Разлика в дължината на краката след тазобедрена протеза
Разликата в дължината на краката след поставяне на тазобедрена протеза е една от най-чувствителните теми в ендопротезирането. Тя тревожи пациента, защото усещането е много конкретно: единият крак изглежда по-дълъг, походката е различна, тазът стои наклонен, има накуцване или обувките се усещат неравномерно.
Това е чувствителна тема и за ортопеда, защото дължината на крака не е изолиран технически параметър. При смяна на тазобедрена става хирургът не „настройва“ само сантиметри. Той трябва едновременно да възстанови стабилността на ставата, напрежението на мускулите, позицията на протезата, центъра на движение, риска от изкълчване и начина, по който тазът и гръбнакът взаимодействат с новата става.
Затова не всяко усещане за по-дълъг крак означава хирургична грешка. Понякога има реална разлика. Понякога костната дължина е почти еднаква, но пациентът усеща разлика заради наклон на таза, мускулно напрежение, гръбначен проблем, предоперативно скъсяване или променена походка. Понякога ставата е възстановена правилно, но тялото продължава да стои и да ходи по стария модел, изграден през годините на коксартроза.
Правилният въпрос не е „кой е виновен“. Правилният въпрос е: какъв тип разлика има и откъде идва тя?
Разликата в дължината не е само въпрос на сантиметри
Когато пациентът казва „единият ми крак е по-дълъг“, това трябва да се чуе внимателно. Усещането е реално за пациента, дори когато причината не е реално удължаване на костта или неправилно поставена протеза.
При тазобедрената става усещането за дължина се формира от цяла система: оперираната става, другата тазобедрена става, коленете, таза, гръбнака, седалищните мускули, походката и предишния начин на натоварване. Затова пациент с почти еднаква костна дължина може да усеща значителна разлика. Обратно — пациент с малка реална разлика може да се адаптира добре и да няма сериозно функционално оплакване.
Това прави темата по-сложна, но и по-подредима. Първата задача е да се разбере дали става дума за реална анатомична разлика, функционална разлика или предимно усещана разлика.
Трите вида разлика: реална, функционална и усещана
Най-важното разграничение е между три различни ситуации.
Първата е реална анатомична разлика. Това означава, че при измерване единият крак действително е по-дълъг или по-къс. При тазобедрена протеза това може да бъде свързано с възстановяване на ставната височина след предоперативно скъсяване, с позицията на компонентите, с дължината на шийката на протезата или с избора на имплант.
Втората е функционална разлика. Тук костната дължина може да бъде почти еднаква, но тялото стои така, сякаш единият крак е по-дълъг. Причината може да бъде наклон на таза, изкривяване на гръбнака, мускулен дисбаланс, стегнати меки тъкани, слабост на седалищните мускули, проблем в другата тазобедрена или колянна става, или стар модел на ходене.
Третата е усещана разлика. Това е ситуация, при която пациентът ясно чувства единия крак като по-дълъг или по-къс, но при измерване не се открива значима реална разлика. Това усещане често се появява след операцията, когато тялото трябва да се адаптира към новата позиция на ставата.
Тези три състояния могат да се припокриват. Пациентът може да има малка реална разлика, но да я усеща много силно заради наклон на таза. Или да няма значима реална разлика, но походката да е толкова променена, че усещането за асиметрия да бъде много ясно.
Затова решението не трябва да започва с повдигане на обувката или с предположение за грешка. То трябва да започне с диагностика.
Как коксартрозата променя крака преди операцията
Много пациенти започват да мислят за дължината на краката едва след операцията. Но при напреднала коксартроза промяната често е започнала много по-рано.
Коксартрозата не е само износване на хрущяла. С времето ставната междина се стеснява, главата на бедрената кост може да се деформира, движението намалява, мускулите отслабват, а тазът започва да компенсира. Болната страна може реално да се скъси или да започне да изглежда по-къса заради позицията на таза и начина на ходене.
Пациентът често не усеща това като „скъсяване“. Той усеща болка, скованост, накуцване, трудност при обуване, трудно качване в кола, ограничено завъртане на крака или намалено разстояние при ходене. Но зад тези симптоми постепенно се променя цялата механика на крайника.
