Персонализирана колянна хирургия – класическо подравняване и нови стратегии
Когато се извършва смяна на колянна става, целта не е само да се отстрани износената ставна повърхност и да се постави протеза. Истинската задача е новото коляно да е стабилно, да се движи плавно и да позволява ходене без болка дълги години. За да се постигне това, позицията на импланта трябва да бъде внимателно планирана — а сред най-важните ѝ елементи е начинът, по който се подреждат костите на крака и компонентите на протезата. В ортопедията това се нарича подравняване на колянната протеза.
Подравняването определя как тежестта на тялото минава през ставата и как се разпределя натоварването между вътрешната и външната ѝ част. То влияе и върху напрежението във връзките, които стабилизират коляното при движение. Ако е неправилно, протезата се натоварва неравномерно — това може да доведе до болка, усещане за нестабилност или ускорено износване на компонентите. Именно затова подравняването не е техническа подробност, а фактор, който определя дълготрайността на резултата.
Дълги години хирургията се стремеше към една сравнително проста цел — кракът да бъде изправен. Съвременната ортопедия обаче постепенно осъзна, че човешката анатомия е по-разнообразна, отколкото се предполагаше: не всеки има напълно права ос на крайника дори когато ставите му са здрави. Това наблюдение роди нови стратегии за подравняване, които се опитват да отчетат индивидуалната анатомия на всеки пациент. Тази статия разглежда класическия подход и новите концепции, за да стане ясно какво стои зад понятието персонализирана колянна хирургия.
Механично подравняване – класическият стандарт
Първите съвременни колянни протези се появяват, когато основната цел на хирургията е стабилността и дълготрайността на импланта. От тази логика се ражда механичното подравняване (mechanical alignment) — подход, при който хирургът подрежда костите така, че механичната ос (линията на натоварване от тазобедрената става през коляното до глезена) да минава приблизително през центъра на ставата. На практика това означава кракът да бъде изправен, а натоварването да се разпределя симетрично между вътрешния и външния отдел.
Механичното подравняване се превръща в стандарт за десетилетия по основателна причина — то дава предвидими резултати, позволява стандартизиране на техниката и има доказана дълготрайност. Големите проучвания на дългосрочни резултати сочат над деветдесет процента преживяемост на импланта на петнайсетата година. При много пациенти този подход работи отлично: протезата се натоварва равномерно и функционира успешно дълги години.
С времето обаче хирурзите забелязват и друго. Част от пациентите са напълно доволни, но при други остава усещане, че коляното не се движи съвсем естествено — леко стягане от едната страна или дискомфорт при определени движения. Прави впечатление, че дори при технически правилно поставена протеза близо един на всеки петима пациенти не е напълно удовлетворен. Тези наблюдения поставят въпроса дали универсалното изправяне на крака е най-подходящото решение за всички.
Защо универсалното изправяне не пасва на всеки
Причината се крие в естествената вариация на човешката анатомия. Немалко хора по природа имат леко О-образна или Х-образна форма на краката — тяхната става и връзки са се развили и функционират нормално в тази геометрия. Тази вродена ос на крайника (на английски constitutional alignment) е част от нормата за конкретния човек, а не отклонение, което трябва да се „поправи".
Когато при операцията такъв крак се изправи напълно до неутрална ос, това може да наложи по-големи промени в напрежението на връзките — понякога се налага хирургът да освободи определени връзки, за да постигне симетричен баланс. Това не прави механичното подравняване погрешно; при големи деформации или изразена нестабилност то остава най-безопасното и предвидимо решение. Но именно тук се появява идеята, че при по-типична анатомия може да е разумно да се запази част от собствената геометрия на пациента.
За вродената форма на краката и какво означава изкривяването на оста, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izkriveno-kolqno-os-na-kraka
Кинематично подравняване – връщане към собствената анатомия
Една от новите концепции е кинематичното подравняване (kinematic alignment). Основната му идея е да се възстанови геометрията на коляното такава, каквато е била преди развитието на артрозата (износване на ставния хрущял), така че компонентите на протезата да се разположат по естествената линия на ставата.
Кинематиката на коляното описва как бедрената кост се движи спрямо голямата кост на подбедрицата при сгъване и разгъване — сложна комбинация от търкаляне, плъзгане и завъртане, която зависи както от формата на костите, така и от напрежението на връзките. Поддръжниците на кинематичното подравняване смятат, че ако тази естествена геометрия се възстанови, движението след операцията ще се усеща по-близко до собственото коляно, а нуждата от освобождаване на връзки ще намалее.
