Достъпът на Рьотингер при смяна на тазобедрена става — какво означава за вас като пациент
Когато предстои смяна на тазобедрена става, пациентите най-често питат каква протеза ще бъде поставена, колко дълго ще издържи, кога ще могат да ходят и колко време ще продължи възстановяването. Това са важни въпроси. Но има още един въпрос, който често остава на заден план: по какъв път хирургът достига до ставата.
Този път се нарича хирургичен достъп. Той не е самата протеза, не е марка имплант и не е отделна операция. Достъпът е начинът, по който хирургът преминава през кожата, подкожната тъкан, фасцията, мускулните пространства и ставната капсула, за да достигне до увредената тазобедрена става.
При смяна на тазобедрена става достъпът има значение, защото меките тъкани около ставата не са просто „преграда“ по пътя към костта. Мускулите стабилизират таза, контролират походката, участват в изправянето, баланса и увереното ходене след операцията. Затова по-щадящият път към ставата може да има значение най-вече в ранния следоперативен период.
В същото време трябва да се каже ясно: достъпът не е единственият фактор за добър резултат. Добрата операция не е просто малък разрез. Тя е правилна индикация, точен план, стабилна протеза, добро позициониране на компонентите, контрол на риска и възстановяване, съобразено с конкретния пациент.
За да разберете цялостната логика на смяната на тазобедрената става — кога се стига до операция, какво се планира и какво следва след нея, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rukovodstvo-protezirane-tbs
Какво представлява достъпът на Рьотингер
Достъпът на Рьотингер е минимално инвазивен антеролатерален достъп — по-щадящ хирургичен път към тазобедрената става отпред и леко отстрани. В медицинската литература той се разглежда в групата на ALMIS — anterolateral minimally invasive surgery (антеролатерална минимално инвазивна хирургия).
Тук е важно да има точност. Термините „Рьотингер достъп“, „ALMIS“ и „modified ALMIS“ — модифициран антеролатерален минимално инвазивен достъп — не винаги описват напълно една и съща техника във всички публикации. Общата философия е близка: хирургът се стреми да достигне до ставата през анатомичен интервал и да щади важните мускули около тазобедрената става. Но конкретните технически детайли могат да се различават между отделните школи и модификации.
При класическата логика на Рьотингер достъпа хирургът достига до ставата през предно-страничната област на бедрото. Вместо да се прерязват основни стабилизиращи мускули, се използва естествен интервал между тях. Това е съществената идея на достъпа: не просто по-малък разрез, а по-щадящ път през тъканите.
Работи се в областта между tensor fasciae latae (мускулът, който опъва широката бедрена фасция) и gluteus medius (средният седалищен мускул, който стабилизира таза при ходене). За пациента тези имена не са важни сами по себе си. Важното е какво означават функционално. Единият мускул участва в напрежението и контрола на широката фасция от външната страна на бедрото, а средният седалищен мускул е един от най-важните мускули за стабилна походка.
Когато средният седалищен мускул работи добре, тазът остава стабилен при ходене. Когато той е слаб, увреден или не функционира добре, пациентът може да накуцва, да усеща нестабилност или да има характерно „падане“ на таза при стъпване. Затова щаденето на този мускул има реално значение, особено в първите седмици след операцията.
Какво означава „мускулно-щадящ“ достъп
Изразът „мускулно-щадящ“ не означава, че операцията е без травма. Всяка смяна на тазобедрена става е реална хирургична намеса. Има разрез, работа в дълбочина, отваряне на ставната капсула, премахване на увредената бедрена глава и поставяне на импланти. Тъканите имат нужда от време, за да се възстановят.
Мускулно-щадящ означава нещо по-конкретно: хирургът се стреми да използва естествени анатомични пространства и да намали излишното увреждане на мускулите, които са важни за походката и стабилността. Това е различно от идеята просто да се направи малък кожен разрез. Малкият разрез може да изглежда добре отвън, но ако под него тъканите са травмирани ненужно, пациентът няма реална полза.
При достъпа на Рьотингер стойността е именно в това, което се случва под кожата. Целта е да се премине към ставата по начин, който запазва функцията на основните мускули, доколкото това е възможно при конкретния пациент. Така ранното изправяне, контролът на таза и първите стъпки могат да бъдат по-уверени.
Това не означава, че пациентът няма да има болка. Не означава и че възстановяването може да се прескочи. Означава, че хирургичната травма върху определени важни структури може да бъде намалена. Това е реалистичното и медицински коректно обяснение на „минимално инвазивен“ достъп.
