Диагностичен алгоритъм при болезнена протеза
Болката след поставяне на тазобедрена или колянна протеза е един от най-сложните проблеми в съвременната ортопедия. Тя не трябва да се омаловажава, защото понякога е първият признак за сериозно усложнение. Но не трябва и автоматично да се приема, че протезата е „провалена" или че непременно е нужна повторна операция. Болката след протезиране е симптом, а не диагноза.
Зад този симптом могат да стоят много различни причини. При един пациент болката може да бъде част от нормалния възстановителен период. При друг може да е свързана с мускулна слабост, сухожилно претоварване, кръст или адаптация на тялото. При трети може да има реален проблем с протезата — инфекция, разхлабване, нестабилност, неправилна позиция на компонентите, износване, механичен конфликт, скованост или счупване около импланта.
При болезнена протеза най-опасното не е бавната диагностика, когато тя е подредена. Най-опасното е прибързаното обяснение. „Снимката е добра, значи всичко е наред" може да бъде грешно. „Боли, значи протезата трябва да се смени" също може да бъде грешно. Правилният път е между тези две крайности: внимателна оценка, логична последователност и лечение според доказаната причина.
Болезнената протеза не е диагноза, а симптом
Когато пациент с изкуствена става казва „боли ме протезата", това е важна информация, но още не е диагноза. Една болезнена колянна протеза може да боли поради инфекция, разхлабване, нестабилност, артрофиброза (болезнено ограничаване на ставата от прекомерна белезна тъкан), проблем с капачката, неправилна ротация на компонентите, износване, слабост на четириглавия мускул, болка от тазобедрената става или гръбначен проблем. Една болезнена тазобедрена протеза може да боли поради разхлабена чашка, разхлабено стебло, инфекция, луксационна нестабилност, илиопсоасен конфликт, абдукторна недостатъчност, трохантерна болка, различна дължина на крайниците или спино-пелвична ригидност.
Една и съща дума — „болка" — може да води към напълно различни лечебни решения. При инфекция лечението е едно. При асептично разхлабване — друго. При нестабилност — трето. При болка от кръста ревизионна операция на протезата може изобщо да не помогне. Затова при болезнена протеза не се лекува само оплакването — лекува се причината.
Първи въпрос: кога започна болката
Времето на поява на болката е един от най-важните ориентири. Ранната болка след операция може да бъде част от нормалното възстановяване, но може да бъде и признак за проблем — ранна инфекция, хематом, проблем с раната, ранно разхлабване или счупване около протезата. Късната болка има друга логика: ако пациентът е бил добре месеци или години и след това започне нова болка, трябва да се мисли за асептично разхлабване, късна инфекция, износване, остеолиза (разрушаване на костта около импланта), нестабилност или счупване.
Особено важен е въпросът дали пациентът някога е имал добър период след операцията. Ако протезата никога не е била безболезнена, мислим за нерешен първичен проблем, технически проблем или болка извън ставата. Ако е имало добър период и след това настъпва влошаване, повече мислим за нов процес. За причините за болка след колянна протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-smqna-kolqnna-stava
За болката след тазобедрена протеза, особено в слабината, бедрото, седалището или свързана с накуцване, прочетете тук:
Втори въпрос: къде точно боли
При колянна протеза болка отпред около капачката може да насочва към пателофеморален проблем, неправилна траектория на капачката, ротационна малпозиция или артрофиброза. Болка от вътрешната или външната страна може да бъде свързана с нестабилност, претоварване на меките тъкани или механичен конфликт.
При тазобедрена протеза болката в слабината насочва към проблем около ацетабуларния компонент, ставата или илиопсоаса. Болката отстрани на бедрото може да бъде трохантерна болка или абдукторна недостатъчност. Болката в седалището изисква разглеждане на кръста, сакроилиачната област и мускулите около таза. За болката, която може да идва от кръста, седалището, мускулите и глезена, прочетете тук:
Как хирургът наблюдава пациента още преди самия преглед
Оценката често започва още когато пациентът влиза в кабинета. Начинът, по който ходи, сяда, става, обръща се или сваля обувките си, дава важна информация. Ако пациентът щади крайника и прави кратка стъпка, това може да говори за болка при натоварване, страх от нестабилност или мускулна слабост. При тазобедрена протеза начинът на ходене може да покаже слабост на страничните тазобедрени мускули, разлика в дължината или компенсаторна походка от кръста.
