Баланс на връзките при колянна протеза: защо е решаващ за стабилността
Смяната на колянна става не е само подмяна на износените повърхности с изкуствени компоненти. Тя е възстановяване на цяла механична система, в която имплантът е само едната част. Другата, също толкова важна, са връзките около коляното и тяхното напрежение. Когато това напрежение е равномерно, коляното се движи стабилно и естествено. Когато не е, пациентът може да усеща ставата като несигурна или, обратното, като прекалено стегната.
Тази статия обяснява какво представлява балансът на връзките, защо е сред най-важните фактори за стабилността на новото коляно и как се постига по време на операцията. Ако усещате нестабилност след смяна на колянна става и търсите пълната картина — симптоми, видове нестабилност, диагностика и кога проблемът изисква оценка — това е разгледано отделно и подробно.
За цялостния поглед върху нестабилността след колянна протеза — как я усеща пациентът, какви са видовете ѝ и как се изяснява причината, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nestabilnost-sled-kolyanna-proteza
Какво представлява балансът на връзките
Колянната става се стабилизира от няколко основни връзки, разположени от вътрешната и външната ѝ страна. Те държат бедрената и подбедрената кост в правилно взаимно положение и позволяват плавно сгъване и разгъване на крака. При здраво коляно тези връзки поддържат стабилност през целия обем на движение — както когато кракът е изправен, така и когато е свит.
При смяна на колянна става хирургът трябва да пресъздаде това равновесие около новите компоненти. Балансът на връзките означава, че напрежението от вътрешната и от външната страна е равномерно, и че то е равномерно не само в една позиция, а през цялото движение на коляното. Тук е и същината на въпроса: коляното трябва да бъде балансирано отделно при разгъване и при сгъване.
В изправено положение пространството между бедрената и подбедрената част на протезата — това, което хирурзите наричат extension gap (пространството при разгъване) — трябва да е с правилна височина, а връзките да го държат стабилно от двете страни. При сгъване на около деветдесет градуса се формира друго пространство — flexion gap (пространството при сгъване). За да бъде коляното стабилно през целия обхват, тези две пространства трябва да са балансирани както помежду си, така и вътрешно спрямо външно. Ако едното е по-широко от другото, коляното може да е стабилно в едната позиция и несигурно в другата. Именно затова балансът не е еднократна настройка, а равновесие, което трябва да важи през цялото движение.
Ако връзките останат прекалено отпуснати, коляното може да се усеща хлабаво и да поддава. Ако са оставени твърде напрегнати, движението се ограничава и става болезнено. Балансът на връзките е точно намирането на средата между тези две крайности — достатъчно напрежение за стабилност, без излишно стягане, което да пречи на движението.
Балансът е тясно свързан и с позицията на импланта. Ако компонентите не са поставени точно спрямо анатомията на пациента и спрямо оста на крака, напрежението във връзките се променя дори при иначе здрави връзки. Затова точното поставяне на компонентите и балансът на меките тъкани не са два отделни въпроса, а един общ.
За това как позицията и точността на поставяне на компонентите влияят върху резултата, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/tochnost-smyana-kolyanna-stava
Как пациентът усеща нарушен баланс
Когато балансът не е оптимален, оплакванията обикновено са в две противоположни посоки.
При недостатъчно напрежение коляното се усеща несигурно. Пациентът описва, че ставата „играе", че не държи при слизане по стълби или при завъртане, че при изправяне от стол първите движения са колебливи. Това е усещането за хлабавина.
При обратната крайност — твърде голямо напрежение — коляното се усеща стегнато и твърдо. Сгъването е ограничено, движението не е плавно, а около ставата има чувство за постоянно притягане. Тази скованост също е следствие от дисбаланс, просто в другата посока, и е важно да се разбира като част от същия въпрос, а не като отделен, несвързан проблем.
И в двата случая може да се появи болка в определени позиции — при ставане, при ходене по наклон, при натоварване на сгънато коляно. Когато напрежението е неравномерно между вътрешната и външната страна, едната половина на ставата се натоварва повече и това само по себе си може да причинява дискомфорт.
Важно уточнение: усещането за нестабилност невинаги идва от връзките. То може да е следствие от неправилна ротация на компонентите, при която коляното се усеща несигурно, макар връзките да са балансирани.
За това как ротационните грешки на компонентите могат да причинят болка и усещане за нестабилност след колянна протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-kolqnna-proteza-rotacia
Разликата между варусно и валгусно коляно
Не всички колена изхождат от една и съща отправна точка. При голяма част от пациентите артрозата се развива заедно с изкривяване на оста на крака, а това изкривяване променя връзките още преди операцията.
При варусно коляно, което често се описва като „О-образно", тежестта години наред е минавала предимно през вътрешната страна. С времето вътрешните връзки се скъсяват и стават по-напрегнати, а външните се отпускат. При валгусно коляно, познато като „Х-образно", положението е обратното — външните структури са напрегнати, а вътрешните по-отпуснати. Тоест дисбалансът не се появява на операционната маса; той вече съществува и е част от самото заболяване.
