Нестабилност след колянна протеза – когато пациентът не вярва на ставата
Операцията е минала. Болката може да е по-малка. Рентгеновата снимка може да изглежда спокойна. Но пациентът не вярва на коляното си.
Това е много особено усещане. Човек не винаги казва: „Имам нестабилност." По-често казва: „Коляното не държи." „Изпуска." „Поддава." „Не мога да му се доверя." „Слизам по стълби само ако се държа." Понякога болката не е най-силният проблем. По-тежкото е липсата на сигурност.
След смяна на колянна става пациентът очаква не само по-малко болка. Очаква новата става да бъде надеждна опора — да може да стъпва без постоянно да мисли за коляното, да слиза по стълби без страх, да става от стол без усещане, че ставата ще „избяга". Когато това доверие липсва, проблемът трябва да се приеме сериозно. Не всяка несигурност след операция означава усложнение — в ранното възстановяване слабостта на мускулите, отокът, болката и страхът от натоварване могат временно да създават усещане за нестабилност. Но когато несигурността се задържа, повтаря се или се появява след период на добър резултат, причината трябва да се изясни подредено.
Какво означава нестабилност след колянна протеза
Нестабилност след колянна протеза означава, че изкуствената става не осигурява достатъчно надеждна механична опора при движение и натоварване. Колянната протеза не е просто нова повърхност върху костта — тя е механична система. За да работи добре, трябва да има правилна връзка между импланта, връзките, мускулите, капачката, оста на крака и начина на ходене. Ако един от тези елементи не е балансиран, пациентът може да усеща нестабилност.
Нестабилността не е една-единствена диагноза. Тя може да бъде нестабилност при сгъване, при разгъване, в средните градуси на движение, в преразгъване или глобална нестабилност в повече от една равнина — а разграничението е важно, защото лечението зависи от точния механичен проблем, не само от факта, че пациентът усеща поддаване. Систематичен доказателствен преглед на темата отчита нестабилността като причина за 17,4% от всички едноетапни ревизии, регистрирани в National Joint Registry във Великобритания — една от най-честите причини за незадоволителен резултат след колянно протезиране. Това не означава, че всеки пациент с усещане за поддаване има нужда от нова операция. Означава, че симптомът не трябва да бъде пренебрегван. Пълната диагностична последователност при болезнена или нестабилна протеза е разгледана тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/diagnostichen-algoritam-boleznena-proteza
Как се усеща нестабилността в действителност
Пациентът рядко описва нестабилността с медицински термини — описва я чрез ежедневни ситуации. Коляното може да се усеща несигурно при слизане по стълби, защото ставата е натоварена в сгънато положение и изисква добър контрол от четириглавия мускул, връзките и самата протеза. Пациентът започва да се държи за парапет, слиза по-бавно или поставя двата крака на едно стъпало.
Не по-малко характерно е ставането от стол — коляното не поема тежестта веднага, понякога има нужда от подпиране с ръце. Някои пациенти усещат поддаване при завъртане — в кухнята, банята, на неравен терен. Други описват кратко изместване или „мърдане" в ставата. При нестабилност при сгъване клиничната картина включва субективно усещане за несигурност особено при слизане по стълби, повтарящи се отоци, слабост на четириглавия мускул и дифузна болка около капачката — комбинация, която може да бъде трудна за диагностициране, защото стандартната снимка често изглежда приемливо, докато пациентът ясно усеща, че коляното не работи надеждно. За усещането за подгъване на коляното при ходене и неговото значение, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kolqnoto-se-podgyva-pri-hodene
Защо нестабилността е опасна
Нестабилността е опасна не само защото може да е признак за механичен проблем — тя е опасна и защото променя поведението на пациента. Когато човек не вярва на коляното си, той започва да го пази: стъпва по-предпазливо, скъсява крачката, избягва стълби и неравен терен, натоварва повече другия крак. Мускулите отслабват. Балансът се влошава. Страхът от падане се увеличава. Така нестабилността вече не е само симптом — тя започва да определя ежедневието.
Има и механичен риск. Ако нестабилността е истинска механична нестабилност, тя може да доведе до неравномерно натоварване на импланта и полиетиленовата вложка, което може да допринесе за болка, повтарящ се оток, ускорено износване и в някои случаи разхлабване. Затова нестабилността не трябва да се разглежда отделно от останалите причини за болезнена или недобре работеща колянна протеза.