Физикалният преглед: какво търси хирургът
Историята на болката насочва диагнозата, но физикалният преглед я уточнява. Той показва как пациентът реално използва ставата — не поставя окончателна диагноза сам по себе си, но определя какъв диагностичен въпрос трябва да се зададе след това.
Преди да се разглежда отделно коляното или тазобедрената става, хирургът търси общи признаци. Зачервяването около ставата или белега може да насочи към възпалителен или инфекциозен процес. Затоплянето, ако е изразено или се появява късно след период на добър резултат, трябва да насочи към инфекция или механично дразнене. Отокът има различно значение според времето — ранният умерен оток може да бъде част от възстановяването, но постоянен или новопоявил се оток изисква по-внимателна оценка. Фистула към протезата е много сериозен белег за инфекция и променя целия диагностичен път.
При колянна протеза хирургът оценява дали пациентът ходи с пълно разгъване, дали има оток, дали е вътреставен или около ставата, и обема на движение. Липсата на пълно разгъване е особено важна, защото дори няколко градуса дефицит могат да променят походката. Стабилността се оценява в различни позиции, защото протеза може да изглежда стабилна в пълно разгъване, но нестабилна при сгъване. Капачката се оценява отделно — централно движение, странично отклонение, болезнено приплъзване или прескачане.
При тазобедрена протеза прегледът започва с походката — накланяне на тялото, пропадане на таза при стъпване (насочва към слабост на абдукторите). Дължината на крайниците се оценява клинично, но внимателно, защото усещана и реална разлика не са едно и също. Обемът на движение — сгъване, ротация, отвеждане — се оценява, а болка в слабината при активно повдигане на изпънатия крак насочва към илиопсоасен конфликт.
Как физикалният преглед определя следващите изследвания
Ако има затопляне, оток, болка в покой и ограничено движение, въпросът е: има ли инфекция? Ако има стартова болка и болка при натоварване, въпросът е: има ли разхлабване? Ако има чувство за изпускане, въпросът е: има ли нестабилност? Това е причината физикалният преглед да бъде централна част от алгоритъма — той не замества лабораторията или образната диагностика, но без него изследванията стават случайни.
Нормално възстановяване или патологична болка
Нормалното възстановяване има посока — болката постепенно намалява, движението се подобрява. Патологичната болка често няма такава посока — усилва се, появява се след период на подобрение, съчетава се с температура, зачервяване или прогресивно подуване. Кога възстановяването не върви според очакванията, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vazstanovyavane-sled-proteza-ne-varvi-normalno
Инфекцията е първата диагноза, която не трябва да се пропусне
При болезнена протеза инфекцията е диагнозата, която трябва да бъде мислена рано и изключвана системно, защото тя променя целия лечебен план. Перипротезната инфекция може да бъде ранна следоперативна, остра хематогенна, хронична или нискостепенна — и нискостепенната понякога протича без драматични признаци. Съвременните дефиниции не разчитат на един тест. Пряко сравнение на трите основни международни определения — EBJIS 2021, ICM 2018 и IDSA 2013 — при една и съща група пациенти показва, че EBJIS дефиницията улавя всички случаи, потвърдени от другите две, и значимо намалява броя на несигурните диагнози, което е важно за пациента, защото по-малко несигурност означава по-ясен път напред. За видовете инфекция — ранна, късна и скрита, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ranna-kasna-skrita-infektsiya-na-proteza
За пълните критерии, по които инфекцията се доказва или изключва — CRP, СУЕ, пункция, синовиални маркери, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kak-se-dokazva-infektsiya-na-stavna-proteza
Защо антибиотикът преди пункция може да обърка диагнозата
Ако антибиотикът се започне преди пункция или микробиологична проба, той може временно да потисне бактериалния растеж и културите да излязат отрицателни, въпреки че инфекция има. Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/antibiotik-predi-punktsiya-infektsiya-proteza
Образна диагностика: защо снимката е само началото
Рентгеновата снимка е задължителна първа стъпка, но нормална снимка не изключва инфекция, ротационен проблем или ранно разхлабване. Старите снимки са изключително важни за сравнение във времето. КАТ има особено значение при коляното за ротацията на компонентите, а при тазобедрената протеза — за позицията и наклона на чашката. ЯМР е ограничен от метални артефакти, но съвременни техники помагат при оценка на меките тъкани. Кои изследвания са нужни при болезнена колянна протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izsledvaniya-pri-boleznena-kolyanna-proteza
