата". Тя трябва да има конкретна цел — да премахне инфекция, да смени разхлабен компонент, да възстанови стабилност, да коригира позиция или да подобри механика.
За видовете ревизионни решения при колянна протеза — асептична и септична ревизия, DAIR, двуетапна ревизия и избор на имплант, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizionna-kolyanna-proteza
За ревизионната тазобедрена протеза — частична и пълна смяна, ревизионни стебла, аугменти и по-сложни реконструкции, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizionna-tazobedrena-proteza
За общата логика на ревизионното ендопротезиране при двете стави — кога има смисъл и каква е целта, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizia-kolqnna-tazobdrenastava
Какви резултати могат да се очакват след ревизионно протезиране
Резултатът след ревизия зависи от причината, костта, меките тъкани, инфекциозния статус, броя предишни операции и вида на ревизията. Добрият резултат не означава винаги „като нова" — при септична ревизия той може да означава контрол на инфекцията и стабилна конструкция. При механична ревизия може да означава намаляване на болката и по-сигурно ходене.
За реалистичните очаквания след ревизионно протезиране на тазобедрена или колянна протеза, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rezultati-sled-revizionno-protezirane
Възстановяване след ревизионна операция
Възстановяването след ревизионно протезиране обикновено е по-бавно от след първична операция, защото тъканите вече са оперирани, операцията е по-сложна и може да има костна загуба, инфекция или ограничения в натоварването. При по-лека ревизия пациентът може да напредва сравнително бързо. При тежка ревизия с инфекция или голяма реконструкция реалистичната оценка на резултата е между 6-ия и 12-ия месец.
За това какво е различното при възстановяването след ревизионна операция и какво да очаквате поетапно, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vazstanovyavane-sled-revizionna-operatsiya
Какво да подготви пациентът за преглед
При болезнена протеза подготовката за преглед е неразделна от диагностиката. Пациентът трябва да носи епикризата, оперативния протокол, информацията за имплантите, старите и новите рентгенови снимки, КАТ или ЯМР, лабораторни изследвания, резултати от пункции, микробиология, информация за антибиотично лечение и ясна хронология на симптомите.
Старите снимки са особено важни — те позволяват сравнение и могат да покажат прогресивна миграция, костна загуба или промяна в позицията на компонентите.
Ръководство за пациента какво да подготвите за преглед при болезнена протеза, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kakvo-da-podgotvite-za-pregled-pri-boleznena-proteza
Кога второто мнение е разумно
Второто мнение при болезнена протеза не е проява на недоверие. То е нормална стъпка при болка без ясна причина, съмнение за инфекция, предложена ревизионна операция, различни мнения, нестабилност или недостатъчно добър резултат.
Добро второ мнение не означава просто „да" или „не" за операция. То трябва да подреди причината. Има ли инфекция? Има ли разхлабване? Има ли нестабилност? Има ли болка извън ставата? Какви изследвания липсват? Каква е реалистичната цел?
Кога е разумно да се потърси второ мнение след болезнена или нестабилна протеза, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vtoro-mnenie-sled-boleznena-proteza
Какво не трябва да се прави при болезнена протеза
Не трябва да се поставя диагноза само по един симптом. Болка в слабината не означава автоматично разхлабена чашка. Болка в коляното не означава автоматично лоша протеза.
Не трябва да се приема, че нормална рентгенова снимка приключва въпроса. Инфекции, ротационни проблеми, мекотъканни причини и ранни механични проблеми могат да не се виждат на стандартна снимка.
Не трябва да се започват антибиотици без диагностичен план, когато пациентът е стабилен.
Не трябва да се предлага ревизионна операция без ясна цел. Ако не е ясно какво точно ще се коригира, шансът пациентът да остане неудовлетворен е по-висок.
Не трябва пациентът да бъде оставян само с фразата „чакайте, ще мине", когато болката се влошава, има подуване, нестабилност, затопляне или загуба на функция.
Заключение
Болезнената тазобедрена или колянна протеза не е диагноза. Тя е симптом, зад който може да стои нормално възстановяване, мускулна слабост, сухожилен проблем, кръст, таз, нестабилност, разхлабване, инфекция, скованост, неправилна позиция на компонентите, метална реакция, счупване около протезата или комбинация от няколко фактора.
