Антибиотик преди пункция при съмнение за инфекция на ставна протеза

Когато пациент с поставена колянна или тазобедрена протеза има болка, оток, затопляне, секретиране от рана, повишени възпалителни показатели или необяснимо влошаване, една от важните диагнози, които трябва да се изключат, е инфекция около протезата.

В такава ситуация много хора мислят първо за антибиотик.

Това изглежда логично. Ако има съмнение за инфекция, естествената реакция е тя да се „покрие“ с антибиотик. Проблемът е, че при ставна протеза прибързаният антибиотик може да затрудни най-важното нещо — доказването на причинителя.

Тази статия не казва, че антибиотиците не са важни. Напротив — при доказана инфекция те могат да бъдат решаваща част от лечението. Но при стабилен пациент със съмнение за инфекция на ставна протеза редът е изключително важен: първо правилна диагностика и вземане на проби, след това целенасочено лечение.

Важно уточнение: ако вече приемате антибиотик, не го спирайте самостоятелно. Уведомете лекаря си какъв антибиотик приемате, от кога, в каква доза и по каква причина е започнат. Тази информация може да бъде решаваща за правилното тълкуване на изследванията.

Защо инфекцията на протеза не е обикновена инфекция

Инфекцията около ставна протеза е различна от много други инфекции в организма, защото има имплант. Бактериите могат да се прикрепят към повърхността на протезата и да образуват биофилм. Това прави инфекцията по-трудна за доказване и по-трудна за лечение.

Затова при съмнение за инфекция на протеза не е достатъчно просто да се даде антибиотик „за всеки случай“. Нужно е да се разбере дали наистина има инфекция, кой е причинителят и каква е най-правилната стратегия.

Съвременните ръководства за перипротезна инфекция подчертават, че диагнозата не се поставя с един-единствен тест. EBJIS дефиницията от 2021 г. описва инфекцията като диагностичен континуум — инфекция малко вероятна, вероятна или потвърдена — и подчертава, че кръвните показатели, ставната течност, микробиологията и хистологията трябва да се тълкуват заедно. 

Точно затова пробите имат толкова голямо значение. Ако те се вземат след започнат антибиотик, шансът да се изолира причинителят може да намалее.

Какво може да се обърка, ако антибиотикът започне твърде рано

Най-големият риск е да се получи замъглена диагноза.

Пациентът има болка, оток или повишени показатели. Започва антибиотик. Симптомите може временно да намалеят, CRP може да спадне, но ако инфекцията е свързана с протезата, проблемът може да не е решен. При следваща пункция или микробиология културите могат да бъдат отрицателни, защото бактериалният растеж е потиснат.

Тогава лекарят остава пред труден въпрос: няма ли инфекция, или има инфекция, която вече не може да се докаже лесно?

Това е особено важно при нискостепенните и скрити инфекции. Те и без това могат да протичат без висока температура, без драматично зачервяване и без очевидна рана. Ако към това се добави предварително антибиотично лечение, доказването става още по-трудно.

IDSA ръководството за протезни ставни инфекции посочва, че при медицински стабилен пациент спирането или избягването на антимикробна терапия поне две седмици преди вземане на ставна течност за култура увеличава вероятността да се изолира причинителят. Същият принцип важи и за интраоперативните култури, когато се вземат проби по време на хирургична интервенция. 

Това не е формалност. Ако причинителят не бъде открит, лечението може да стане по-общо, по-несигурно и понякога по-рисково.

Какво означава културно-негативна инфекция

Понякога инфекцията може да съществува, но причинителят да не се изолира в микробиологията. Това се нарича културно-негативна инфекция.

За пациента това звучи объркващо: „Как така има инфекция, но микробиологията е отрицателна?“ Причините могат да бъдат различни. Понякога микроорганизмът е трудно растящ. Понякога материалът е малко. Понякога пробата не е достатъчно представителна. Понякога преди това е започнат антибиотик, който е потиснал бактериалния растеж.

Това не означава, че всяка отрицателна микробиология е грешна. В много случаи тя е важен успокояващ резултат. Но при болезнена протеза, особено когато има силно клинично съмнение за инфекция, отрицателният резултат трябва да се тълкува внимателно.

EBJIS подчертава, че чувствителността на предоперативната култура от ставна течност при хронични инфекции е ограничена и че микробиологичният резултат трябва да се разглежда заедно с останалите данни — клинична картина, лаборатория, ставна течност, хистология и образни изследвания. 

Кога пункцията е важна

Пункцията, или аспирацията на ставата, се прави, когато има съмнение за инфекция или неясно възпаление около протезата. При колянна протеза процедурата често е по-достъпна. При тазобедрена протеза ставата е по-дълбоко разположена и пункцията обикновено изисква по-специфичен подход, често под образен контрол.

Целта не е просто да се „източи течност“. Целта е да се вземе материал за изследване.