Това означава, че при операцията хирургът не заварва симетрично коляно. За да постигне равномерно напрежение, при варусно коляно често се налага контролирано освобождаване на напрегнатите вътрешни структури, а при валгусно — работа върху външните. Целта и в двата случая е една: след корекцията двете страни да държат ставата с равномерно напрежение. Колкото по-изразена е изходната деформация, толкова по-прецизно трябва да бъде това освобождаване — твърде малкото оставя коляното изкривено и небалансирано, а твърде голямото може да го направи нестабилно.
За деформациите на коляното, оста на крака и тяхното значение при планирането на операцията, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izkriveno-kolqno-os-na-kraka
Хирургичните стратегии за постигане на баланс
Постигането на равномерно напрежение изисква индивидуален подход при всеки пациент, но в основата стоят два утвърдени метода, които днес често се комбинират.
Класическият подход се нарича measured resection (резекция по измерени ориентири). При него хирургът отстранява от костта количество, определено по анатомични ориентири, така че компонентите да възстановят предполагаемата естествена геометрия на ставата, а връзките след това се адаптират към новата позиция. Логиката тръгва от костта към връзките.
Другият подход е gap balancing (балансиране на пространствата). При него хирургът първо оценява напрежението на връзките при разгъване и при сгъване, а след това нагласява костните резекции така, че пространството при разгъване и пространството при сгъване да станат равни и балансирани. Тук логиката тръгва в обратна посока — от желаното напрежение на връзките към резекциите.
И двата метода имат своето място. На практика опитният хирург не следва сляпо единия, а адаптира стратегията спрямо конкретната анатомия и деформация — понякога изхожда от костните ориентири, понякога от напрежението на връзките, а често комбинира двете. По-важен от избора на метод е принципът: коляното трябва да е балансирано през целия обем на движение, а не само в една позиция.
Тук е мястото за едно често недоразумение. Когато коляното се усеща хлабаво, изглежда логично проблемът да се реши просто с по-дебела полиетиленова вложка, която да запълни пространството. Понякога това помага, но невинаги. По-дебелата вложка запълва пространството равномерно и в двете посоки, а ако основният проблем е разлика между пространството при сгъване и при разгъване или разлика между вътрешната и външната страна, тя не коригира този дисбаланс — а в някои случаи стяга коляното в позицията, в която то и без това е било по-стегнато. Затова истинското решение минава през възстановяване на баланса, а не просто през запълване.
Нови концепции за подравняване
През последните години се наложиха и нови концепции за подравняване на колянната протеза. При традиционния подход целта е всички пациенти да бъдат подравнени към един универсален механичен модел — права механична ос. Този подход дава много добри резултати по отношение на дълготрайността на имплантите и остава надежден стандарт.
По-новите концепции — функционалното и кинематичното подравняване — тръгват от друга идея: да се възстанови по-близко до естествената биомеханика на конкретното коляно, включително балансът на връзките, който пациентът е имал преди развитието на артрозата. Логиката е, че различните хора имат различна изходна анатомия, и че подравняване, съобразено с индивида, може да даде по-естествено усещане за движение.
Тези стратегии обаче изискват изключително прецизно планиране и внимателна оценка на меките тъкани, а изборът между тях трябва да се преценява не само по ранното усещане на пациента, а и по дългосрочната преживяемост на импланта. Затова решението кой подход е подходящ се взема индивидуално, а не по общо правило.
За персонализираното подравняване при колянна хирургия и как се прилага в практиката, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/personalizirana-kolyanna-hirurgiya-podravnyavane
Как навигацията помага за прецизен баланс
Балансът на връзките дълго време се е оценявал основно чрез усещането и опита на хирурга. Компютърната навигация добавя към това усещане измеримост.
По време на операцията навигационната система проследява в реално време позицията на костите, оста на крака, положението на компонентите и — при съвременните системи — самото напрежение и пространство във връзките при различни степени на сгъване. Вместо приблизителна преценка хирургът вижда конкретни стойности: колко е пространството при разгъване, колко при сгъване, симетрично ли е напрежението между вътрешната и външната страна.
Това има пряко значение за баланса. Ако при определен градус на сгъване едната страна е по-хлабава или пространството при сгъване не отговаря на това при разгъване, отклонението се вижда и може да се коригира още на масата, а не да се установи чак на рентгеновата снимка след операцията. При пациент с по-висок риск от дисбаланс — тежка деформация, слаби или асиметрични връзки, голяма корекция на оста — тази измеримост не е допълнителен комфорт, а условие за правилния механичен резултат.
За навигацията при колянна артропластика и нейното значение за точността на компонентите, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/navigaciya-kolyanna-stava-tochnost
Какво е нестабилност в средния диапазон на движение
Едно понятие заслужава отделно внимание, защото често остава скрито. Нестабилността в средния диапазон на движение — приблизително между тридесет и шейсет градуса сгъване — описва коляно, което може да изглежда стабилно, когато е напълно изправено, и относително стабилно при дълбоко сгъване, но да е несигурно точно в междинната зона.