Правилният диагностичен алгоритъм започва с историята на болката и физикалния преглед. После се мисли за инфекция. После се оценяват разхлабване, стабилност, механика, движение, образни промени, меките тъкани, кръстът, тазът и походката.
Най-важният принцип е ясен: не се лекува само снимка, не се лекува само лабораторен резултат и не се прави ревизия само защото пациентът има болка. Лекува се доказана причина.
Често задавани въпроси
Всяка болка след протеза означава ли, че протезата е проблемна?
Не. Болката може да идва от самата протеза, но може и от мускули, сухожилия, кръст, таз, походка, слабост или нормално възстановяване. Затова първата задача е да се установи източникът.
Кога болката след протеза е тревожна?
Тревожна е болка, която се усилва, появява се след период на добър резултат, съчетава се с подуване, затопляне, температура, изтичане от раната, нестабилност, ново накуцване или невъзможност за натоварване.
Може ли инфекция да има без температура?
Да. Перипротезната инфекция може да бъде скрита и да протича само с болка, оток, затопляне, скованост или постепенно влошаване.
Достатъчна ли е рентгеновата снимка?
Рентгеновата снимка е важна първа стъпка, но не е достатъчна. При съмнение за инфекция са нужни лабораторни и синовиални изследвания. При съмнение за ротация или костен дефект може да е нужен КАТ.
Защо е важна пункцията на ставата?
Пункцията може да даде информация за клетъчен състав, процент неутрофили, микробиология и допълнителни синовиални маркери. Тя е особено важна при съмнение за перипротезна инфекция.
Защо не е добре да се започва антибиотик преди пункция?
При стабилен пациент антибиотикът преди пункция може да потисне бактериалния растеж и да направи културите отрицателни, въпреки че инфекция има.
Кога се мисли за разхлабване?
Разхлабване се обсъжда при болка при натоварване, стартова болка, прогресивно накуцване, промени на снимките, остеолиза, миграция на компонент или усещане, че ставата не понася тежестта.
Кога се мисли за нестабилност?
При колянна протеза — когато пациентът казва, че коляното „изпуска" или „не държи". При тазобедрена протеза — при луксация, чувство на несигурност или страх от определени движения.
Кога е нужна ревизионна операция?
Ревизионна операция е нужна, когато има доказан проблем, който може да бъде коригиран хирургично, и когато очакваната полза е по-голяма от риска. Ревизия без ясна причина може да не реши болката.
Кога второто мнение е разумно?
При неясна болка, съмнение за инфекция, предложена ревизия, различни мнения, нестабилност, скованост или резултат, който не се подобрява.
Използвани медицински източници
Parvizi J, Tan TL, Goswami K, et al. The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria. Journal of Arthroplasty. 2018. doi:10.1016/j.arth.2018.02.078.
McNally MA, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, et al. The EBJIS Definition of Periprosthetic Joint Infection. Bone & Joint Journal. 2021;103-B(1):18–25. doi:10.1302/0301-620X.103B1.BJJ-2020-1381.R1.
Sigmund IK, Luger M, Windhager R, et al. Diagnosing Periprosthetic Joint Infections: A Comparison of Infection Definitions: EBJIS 2021, ICM 2018, and IDSA 2013. Bone & Joint Research. 2022;11(9):608–618. doi:10.1302/2046-3758.119.BJR-2022-0078.R1.
Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2013;56(1):e1–e25. doi:10.1093/cid/cis803.
Djahani O, Rainer S, Pietsch M, Hofmann S. Systematic Analysis of Painful Total Knee Prosthesis, a Diagnostic Algorithm. Archives of Bone and Joint Surgery. 2013;1(2):48–52. PMID:25207287.
Momoli A, Giaretta S, Modena M, Micheloni GM. The Painful Knee After Total Knee Arthroplasty: Evaluation and Management. Acta Biomedica. 2017;88(2S):60–67. PMID:28657566.
Li Z, Zhang Q, Shi L, et al. Alpha-Defensin versus Leukocyte Esterase in Periprosthetic Joint Infection: An Updated Meta-Analysis. BioMed Research International. 2020;2020:3704285. doi:10.1155/2020/3704285.
Signore A, Sconfienza LM, Borens O, et al. Consensus Document for the Diagnosis of Prosthetic Joint Infections: A Joint Paper by the EANM, EBJIS, and ESR, with ESCMID Endorsement. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2019;46(4):971–988. doi:10.1007/s00259-019-4263-9.
