Болест на Дюпюитрен: причини, стадии, диагностика и съвременно лечение

Болестта на Дюпюитрен (наречена на френския хирург Гийом Дюпюитрен, описал я подробно през XIX век) е хронично, бавно прогресиращо заболяване на съединителната тъкан на дланта. За разлика от повечето оплаквания в областта на ръката, тя не засяга нито ставите, нито сухожилията, а палмарната апоневроза (плоска съединителнотъканна структура под кожата на дланта, която подпомага здравината на захвата). Именно затова заболяването често се разпознава късно — пациентите и дори част от лекарите го приемат погрешно за проблем на сухожилие или става, докато промяната всъщност настъпва във фасцията.

Какво се случва в тъканта при болестта на Дюпюитрен

В основата на заболяването стои патологична активност на миофибробласти (специализирани клетки с контрактилни свойства, способни едновременно да произвеждат съединителна тъкан и да се свиват като мускулни влакна). Тези клетки постепенно преобразуват нормалния колаген тип I в колаген тип III — по-незрял и по-неорганизиран тип съединителна тъкан, който няма еластичността на здравата апоневроза. Резултатът е удебеляване на фасцията с образуване на плътни възелчета, а по-късно и на въжеподобни фиброзни ленти (medically наречени „кордове"), които вървят по протежение на дланта към пръстите. Когато такава лента се скъси, тя буквално издърпва пръста към дланта — това е контрактурата (трайно свито, неразгъващо се положение на пръста), характерна за заболяването.

Най-често се засягат четвърти и пети пръст, тъй като фиброзните ленти, свързани с болестта, преминават предимно по хода на ulnarните (разположени към малкия пръст) предсухожилни влакна на апоневрозата. По-рядко процесът обхваща втори и трети пръст, а в напреднали случаи може да включи и палеца или гънката между палеца и показалеца.

Причини и рискови фактори

Болестта на Дюпюитрен има изразен наследствен компонент. Близнашки проучвания показват висока степен на генетична обусловеност, а заболяването е особено разпространено при хора от северноевропейски произход, което му е спечелило неофициалното название „болест на викингите". Фамилна анамнеза за подобни промени в дланта е чест и значим признак.

Освен наследствеността, редица фактори се свързват с по-висок риск или по-бърза прогресия: захарен диабет, хронична злоупотреба с алкохол, тютюнопушене, продължителна терапия с противоепилептични средства (най-вече фенобарбитал), а също и напреднала възраст и мъжки пол — заболяването е по-често и по-тежко протичащо при мъже над 50 години. Връзката с ръчен физически труд и вибрационна експозиция се обсъжда в литературата, но данните са по-скоро противоречиви, отколкото категорични.

Как протича заболяването във времето

Развитието е индивидуално и не при всеки пациент прогресира с еднакво темпо, но общата логика е следната. В ранния стадий се появяват малки, твърди възелчета в дланта, обикновено безболезнени, без ограничение на движението. С времето възелчетата могат да се удължат във фиброзни ленти, а самата лента постепенно да се скъсява. Когато скъсяването стане достатъчно, пръстът престава да може да се разгъва напълно в метакарпофалангеалната става (става в основата на пръста) — това е началото на функционалния дефицит. При по-нататъшна прогресия контрактурата може да обхване и проксималната интерфалангеална става (средната става на пръста), което е прогностично по-неблагоприятно, тъй като тази става понася по-трудно пълно коригиране и е по-склонна към скованост след лечение.

В късния стадий пръстът може да остане трайно свит към дланта, с невъзможност за пасивно изправяне дори с помощта на другата ръка. На този етап обичайните ежедневни действия — измиване на лицето, обличане, ръкостискане, носене на ръкавица — стават затруднени или невъзможни.

Диагностика: какво потвърждава причината и какво трябва да се разграничи

Диагнозата на болестта на Дюпюитрен е предимно клинична и в повечето случаи не изисква образни изследвания. При преглед лекарят опипва характерните плътни възелчета и кордове по дланта и преценява степента на активно и пасивно разгъване на засегнатите пръсти. Утвърден и лесен за прилагане тест е тест на масата на Хюстън (Hueston table-top test) — пациентът е помолен да постави дланта плътно върху равна повърхност; невъзможността цялата длан и пръсти да легнат плоско е обективен признак за функционално значима контрактура и се използва като един от критериите за преценка кога е показано лечение.

Важно е болестта на Дюпюитрен да се разграничи от други състояния на ръката. Щракащият пръст (стенозиращ теносиновит — възпалително стеснение на сухожилната обвивка) причинява блокиране при сгъване, но пръстът може да се разгъне напълно, за разлика от фиксираната контрактура при Дюпюитрен. Камптодактилията е вродена деформация на пръста, а не придобита фиброза на фасцията. Ганглионни кисти и последици от стари увреждания на флексорните сухожилия също могат да имитират плътни образувания в дланта, но нямат типичните въжеподобни кордове. В типичните случаи внимателният клиничен преглед е достатъчен за сигурна диагноза; ултразвук или ядрено-магнитен резонанс се прилагат рядко, само при нетипична находка или съмнение за друга причина.