Кои изследвания се назначават при болезнена тазобедрена протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izsledvaniya-pri-boleznena-tazobedrena-proteza
Разхлабване: асептично или инфекциозно
При разхлабване винаги трябва да се зададе допълнителен въпрос: асептично ли е или инфекциозно? Двете могат да изглеждат сходно, но лечението им е различно, а ако инфекциозно разхлабване се третира като чисто механично, рискът от неуспех на ревизията се увеличава. За разхлабването на колянна протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-kolyanna-proteza
За разхлабването на тазобедрена протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-tazobedrena-proteza
Счупване около протезата и нестабилност
Перипротезната фрактура може да се появи след падане или постепенно при остеопороза и ранно разхлабване. Решението зависи преди всичко от стабилността на самия имплант. Нестабилността се описва от пациента не с термини, а с изрази: „коляното ми изпуска", „не мога да му вярвам", „страх ме е от изкълчване". За нестабилността след колянна протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nestabilnost-sled-kolyanna-proteza
За нестабилността и луксацията след тазобедрена протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nestabilnost-luksatsiya-sled-tazobedrena-proteza
Скованост и механични проблеми
Сковаността след протеза е отделен проблем, особено при коляното — причините могат да бъдат артрофиброза, неправилна позиция на компонентите или недостатъчна рехабилитация, но не всяка скованост е „липса на упражнения". Малротацията на компонентите може да доведе до болка отпред, неправилна траектория на капачката и чувство за неестествено движение — КАТ е необходим, защото ротацията не се вижда на стандартна снимка. За трудното сгъване и изправяне, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/trudno-sgavane-izpravyane-sled-kolyanna-proteza
За ролята на ротацията на компонентите като причина за болка, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-kolqnna-proteza-rotacia
При тазобедрената протеза основни механични параметри са позицията на чашката, антеверзията, инклинацията и страничното отстояние (офсет). Чашка с преден надвес може да дразни илиопсоаса. Спино-пелвичната механика е особено важна — позицията на таза се променя при сядане и ставане, а ако гръбнакът е ригиден, функционалната позиция на чашката може да бъде различна от статичната снимка, което влияе върху риска от луксация. За случаите, в които тазобедрената протеза създава механичен проблем, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/tazobedrena-proteza-sazdava-problem
За разликата в дължината на краката, прочетете тук:
Метална реакция и нежелана локална тъканна реакция
При корозия в зоната на свързване между стеблото и главата на тазобедрената протеза — явление, познато като trunnionosis — металните частици от износването могат да дразнят меките тъкани и да доведат до нежелана локална тъканна реакция (adverse local tissue reaction). Това може да прогресира до псевдотуморни образувания — грануломатозни или деструктивни кистозни лезии, наподобяващи тумор, но без инфекциозен или неопластичен произход — с разрушаване на околните мускули, особено абдукторите. Явлението първоначално е описано при метал-метал протези, но е потвърдено и при метал-полиетиленови конструкции с модулна глава.
Пациентът може да усеща болка в слабината, подуване около ставата или намалена мускулна сила, при относително нормални стандартни снимки. Диагнозата изисква измерване на кобалт и хром в кръвта и ЯМР със специален протокол за редукция на металните артефакти (MARS-MRI). Пропускането на тази диагноза може да доведе до прогресивно тъканно увреждане и по-сложна ревизия, включително по-висок риск от следоперативна нестабилност.
Болка извън ставата
Изкуствената става може да бъде стабилна, неинфектирана и добре позиционирана, а пациентът все пак да има болка. При тазобедрена протеза болката в седалището или по хода на крака може да идва от лумбална радикулопатия, стеноза на гръбначния канал или сакроилиачна болка. При колянна протеза болката може да идва от тазобедрената става, кръста, глезена или периферни нерви. Ако болката идва от кръста, смяната на добре фиксирана протеза няма да реши проблема.
