Инфекция след раменна протеза
Инфекцията след раменна артропластика е усложнение, което изисква особено внимателна диагностика. При част от пациентите картината е ясна — раната се зачервява, отделя секрет, болката се усилва и може да има температура. При други инфекцията се развива бавно и единственият видим проблем е рамо, което остава болезнено, сковано или постепенно губи функция.¹,²
Точно тази „тиха“ форма е особено важна при раменните протези. В рамото сравнително често се открива Cutibacterium acnes — бактерия, която нормално живее в по-дълбоките слоеве на кожата и космените фоликули. Тя може да предизвика слаба възпалителна реакция, поради което температурата и кръвните показатели понякога остават нормални.¹,²,³
Затова при раменната протеза липсата на типични признаци за инфекция не е достатъчна причина тя да бъде изключена. Диагнозата се основава на съвкупност от симптоми, преглед, образни и лабораторни изследвания, ставна пункция и при определени случаи няколко отделни дълбоки тъканни проби.¹,²
Какво е различното при инфекцията на раменна протеза
Общата логика на ранната, късната и скритата инфекция при ставна протеза, както и ролята на бактериалния биофилм — слой, в който бактериите се закрепват върху повърхността на импланта и стават по-трудни за достигане от антибиотика — е разгледана подробно в отделната статия „Кога болката след ставна протеза може да е инфекция“.
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ranna-kasna-skrita-infektsiya-na-proteza
При рамото основната особеност е поведението на причинителите. Наред с бактериите, които могат да дадат бързо развиващо се възпаление, тук има голямо значение C. acnes. Този микроорганизъм може да присъства в дълбоките слоеве на кожата около рамото и да достигне до протезата по време на операция. Когато действително предизвика инфекция, процесът често е бавен и симптомите могат да бъдат ограничени до болка, скованост и незадоволителна функция.²,³
C. acnes традиционно се включва сред т.нар. нисковирулентни причинители — микроорганизми, които често предизвикват по-слабо изразена възпалителна реакция и по-незабележим клиничен ход. Днес обаче е ясно, че тази класификация не описва напълно клиничното му поведение: бактерията е най-често изолираният причинител и сред сигурно доказаните инфекции на раменна протеза, включително при случаи с ясни оперативни признаци за инфекция.⁵ Тихият клиничен ход сам по себе си е слаб аргумент откритата бактерия да бъде пренебрегната.
Съществува и обратният диагностичен проблем. Понеже C. acnes нормално живее по кожата, единична положителна култура може да е резултат от контаминация — случайно попадане на бактерия в пробата — или колонизация — наличие на бактерия без тя да причинява инфекция. Разграничаването между истинска инфекция и случайно изолирана бактерия изисква оценка на целия контекст — броя и вида на положителните проби, симптомите, оперативната находка и останалите диагностични критерии.⁴
Ранната инфекция обикновено се разпознава по-лесно
В първите седмици след операцията бързо нарастваща болка, зачервяване, затопляне, увеличаващ се оток, продължително изтичане на секрет от раната, температура или общо влошаване повишават съмнението за инфекция. При такава картина оценката не трябва да се отлага.¹,¹⁰
Трудността е, че нормалното възстановяване също включва болка, оток и ограничено движение. Затова значение има посоката на промяната. Рамо, което постепенно боли по-малко и се движи по-добре, следва различен ход от рамо, при което болката нараства, раната започва да отделя секрет или функцията се влошава след първоначално подобрение.
При част от рано установените инфекции може да се обсъди хирургично почистване с вземане на микробиологични проби и антибиотично лечение със запазване на протезата, а условията за това са разгледани по-надолу.⁹,¹⁰
Късната инфекция може да изглежда като механичен проблем
Месеци или години след поставянето на протезата инфекцията може да се прояви с нова болка, постепенно нарастваща скованост или загуба на функция. Температура може да липсва, кожата да изглежда нормално, а пациентът да няма общо неразположение. Подобна картина може да наподобява разхлабване на компонент, проблем на ротаторния маншон или друга механична причина.²,³
При болезнена раменна протеза инфекцията е само една от възможните причини. По-широкият диагностичен подход е разгледан в статията „Болка след раменна протеза“.