Когато след операцията тазобедрената става бъде възстановена, новата позиция може да се усеща странно. Понякога пациентът казва: „Преди не беше така.“ Това е вярно като усещане. Но „преди“ често не е било нормално — било е адаптирано към болката, скъсяването и ограниченото движение.
Прочетете повече тук:
Коксартроза – лечение или операция
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/koksartroza-lechenie-ili-operacia
Предоперативното скъсяване може да се усеща като следоперативно удължаване
Един от най-честите сценарии е пациентът да е имал скъсена болна страна преди операцията, без ясно да го осъзнава. Тялото е свикнало с тази позиция. Тазът е компенсирал. Походката се е адаптирала. Мускулите са работили според стария модел.
След операцията ставната височина се възстановява. Главата на бедрената кост вече е заменена с протезна глава, чашката и бедреният компонент възстановяват опората, а кракът започва да заема по-нормална позиция.
За хирурга и за рентгеновата оценка това може да бъде възстановяване на анатомията. За пациента обаче усещането може да бъде: „кракът ми е удължен“.
Тази разлика между медицинската корекция и пациентското усещане е много важна. Когато тялото години наред е живяло със скъсена, болезнена и ограничена страна, връщането към по-нормална височина може временно да се усеща като прекалено дълъг крак.
Това не означава, че всяко усещане трябва да се обяснява с адаптация. Но означава, че историята преди операцията е ключова. Ако преди операцията е имало скъсяване, тежко накуцване, наклон на таза или значително ограничение в движението, следоперативното усещане за разлика трябва да се тълкува внимателно.
Старото накуцване не изчезва автоматично
Куцането преди операцията има голямо значение. Когато човек дълго време щади болната тазобедрена става, той изгражда компенсаторен модел на ходене. Тялото започва да се накланя, тазът се завърта, крачката се скъсява, а здравият крак поема повече работа.
След поставяне на протеза болната става вече има нова опора, но походката не се променя автоматично. Мускулите и нервната система трябва отново да се научат да използват крайника нормално. В този преходен период пациентът може да усеща, че краката не са еднакви, защото все още ходи по стария модел.
Особено важни са страничните седалищни мускули, които стабилизират таза при ходене. Ако те са отслабени, тазът може да пада на една страна при стъпване. Това създава усещане за неравни крака, дори когато реалната костна дължина е малка или почти липсва.
Точно затова рехабилитацията след тазобедрена протеза не трябва да бъде само общо раздвижване. Тя трябва да възстанови силата, стабилността на таза, контрола при стъпване и симетрията на походката.
Прочетете повече тук:
Куцане без видима причина и тазобедрена става
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kucane-bez-vidima-prichina-tazobedrena-stava
Прочетете повече тук:
Как артрозата променя походката
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kak-artrozata-promenya-pohodkata
Мускулната слабост може да имитира разлика в дължината
При дългогодишна коксартроза мускулите около тазобедрената става отслабват. Това важи особено за седалищните мускули и мускулите, които стабилизират таза. Когато те не работят добре, пациентът може да има накуцване, нестабилност и усещане, че единият крак е различен.
След операцията тази слабост не изчезва веднага. Протезата възстановява ставната опора, но мускулите трябва да бъдат възстановени постепенно. Ако пациентът влиза в операцията с дългогодишно накуцване, ограничено движение и мускулна атрофия, следоперативното усещане за разлика може да бъде по-силно и по-продължително.
Това не означава, че оплакването е „въображаемо“. Означава, че усещането за дължина може да идва от функцията, а не само от костната дължина.
Когато седалищните мускули са слаби, тазът не се държи стабилно при ходене. Пациентът може да се накланя, да скъсява крачката, да стъпва неуверено или да усеща, че единият крак „не пасва“ на другия. Така мускулният проблем започва да изглежда като проблем с дължината.
Прочетете повече тук:
Мускулна атрофия
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/muskulna-atrofia
Тазът и гръбнакът могат да създадат функционална разлика
Тазобедрената става не работи сама. Тя е част от система, която включва таза, поясния отдел на гръбнака, коленете и ходилата. Затова понякога причината за усещане за разлика в дължината не е в самата протеза, а в позицията на таза.