Кога нестабилността не трябва да се приема за нормално възстановяване
В началото след операцията е възможно коляното да се усеща несигурно — това може да бъде част от нормалното възстановяване, ако има ясна положителна посока: болката намалява, отокът намалява, мускулният контрол се подобрява, пациентът постепенно започва да вярва повече на крака. Проблемът започва, когато тази посока липсва.
Ако коляното продължава да поддава, ако слизането по стълби остава несигурно, ако отокът се връща след натоварване, ако няма напредък въпреки рехабилитация — или ако след период на добър резултат се появи ново усещане за нестабилност — това вече не трябва да се обяснява само с „нужно е още време". Особено важен сигнал е новата нестабилност след период, в който протезата е работила добре — тогава трябва да се мисли за разхлабване, износване на вложката, инфекция, травма или промяна в оста, които са променили механиката на ставата. За разграничаването между нормален ход на възстановяването и сигнали, които изискват оценка, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vazstanovyavane-sled-proteza-ne-varvi-normalno
Видове нестабилност – обяснени през усещането на пациента
За пациента нестабилността често е едно усещане: „коляното не държи." За ортопеда обаче е важно да се разбере в коя позиция и при кое движение се проявява проблемът.
Нестабилност при разгъване означава, че коляното е несигурно, когато кракът е почти изправен — усеща се при стоене, при първите крачки или при пренасяне на тежестта върху оперирания крак. Причината може да бъде в баланса на връзките, остатъчна деформация, прекомерно освобождаване на меки тъкани или неправилна корекция на оста.
Нестабилност при сгъване означава, че коляното е несигурно, когато е свито и натоварено. Проявява се най-ясно при слизане по стълби, ставане от стол, ходене по наклон или контролирано спускане и се свързва с по-голяма свобода в сгъване спрямо разгъване. Възможните причини включват недостатъчен размер или неподходяща позиция на бедрения компонент, прекомерен заден наклон на тибиалния компонент, неправилен баланс между пространствата в сгъване и разгъване или проблем с задната кръстна връзка при определени дизайни на протези.
Нестабилност в средните градуси е по-трудна за разпознаване. Коляното може да изглежда стабилно, когато е напълно изправено, и сравнително стабилно при по-дълбоко сгъване, но да бъде несигурно в междинната зона — точно зоната, в която човек ходи, слиза по стълби и контролира тялото си. Затова пациентът може да усеща реален проблем, въпреки че стандартният преглед или снимка не дават лесен отговор.
Нестабилност в преразгъване означава, че коляното има тенденция да „отива назад". Може да бъде свързана с мускулна слабост, неврологични проблеми или специфична механика на ставата.
Глобалната нестабилност е по-сериозна ситуация, при която коляното е нестабилно в повече от една посока. Тогава планирането е по-сложно и обикновено изисква по-стабилен ревизионен имплант.
Защо се стига до нестабилност
Причините могат да бъдат ранни и късни. Ранната нестабилност се проявява скоро след първичната операция — тогава се мисли за проблем с баланса на меките тъкани, позицията на компонентите, размера на импланта, наклона на тибиалния компонент, оста на крака, ротацията или връзковата стабилност. Късната нестабилност се появява след период на добър резултат — тогава причината може да бъде износване на полиетиленовата вложка, разхлабване, инфекция, костна загуба, травма или промяна в мускулния контрол. Моментът на поява е важен диагностичен ориентир: нестабилност от самото начало насочва към първичен технически или балансов проблем, докато нестабилност след период на стабилна функция насочва към нов процес, който е променил ставата.
Има и фактори, свързани със самия пациент. Тежки предоперативни деформации, голяма корекция на оста, мускулна слабост, затлъстяване, невромускулни или ревматологични заболявания, стари травми, проблеми със стъпалото, тазобедрената става или кръста могат да направят постигането на стабилна механика по-трудно. Това не означава, че операцията не трябва да се прави — означава, че тя трябва да бъде планирана по-прецизно. Именно пациентите с по-сложна предоперативна картина изискват най-внимателно предоперативно планиране, защото при тях разликата между правилното и приблизителното решение е най-голяма.