За да разберете какво означава минимално инвазивна смяна на тазобедрена и колянна става и защо малкият разрез сам по себе си не е достатъчен критерий, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/minimalno-invazivno-protesirane-tazobedrena-stava-kolqnna-stava
Как хирургът достига до ставата
При достъпа на Рьотингер разрезът обикновено е разположен в предно-страничната част на бедрото. След преминаване през кожата и подкожната тъкан се достига до фасцията — здрава съединителнотъканна обвивка, която покрива и организира мускулите. Оттам хирургът намира анатомичния интервал между мускулите.
Този момент е важен. При този тип достъп мускулите не се разглеждат като преграда, която трябва да бъде прерязана, за да се стигне до ставата. Те се разглеждат като функционални структури, между които може да се намери път. Това изисква добро познаване на анатомията и внимателна работа в дълбочина.
След достигане до ставната капсула тя се отваря контролирано. Ставната капсула е плътната обвивка около тазобедрената става. Тя има значение за стабилността и за ориентацията на хирурга по време на операцията. След отварянето ѝ хирургът достига до увредената бедрена глава.
При смяна на тазобедрена става увредената бедрена глава се премахва. След това се подготвя ацетабулумът — ставната ямка на таза, в която влиза главата на бедрената кост. Там се поставя чашката на протезата. След това се подготвя бедрената кост, където се поставя бедреният компонент на протезата. Накрая се проверяват стабилността, дължината на крайника, обемът на движение и поведението на ставата при различни позиции.
Тук е голямата разлика между „малък разрез“ и добра операция. Достъпът трябва да бъде достатъчно щадящ, но и достатъчно сигурен, за да позволи точна работа. Ако разрезът е малък, но не позволява добър контрол върху костта и имплантите, това не е предимство. Целта не е най-малкият възможен разрез. Целта е най-щадящият безопасен достъп за конкретния пациент.
Защо средният седалищен мускул е толкова важен
Средният седалищен мускул е един от най-важните мускули за походката. Той се намира отстрани на таза и участва в стабилизирането му при ходене. Когато човек прави крачка и тежестта на тялото премине върху единия крак, този мускул не позволява тазът да се наклони прекомерно на другата страна.
Ако средният седалищен мускул е слаб, болезнен или увреден, походката се променя. Пациентът може да започне да накуцва, да накланя тялото настрани или да усеща, че кракът не е стабилен. Това е особено важно след смяна на тазобедрена става, защото ранното възстановяване зависи не само от липсата на болка, а и от способността на мускулите да контролират таза.
Една от основните идеи на Рьотингер достъпа е да се щади тази мускулна функция. Когато средният седалищен мускул не се прерязва като основен път към ставата, пациентът потенциално има по-добра основа за ранна стабилност. Това не е гаранция за идеална походка при всеки пациент, защото много хора идват на операция с вече отслабени мускули след години болка и ограничено движение. Но е важна предпоставка.
При напреднала коксартроза (артроза на тазобедрената става) пациентът често дълго време щади болния крак. Това води до мускулна слабост, промяна в походката и компенсаторни движения. В този смисъл щадящият достъп помага, но не може сам да възстанови мускулите. След операцията е нужно постепенно възстановяване на силата, баланса и увереността при ходене.
Какво означава това за ранното възстановяване
Най-логичното предимство на достъпа на Рьотингер е в ранния период след операцията. Когато основните стабилизиращи мускули са щадени, пациентът често може да се изправи по-уверено, да започне ходене по-рано и да има по-добър контрол върху крака в първите дни и седмици.
Това обаче не означава, че възстановяването трябва да се насилва. Ранното прохождане е важно, но то трябва да бъде контролирано. След операцията има рана, импланти, кост, меки тъкани и общо натоварване върху организма. Добрият резултат изисква баланс между ранно движение и разумна защита.
Пациентът трябва да спазва указанията за ставане, сядане, ходене, натоварване, използване на помощни средства, профилактика на тромбоза — образуване на кръвен съсирек, и контролни прегледи. Щадящият достъп може да направи началото по-леко, но не отменя медицинската дисциплина след операцията.
По-новите серии за модифицирани антеролатерални минимално инвазивни техники проследяват пациенти в средносрочен период и показват добри функционални резултати. Тези данни обаче трябва да се тълкуват внимателно, защото не всички техники са напълно идентични и не всички проучвания са рандомизирани сравнения. Затова най-честната позиция е следната: Рьотингер достъпът е ценен заради анатомичната си логика и потенциала за по-леко ранно възстановяване, но дългосрочният резултат зависи от цялата операция и от пациента.