Ако тазът е наклонен преди операцията, единият крак може да изглежда по-дълъг или по-къс. Ако има изкривяване на гръбнака, стара защитна походка, контрактура, болка в кръста или различно натоварване на двата крака, след операцията тялото може временно да запази тази асиметрия.
Понякога пациентът казва: „Кракът ми е по-дълъг“, но при преглед се вижда, че тазът стои наклонен. В други случаи реалната разлика е малка, но заради гръбначна или тазова компенсация се усеща много по-голяма.
Точно затова добрата оценка не трябва да гледа само оперираната става. Трябва да се види как стои тазът, как ходи пациентът, има ли изкривяване на гръбнака, има ли болка в кръста, има ли проблем в другата тазобедрена или колянна става и как тялото разпределя тежестта при ходене.
Защо хирургът понякога избира стабилност пред идеална симетрия
При тазобедрената протеза целта не е само краката да изглеждат еднакви в покой. Целта е ставата да бъде стабилна, мускулите да работят, пациентът да ходи сигурно и рискът от изкълчване да бъде минимален.
Това е особено важно при трудна анатомия, тежка деформация, голямо предоперативно скъсяване, предишни операции, слабост на меките тъкани или нестабилност. В такива случаи хирургът трябва да балансира няколко неща едновременно: дължината на крака, стабилността на ставата, напрежението на мускулите, риска от изкълчване, позицията на чашката, позицията на бедрения компонент и възстановяването на центъра на движение.
Ако ставата остане прекалено отпусната, рискът от нестабилност може да бъде по-висок. Ако стане прекалено стегната, пациентът може да усеща напрежение, болка или крака като по-дълъг. Между тези крайности има хирургичен баланс.
Това не означава, че значима разлика в дължината трябва да се приема без оценка. Означава, че темата не е просто „измерване на сантиметри“. В определени ситуации минимална промяна в дължината може да бъде част от стремежа към стабилна и безопасна става.
Прочетете повече тук:
Смяна на тазобедрена става – пълно ръководство
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rukovodstvo-protezirane-tbs
Кога има реална хирургична или механична причина
В част от случаите разликата в дължината може да бъде свързана с реален механичен проблем. Това трябва да се каже ясно, но внимателно. Такива случаи съществуват, но не трябва да се приемат автоматично при всяко усещане за по-дълъг крак.
Реална механична причина може да има при неподходяща дължина на шийката на протезата, позиция на бедрения компонент, позиция на чашката, промяна на центъра на въртене, прекалено напрежение в меките тъкани, значимо удължаване или скъсяване, нестабилност или опит за постигане на стабилност при трудна анатомия.
Понякога проблемът не е само в дължината, а в цялостната механика. Ако центърът на движение на ставата е променен, ако мускулите работят при различно напрежение, ако чашката или бедреният компонент не създават оптимална биомеханика, пациентът може да има болка, накуцване, нестабилност или усещане за различна дължина.
Тези причини трябва да се доказват. Не е достатъчно пациентът да има усещане за по-дълъг крак. Но не е достатъчно и да му се отговори, че „всичко е нормално“, без преглед, оценка на походката, измерване и анализ на образните изследвания.
Подходът трябва да бъде спокоен и точен: първо се разбира какво усеща пациентът, след това се проверява дали има реална разлика, после се оценява функцията и едва тогава се тълкува ролята на протезата.
Защо не трябва рано да се слага повдигане в обувката
Когато пациентът усеща единия крак по-дълъг или по-къс, първата реакция често е да поиска стелка или повдигане на обувката. Понякога това е необходимо. Но не винаги е правилно да се прави рано и без оценка.
В първите седмици и месеци след операцията тазът, мускулите и походката се адаптират. Ако усещаната разлика е резултат от мускулно напрежение, наклон на таза или стар модел на ходене, преждевременното повдигане може да фиксира компенсацията, вместо да помогне.
Например, ако тазът стои наклонен заради слабост на седалищните мускули, добавянето на повдигане може временно да създаде усещане за комфорт, но да попречи на тялото да възстанови по-нормална симетрия. В други случаи, ако има реална разлика, която остава след периода на адаптация и причинява симптоми, повдигането може да бъде напълно разумно решение.
Затова повдигане в обувката трябва да се обсъжда след преглед и измерване, а не само по първото усещане в ранния следоперативен период.