Как се диагностицира нестабилността
Диагнозата не започва с въпроса дали трябва ревизия. Започва с въпроса какъв точно е проблемът. Първо се изяснява историята: кога е поставена протезата, имало ли е период на добър резултат, нестабилността от самото начало ли е или се е появила по-късно, кои движения провокират проблема. След това идва прегледът — походка, ос на крака, разгъване, сгъване, стабилност от вътрешната и външната страна при различни градуси, сила на четириглавия мускул, движение на капачката, състояние на меките тъкани и възможен принос на кръста, тазобедрената става или стъпалото.
Образната диагностика започва с рентгенография, но не винаги приключва с нея — трябва да се оцени позицията на компонентите, оста, признаци за разхлабване или износване, промяна в ставната линия. При съмнение за ротационен проблем може да бъде необходима компютърна томография.
Защо не трябва да се пропуска инфекция или разхлабване
Нестабилността не винаги е само връзков проблем. Понякога пациентът усеща несигурност, защото протезата се разхлабва. Понякога отокът, болката и мускулното „изключване" са следствие от инфекциозен процес. Разхлабването, инфекцията, ротационната грешка, артрофиброзата и връзковата нестабилност могат да се припокриват като симптоми — затова правилното решение идва след подредена оценка, а не след предположение. За ранната, късната и скритата инфекция на протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ranna-kasna-skrita-infektsiya-na-proteza
А за разхлабването на колянна протеза — симптоми, диагноза и кога изисква оценка, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-kolyanna-proteza
Може ли нестабилността да се лекува без операция
Понякога да. Ако нестабилността е лека, ранна и свързана основно с мускулна слабост, непълен контрол, страх от натоварване или незавършено възстановяване, може да се работи с рехабилитация, укрепване на четириглавия мускул, тренировка на походката, баланс и временно използване на ортеза. Но това важи само когато няма данни за сериозен механичен проблем, инфекция, разхлабване или значима грешка в позицията на компонентите. При истинска механична нестабилност упражненията могат да подобрят контрола, но не могат да променят неправилен баланс на протезата.
Най-новият систематичен преглед и мета-анализ по темата, обхващащ изхода от консервативно лечение, изолирана смяна на полиетиленовата вложка и ревизионна операция, стига до балансиран извод: и трите подхода могат да дадат добър резултат, когато са приложени при правилната клинична индикация, но нестабилността остава водещата причина за повторна ревизия именно когато балансът между пространството в сгъване и разгъване не е бил постигнат в достатъчна степен. Тоест мускулите могат да компенсират до определена степен, но не могат безкрайно да заместят стабилността, която трябва да идва от импланта, връзките и правилната механика — а само поставянето на по-дебела полиетиленова вложка невинаги решава проблема, ако остави първичния дисбаланс некоригиран.
Кога се обсъжда ревизионна операция
Ревизионна операция се обсъжда, когато причината е доказана и когато нестабилността не може да бъде контролирана с рехабилитация, наблюдение, ортеза или друго консервативно лечение. Целта не е просто коляното да се „стегне" — целта е да се коригира конкретният проблем. Ако причината е в позицията или размера на компонентите, трябва да се възстанови правилният баланс. Ако има разлика между пространството в сгъване и разгъване, трябва да се коригира тази диспропорция. Ако има връзкова недостатъчност, може да се наложи по-стабилен, по-констрейнт имплант. Ако има разхлабване или инфекция, стратегията е различна. За критериите, по които ревизионна операция действително е необходима, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/koga-e-neobhodima-revizionna-operatsiya
А за честите случаи, в които ревизия не е необходима, дори при известна степен на нестабилност, вижте тук:
Първата операция е най-добрата превенция на ревизията
Най-доброто лечение на нестабилността е тя да бъде предотвратена още при първата операция. Това не е винаги напълно възможно — има пациенти с тежки деформации, слаби връзки, стара травма или сложна анатомия. Но точно при такива пациенти прецизността има още по-голямо значение.
Смяната на колянна става не е просто поставяне на имплант — тя е възстановяване на механична система. Трябва да се контролира оста на крака, позицията на компонентите, ротацията, балансът на връзките, правилната ставна линия и движението на капачката, а стабилността трябва да важи не само на операционната маса, но и в движенията, които пациентът ще използва всеки ден. Мекотъканният баланс, подравняването, обемът на движение и движението на капачката са фактори, чието значение за дълготрайността на импланта е добре документирано в литературата за баланса на меките тъкани при колянно протезиране. Точно тук разликата между „поставена протеза" и „правилно работеща протеза" е най-голяма.
