Деформации на коляното и навигационна колянна протеза - ролята на точността при операция
Когато пациент стигне до разговор за смяна на колянна става, вниманието почти винаги е насочено към болката. Това е разбираемо — тя е симптомът, който постепенно ограничава ходенето, изкачването на стълби, ставането от стол. Болката обаче е само външната част на проблема. Под нея стои по-дълбока промяна в устройството и механиката на ставата. При повечето хора, които достигат до колянна протеза, коляното не е просто „износено" — то е и постепенно деформирано.
С напредването на артрозата (износване на ставния хрущял) хрущялът в определени части на ставата изтънява и изчезва. Пространството между костите намалява неравномерно: в едната половина костите се приближават, а в другата разстоянието остава относително запазено. Тази асиметрия променя положението на костите и води до отклонение на крака навътре или навън, до загуба на пълното изправяне или до по-фини завъртания, които променят движението на колянното капаче.
Заради тези промени операцията при деформирано коляно вече не е обикновена подмяна на износените повърхности. Тя е възстановяване на механиката на целия крайник. Задачата на хирурга е да върне правилното подравняване на крака, да балансира връзките и да разположи импланта така, че натоварването отново да се разпределя равномерно. Именно тук точността престава да бъде подробност и се превръща в решаващ фактор, защото дори малко отклонение в позицията на импланта променя разпределението на силите и с времето може да се отрази на дълготрайността на протезата.
Какво представлява деформацията на коляното
Деформацията е отклонение от нормалната геометрия на крайника. При здрав човек линията на натоварване минава близо до центъра на колянната става и силите при ходене и стоене се разпределят относително равномерно между вътрешната и външната ѝ част. Когато тази линия се измести, натоварването се концентрира в една зона — най-често вътрешната. Хрущялът там се износва по-бързо, ставното пространство се стеснява и коляното започва да се отклонява.
Процесът рядко настъпва внезапно. В повечето случаи се развива бавно, в продължение на години. В началото промените са толкова малки, че почти не се забелязват — болка след по-дълго натоварване, кратка сутрешна скованост, която отминава след движение. С напредването на артрозата болката става по-честа и по-продължителна, ставата губи стабилност, а деформацията става видима и променя походката.
Механичната ос на крака и биомеханиката на ставата
Механичната ос (линията, по която тежестта на тялото се пренася през крака) свързва центъра на тазобедрената става, центъра на коляното и центъра на глезена. При здрав крайник тази линия минава близо до центъра на коляното и разпределя натоварването поравно между вътрешния и външния отдел на ставата. Когато оста се измести навътре, вътрешната част поема по-голям дял; когато се измести навън, натоварването се концентрира навън.
Коляното е сред най-натоварените стави в тялото. При обикновено ходене през него преминават сили, равни на два до три пъти телесното тегло, а при изкачване на стълби или ставане от стол — още повече. За да издържа на това, ставата разчита на прецизен баланс между кости, връзки и мускули. Затова дори отклонение от няколко градуса може да промени осезаемо начина, по който силите преминават през коляното — а това обяснява защо точността при позиционирането на протезата има толкова голямо значение за дългосрочния резултат.
За по-подробно обяснение на механичната ос и какво означава изкривяването ѝ, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izkriveno-kolqno-os-na-kraka
Как се измерва деформацията
Оценката започва с внимателен клиничен преглед и образни изследвания, като най-важното е дългата рентгенография на целия крайник от таза до глезена. Тя позволява да се измери точният ъгъл на механичната ос, да се определи степента на деформацията и да се види кои части на ставата са най-засегнати. Обикновената рентгенова снимка само на коляното не е достатъчна за това планиране, защото не обхваща цялата ос на крака.