Ставната течност може да покаже дали има повишен брой клетки, какъв е процентът на неутрофилите, има ли микробиологичен растеж, а при определени случаи може да се изследва и за допълнителни маркери. Ако има съмнение за кристална артропатия, може да се търсят и кристали. Това е важно, защото възпалителни и кристални състояния понякога могат да имитират инфекция.

Но за да бъде пункцията максимално полезна, тя трябва да бъде направена в правилния момент. Ако пациентът вече е започнал антибиотик без взети проби, диагностичната стойност на микробиологията може да намалее.

Кога антибиотикът не трябва да се отлага

Тук е важно да има ясно разграничение.

Ако пациентът е в тежко общо състояние, има данни за сепсис, висока температура, втрисане, тежка ранева инфекция, бързо влошаване или друга спешна ситуация, лечението не трябва да се забавя. В такива случаи лекарят може да прецени, че антибиотикът трябва да започне веднага, паралелно с вземане на кръвни култури, раневи проби или други изследвания според състоянието.

Тази статия се отнася най-вече за друга ситуация: пациентът е стабилен, има болезнена протеза, съмнение за инфекция, повишени показатели или неясни симптоми, но няма спешност, която да налага незабавно антибиотично лечение преди диагностични проби.

В такъв случай прибързаният антибиотик може да навреди на диагностиката.

Това е нюансът, който често се пропуска. Не става дума за правило „никога антибиотик“. Става дума за правилна последователност при стабилен пациент: първо проби, после целенасочено лечение.

Какво трябва да каже пациентът на лекаря

Ако пациентът вече е приемал антибиотик, това трябва задължително да се съобщи.

Важно е да се знае какъв антибиотик е приеман, кога е започнат, колко дни е приеман, кога е спрян и по каква причина е назначен. Тази информация може да промени начина, по който се тълкуват лабораторните резултати и микробиологията.

Пациентът трябва да носи и всички налични документи: епикризи, стари рентгенови снимки, скенери, лабораторни резултати, резултати от пункции, микробиологии, хистологии, списък с лекарства и данни за предишни инфекции.

Какво да подготвите за преглед при болезнена ставна протеза:
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kakvo-da-podgotvite-za-pregled-pri-boleznena-proteza

Това не е административна подробност. При съмнение за инфекция на протеза документацията е част от диагнозата.

Каква е правилната логика

При стабилен пациент със съмнение за инфекция на ставна протеза правилната логика обикновено е първо да се подреди диагностиката. Това включва анамнеза, физикален преглед, лабораторни показатели, образни изследвания и при нужда пункция със ставна течност за анализ и микробиология.

Ако предстои ревизионна операция или диагнозата остава неясна, може да се наложат тъканни проби, микробиология и хистология. При доказана или силно вероятна инфекция антибиотичното лечение вече трябва да бъде съобразено с причинителя, хирургичния план и общото състояние на пациента.

Диагностичен алгоритъм при болка след поставена тазобедрена или колянна протеза:
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/diagnostichen-algoritam-boleznena-proteza

Когато говорим за инфекция на ставна протеза, точността е по-важна от бързото успокоение. Понякога най-правилното действие не е веднага да се започне антибиотик, а първо да се вземат правилните проби.

Най-важното послание

Антибиотикът е важен инструмент при лечение на инфекция, но при съмнение за инфекция на ставна протеза той трябва да се използва в правилния момент.

Ако пациентът е стабилен, прибързаният антибиотик преди пункция или микробиологични проби може да затрудни доказването на причинителя. Това може да направи диагнозата по-несигурна и лечението по-трудно.

Ако състоянието е спешно, лечението не трябва да се забавя. Но ако няма спешност, редът е решаващ: първо подредена диагностика, после целенасочено лечение.

При болезнена протеза най-важното не е просто да се „покрие“ възможна инфекция. Най-важното е инфекцията да се докаже или изключи правилно. Само тогава може да се избере правилният път — наблюдение, допълнителна диагностика, антибиотично лечение, хирургично лечение или ревизионна операция.

Свързани теми

Ранна, късна и скрита инфекция на протеза
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ranna-kasna-skrita-infektsiya-na-proteza

Диагностичен алгоритъм при болезнена протеза
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/diagnostichen-algoritam-boleznena-proteza

Какво да подготвите за преглед при болезнена ставна протеза
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kakvo-da-podgotvite-za-pregled-pri-boleznena-proteza

Ревизия на колянна и тазобедрена става
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizia-kolqnna-tazobdrenastava

Използвана медицинска литература

Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, Lew D, Zimmerli W, Steckelberg JM, Rao N, Hanssen A, Wilson WR. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2013;56(1):e1–e25. 

McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, Chen AF, Soriano A, Vogely HC, Clauss M, Higuera CA, Trebše R. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection: a practical guide for clinicians. The Bone & Joint Journal.2021;103-B(1):18–25.