Хронична болка и централна сенситизация
Има пациенти, при които всички основни изследвания са спокойни — няма данни за инфекция, протезата изглежда стабилна, няма ясно разхлабване или нестабилност — а болката въпреки това продължава. Това е една от най-трудните ситуации както за пациента, така и за лекаря, и болката не трябва да се отрича само защото образните изследвания не показват ясен проблем.
Персистиращата болка след ставно протезиране е добре описан клиничен проблем. Систематичен преглед на проспективни проучвания при неселектирани пациенти отчита, че значителна част съобщават за дълготрайна болка след тазобедрено или колянно протезиране, макар при повечето тя да не е тежка. Отделно проучване при пациенти три до четири години след операция установява подобна картина и обръща внимание на връзката между персистиращата болка и други болкови проблеми в тялото, което насочва към по-обща чувствителност на болковата система, а не само към локален ставен проблем.
Един от възможните механизми е така наречената централна сенситизация — състояние, при което нервната система става по-чувствителна към болкови сигнали, а болката може да бъде по-силна, по-продължителна или по-разпространена, отколкото се очаква само от видимата ставна находка. Национално проучване върху хронична болка след тазобедрено протезиране потвърждава, че този феномен е реален и е свързан не само с импланта, а и с предоперативната и ранната следоперативна болка на пациента.
Тази преценка обаче трябва да се прави внимателно и само след като инфекция, разхлабване, нестабилност, неправилна позиция, проблем с меките тъкани и кръстов източник разумно са изключени. При хронична болка без ясна механична причина повторната операция обикновено не носи очакваното облекчение, а лечението трябва да бъде по-широко — обяснение на болковия механизъм, контролирана физическа активност и при нужда включване на специалист по болка.
Диагностичен алгоритъм — обобщение за колянна протеза
Алгоритъмът започва с уточняване на времето и характера на болката. След това се оценява инфекцията — при съмнение CRP, СУЕ, пункция и микробиология. След това се оценява механиката — рентгенографии, сравнени с предишни, и при нужда КАТ за ротация. Накрая се търсят извънставни причини. За ситуациите, в които колянната протеза не работи добре, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kolyanna-proteza-ne-raboti-dobre
Диагностичен алгоритъм — обобщение за тазобедрена протеза
Алгоритъмът започва с локализацията на болката — слабина, бедро, седалище или странична болка имат различна стойност. Инфекцията отново трябва да бъде мислена рано. Рентгенографията оценява чашката, стеблото и промяната във времето. След това се оценяват стабилността и функцията, и накрая — възможен принос на кръста, таза и походката.
Кога се стига до ревизионна операция
Ревизионната операция има смисъл, когато има доказан или достатъчно обоснован проблем, който може да бъде коригиран хирургично, и когато очакваната полза е по-голяма от риска. За видовете ревизионни решения при колянна протеза — асептична и септична ревизия, DAIR, двуетапна ревизия, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizionna-kolyanna-proteza
За ревизионната тазобедрена протеза — частична и пълна смяна, ревизионни стебла и аугменти, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizionna-tazobedrena-proteza
Какви резултати могат да се очакват и как протича възстановяването след ревизия, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rezultati-sled-revizionno-protezirane
Какво да подготви пациентът за преглед
Пациентът трябва да носи епикризата, оперативния протокол, информацията за имплантите, старите и новите рентгенови снимки, лабораторни изследвания и ясна хронология на симптомите. Подробно ръководство, прочетете тук:
Кога второто мнение е разумно
Второто мнение при болезнена протеза не е проява на недоверие. То е нормална стъпка при болка без ясна причина или съмнение за инфекция. Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vtoro-mnenie-sled-boleznena-proteza
Какво не трябва да се прави при болезнена протеза
Не трябва да се поставя диагноза само по един симптом. Не трябва да се приема, че нормална рентгенова снимка приключва въпроса. Не трябва да се започват антибиотици без диагностичен план, когато пациентът е стабилен. Не трябва да се предлага ревизионна операция без ясна цел. И не трябва пациентът да бъде оставян само с фразата „чакайте, ще мине", когато болката се влошава, има подуване, нестабилност или затопляне.