Точност, навигация и индивидуален подход: клиничният отговор на нестабилността
Нестабилността е фундаментално механичен проблем. Тя идва от недостатъчна точност в позицията на компонентите, баланса на пространствата, оста на крака, ротацията. Когато оперирам, навигацията ми дава реална измерима информация за всеки от тези параметри по време на самата операция — не приблизителна оценка, не механично усещане, а ъгли и числа, видими в реално време.
Това позволява да се видят и коригират отклонения, които иначе остават невидими до момента на рентгеновата снимка след операцията. При пациент с риск от нестабилност — тежка деформация, слаби връзки, голяма корекция на оста — тази информация не е допълнителен комфорт. Тя е условие за правилния механичен резултат. Систематичен мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи навигирана и конвенционална техника при колянно протезиране, показва, че навигацията постига по-точно рентгенологично подравняване на компонентите в няколко равнини — параметър с доказано значение за дългосрочния клиничен и функционален успех. За навигацията при колянна артропластика и нейното значение за точността на компонентите, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/navigaciya-kolyanna-stava-tochnost
Точността обаче не е само въпрос на инструменти. Тя е и въпрос на философия: кое коляно смятаме за „правилно подравнено"?
Дълги години целта беше всички пациенти да бъдат подравнени към един универсален механичен модел. Тази философия дава добри резултати по отношение на преживяемостта на имплантите, но не решава напълно проблема с пациентите, които имат болка, усещане за „изкуствено коляно" или функционална несигурност след операцията. Причината е проста: преди артрозата различните пациенти имат различна анатомия, различна линия на ставата и различен модел на движение. Ако всички бъдат подравнени по една схема, при част от тях механиката може да е стабилна, но не достатъчно естествена — и именно това понякога стои зад недоверието към ставата. Съвременните концепции за персонализирано подравняване разглеждат точно този проблем и предлагат по-индивидуализиран подход, оценяван не само по ранното усещане на пациента, но и по дългосрочната преживяемост на импланта.
Когато планирам операция, вземам под внимание анатомията на конкретния пациент, а не само универсалния механичен ориентир. За пациента това означава едно: добрата колянна протеза трябва да бъде поставена така, че конкретното коляно да бъде стабилно, балансирано и функционално — не само „право" по универсален шаблон. За персонализираното подравняване при колянна хирургия и как се прилага в практиката, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/personalizirana-kolyanna-hirurgiya-podravnyavane
Ротацията на компонентите: невидимият проблем, който пациентът усеща
Понякога стандартната рентгенова снимка изглежда приемлива, но пациентът продължава да усеща болка, скованост, нестабилност, проблем с капачката или неестествено движение. В такива случаи трябва да се мисли за ротацията на компонентите. Ротационната грешка невинаги се вижда ясно на обикновена рентгенова снимка — може да се прояви като болка около капачката, трудно сгъване, лошо движение на капачката, усещане за усукване или недоверие към ставата. Именно случаите, при които снимките изглеждат приемливо, а пациентът ясно описва нещо нередно, изискват компютърна томография за оценка на ротацията. За болката и нестабилността след колянна протеза, свързани с ротацията на компонентите, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-kolqnna-proteza-rotacia
Какво трябва да подготви пациентът за преглед
При нестабилност след колянна протеза документацията е много важна: епикризата от операцията, данни за вида на импланта, стари и нови рентгенови снимки, лабораторни изследвания и информация за приемани антибиотици. Особено важно е да се опише кога точно се появява усещането за нестабилност — дали коляното никога не е било стабилно след операцията, или е имало период на добър резултат; дали поддава при слизане, при ставане, при завъртане или внезапно. Тези детайли показват вида на нестабилността и посоката на диагностиката. Подробен преглед на документацията, която е важно да донесете на преглед, прочетете тук:
Какво да запомни пациентът
Коляното, на което пациентът не вярва, не изпълнява функцията, заради която операцията е направена. Това е достатъчна причина проблемът да бъде изяснен — не отложен, не обяснен с „нужно е повече търпение" и не приеман като неизбежен.