Тази предоперативна оценка е основата на цялото планиране — по нея се решава колко кост да се резецира, как да се коригира оста и какъв баланс на връзките да се цели. За това как се измерва и контролира точността при смяна на колянна става, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/tochnost-smyana-kolyanna-stava
Основни типове деформации
Варусна деформация (О-образни крака)
Варусната деформация е най-честата форма на изкривяване при напреднала артроза. Кракът придобива характерната О-образна форма, при която коленете се отдалечават едно от друго при събрани глезени. Процесът обикновено започва с износване във вътрешния (медиалния) отдел на ставата. Ставното пространство между бедрената кост и тибията (голямата кост на подбедрицата) се стеснява, костите се приближават и коляното се отклонява навътре.
Отклонението пренасочва все по-голяма част от тежестта през вътрешната страна, а увеличеното натоварване ускорява разрушаването на хрущяла. Така се създава порочен кръг: колкото повече се износва вътрешната част, толкова по-изразена става деформацията, а колкото по-голяма е деформацията, толкова повече натоварване се концентрира на същото място. Това обяснява защо болката при варусна артроза се усеща най-силно от вътрешната страна на коляното.
За причините за болката във вътрешната част на коляното, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-vutreshna-strana-kolqno
С напредването на деформацията връзките се адаптират към новото положение на костите — вътрешните се скъсяват, външните се разтягат. Това променя баланса на ставата и усложнява операцията, защото хирургът трябва не само да смени повърхностите, а да коригира оста и да изравни напрежението на връзките. Как протича протезирането при изразено криви колена е разгледано отделно; за това, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/protezirane-krivi-kolena
Валгусна деформация (Х-образни крака)
Валгусната деформация е противоположният тип отклонение — кракът придобива Х-образна форма, при която коленете се приближават, а глезените остават раздалечени. Тя е по-рядка от варусната, но често по-сложна за коригиране, защото включва по-заплетени промени както в костите, така и в меките тъкани. Тук износването започва във външния (латералния) отдел на ставата и с времето кракът се отклонява навън.
Болката при валгусно коляно често се усеща от външната страна, а пациентите понякога описват усещане за нестабилност или „изпускане" на ставата. От хирургична гледна точка външните връзки могат да бъдат скъсени, а вътрешните — разтегнати, което създава асиметрия, изискваща внимателна корекция. За натоварването и болката от външната страна на коляното, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-vunshna-strana-kolqno
Флексионна контрактура
Коляното може да се деформира и в друга посока — да загуби способността си да се изправя напълно. Това състояние се нарича флексионна контрактура (трайно леко сгъване, при което ставата не се разгъва докрай). В началото ограничението изглежда дребно и мнозина дори не го забелязват, защото тялото се приспособява. С времето обаче постоянно сгънатото коляно кара мускулите около него да работят по-усилено, за да поддържат стабилност, което увеличава умората при ходене.
Контрактурата се развива от съчетание на костни промени и скъсяване на задната капсула на ставата. По време на операцията тя трябва да бъде внимателно коригирана — ако коляното не се изправи докрай при поставянето на протезата, ограничението може да остане и след нея. Това изисква прецизна техника и внимателно освобождаване на меките тъкани.
Ротационни деформации
Освен навътре, навън или в сгъване, костите могат да бъдат и завъртени една спрямо друга — това са ротационните деформации. Те са по-трудни за разпознаване, защото невинаги личат при обикновен преглед, но влияят силно на движението. Най-засегната е пателата (колянното капаче): при неправилно завъртане тя започва да излиза от нормалния си път, което води до болка и усещане за нестабилност.
При смяна на колянна става ротацията има голямо значение. Ако имплантът се постави с неправилна ротация, движението на капачето се нарушава и може да се появи болка при сгъване и разгъване. За болката, свързана с ротацията след колянна протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-kolqnna-proteza-rotacia
Баланс на връзките и стабилност на ставата
Когато се говори за деформации, вниманието често се насочва към костите и хрущяла. В действителност деформацията променя и меките тъкани. Коляното се стабилизира от система от връзки, сухожилия и капсула, а при отклонение на крайника напрежението в тях става неравномерно — от едната страна се скъсяват, от другата се разтягат. Тези промени се развиват бавно и рядко се усещат като отделен проблем, но към момента на операцията връзките вече са приспособени към кривото положение на костите.