Как се диагностицира разликата в дължината
Диагностиката започва с историята. Важно е да се разбере какво е било състоянието преди операцията. Имало ли е скъсяване? Имало ли е накуцване? Имало ли е наклон на таза? Колко дълго е боляла ставата? Имало ли е ограничение в движението? Има ли проблем в другата тазобедрена или колянна става?
След това се гледа походката. Пациентът трябва да бъде оценен не само легнал, но и прав и в движение. Легналото измерване може да покаже едно, а стоежът и ходенето — друго, защото тазът и гръбнакът участват активно в усещането за дължина.
После се оценява положението на таза в изправено положение. Ако тазът е наклонен, трябва да се разбере дали това е гъвкава компенсация, която може да се промени, или фиксиран проблем, свързан с гръбнака, мускулите или ставите.
След това се преценява гръбнакът. Болка в кръста, изкривяване, скована поясна област или стара компенсация могат да засилят усещането за разлика.
Следва клинично измерване на дължината, което дава ориентир. При нужда се използват образни изследвания, за да се оцени позицията на компонентите, центърът на движение на ставата, височината, разликата между двете страни и евентуални признаци за друг проблем.
При болезнена протеза оценката не трябва да спира само до дължината. Трябва да се изключат инфекция, разхлабване, нестабилност, механичен конфликт, проблем с меките тъкани или причина извън самата става.
Прочетете повече тук:
Диагностичен алгоритъм при болка след поставена тазобедрена или колянна протеза
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/diagnostichen-algoritam-boleznena-proteza
Кога усещането за разлика е част от възстановяването
В ранния период след операцията усещането за разлика може да бъде част от адаптацията. Това е особено вероятно, ако преди операцията пациентът е имал дългогодишно накуцване, ограничено движение, мускулна слабост или скъсяване на болната страна.
Когато след операцията ставата бъде възстановена, тялото трябва да приеме новата механика. Това отнема време. Мускулите трябва да се активират, тазът да се изравни, походката да се пренастрои, а пациентът да започне да натоварва крака без страх.
Ако усещането постепенно намалява, походката се подобрява, болката намалява и пациентът става по-стабилен, обикновено се продължава с контролирано възстановяване.
Ако обаче усещането се усилва, накуцването остава, има постоянна болка, пациентът не може да ходи стабилно или разликата е ясно видима и измерима, тогава е необходима по-задълбочена оценка.
Прочетете повече тук:
Възстановяване след ендопротезиране
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vyzstanovqvane-endoprotezirane
Какво значение има другата тазобедрена или колянна става
Понякога усещането за разлика след тазобедрена протеза не идва само от оперираната страна. Ако другата тазобедрена става също е износена, ако има артроза в коляното, изкривяване на крака или стара травма, пациентът може да усеща цялата походка като неравна.
Това е особено важно при двустранна коксартроза. Когато едната страна се оперира, тя може да бъде възстановена към по-нормална позиция, докато другата остава скъсена, болезнена или ограничена. Тогава пациентът може да усеща оперирания крак като по-дълъг, въпреки че част от проблема идва от сравнение с другата, все още болна страна.
Подобна ситуация може да има и при напреднала артроза на коляното. Ако коляното от другата страна е изкривено или болезнено, походката остава асиметрична и пациентът може да възприема това като разлика в дължината след тазобедрената операция.
Затова оценката трябва да включва цялата походка, а не само оперираната тазобедрена става.
Кога разликата става проблем
Не всяко усещане за разлика е клинично значим проблем. Важно е дали то пречи на функцията.
Ако пациентът усеща лека разлика, но ходи все по-добре, болката намалява, мускулите се възстановяват и походката се стабилизира, често е нужно време и правилна рехабилитация.
Ако обаче разликата води до трайно накуцване, болка в кръста, болка в другата става, невъзможност за нормално ходене, постоянна нужда от компенсация или усещане за нестабилност, тя трябва да се оцени.
Особено важно е да се потърси преглед, ако има силна болка, внезапна промяна, усещане за изкълчване, изтръпване, слабост в крака, постоянна температура, зачервяване, подуване или влошаване след първоначално подобрение. Тогава въпросът вече не е само за дължината, а за безопасността и функцията на протезата.