Заключение
Болезнената тазобедрена или колянна протеза не е диагноза. Тя е симптом, зад който може да стои нормално възстановяване, мускулна слабост, кръст, нестабилност, разхлабване, инфекция, скованост, метална реакция или комбинация от няколко фактора. Правилният диагностичен алгоритъм започва с историята на болката и физикалния преглед, после мисли за инфекция, после оценява механиката, накрая търси извънставни причини. Най-важният принцип е ясен: не се лекува само снимка, не се лекува само лабораторен резултат и не се прави ревизия само защото пациентът има болка. Лекува се доказана причина.
Често задавани въпроси
Всяка болка след протеза означава ли, че протезата е проблемна?
Не. Болката може да идва от самата протеза, но може и от мускули, сухожилия, кръст или нормално възстановяване. Затова първата задача е да се установи източникът.
Може ли инфекция да има без температура?
Да. Перипротезната инфекция може да бъде скрита и да протича само с болка, оток, затопляне или постепенно влошаване.
Защо не е добре да се започва антибиотик преди пункция?
При стабилен пациент антибиотикът преди пункция може да потисне бактериалния растеж и да направи културите отрицателни, въпреки че инфекция има.
Какво означава, ако всички изследвания са нормални, но болката продължава?
Възможно е причината да е хронична болкова чувствителност (централна сенситизация), а не механичен проблем с протезата. Това трябва да се прецени внимателно, едва след като другите причини разумно са изключени, а лечението е различно от ревизионна операция.
Кога е нужна ревизионна операция?
Когато има доказан проблем, който може да бъде коригиран хирургично, и очакваната полза е по-голяма от риска. Ревизия без ясна причина може да не реши болката.
Използвани източници
Parvizi J, Tan TL, Goswami K, Higuera C, Della Valle C, Chen AF, Shohat N. The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria. The Journal of Arthroplasty. 2018;33(5):1309–1314.e2.
McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, Chen AF, et al. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection: a practical guide for clinicians. The Bone & Joint Journal. 2021;103-B(1):18–25.
Sigmund IK, Luger M, Windhager R, McNally MA. Diagnosing periprosthetic joint infections: a comparison of infection definitions: EBJIS 2021, ICM 2018, and IDSA 2013. Bone & Joint Research. 2022;11(9):608–618.
Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, Lew D, Zimmerli W, Steckelberg JM, Rao N, Hanssen A, Wilson WR. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2013;56(1):e1–e25.
Signore A, Sconfienza LM, Borens O, et al. Consensus document for the diagnosis of prosthetic joint infections: a joint paper by the EANM, EBJIS, and ESR, with ESCMID endorsement. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2019;46(4):971–988.
Djahani O, Rainer S, Pietsch M, Hofmann S. Systematic Analysis of Painful Total Knee Prosthesis, a Diagnostic Algorithm. The Archives of Bone and Joint Surgery. 2013;1(2):48–52.
Sharkey PF, Hozack WJ, Rothman RH, Shastri S, Jacoby SM. Why are total knee arthroplasties failing today? Clinical Orthopaedics and Related Research. 2002;404:7–13.
Heckmann N, McKnight B, Stefl M, Trasolini NA, Ike H, Dorr LD. Late Dislocation Following Total Hip Arthroplasty: Spinopelvic Imbalance as a Causative Factor. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2018;100(21):1845–1853.
Beswick AD, Wylde V, Gooberman-Hill R, Blom A, Dieppe P. What Proportion of Patients Report Long-Term Pain After Total Hip or Knee Replacement for Osteoarthritis? A Systematic Review of Prospective Studies. BMJ Open. 2012;2(1):e000435.
Wylde V, Hewlett S, Learmonth ID, Dieppe P. Persistent Pain After Joint Replacement: Prevalence, Sensory Qualities, and Postoperative Determinants. Pain. 2011;152(3):566–572.
Nikolajsen L, Brandsborg B, Lucht U, Jensen TS, Kehlet H. Chronic Pain Following Total Hip Arthroplasty: A Nationwide Questionnaire Study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2006;50(4):495–500.
Автор, медицинска редакция и отговорност
Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов,
специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху първично
и ревизионно ендопротезиране на тазобедрена и колянна става, интервенционална
терапия на болката и гръбначна хирургия.
Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и
има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането
на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на
медицинското решение.
Последна медицинска редакция: 19.07.2026 г.
Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни
данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската
информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.
Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества
преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист.
Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена
със стадия на заболяването, функционалното ограничение, съпътстващите
заболявания и личния риск.
Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.