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-ramenna-proteza
Особено важна е ситуацията, при която рамото никога не е достигнало очакваното подобрение след операцията. Продължителната болка и скованост могат да имат много обяснения, но нискоинтензивна инфекция трябва да остане сред диагностичните възможности, особено когато причината не се установява с обичайните образни изследвания.²,³
Какво се случва, когато инфекцията остане неразпозната
Продължаващата нискоинтензивна инфекция може с времето да бъде свързана с разхлабване на компонентите, загуба на кост и увреждане на меките тъкани. Когато тези промени напреднат, последващото почистване и реконструкция стават по-трудни, защото стабилният резултат зависи от наличната кост, състоянието на ротаторния маншон и останалите меки тъкани.¹⁰
Когато инфекцията остане неразпозната и тъканните увреждания се задълбочават, възможностите за стабилна реконструкция постепенно се ограничават. Именно затова рамо, което никога не е достигнало очакваното подобрение след протезирането, заслужава целенасочено изследване вместо продължително изчакване без ясна диагноза.²,³,¹⁰
Нормалните кръвни показатели не изключват инфекция
При съмнение за инфекция обичайно се изследват С-реактивен протеин (CRP), скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) и броят на левкоцитите. При инфекции с по-агресивни причинители тези показатели могат да бъдат отчетливо повишени.
При раменната протеза диагностичната им стойност е по-ограничена. Данните показват, че CRP, СУЕ и броят на левкоцитите могат да останат в референтни граници при доказана инфекция, особено когато причинителят е C. acnes.² Нормалният резултат може да намали съмнението в определена клинична ситуация, но сам по себе си не е достатъчен за изключване на инфекция.
Това е една от причините диагнозата да не се основава на един лабораторен резултат. При продължаващо клинично съмнение изследването трябва да продължи, дори когато кръвните показатели изглеждат спокойни.
Как се изследва съмнението за инфекция
Оценката започва с историята на операцията и последвалото възстановяване. Има значение кога е поставена протезата, какъв вид е тя, имало ли е период на добро функциониране, кога са започнали сегашните симптоми и дали преди това са правени други операции на рамото. Полезни са оперативният документ, старите рентгенографии и информацията за предишни микробиологични изследвания и антибиотично лечение.
При прегледа се оценяват оперативният белег, наличието на зачервяване или секрет, болезнеността, активното и пасивното движение и общата функция на рамото. Рентгенографията помага да се търсят разхлабване, промяна в положението на компонентите и костни изменения, но сама по себе си не може надеждно да потвърди или отхвърли инфекция.¹,²
Когато съмнението остава, може да се направи ставна пункция. Взетата течност се използва за клетъчен и микробиологичен анализ. И тук няма един резултат, който решава всички случаи. Актуалните данни показват, че процентът на неутрофилите — вид бели кръвни клетки — в ставната течност разграничава по-надеждно инфекцията от други причини, отколкото общият брой клетки, но сам по себе си не е достатъчен за надеждно диагностично решение.⁶
Отрицателната пункция не изключва надеждно инфекция. Количеството течност в раменната става може да е малко, бактериалният товар — нисък, а C. acnes се открива по-трудно от много други причинители.¹,³ Когато съмнението остава и се стигне до операция, значителна диагностична стойност имат няколко отделни дълбоки тъканни проби. Приетата международна практика е да се вземат пет отделни проби от различни места за аеробно и анаеробно култивиране — отглеждане на микроорганизмите съответно в условия с и без кислород.¹
При ревизионна операция допълнителна информация може да даде и интраоперативното хистологично изследване на замразен срез — бърза микроскопска оценка на тъкан, извършена по време на операцията. То има диагностична стойност при част от сигурно доказаните инфекции, но отрицателният резултат не изключва надеждно нискоинтензивна инфекция.⁶
При съмнение за C. acnes е важно културите да се проследяват достатъчно продължително. Културите се оставят да растат около две седмици; този период се нарича инкубация — времето, през което пробите се наблюдават за бактериален растеж. Конкретният микробиологичен протокол се определя от лабораторията.¹,³ Продължителното култивиране увеличава вероятността бавно растящият микроорганизъм да бъде открит, а повторното му изолиране в няколко независими дълбоки проби има различна диагностична тежест от единична положителна култура.¹,⁴
Защо наличието на протеза променя лечението
Бактериите могат да се задържат върху повърхността на импланта в биофилм, което прави хроничната дълбока инфекция трудно лечима само с антибиотик. Затова антибиотичната терапия и хирургичната стратегия се планират заедно, а при много хронични инфекции лечението включва и операция върху компонентите и околните тъкани.¹⁰ Общият механизъм на биофилма и принципите на лечение на инфектирана ставна протеза са разгледани подробно в статията, посочена по-горе.