Кога промяната става функционално сериозна

Няколко признака показват, че заболяването е преминало от козметична находка към функционален проблем, изискващ лечение: положителен тест на масата, контрактура на метакарпофалангеалната става над 30 градуса, каквато и да е степен на засягане на проксималната интерфалангеална става, както и бърза прогресия от възелче към изразена лента в рамките на месеци. За разлика от много други ортопедични проблеми, болката не е добър ориентир при болестта на Дюпюитрен — заболяването рядко е болезнено дори в напреднал стадий, затова решението за лечение се основава на степента на функционално ограничение, а не на дискомфорта.

Граници на консервативното лечение

При ранни възелчета без контрактура консервативното поведение е наблюдение — редовен контрол за отчитане на скоростта на прогресия. Разтягане, физиотерапия или локални инжекции с кортикостероид могат временно да намалят дискомфорта от възелче, но нямат доказан ефект върху хода на заболяването и не могат да коригират вече оформена контрактура — веднъж скъсена, фиброзната лента не се разтяга обратно с упражнения. В част от европейските центрове лъчетерапия с ниска доза се прилага при ранен, активно прогресиращ стадий (преди оформяне на фиксирана контрактура) с цел забавяне на процеса; методът не е рутинна практика в България и изборът му зависи от наличния опит и оборудване. Ключовото за пациента е да разбере, че консервативното лечение има смисъл единствено преди появата на фиксирана контрактура — след този момент единствената възможност за връщане на разгъването е механично освобождаване на скъсената тъкан.

Клиничен случай от практиката

Представям пациент с напреднал стадий на болестта на Дюпюитрен, засягащ пети пръст на дясната ръка. Контрактурата беше тежка — пръстът беше почти напълно свит към дланта, с изразено уплътняване на кожата над засегнатата зона и практически липсваща както активна, така и пасивна подвижност. Пациентът съобщи за дългогодишно, постепенно прогресиране на състоянието и значителен функционален дискомфорт в ежедневието — обикновени действия като носене на ръкавица или пълно разтваряне на дланта бяха невъзможни.

Преди да се обърне към мен, на пациента вече е било отказвано оперативно лечение от трима лекари. Основанията за отказ бяха напредналият стадий на заболяването, по-високият очакван риск от усложнения при класическа отворена операция при толкова изразена деформация, както и продължителният очакван период на възстановяване. Към това се добавяха и изразен страх на пациента от операция, категорично желание за бързо връщане към ежедневието и нежелание за болничен престой. Комбинацията от тези фактори наложи търсене на алтернативен, по-щадящ подход.

След обстоен преглед и обсъждане на реалистичните очаквания избрах перкутанна иглова апоневротомия (наричана още перкутанна иглова фасциотомия) — минимално инвазивна процедура, извършвана само с локална анестезия, без хирургичен разрез. Чрез фина игла, въведена под кожата на няколко нива по хода на скъсената фиброзна лента, кордът се прекъсва механично на множество точки, докато пръстът може постепенно да бъде разгънат. При този пациент интервенцията доведе до значително изправяне на пръста и възстановяване на функцията на ръката; той се върна към обичайните си дейности в рамките на много кратко време след процедурата. Заснетите преди и след интервенцията материали (използвани със съгласието на пациента) показват само резултата, не и самата техника, и съдържат видима кръв — по тази причина хора, чувствителни към подобни изображения, е добре да ги пропуснат.

Съвременни методи за освобождаване на контрактурата

Изборът на метод при болестта на Дюпюитрен зависи от стадия, разположението на кордовете спрямо съдово-нервните структури на пръста, общото състояние на пациента и неговите очаквания.

Ограничената (селективна) фасциектомия — класическата отворена операция, при която засегнатата част от апоневрозата се изрязва хирургично — остава методът с най-нисък процент рецидив в дългосрочен план, но изисква по-продължителна рехабилитация и носи по-висок риск от следоперативни усложнения при по-напреднали случаи.

Перкутанната иглова апоневротомия, приложена в описания случай, е предпочитан избор при пациенти, търсещи бързо възстановяване, при противопоказания или изразен страх от отворена операция. Няколко предимства я правят особено подходяща в тези ситуации: липса на разрез и шевове, минимален риск от инфекция, много кратко времетраене на самата процедура, бързо връщане на функцията на ръката — често в рамките на същия или следващия ден — и възможност за изцяло амбулаторно проследяване с минимална следоперативна болка.

Методът има и реални ограничения, за които пациентът трябва да бъде информиран предварително. Тъй като кордът се прекъсва, а не се изрязва, фиброзната тъкан остава в дланта — видимите възелчета и кожни промени не изчезват, а рискът от рецидив на контрактурата е по-висок в сравнение с отворената операция. Проучване, сравняващо директно двата метода, отчита рецидив при значително по-голяма част от пациентите, лекувани с иглова апоневротомия, в сравнение с ограничена фасциектомия на петата година след интервенцията. При много напреднали случаи ефектът на иглова апоневротомия може да бъде само частичен, а при кордове, разположени непосредствено върху съдово-нервен сноп, безопасният достъп с игла може да е ограничен.