Прочетете повече тук:
Болка след смяна на тазобедрена става – кога причината е протезата
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-smyana-na-tazobedrena-stava-prichina-proteza
Как се подхожда към лечението
Подходът зависи от причината.
Ако има усещана или функционална разлика без доказана значима реална разлика, най-често се работи върху походката, мускулите, таза и адаптацията. Важни са правилната рехабилитация, укрепването на седалищните мускули, контролът на таза и постепенното връщане към симетрично ходене.
Ако има малка реална разлика, но пациентът се адаптира добре и няма значим функционален проблем, може да се избере наблюдение. Ако разликата остава и създава симптоми, може да се обсъди корекция с подходящо повдигане на обувката, но след преглед и измерване.
Ако има доказан механичен проблем с протезата, подходът е различен. Тогава трябва да се прецени дали проблемът е достатъчно значим, дали обяснява симптомите и дали корекцията би подобрила функцията. Не всяка разлика води до ревизионна операция. Ревизия се обсъжда само когато има ясна причина, значим проблем и реалистичен план за подобрение.
Кога пациентът не трябва просто да чака
Ако скоро след операцията усещате, че единият крак е по-дълъг, но ходенето постепенно се подобрява, болката намалява и стабилността се връща, най-често е разумно възстановяването да продължи под контрол. В този случай акцентът е върху походката, силата на седалищните мускули и изравняването на таза.
Ако усещането не намалява, ако накуцването остава, ако имате болка в кръста, в другата става или в самата протеза, ако не можете да ходите уверено или ако разликата е ясно видима, трябва да се направи преглед.
Ако има силна болка, внезапно влошаване, чувство за нестабилност, температура, зачервяване, подуване, изтръпване или слабост в крака, не трябва да се чака. Тези симптоми изискват медицинска оценка, защото причината може да бъде по-сериозна от обикновена адаптация.
Кога се мисли за ревизионна операция
Ревизионното мислене започва не когато пациентът усеща разлика, а когато има доказана причина за тази разлика и тя води до значим функционален проблем.
Ако причината е в мускулите, таза, гръбнака, рехабилитацията или стария модел на ходене, ревизионната операция обикновено не е първата стъпка. Ако има реална разлика, но тя може да бъде компенсирана и не създава сериозен проблем, подходът може да бъде консервативен.
Ако обаче има значимо удължаване или скъсяване, неправилна позиция на компонентите, нестабилност, разхлабване, болка или механичен проблем, който не може да бъде решен по друг начин, тогава може да се обсъди ревизионна операция.
Ревизията не е „поправка по усещане“. Тя трябва да има конкретна цел. Какво точно ще се промени? Ще се подобри ли стабилността? Ще се намали ли болката? Ще се възстанови ли по-добра механика? Ще се подобри ли походката?
Ако няма ясен отговор, операцията може да не даде очаквания резултат.
Прочетете повече тук:
Ревизия на колянна и тазобедрена става
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizia-kolqnna-tazobdrenastava
Заключение
Разликата в дължината след тазобедрена протеза не е само въпрос на сантиметри. Тя е въпрос на таз, гръбнак, мускули, стара походка, възстановена ставна височина, стабилност на протезата и реална механика.
Затова първата задача не е да се търси вина, а да се установи какъв тип разлика има.
Понякога има реална анатомична разлика. Понякога има функционална разлика, при която тазът и гръбнакът създават усещане за неравни крака. Понякога има предимно усещана разлика, която постепенно намалява с възстановяването на походката и мускулите.
Не всяко усещане за по-дълъг крак означава хирургична грешка. Но и не всяко оплакване трябва да бъде подценявано.
Правилният подход е подреден. Първо се разбира какво е било състоянието преди операцията. След това се оценяват походката, тазът, мускулите и гръбнакът. После се измерва реалната дължина. След това се анализират рентгеновите снимки и позицията на протезата. Едва тогава може да се каже дали е нужно наблюдение, рехабилитация, компенсация с обувка или ревизионно обсъждане.
При тазобедрената протеза добрият резултат не е само рентгенова снимка с добре поставен имплант. Добрият резултат е стабилна става, сигурна походка, добър мускулен контрол, минимална болка и усещане, че тялото отново работи като цяла система.