Нестабилността може да е временна, механична или смесена. Разграничението не се прави по усещане — прави се с подреден клиничен и образен анализ. Само тогава лечението може да бъде правилно избрано: рехабилитация, наблюдение или хирургична корекция. Правилният въпрос не е „ще ми трябва ли ревизия". Правилният въпрос е: защо не вярвам на ставата и може ли причината да се докаже? Когато отговорът е ясен, следващата стъпка е логична.
Често задавани въпроси
Нормално ли е колянната протеза да се усеща нестабилна в началото?
В първите седмици и месеци може да има усещане за несигурност, защото мускулите са слаби, коляното е оточно, а походката все още се възстановява. Това е приемливо, когато има ясна положителна тенденция. Ако усещането за поддаване остава или ако няма функционален напредък, причината трябва да се провери.
Каква е разликата между мускулна слабост и истинска механична нестабилност?
При мускулна слабост пациентът усеща умора и несигурност, но с правилно възстановяване постепенно напредва. При истинска механична нестабилност коляното може да „изпуска" в определени позиции и да не се подобрява достатъчно въпреки рехабилитацията. Разликата се прави чрез преглед, оценка на походката и образни изследвания.
Защо нестабилността най-често се усеща при слизане по стълби?
Слизането по стълби натоварва коляното в сгънато положение, което изисква добър контрол от четириглавия мускул, връзките и протезата едновременно. Ако има нестабилност при сгъване или в средните градуси, точно това движение я проявява най-ясно.
Може ли рентгеновата снимка да изглежда добра, а коляното да е нестабилно?
Да. Стандартната снимка не показва ротационен проблем, динамична нестабилност или мекотъканен дисбаланс. Затова се оценяват не само снимките, а и походката, прегледът и историята на симптомите.
Може ли нестабилността да се оправи само с рехабилитация?
Ако причината е основно мускулна слабост, оток или незавършено възстановяване — да, значително. Ако причината е механичен дисбаланс, разхлабване, инфекция или значима връзкова недостатъчност, рехабилитацията може да подобри контрола, но не може да отстрани основния механичен проблем.
Опасно ли е да се чака, ако коляното поддава?
Ако поддаването е рядко, леко и постепенно намалява, може да се проследи. Ако обаче се повтаря, ако има падания, прогресивно накуцване или ново влошаване след период на добър резултат, изчакването без диагноза не е разумно.
Защо точността при операцията има такова значение за нестабилността?
Нестабилността е преди всичко механичен проблем, който се появява, когато позицията на компонентите, балансът на пространствата или ротацията не са достатъчно прецизни. Когато тези параметри са контролирани измеримо по време на операцията, вероятността коляното да остане стабилно и предвидимо е значително по-голяма.
Използвани източници
Al-Jabri T, Brivio A, Maffulli N, Barrett D. Management of instability after primary total knee arthroplasty: an evidence-based review. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2021;16(1):729.
Stroobant L, Marvellie A, Windels J, Vermue H, Arnout N, Van Onsem S, Victor J. Instability after total knee arthroplasty: A systematic review and meta-analysis of treatment options and outcomes. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2025;33(11):3817–3839.
Stambough JB, Edwards PK, Mannen EM, Barnes CL, Mears SC. Flexion Instability After Total Knee Arthroplasty. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2019;27(17):642–651.
Rodriguez-Merchan EC. Instability Following Total Knee Arthroplasty. HSS Journal. 2011;7(3):273–278.
Meloni MC, Hoedemaeker RW, Violante B, Mazzola C. Soft tissue balancing in total knee arthroplasty.Joints. 2014;2(1):37–40.
Sheridan GA, Abdelmalek M, Howard LC, Neufeld ME, Masri BA, Garbuz DS. Navigated versus conventional total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis of prospective randomized controlled trials.Journal of Orthopaedics. 2023;50:99–110.
Lustig S, Sappey-Marinier E, Fary C, Servien E, Parratte S, Batailler C. Personalized alignment in total knee arthroplasty: current concepts. SICOT-J. 2021;7:19.
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Revision Total Knee Replacement. OrthoInfo, AAOS.
Автор, медицинска редакция и отговорност
Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху първично и ревизионно ендопротезиране на тазобедрена и колянна става, интервенционална терапия на болката и гръбначна хирургия.
Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.
Последна медицинска редакция: 19.07.2026 г.
Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.
Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена със стадия на заболяването, функционалното ограничение, съпътстващите заболявания и личния риск.
Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.