За да се подготвите правилно за операцията и да разберете кои стъпки влияят върху безопасността и възстановяването, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/podgotovka-za-endoprotezirane-na-tazobedrena-stava-kolqnna-stava
За да разберете как реално протича възстановяването след смяна на тазобедрена или колянна става и защо техниката е само един от факторите, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vyzstanovqvane-endoprotezirane
За кои пациенти е подходящ достъпът на Рьотингер
Достъпът на Рьотингер е подходящ за голяма част от пациентите, при които се извършва първична смяна на тазобедрена става. Това включва пациенти с напреднала коксартроза, асептична некроза на бедрената глава — загиване на костта поради нарушено кръвоснабдяване, някои форми на дисплазия — неправилно развита форма на ставата, както и други състояния, при които тазобедрената става е необратимо увредена.
Но не е правилно да се каже, че един достъп е подходящ за абсолютно всички пациенти и всички операции. Изборът зависи от анатомията, телосложението, деформацията, предишни операции, състоянието на мускулите, качеството на костта, вида на имплантите и конкретната хирургична цел.
При много сложни деформации, тежки ревизионни операции или случаи, в които е необходим много широк достъп до костта и имплантите, хирургът може да избере друг подход. Това не е недостатък. Това е част от правилното планиране. Добрата хирургия не означава да се използва една техника на всяка цена. Добрата хирургия означава да се избере най-сигурният път за конкретния пациент.
За да разберете как се взема решението за ставно протезиране, когато болката, функцията и образните промени вече показват напреднал проблем, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/reshenie-protezirane
Как се вписва сред другите хирургични достъпи
При смяна на тазобедрена става съществуват няколко основни хирургични достъпа: заден, страничен, директен преден и антеролатерален. Всеки има свои предимства, ограничения и ситуации, в които може да бъде подходящ. Разликата между тях не трябва да се представя като проста класация.
Достъпът на Рьотингер принадлежи към мускулно-щадящите антеролатерални техники. Неговата сила е в това, че използва анатомичен интервал и цели запазване на важни стабилизиращи структури. Други достъпи могат да бъдат по-подходящи при определени сложни случаи, ревизии, деформации или специфична анатомия.
Затова пациентът не трябва да избира операцията само по името на достъпа. По-важно е хирургът да избере достъпа, който позволява най-сигурно поставяне на протезата, стабилна става и най-добър баланс между щадене на тъканите и контрол върху операцията.
За да разберете какво означава минимално инвазивен достъп и как се сравняват различните подходи при смяна на тазобедрена и колянна става, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/minimalno-invazivno-protesirane-tazobedrena-stava-kolqnna-stava
Какво не трябва да очаквате от достъпа
Достъпът на Рьотингер не е гаранция сам по себе си. Той не означава операция без болка, без възстановяване или без риск. Не означава, че пациентът може веднага да се върне към всички дейности. Не означава и че самият достъп може да компенсира неправилна индикация, неточно поставяне на имплантите или неспазване на следоперативните указания.
Това е важно, защото думата „минимално инвазивен“ понякога създава прекалено леки очаквания. По-щадящият достъп може да намали част от мекотъканната травма, но операцията остава голяма реконструктивна процедура. Сменя се става, поставят се импланти и тялото трябва да се адаптира към новата механика.
Реалистичното очакване е следното: достъпът на Рьотингер може да помогне за по-уверено ранно възстановяване при подходящи пациенти, но крайният резултат зависи от целия процес. Това включва правилния момент за операция, точната техника, стабилната протеза, контрола на риска, качественото възстановяване и активното участие на пациента.
Защо опитът на хирурга е решаващ
Достъпът на Рьотингер не е просто разрез на друго място. Той има специфична анатомична логика и изисква добро познаване на дълбоките тъканни пространства около тазобедрената става. Хирургът трябва да пази стабилизиращите структури, да осигури достатъчна видимост, да подготви костта правилно и да постави компонентите точно.
Съвременната литература за антеролатералните минимално инвазивни техники подчертава значението на обучението и кривата на усвояване. Това означава, че техниката не трябва да се разглежда само като идея, а като умение. Един достъп е щадящ само когато е изпълнен правилно. В противен случай малкият разрез може да се превърне в ограничение, а не в предимство.
Д-р Калоян Йорданов е усвоил достъпа на Рьотингер директно от проф. Рьотингер по време на съвместна работа. Това има значение не като формален биографичен факт, а защото при хирургичните техники детайлите често се предават най-добре чрез практическо обучение, наблюдение и работа с опитен хирург.
За пациента най-важният въпрос не е само „кой достъп се използва“, а как този достъп се прилага при неговата конкретна анатомия. Добрата хирургия не е механично повтаряне на една техника. Добрата хирургия е прецизно прилагане на правилната техника при правилния пациент.
Какво е най-важното за пациента
Ако Ви предстои смяна на тазобедрена става, нормално е да искате операцията да бъде максимално щадяща. Достъпът на Рьотингер е една от техниките, които позволяват такъв подход при подходящи пациенти. Неговата сила е в анатомичната логика: използване на мускулен интервал, щадене на важни стабилизиращи структури и възможност за по-уверено ранно възстановяване.