Henderson RA, Lachiewicz PF. Groin Pain After Replacement of the Hip: Aetiology, Evaluation and Treatment. Journal of Bone and Joint Surgery British Volume. 2012;94-B(2):145–151.
Classen T, Zaps D, Landgraeber S, Li X, Jäger M. Assessment and Management of Chronic Pain in Patients with Stable Total Hip Arthroplasty. International Orthopaedics. 2013;37(1):1–7.
Newman P, et al. What Are the Diagnoses Attributed to Persistent Hip Pain After Hip Arthroplasty? A Systematic Review. 2025.
Younis Z, Hamid MA, Ravi B, et al. Iliopsoas Impingement After Total Hip Arthroplasty: A Review of Diagnosis and Management. Cureus. 2025;17(5):e83391. doi:10.7759/cureus.83391.
Wyss TF, et al. Quantifying Cup Overhang After Total Hip Arthroplasty. European Radiology. 2024. doi:10.1007/s00330-023-10479-5.
Heckmann ND, McKnight B, Stefl M, et al. Late Dislocation Following Total Hip Arthroplasty: Spinopelvic Imbalance as a Causative Factor. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume. 2018;100(21):1845–1853.
Stefl M, Lundergan W, Heckmann N, et al. Spinopelvic Mobility and Acetabular Component Position for Total Hip Arthroplasty. Bone & Joint Journal. 2017;99-B(1 Suppl A):37–45.
Grammatopoulos G, Gofton W, et al. Implications of Spinopelvic Mobility on Total Hip Arthroplasty. Review article, 2019. PMCID:PMC6874697.
Beswick AD, Wylde V, Gooberman-Hill R, Blom A, Dieppe P. What Proportion of Patients Report Long-Term Pain After Total Hip or Knee Replacement for Osteoarthritis? A Systematic Review of Prospective Studies. BMJ Open. 2012;2:e000435.
Nikolajsen L, Brandsborg B, Lucht U, Jensen TS, Kehlet H. Chronic Pain Following Total Hip Arthroplasty: A Nationwide Questionnaire Study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2006;50(4):495–500.
Wylde V, Hewlett S, Learmonth ID, Dieppe P. Persistent Pain After Joint Replacement: Prevalence, Sensory Qualities, and Postoperative Determinants. Pain. 2011;152(3):566–572.
Gallo J, Goodman SB, Konttinen YT, Wimmer MA, Holinka M. Osteolysis Around Total Knee Arthroplasty: A Review of Pathogenetic Mechanisms. Acta Biomaterialia. 2013;9(9):8046–8058.
Goodman SB, Gallo J. Periprosthetic Osteolysis: Mechanisms, Prevention and Treatment. Journal of Clinical Medicine. 2019;8(12):2091.
Della Valle CJ, et al. Diagnosis of Periprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2010;18(12):760–770.
Berger RA, Crossett LS, Jacobs JJ, Rubash HE. Malrotation Causing Patellofemoral Complications After Total Knee Arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1998;(356):144–153.
Hofmann S, Romero J, Roth-Schiffl E, Albrecht T. Rotational Malalignment of the Components May Cause Chronic Pain or Early Failure in Total Knee Arthroplasty. Orthopade. 2003;32(6):469–476.
Vince KG. Why Knees Fail. Journal of Arthroplasty. 2003;18(3 Suppl 1):39–44.
Sharkey PF, Hozack WJ, Rothman RH, Shastri S, Jacoby SM. Why Are Total Knee Arthroplasties Failing Today? Clinical Orthopaedics and Related Research. 2002;(404):7–13.
Odak S, Ivory J. Management of Abductor Mechanism Deficiency Following Total Hip Replacement. Bone & Joint Journal. 2013;95-B(3):343–347.
Whiteside LA. Surgical Technique: Transfer of the Anterior Portion of the Gluteus Maximus Muscle for Abductor Deficiency of the Hip. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2012;470(2):503–510.
Barrack RL, Butler RA, Laster DR, Andrews P. Stem Design and Thigh Pain After Cementless Total Hip Arthroplasty. Journal of Arthroplasty. 2001;16(4):477–482.
Dora C, Houweling M, Koch P, Sierra RJ. Iliopsoas Impingement After Total Hip Replacement: The Results of Non-Operative Management, Tenotomy, or Acetabular Revision. Journal of Bone and Joint Surgery British Volume. 2007;89-B(8):1031–1035.