Кога протезата може да бъде запазена и кога се сменя
Решението зависи от давността на инфекцията, стабилността на компонентите, състоянието на костта и меките тъкани, установения причинител и общото състояние на пациента. При подбрани остри инфекции може да се обсъжда хирургично почистване, антибиотично лечение и запазване на стабилните компоненти. При хронична инфекция, разхлабени компоненти или значително увреждане на тъканите по-често се преминава към ревизионна стратегия.⁹,¹⁰
При едноетапна ревизия инфектираните компоненти се отстраняват и новата конструкция се поставя по време на същата операция, а при двуетапната окончателната реконструкция се извършва при последваща операция след лечение на инфекцията. Досегашният опит не показва предимство на едната стратегия пред другата и изборът се прави според конкретния случай.⁷,⁸ Подробно причините за повторна операция, костната загуба и възможностите за реконструкция са разгледани в статията „Ревизионна раменна артропластика“: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizionna-ramenna-artroplastika
Как се реконструира рамото след прекарана инфекция
След инфекция задачата е двойна: да се постигне надежден инфекциозен контрол и да се възстанови възможно най-стабилна и функционална раменна става. Предишните операции могат да бъдат свързани с костна загуба и увреждане на меките тъкани, което прави окончателната реконструкция по-сложна от първоначалното протезиране.¹⁰
Преди реконструкцията се оценяват наличната кост, състоянието на ротаторния маншон и останалите меки тъкани, както и възможността компонентите да бъдат фиксирани стабилно. Тези фактори определят каква конструкция може да бъде поставена надеждно и какъв функционален резултат може реалистично да се очаква.¹⁰
Кога е необходима по-бърза оценка
Ако след операцията болката рязко нараства, раната започне да отделя секрет или се появят температура, втрисане, бързо увеличаващо се зачервяване или оток, тогава лекарската оценка не трябва да се отлага.¹,¹⁰
Особено важна находка е фистула — тесен канал, по който от дълбочината изтича секрет към кожата — която комуникира със ставата или протезата. В критериите за перипротезна инфекция — инфекция на тъканите около поставената протеза — на рамото това е основен критерий за сигурно доказана инфекция.¹¹
По-бавният ход също заслужава внимание. Продължителна необяснима болка, постепенно увеличаваща се скованост или загуба на функция след период на добро функциониране са достатъчна причина да се изследва протезата, дори когато няма температура и кръвните показатели са нормални.²,³
Ако картината се развива бавно, тогава пациентът трябва да се обърне към хирурга, който го е оперирал, или към ортопед с опит в ревизионната хирургия и да носи оперативния документ, старите рентгенографии, резултатите от предишни микробиологични изследвания и информация за приеманите антибиотици. Ако общото състояние е стабилно и терапевтичен антибиотик още не е започнат, тогава микробиологичните проби е важно да бъдат планирани преди започването му, защото предходната антибиотична експозиция увеличава риска причинителят да не бъде изолиран.¹⁰
Често задавани въпроси
Може ли да има инфекция на раменната протеза без температура?
Да. При инфекции с C. acnes симптомите могат да бъдат ограничени до болка, скованост и постепенно влошаване на функцията. Температура и общо неразположение могат да липсват.²,³
Може ли CRP и СУЕ да бъдат нормални при инфекция?
Да. При раменната протеза нормалните възпалителни показатели не са достатъчни, за да изключат инфекция. Това важи особено за нискоинтензивни инфекции с C. acnes.²
Един положителен резултат за C. acnes доказва ли инфекция?
Не винаги. Бактерията нормално присъства в по-дълбоките слоеве на кожата около рамото и може да попадне в проба без да е причина за заболяване. Значението на резултата зависи от вида на пробата, броя на положителните култури, съвпадението между тях и останалите критерии за инфекция.⁴,⁵
Всяка инфекция след раменна протеза ли изисква смяна на компонентите?
Не. Част от рано откритите инфекции могат да бъдат лекувани със запазване на стабилната протеза, докато при други е необходима ревизия. Решението се взема след оценка на конкретната инфекция и състоянието на импланта.⁹,¹⁰
Може ли след инфекция да се постави нова раменна протеза?