Ако имплантът се постави, без този дисбаланс да се отчете, ставата може да остане нестабилна след операцията — с усещане за поддаване, болка и ограничено движение. Затова една от най-важните задачи по време на протезирането е възстановяването на баланса на връзките: напрежението трябва да е симетрично и при разгънато, и при сгънато коляно. Прекалено стегнати връзки ограничават движението, прекалено отпуснати водят до нестабилност. За връзката между баланса на връзките и стабилността на протезата, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/balans-na-vrazki-kolyanna-proteza
За да се постигне този баланс, хирургът контролира две пространства — разстоянието между костите при напълно изправено коляно и при сгънато на около деветдесет градуса (на английски extension gap и flexion gap). В идеалния случай двете са симетрични. Ако пространството при разгъване е твърде тясно, коляното не се изправя докрай; ако е твърде широко, ставата е нестабилна в изправено положение. Същото важи и за сгънатото коляно.
Особено коварна е така наречената нестабилност в среден обхват на сгъване (mid-flexion instability). При нея коляното изглежда стабилно при напълно изправено и при дълбоко сгънато положение, но поддава в междинния диапазон — най-често при слизане по стълби или ставане от стол. Причината обикновено е съчетание от неточен баланс на връзките и неправилна позиция на импланта, при което напрежението в тъканите се променя по време на движение. Този проблем показва колко тясна е връзката между точността и усещането за сигурно коляно след операцията.
Позиция и ротация на импланта – защо градусите и милиметрите имат значение
Мнозина си представят точността на операцията само като „прав крак" след нея. В действителност позицията на импланта включва няколко параметъра едновременно — подравняване във фронталната равнина, наклон, дълбочина на имплантация и ротация — и всеки от тях влияе върху разпределението на силите. Ротацията определя как бедреният и подбедреният компонент са завъртени един спрямо друг и играе ключова роля за движението на капачето.
В здравото коляно при сгъване бедрената кост не просто се плъзга по подбедрицата, а извършва сложна комбинация от движение и завъртане. Тази механика зависи от формата на костите и от напрежението на връзките. Ако имплантът се постави с неправилна ротация — особено завъртян навътре — капачето започва да се движи извън жлеба си (нарушен пателофеморален тракинг, тоест отклонено движение на капачето по бедрената кост). Резултатът често е болка в предната част на коляното при изкачване на стълби или ставане от стол, понякога с усещане за триене. Затова прекомерната корекция на ротацията също не е решение — тя разваля движението между бедрото и подбедрицата.
Пателата работи като ролка, която увеличава силата на четириглавия мускул при изправяне на коляното, и за да изпълнява това, трябва да се плъзга плавно в жлеба на бедрената кост. Когато позицията на импланта е правилна, това движение остава стабилно; когато не е, се появяват болка и усещане за прещракване. Болката около капачето остава причина за малка част от повторните операции, но е сред най-честите източници на незадоволство, а най-важната грешка за избягване е именно нарушеното движение на капачето.
Значението на позицията се проявява и във времето. Когато имплантът е поставен добре, натоварването се разпределя равномерно по контактните повърхности. При неправилна позиция определени участъци се натоварват повече, което ускорява износването на полиетилена (пластмасовата плъзгаща вложка между компонентите) и може да доведе до по-ранно разхлабване. Затова малко отклонение по време на операцията понякога се превръща в проблем едва след десет и повече години. Защо малките отклонения в оста имат значителни последствия в дългосрочен план, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/greshka-v-agala
Точността се свързва пряко с дълготрайността: добре подравнена и балансирана става означава по-равномерно износване и по-голям шанс протезата да работи дълго. За връзката между позицията на импланта и дълготрайността на колянната протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/dulgotrainost-kolqnna-proteza
Стратегии за подравняване на протезата
Дълго време ортопедичната хирургия следваше една ясна концепция — механичното подравняване (mechanical alignment). При него целта е възстановяване на неутрална механична ос: линията от таза през коляното до глезена да минава през центъра на ставата, а натоварването да се разпределя поравно. Този подход се използва повече от четири десетилетия, добре е изучен и стои зад много протези, работещи успешно двадесет и повече години. Ограничението му е, че при по-изразени анатомични особености може да наложи по-големи корекции на костите и връзките, за да се постигне напълно права ос, което понякога отдалечава усещането от това на естественото коляно.