Но решението не трябва да се свежда само до името на достъпа. По-важно е цялостното планиране: дали операцията е в правилния момент, каква е анатомията, как ще бъдат поставени компонентите, как ще се контролира рискът и как ще протече възстановяването.
Добрата операция не е просто „малък разрез“. Добрата операция е правилна индикация, точен план, щадящ достъп, стабилна протеза, контрол на риска и възстановяване, съобразено с конкретния пациент. Именно в тази цялостна логика достъпът на Рьотингер има своето място.
Често задавани въпроси
Достъпът на Рьотингер означава ли, че мускулите не се режат?
При класическата логика на достъпа целта е да не се прерязват основни стабилизиращи мускули, а да се използва анатомичен интервал между тях. Това го прави мускулно-щадящ достъп. Въпреки това всяка операция засяга меките тъкани и изисква възстановяване.
Защо този достъп може да помогне за по-уверено ходене в началото?
Защото щади мускули, които участват в стабилизирането на таза и контрола на походката. Това не означава, че пациентът няма нужда от рехабилитация, но може да даде по-добра основа за ранно раздвижване.
Подходящ ли е достъпът на Рьотингер за всички пациенти?
Не. Подходящ е за голяма част от пациентите при първична смяна на тазобедрена става, но не за всички случаи. При тежки деформации, предишни операции, сложни ревизии или специфична анатомия може да бъде избран друг достъп. Това решение се взема след преглед, оценка на рентгеновите образи, анатомията и хирургичната цел.
Достъпът гарантира ли, че няма да има луксация?
Не. Луксация означава изкълчване на изкуствената тазобедрена става. Мускулно-щадящият достъп и запазването на стабилизиращи структури могат да подпомогнат стабилността, но рискът зависи и от позицията на имплантите, размера на компонентите, мекотъканния баланс, мускулния контрол и поведението след операцията.
Какво е по-важно — достъпът или поставянето на протезата?
И двете са важни, но достъпът не може да компенсира неточно поставяне на протезата. Най-добрият резултат идва от съчетание между правилен достъп, точна имплантна позиция, стабилна става, контрол на риска и добро възстановяване.
Използвани източници
Röttinger H. Minimally Invasive Anterolateral Surgical Approach for Total Hip Arthroplasty: Early Clinical Results. HIP International. 2006;16(4_suppl):S90–S95.
Martin R, Clayson PE, Troussel S, Fraser BP, Docquier PL. Anterolateral Minimally Invasive Total Hip Arthroplasty: A Prospective Randomized Controlled Study With a Follow-Up of 1 Year. The Journal of Arthroplasty. 2011;26(8):1362–1372.
Delanois RE, Sultan AA, Albayar A, Khlopas A, Mont MA. The Röttinger approach for total hip arthroplasty: technique, comparison to the direct lateral approach and review of literature. Annals of Translational Medicine. 2017.
Koutserimpas C, Raptis K, Tsakalou D, Karaiskos I, Kourelis K. Anterolateral Minimally Invasive Total Hip Arthroplasty: Pitfalls During the Learning Curve and Clinical Outcomes. Maedica. 2021;16(3):394–399.
Koutserimpas C, Piagkou M, Karaiskos I, Karamitros A, Raptis K, Kourelis K, Christodoulou N. Modified Anterolateral Minimally Invasive Surgery (ALMIS) for Total Hip Replacement: Anatomical Considerations, Range of Motion and Clinical Outcomes. Medicina. 2023;59(9):1520.
Petis S, Howard JL, Lanting BL, Vasarhelyi EM. Surgical approach in primary total hip arthroplasty: anatomy, technique and clinical outcomes. Canadian Journal of Surgery. 2015;58(2):128–139.
Koster M, Luzier AD, Temmerman OPP, Vos SJ, Benner JL. How do dislocation rates differ between different approaches to total hip arthroplasty? A systematic review and meta-analysis. HIP International. 2023.
Wang Z, Hou J, Wu C, et al. Comparison of direct anterior approach versus posterior approach or lateral approach in total hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2023.
Автор и медицинска отговорност
Тази статия е подготвена и медицински редактирана от д-р Калоян Йорданов —
специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху първично и
ревизионно ендопротезиране на тазобедрена и колянна става, интервенционална
терапия на болката и гръбначна хирургия.
Последна медицинска редакция: 26.05.2026 г.
Информацията има образователна цел и не замества индивидуален медицински
преглед, диагностика, консултация или лечение. Всяко решение зависи от
конкретното състояние на пациента, образните изследвания, съпътстващите
заболявания и личния риск.
Всички права върху съдържанието са запазени. Копиране, преработване или
публикуване на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие
не е разрешено.