Подходът обаче има граница. Ако собствената анатомия на пациента включва значителна деформация, пълното ѝ възстановяване би оставило крайника изкривен и би концентрирало натоварването върху една част на протезата, увеличавайки риска от износване. Затова кинематичното подравняване без ограничения не е подходящо за всяко коляно.
Ограничено кинематично подравняване – персонализация в безопасни граници
За да се съчетаят предимствата на персонализацията с контрола на риска, се появява ограниченото кинематично подравняване (restricted kinematic alignment). Предложено през 2011 година, то следва принципа на кинематичното подравняване, но поставя ясни граници: собствената анатомия се възстановява само дотолкова, доколкото оста остава в рамките на около три градуса от неутралната. Ако вродената геометрия е твърде крайна, тя се коригира частично, така че натоварването върху протезата да остане балансирано.
Така се намира средата между двете крайности — целта не е коляното да стане „идеално право" на всяка цена, нито да се възстанови напълно деформираната анатомия, а да се запази индивидуалната геометрия в безопасни за импланта предели. Този подход държи баланса между по-естественото усещане и дълготрайността на протезата, а натрупващите се дългосрочни резултати при него са обнадеждаващи.
Функционално подравняване – когато водеща е стабилността
Друга съвременна концепция е функционалното подравняване (functional alignment). При него фокусът не е върху геометрията на костите сама по себе си, а върху поведението на ставата като система. Водещи стават балансът на връзките и стабилността при движение, а позицията на импланта се избира така, че коляното да е стабилно и при разгъване, и при сгъване.
Пациентът не усеща градуси и оси — той усеща дали коляното е стабилно при ходене, дали боли при слизане по стълби и дали може да натоварва крака уверено. Много от тези усещания зависят именно от баланса на меките тъкани: прекалено стегната връзка от едната страна води до болка или ограничение, прекалено отпусната — до нестабилност. Затова функционалното подравняване се стреми към баланс не само в покой, а и в движение. Балансът на връзките е сърцевината на този подход; за връзката между него и стабилността на протезата, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/balans-na-vrazki-kolyanna-proteza
Класификация на анатомията на коляното
Една от причините за развитието на персонализираната хирургия е простото наблюдение, че коленете на различните хора не са еднакви. При някои ставната линия е почти хоризонтална, при други е по-наклонена; различава се и общата ос на крайника. За да се подредят тези различия, съвременната ортопедия използва класификации на колянната анатомия.
Една от най-разпространените е така наречената CPAK класификация (Coronal Plane Alignment of the Knee — класификация на подравняването на коляното във фронталната равнина), предложена през 2021 година. Тя подрежда коленете в девет типа според две неща: вродената ос на крайника и наклона на ставната линия. Идеята е практична — ако предварително знаем към кой тип принадлежи коляното на пациента, можем по-добре да преценим колко персонализация е разумна и къде трябва да минат границите на корекцията. Класификацията не диктува едно решение за всички, а помага изборът на стратегия да стъпи на реалната анатомия, а не на общо правило.
Ролята на навигацията и роботиката
Персонализираните стратегии изискват много по-прецизни измервания по време на операцията, отколкото класическата техника. Именно тук ролята на компютърната навигация (компютърно асистирана хирургия, при която система следи положението на костите в реално време) става съществена. Навигационните и роботизираните системи позволяват на хирурга да измери оста на крайника, позицията на костите и напрежението във връзките в реално време и да види как всяка корекция влияе върху баланса на ставата.
Това е особено ценно, когато целта е анатомията да се запази в определени граници — трудно е да се спазят три градуса „на око". Обобщените данни показват, че навигацията намалява осезаемо отклоненията на оста в сравнение със стандартната техника. Тук обаче важи същото уточнение, както при всяка технология: тя увеличава точността, но е инструмент в ръцете на хирурга, а не заместител на неговата преценка. За това как навигираната операция протича в детайл, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/navigaciya-endoprotezirane-kolyano
Как тези стратегии се прилагат конкретно при изразени деформации и как навигацията възстановява оста при нетипична анатомия е разгледано отделно; за това, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/navigacionna-kolyanna-proteza-deformacii
Какво означава персонализирана колянна хирургия на практика
Персонализираната колянна хирургия не е просто използване на модерна апаратура — тя е систематичен подход към операцията. Започва с внимателна оценка на анатомията и степента на деформация, продължава с избор на стратегия за подравняване, съобразена с конкретния пациент, и завършва с измерване и контрол на ключовите параметри по време на самата операция — оста на крайника, баланса на връзките и позицията на компонентите.