С времето стана ясно, че анатомията на хората е по-разнообразна, отколкото се предполагаше — не всеки има права ос дори при здраво коляно. Оттук се появиха по-индивидуализирани подходи. При функционалното подравняване (functional alignment) хирургът не се стреми на всяка цена към идеално права ос, а към стабилна и близка до собствената механика на ставата, като допуска малко отклонение, ако то дава по-добър баланс на връзките. При кинематичното и инверзно кинематичното подравняване (kinematic и inverse kinematic alignment) целта е да се възстанови индивидуалната геометрия на коляното отпреди артрозата, така че движението да е възможно най-близко до естественото.
Тук е важно нещата да се кажат така, както ги показва литературата, без преувеличение. Индивидуализираните подходи възстановяват собствената анатомия и в част от проучванията се свързват с малко по-добри субективни резултати и удовлетвореност — а неудовлетворени остават немалко пациенти, в някои серии близо един на всеки петима. В същото време доказано дългосрочно предимство в преживяемостта на импланта пред класическото механично подравняване все още няма; данните са смесени и подходът се подбира според пациента и опита на хирурга. Тези индивидуализирани стратегии са силно зависими от прецизни измервания по време на операцията. За персонализирания подход към подравняването на колянната става, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/personalizirana-kolyanna-hirurgiya-podravnyavane
Навигацията при деформирано коляно
Компютърната навигация (компютърно асистирана хирургия, при която система следи положението на костите в реално време) е сред най-съществените технологични промени в съвременната колянна хирургия. Чрез оптични сензори, закрепени за бедрената кост и подбедрицата, системата изгражда виртуален модел на ставата и по време на операцията показва механичната ос, ъгъла на костните разрези, баланса на връзките и ротацията на импланта — с точност до градуси и милиметри.
Навигацията не оперира вместо хирурга и не заменя неговата преценка — тя е инструмент, който прави хирургичната стратегия по-точна за изпълнение. Стойността ѝ проличава именно при деформирани колена, където обичайните костни ориентири са изместени и стандартната техника достига своите граници. Тогава определянето на реалната ос по вътрешни ориентири става ненадеждно, а рискът от малки отклонения нараства. Как навигираната операция протича в детайл, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/navigaciya-endoprotezirane-kolyano
Данните подкрепят ползата за точността. Обобщен анализ на голям брой проучвания установява отклонение на механичната ос над три градуса при около 9% от навигираните операции срещу близо 32% при стандартната техника. Регистрови данни от големия Австралийски ставен регистър показват и по-малко повторни операции при пациенти под шейсет и пет години — около 6% срещу близо 8% на девет години след операцията, главно заради по-рядко асептично разхлабване (разхлабване на импланта без наличие на инфекция). Честно е обаче да се каже и обратното: не всяко проучване намира разлика във функцията или дълготрайността, а самата навигация има свои източници на грешка — например при неточно въвеждане на анатомичните ориентири. Тя увеличава точността, но крайният резултат зависи от преценката и опита на хирурга.