Инжекционното лечение с колагеназа (ензим, разграждащ патологичния колаген в кордовете) е друга минимално инвазивна алтернатива, прилагана в Европа през последното десетилетие под търговското име Xiapex; продуктът обаче беше изтеглен от европейския пазар по търговски причини и понастоящем не е рутинно достъпен като опция.

При рецидивиращи случаи или изразено засягане на кожата се прилага дермофасциектомия — комбинация от изрязване на засегнатата фасция и кожно присаждане. Ампутация на пръста се обсъжда изключително рядко, като краен вариант при тежки, необратими контрактури на проксималната интерфалангеална става, неподлежащи на друга реконструкция.

Възстановяване и дългосрочно проследяване

След перкутанна иглова апоневротомия по-голямата част от пациентите могат да използват ръката си за леки дейности още на следващия ден, като по-тежко натоварване и силен захват се избягват през първите дни. При част от пациентите се препоръчва нощно шиниране на пръста в разгънато положение за определен период, с цел ограничаване на риска от ранен рецидив. Тъй като заболяването по природа е прогресиращо, контролни прегледи след интервенцията са важни — не за да установят „неуспех" на лечението, а за да проследят евентуалното повторно скъсяване на тъканта. При рецидив процедурата може да бъде повторена, а при по-изразено или повторно засягане отворената операция остава резервна възможност.

Кога да потърсите преглед

Не е нужно да чакате пръстът да се сгъне напълно, за да потърсите консултация. Появата на твърдо възелче в дланта, невъзможност пръстите да легнат плоско върху маса или прогресивно ограничение при разгъване на пръст са достатъчно основание за преглед при специалист по ортопедия или хирургия на ръката — колкото по-рано бъде оценена находката, толкова по-широк е изборът от възможности за лечение.

Често задавани въпроси

Боли ли перкутанната иглова апоневротомия?

Процедурата се извършва под локална анестезия и обичайно се понася добре. Известен дискомфорт по време на манипулацията и лека болезненост в първите дни след нея са нормални и преминават бързо.

Може ли контрактурата да се появи отново след лечение?

Да. Рецидив е възможен и е по-чест след иглова апоневротомия, отколкото след отворена операция, тъй като фиброзната тъкан не се отстранява, а само се прекъсва механично. При рецидив лечението може да бъде повторено или преразгледано в полза на друг метод.

С какво тази процедура се различава от класическата операция?

Класическата операция премахва хирургично засегнатата тъкан през разрез и предлага по-траен резултат, но с по-дълго възстановяване. Иглова апоневротомия освобождава контрактурата без разрез, с по-бързо връщане към ежедневието, но с по-висок шанс за повторна поява на проблема.

Подходяща ли е иглова апоневротомия за всеки пациент?

Не винаги. Изборът зависи от точното разположение на фиброзната лента спрямо нервите и съдовете на пръста, степента на контрактурата и общото състояние на пациента — затова преценката се прави индивидуално, след прегледа.

Използвани източници

1. Rayan GM. Dupuytren disease: anatomy, pathology, presentation, and treatment. J Bone Joint Surg Am. 2007.

2. Shih B, Bayat A. Scientific understanding and clinical management of Dupuytren disease. Nat Rev Rheumatol. 2010.

3. Tubiana R, Michon J, Thomine JM. Scheme for the assessment of deformities in Dupuytren's disease. Surg Clin North Am. 1968.

4. Hueston JT. The table top test. The Hand. 1982.

5. Larsen S, Krogsgaard DG, Aagaard Larsen L, et al. Genetic and environmental influences in Dupuytren's disease: a study of Danish twin pairs. J Hand Surg Eur Vol. 2015.

6. Descatha A, Jauffret P, Chastang JF, Roquelaure Y, Leclerc A. Should we consider Dupuytren's contracture as work-related? A review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2011.

7. van Rijssen AL, Gerbrandy FS, Ter Linden H, Klip H, Werker PM. A comparison of the direct outcomes of percutaneous needle fasciotomy and limited fasciectomy for Dupuytren's disease. J Hand Surg Am. 2006.

8. van Rijssen AL, ter Linden H, Werker PM. Five-year results of a randomized clinical trial on treatment in Dupuytren's disease: percutaneous needle fasciotomy versus limited fasciectomy. Plast Reconstr Surg. 2012.

9. Hurst LC, Badalamente MA, Hentz VR, et al. Injectable collagenase clostridium histolyticum for Dupuytren's contracture. N Engl J Med. 2009.

Свързани публикации

За допълнителна информация по темата за заболявания на ръката, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/karpalen-kanal-sindrom

За разграничаване от друго често срещано състояние на пръстите, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/shtrakash-prast-stenozirasht-tenosinovit-raka

Автор, медицинска редакция и отговорност

Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху първично и ревизионно ендопротезиране на тазобедрена и колянна става, интервенционална терапия на болката и гръбначна хирургия.

Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.

Последна медицинска редакция: 16.09.2026 г.

Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.

Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена със стадия на заболяването, функционалното ограничение, съпътстващите заболявания и личния риск.

Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.