Да. След лечение на инфекцията в много случаи е възможна нова реконструкция. Каква протеза може да се постави зависи най-вече от запазената кост, ротаторния маншон, меките тъкани и възможността за стабилно фиксиране.¹⁰
Библиография
Garrigues GE, Zmistowski B, Cooper AM, Green A; ICM Shoulder Group. Proceedings from the 2018 International Consensus Meeting on Orthopedic Infections: evaluation of periprosthetic shoulder infection. J Shoulder Elbow Surg. 2019;28(6 Suppl):S32–S66. doi:10.1016/j.jse.2019.04.016.
Jauregui JJ, Tran A, Kaveeshwar S, Nadarajah V, Chaudhri MW, Henn RF 3rd, Gilotra MN, Hasan SA. Diagnosing a periprosthetic shoulder infection: A systematic review. J Orthop. 2021;26:58–66. doi:10.1016/j.jor.2021.07.012.
Pruijn N, Schuncken ACH, Kosse NM, Hofstad CJ, Dorrestijn O. Pre- and peroperative diagnosis of Cutibacterium acnes infections in shoulder surgery: A systematic review. Shoulder Elbow. 2021;13(2):131–148. doi:10.1177/1758573220913243.
Razi A, Ring D. A systematic review of distinction of colonization and infection in studies that address Cutibacterium acnes and shoulder surgery. J Shoulder Elbow Surg. 2025;34(2):617–625. doi:10.1016/j.jse.2024.07.038.
Ricchetti ET, Collins AP, Khazzam MS, Wright TW, Entezari V, Orvets ND, Whitson AJ, Hsu JE; ASES Revision Arthroplasty/PJI Multicenter Group. Evaluation of the International Consensus Meeting (ICM) diagnostic categories for shoulder periprosthetic joint infection: Cutibacterium acnes predominates even in definite infections. J Shoulder Elbow Surg. 2026. Published online May 14, 2026. doi:10.1016/j.jse.2026.04.053.
Collins AP, Whitson AJ, Duquin TR, Ho JC, Vanderbeck JL, Rauck RC, Ricchetti ET, Hsu JE; ASES Revision Arthroplasty/PJI Multicenter Group. Defining optimal synovial aspirate thresholds and utility of frozen sections in predicting bacterial presence at the time of revision shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2026. Published online May 22, 2026. doi:10.1016/j.jse.2026.05.005.
Selim A, Ibrahim A, Abbas A, Sadiq S, Farhan-Alanie MM, Ahmed ML, Rhee J. One-Stage or Two-Stage Revision for Infected Shoulder Arthroplasty: A Head-to-Head Meta-Analysis of Comparative Studies. JBJS Rev. 2026;14(7). doi:10.2106/JBJS.RVW.26.00055.
Bdeir M, Lerchl A, Hetjens S, Schilder A, Gravius S, Baumgärtner T, Darwich A. One- vs. Two-Stage Revision for Periprosthetic Shoulder Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis. Antibiotics (Basel). 2024;13(5):440. doi:10.3390/antibiotics13050440.
Kew ME, Mathew JI, Wimberly AC, Fu MC, Taylor SA, Blaine TA, Carli AV, Dines JS, Dines DM, Gulotta LV. Outcomes after débridement, antibiotics, and implant retention for prosthetic joint infection in shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2024;33(2):e68–e78. doi:10.1016/j.jse.2023.06.012.
Garrigues GE, Zmistowski B, Cooper AM, Green A; ICM Shoulder Group. Proceedings from the 2018 International Consensus Meeting on Orthopedic Infections: management of periprosthetic shoulder infection. J Shoulder Elbow Surg. 2019;28(6 Suppl):S67–S99. doi:10.1016/j.jse.2019.04.015.
Garrigues GE, Zmistowski B, Cooper AM, Green A; ICM Shoulder Group. Proceedings from the 2018 International Consensus Meeting on Orthopedic Infections: the definition of periprosthetic shoulder infection. J Shoulder Elbow Surg. 2019;28(6 Suppl):S8–S12. doi:10.1016/j.jse.2019.04.034.
Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология.
Автор, медицинска редакция и отговорност
Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.
Последна медицинска редакция: 19.09.2026 г.
Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.
Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена със състоянието на протезата, костния запас, меките тъкани, наличието или отсъствието на инфекция, функционалното ограничение, съпътстващите заболявания и индивидуалния риск.
Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.