Често задавани въпроси
Нормално ли е да усещам единия крак по-дълъг след тазобедрена протеза?
В ранния период след операцията такова усещане е сравнително често. То може да се дължи на промяна в походката, наклон на таза, мускулно напрежение, оток, страх от натоварване или адаптация към възстановената височина на ставата.
Ако усещането постепенно намалява и ходенето се подобрява, най-често се продължава с контролирано възстановяване. Ако обаче усещането остава силно, има трайно накуцване или болка, трябва да се направи преглед и измерване.
Означава ли усещането за по-дълъг крак, че операцията е направена неправилно?
Не задължително. Това е възможно в част от случаите, но не е първото обяснение. Много пациенти усещат разлика заради предоперативно скъсяване, старо накуцване, наклон на таза, гръбначен проблем, мускулна слабост или промяна в начина на ходене.
Механичен проблем с протезата трябва да се обсъжда, когато има доказана реална разлика, значим функционален проблем, болка, нестабилност или данни от прегледа и изследванията, които насочват към такава причина.
Как се разбира дали разликата е реална или само се усеща?
Разликата се оценява чрез преглед, наблюдение на походката, измерване и образни изследвания. Важно е пациентът да бъде оценен легнал, прав и при ходене, защото тазът и гръбнакът могат да променят усещането за дължина.
Понякога клиничното измерване показва малка или никаква реална разлика, но пациентът усеща значителна асиметрия заради наклон на таза или мускулен дисбаланс. В други случаи има реална разлика, която трябва да се потвърди и проследи.
Каква е разликата между реална и функционална разлика?
Реалната разлика означава, че единият крак действително е по-дълъг или по-къс при измерване. Функционалната разлика означава, че краката може да са почти еднакви, но тазът, гръбнакът, мускулите или походката създават усещане и поведение като при различна дължина.
Това разграничение е важно, защото лечението е различно. Реалната разлика може понякога да изисква компенсация. Функционалната разлика по-често изисква работа върху походката, мускулите, таза и адаптацията.
Трябва ли веднага да сложа стелка или повдигане в обувката?
Не винаги. В ранния период след операцията тялото още се адаптира. Ако усещането за разлика идва от наклон на таза, мускулно напрежение или стар модел на ходене, преждевременното повдигане може да фиксира компенсацията.
Повдигане на обувката се обсъжда, когато има доказана реална разлика, когато тя остава след периода на адаптация и когато създава функционален проблем. Решението трябва да бъде след преглед и измерване.
Може ли разликата да изчезне с времето?
Ако разликата е усещана или функционална, тя често намалява с възстановяването на походката, мускулите и позицията на таза. Това изисква време и правилна рехабилитация.
Ако има реална костна разлика, тя обикновено не „изчезва“, но може да се компенсира по различни начини според степента и симптомите. Важното е да се разбере каква е причината.
Защо хирургът понякога удължава крака при операцията?
Понякога болната тазобедрена става е била скъсена преди операцията заради износване, деформация или загуба на ставна височина. При операцията хирургът се стреми да възстанови по-нормалната механика.
В други случаи известно удължаване може да бъде необходимо за стабилност. Ако протезата е прекалено отпусната, рискът от изкълчване може да се увеличи. Затова хирургът трябва да балансира дължината, стабилността, мускулното напрежение и безопасността на ставата.
Кога разликата в дължината е тревожен знак?
Тревожен знак е, когато има силна или нарастваща болка, трайно накуцване, невъзможност за нормално ходене, усещане за нестабилност, внезапна промяна, изтръпване, слабост, подуване, затопляне или влошаване след първоначално подобрение.
В такива случаи не трябва да се чака само „да мине“. Нужно е да се потърси причината.
Кога се мисли за ревизионна операция?
Ревизионна операция се обсъжда само когато има доказан проблем, значими оплаквания и ясен план какво трябва да се коригира. Самото усещане за разлика не е достатъчно основание.
Първо трябва да се уточни дали разликата е реална, функционална или усещана, дали има проблем в протезата, в таза, в гръбнака, в мускулите или в другата става. Ревизия има смисъл само когато причината е ясна и операцията може реално да подобри функцията.