Този измерим, контролиран процес е и това, което свързва точността с дълготрайността: добре подравнена и балансирана става означава по-равномерно износване и по-голям шанс протезата да работи дълго. За връзката между точността на позиционирането и дълготрайността на колянната протеза, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/dulgotrainost-kolqnna-proteza
Как измерената точност се контролира по време на операцията е разгледано отделно; за това, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/tochnost-smyana-kolyanna-stava
При по-типична анатомия персонализацията е сравнително праволинейна. Когато обаче коляното съчетава изразена деформация, загуба на кост или предишни операции, персонализираният подход среща по-трудна анатомия и изисква още по-внимателно планиране. За сложните случаи при смяна на колянна става, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/slojna-smqna-kolqnna-stava
А когато пълното възстановяване на собствената геометрия би запазило изразено криви крака, границите на персонализацията стават особено важни. За протезирането при криви колена, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/protezirane-krivi-kolena
Кое подравняване е „правилното" – какво казват данните
Тук е важно нещата да се кажат така, както ги показва литературата, без преувеличение в нито една посока. Класическото механично подравняване остава надежден, добре изучен стандарт с доказана дългосрочна преживяемост. Персонализираните подходи — кинематичното, ограниченото кинематично и функционалното подравняване — целят по-естествено движение и в част от проучванията се свързват с по-добри субективни резултати и удовлетвореност на пациентите.
В същото време доказано дългосрочно предимство в преживяемостта на импланта пред механичното подравняване все още няма — данните са смесени и продължават да се натрупват. Затова изборът на стратегия не е универсален: той зависи от анатомията на пациента, степента на деформация, състоянието на връзките и опита на хирурга. Персонализацията не означава изоставяне на проверените принципи, а по-внимателното им прилагане спрямо конкретното коляно.
Решението кога изобщо да се стигне до операция е отделна тема и не се взема само по образната находка, а по съчетание от симптоми, функция и личен риск. За подхода към това решение, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/reshenie-smyana-stava
За цялостно разбиране как протича смяната на колянна става — от планирането, през различните подходи, до възстановяването — прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rukovodstvo-protezirane-kolyano
Често задавани въпроси
Означава ли „персонализирано подравняване", че е по-добро от класическото?
Не непременно. Персонализираните подходи целят по-естествено усещане и в част от проучванията дават по-добри субективни резултати, но доказано дългосрочно предимство в дълготрайността пред механичното подравняване все още не е установено. Класическият подход остава надежден стандарт.
От какво зависи кой подход ще избере хирургът?
От анатомията на конкретния пациент, степента на деформация, състоянието на връзките и хирургичния опит. При изразени деформации по-често е разумно механично или ограничено подравняване; при по-типична анатомия има повече място за персонализация.
Задължителна ли е навигацията за персонализиран подход?
Персонализираните стратегии изискват прецизни измервания, каквито навигацията и роботиката осигуряват най-добре. Затова те са особено полезни, когато целта е анатомията да се запази в точни граници, макар решенията винаги да остават на хирурга.
„Идеално прав крак" ли е целта на операцията?
Не винаги. При много хора съществува лека вродена О- или Х-форма, която е нормална за тях. Съвременната цел е стабилно, естествено движещо се и трайно коляно, а не задължително математически права ос на всяка цена.
Използвани източници
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management (NG226). 2022.
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Surgical Management of Osteoarthritis of the Knee: Evidence-Based Clinical Practice Guideline.
MacDessi SJ, Griffiths-Jones W, Harris IA, Bellemans J, Chen DB. Coronal Plane Alignment of the Knee (CPAK) classification. Bone Joint J. 2021;103-B(2):329–337.
Vendittoli PA, Martinov S, Blakeney WG. Restricted Kinematic Alignment, the Fundamentals, and Clinical Applications. Frontiers in Surgery. 2021.
Ahmed AH, Shajee-ud Din, Chahal K, Rowe C, Shakshak M. Kinematic Alignment Versus Mechanical Alignment in Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review of Mid-term Functional Outcomes. Cureus. 2026.
Coronal alignment in total knee arthroplasty: a review. Journal of Orthopaedics and Traumatology. 2023.
Mason JB, Fehring TK, Estok R, Banel D, Fahrbach K. Meta-Analysis of Alignment Outcomes in Computer-Assisted Total Knee Arthroplasty Surgery. J Arthroplasty. 2007.
de Steiger RN, Liu YL, Graves SE. Computer navigation for total knee arthroplasty reduces revision rate for patients less than sixty-five years of age. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(8):635–642.
Автор, медицинска редакция и отговорност
Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху първично и ревизионно ендопротезиране на тазобедрена и колянна става, интервенционална терапия на болката и гръбначна хирургия.
Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.
Последна медицинска редакция: 08.07.2026 г.
Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.
Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена със стадия на заболяването, функционалното ограничение, съпътстващите заболявания и личния риск.
Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.