Проблемът е, че именно този диапазон се използва при почти всяко ежедневно движение — ходене, слизане по стълби, ставане от стол, поемане на тежестта на тялото. Пациент с такъв дисбаланс може ясно да усеща, че коляното не работи надеждно, въпреки че при обикновен преглед в изправено положение ставата изглежда добре. Затова балансът на връзките трябва да бъде оценяван не само в двете крайни позиции, а през целия обхват на движение — и точно тук измеримата информация по време на операцията има най-голяма стойност.
Заключение
Балансът на връзките е сред най-важните условия за успеха на смяната на колянна става. Дори при отлично поставени компоненти неравномерното напрежение може да остави коляното нестабилно, стегнато или болезнено. Затова съвременната колянна хирургия отделя все повече внимание на прецизната оценка на връзките, на индивидуалното подравняване и на измеримия контрол по време на операцията.
За пациента изводът е прост. Добрата колянна протеза не е само правилно поставен имплант — тя е имплант, около който връзките са балансирани така, че конкретното коляно да бъде стабилно и подвижно през движенията, които човек използва всеки ден. Когато усещането за нестабилност се задържа въпреки възстановяването, причината трябва да се изясни подредено, а не да се обяснява само с търпение.
За цялостния подход към колянното ендопротезиране — от предоперативното планиране до механичните решения по време на операцията, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rukovodstvo-protezirane-kolyano
Често задавани въпроси
Какво означава баланс на връзките при колянна протеза?
Означава равномерно напрежение на връзките от вътрешната и външната страна на коляното след поставяне на протезата — и то равномерно както при изправено, така и при сгънато положение. Когато този баланс е постигнат, коляното се движи стабилно и без болка през целия обем на движение.
Защо коляното трябва да се балансира отделно при разгъване и при сгъване?
Защото пространството между компонентите е различно в двете позиции. При изправено коляно се формира едно пространство, при сгънато — друго. Ако само едното е балансирано, коляното може да е стабилно в едната позиция и несигурно в другата. Затова хирургът оценява напрежението в целия обхват, а не само в една точка.
Може ли по-дебела вложка да реши хлабавината на коляното?
Понякога помага, но невинаги. По-дебелата вложка запълва пространството равномерно в двете посоки. Ако основният проблем е разлика между пространството при сгъване и при разгъване или между вътрешната и външната страна, тя не коригира този дисбаланс и може да остави коляното стегнато в едната позиция. Затова решението обикновено минава през възстановяване на баланса, а не само през запълване.
С какво варусното коляно се различава от валгусното при балансирането?
При варусно („О-образно") коляно вътрешните връзки са скъсени и напрегнати, а външните отпуснати. При валгусно („Х-образно") е обратното. Затова хирургът работи върху различни структури в двата случая, за да постигне в крайна сметка едно и също — равномерно напрежение от двете страни.
Каква е ролята на навигацията за баланса на връзките?
Навигацията позволява напрежението и пространствата във връзките да се измерят в реално време по време на операцията при различни градуси на сгъване. Така отклоненията се виждат и коригират още на масата, вместо да се установят чак след операцията. Това е особено ценно при коляно с изразена деформация или асиметрични връзки.
Балансът на връзките ли е винаги причината за нестабилно коляно след протеза?
Не. Дисбалансът на връзките е една от честите причини, но нестабилността може да идва и от позицията или ротацията на компонентите, от разхлабване, износване на вложката или други процеси. Затова, когато коляното се усеща несигурно, причината трябва да се изясни с подреден преглед, а не да се приема, че „връзките са хлабави".
Използвани източници
Meloni MC, Hoedemaeker RW, Violante B, Mazzola C. Soft tissue balancing in total knee arthroplasty.Joints. 2014;2(1):37–40.
Rossi R, Cottino U, Bruzzone M, Dettoni F, Bonasia DE, Rosso F. Total knee arthroplasty in the varus knee: tips and tricks. International Orthopaedics. 2019;43(1):151–158.
Lustig S, Sappey-Marinier E, Fary C, Servien E, Parratte S, Batailler C. Personalized alignment in total knee arthroplasty: current concepts. SICOT-J. 2021;7:19.
Sheridan GA, Hanlon M, Welch-Phillips A, et al. Navigated versus conventional total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis of prospective randomized controlled trials. Journal of Orthopaedics. 2024.
Al-Jabri T, Brivio A, Maffulli N, Barrett D. Management of instability after primary total knee arthroplasty: an evidence-based review. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2021;16(1):729.
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Total Knee Replacement. OrthoInfo.
Автор и медицинска отговорност
Тази статия е подготвена и медицински редактирана от д-р Калоян Йорданов — специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху първично и ревизионно ендопротезиране на тазобедрена и колянна става, интервенционална терапия на болката и гръбначна хирургия.
Последна медицинска редакция: 06.07.2026 г.
Информацията има образователна цел и не замества индивидуален медицински преглед, диагностика, консултация или лечение. Всяко решение зависи от конкретното състояние на пациента, образните изследвания, съпътстващите заболявания и личния риск.
Всички права върху съдържанието са запазени. Копиране, преработване или публикуване на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие не е разрешено.