Когато деформацията е особено тежка или съчетава няколко проблема — голямо изкривяване, контрактура, ротационни промени, нестабилни връзки — случаят изисква още по-внимателно планиране. Подробно за сложните случаи при смяна на колянна става, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/slojna-smqna-kolqnna-stava
Кога се обсъжда операция и какво да очаквате
Смяната на колянна става обикновено се обсъжда, когато консервативното лечение вече не дава достатъчен ефект, болката ограничава ежедневието, а деформацията постепенно нараства. Решението не се взема само по рентгеновата снимка — то стъпва на съчетание от симптоми, функционално ограничение, образни находки и общо състояние. Целта не е единствено облекчаване на болката, а възстановяване на стабилността и на равномерното натоварване в ставата. За подхода към решението кога да се стигне до операция, прочетете тук:https://www.dryordanov.com/reshenie-smyana-stava
Възстановяването зависи от степента на деформация преди операцията, състоянието на мускулите и точността на самата процедура. При изразена деформация тялото често се е приспособявало с години, затова след операцията мускулите и връзките имат нужда от време да свикнат с възстановената ос. Активната физиотерапия има съществена роля за връщането на силата, обхвата на движение и стабилността. За цялостно разбиране как протича смяната на колянна става — от планирането, през операцията, до възстановяването — прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rukovodstvo-protezirane-kolyano
Често задавани въпроси
Означава ли деформация на коляното, че операцията ще е по-трудна?
Деформацията прави операцията по-технически изискваща, защото освен подмяна на повърхностите се налага корекция на оста и балансиране на връзките. Това не означава по-лош резултат — при внимателно планиране и подходящи технологии резултатът може да бъде също толкова добър.
Защо е нужна дълга рентгенова снимка на целия крак, а не само на коляното?
Защото деформацията се отнася до цялата ос на крайника — от таза през коляното до глезена. Само снимка на коляното не позволява да се измери точният ъгъл на механичната ос и степента на отклонение, които определят планирането на операцията.
Задължителна ли е навигацията при всяка деформация?
Не. При по-леки отклонения стандартната техника често е достатъчна. Навигацията е особено ценна при изразени или комбинирани деформации, където обичайните костни ориентири са изместени и точното измерване на оста е по-трудно.
Кой подход на подравняване е най-добър?
Няма единен отговор за всички. Механичното подравняване е добре изучено и предвидимо; индивидуализираните подходи целят по-естествено движение и в част от проучванията дават малко по-добри субективни резултати, но дългосрочно предимство в дълготрайността все още не е доказано. Изборът зависи от анатомията на пациента и от преценката на хирурга.
Използвани източници
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management (NG226). 2022.
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Surgical Management of Osteoarthritis of the Knee: Evidence-Based Clinical Practice Guideline.
Ahmed AH, Shajee-ud Din, Chahal K, Rowe C, Shakshak M. Kinematic Alignment Versus Mechanical Alignment in Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review of Mid-term Functional Outcomes. Cureus. 2026.
Mason JB, Fehring TK, Estok R, Banel D, Fahrbach K. Meta-Analysis of Alignment Outcomes in Computer-Assisted Total Knee Arthroplasty Surgery. J Arthroplasty. 2007.
de Steiger RN, Liu YL, Graves SE. Computer navigation for total knee arthroplasty reduces revision rate for patients less than sixty-five years of age. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(8):635–642.
Jorgensen NB, McAuliffe M, Orschulok T, Lorimer MF, de Steiger R. Major aseptic revision following total knee replacement: a study of 478,081 total knee replacements from the Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry. J Bone Joint Surg Am. 2019;101(4):302–310.
After 25 years of computer-navigated total knee arthroplasty, where do we stand today? Arthroplasty (BMC). 2021.
Barrack RL, Schrader T, Bertot AJ, Wolfe MW, Myers L. Component rotation and anterior knee pain after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2001;392:46–55.
Patellar tracking in primary total knee arthroplasty. EFORT Open Reviews. 2018;3(4).
Автор, медицинска редакция и отговорност
Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху първично и ревизионно ендопротезиране на тазобедрена и колянна става, интервенционална терапия на болката и гръбначна хирургия.
Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.
Последна медицинска редакция: 08.07.2026 г.
Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.
Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена със стадия на заболяването, функционалното ограничение, съпътстващите заболявания и личния риск.
Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.