Болка в слабините след операция за херния или цезарово сечение: когато причината е нерв

Операцията за херния е минала добре и херния вече няма. Цезаровото сечение отдавна е зад гърба ви. И въпреки това месеци по-късно в слабините все още боли, пари или има изтръпнала зона, която реагира дори на допира на дрехите. Понякога болката тръгва към горната вътрешна част на бедрото, към тестиса или към срамните устни и се засилва при ходене, при ставане или при полов контакт.

Болката в слабините след операция в тази област не е рядкост. Тук минават три тънки нерва, които пренасят усещанията от долната част на корема, ингвиналната гънка и половите органи, и пътят им преминава през самото оперативно поле. Затова при част от хората някой от тези нерви се оказва раздразнен или притиснат от тъканите, които заздравяват около него. Това се среща и след безупречно извършена операция и е свързано с анатомията на областта и с начина, по който тялото заздравява.

Състоянието има име, ясни критерии за диагноза и лечение, което се изгражда стъпка по стъпка. По-долу ще прочетете кои са тези нерви, как се разпознава болката от тях, какво друго трябва да се изключи и какви са възможностите за лечение.

Кога болката в слабините не бива да се изчаква

Болката в слабините не бива да се изчаква, когато е придружена от признаци на заклещена херния, на усукване на тестиса или на инфекция.

Ако в слабините се появи болезнено подуване, което не се прибира при лягане или при лек натиск, и към него се добавят гадене, повръщане или подуване на корема, това може да е заклещена херния. Такова състояние изисква спешен преглед в рамките на часове, защото притиснатата тъкан може да остане без кръвоснабдяване. Внезапната силна болка в тестиса, особено със зачервяване, подуване и гадене, също е спешна. Тя може да се дължи на усукване на тестиса около собствената му ос и не се изчаква до сутринта.

Зачервяване, затопляне и подуване на белега, течение от него или повишена температура подсказват възможна инфекция. При тях прегледът не бива да се отлага, независимо колко време е минало от операцията.

При жени след цезарово сечение болката, която се засилва с всеки менструален цикъл и е съчетана с малко болезнено уплътнение под белега или до него, изисква уточняване. Такава картина е характерна за ендометриоза в белега (тъкан, подобна на лигавицата на матката, която се задържа в коремната стена и реагира на цикъла). Тя е най-честата форма на ендометриоза в коремната стена, но като цяло е рядка и се лекува по различен начин от болката от нерв (Zhang и съавт., 2019).

Болката в първите седмици след операцията е очаквана част от заздравяването и постепенно намалява. За хронична следоперативна болка се говори, когато тя продължава поне три месеца след операцията (Schug и съавт., 2019). Ако нито един от описаните признаци не е налице, имате време за спокойно и подредено уточняване на причината.

Нервите в слабините: къде минават и какво усещат

В слабините минават три нерва, които пренасят усещанията от долната част на корема, ингвиналната гънка, горната вътрешна част на бедрото и външните полови органи: илиохипогастралният, илиоингвиналният и генитофеморалният нерв.

Илиохипогастралният нерв (nervus iliohypogastricus) и илиоингвиналният нерв (nervus ilioinguinalis) започват от горните поясни коренчета на гръбначния мозък. Те минават по задната стена на корема, заобикалят напред над хълбочната кост и продължават между мускулните слоеве на коремната стена. Илиохипогастралният нерв завършва в кожата на долната част на корема над пубиса (срамната кост). Илиоингвиналният нерв продължава надолу и навлиза в ингвиналния канал (canalis inguinalis), тесен проход в долната част на коремната стена, през който при мъжете минава семенната връв, а при жените кръглата връзка на матката.

Илиоингвиналният нерв излиза от канала близо до пубиса. Той обслужва кожата на ингвиналната гънка и на горната вътрешна част на бедрото, а също и основата на половия член и предната част на скротума, при жените венериния хълм и големите срамни устни.

Генитофеморалният нерв (nervus genitofemoralis) минава по-дълбоко, по предната повърхност на големия поясен мускул, и се разделя на два клона. Половият клон (ramus genitalis) навлиза в ингвиналния канал и обслужва кожата на скротума или на големите срамни устни, както и малкия мускул, който повдига тестиса. Бедреният клон (ramus femoralis) минава под ингвиналната връзка и обслужва малка зона от кожата в горната предна част на бедрото, точно под ингвиналната гънка.

Анатомичните изследвания показват, че разпределението на тези нерви варира от човек на човек и зоните им често се застъпват (Rab и съавт., 2001). Затова една и съща болезнена зона при двама души може да идва от различни нерви.

При операцията за херния работното поле е самият ингвинален канал и тъканите около него, тоест точно там, където минават илиоингвиналният нерв и половият клон на генитофеморалния нерв, а малко над тях и илиохипогастралният. При цезарово сечение напречният разрез над пубиса достига с краищата си зоната, в която илиохипогастралният и илиоингвиналният нерв минават между мускулите. Нервите са тънки, често трудно различими в тъканите, а заздравяването около тях протича при всеки човек различно. Това е анатомията на областта.

Как се усеща болката от нерв

Болката от нерв обикновено пари, пробожда или наподобява ток и следва определена зона по кожата, а не само мястото на белега.

Хората я описват като парене, пробождане, изтръпване или „ток“, който тръгва от белега към ингвиналната гънка, горната вътрешна част на бедрото, скротума или срамните устни. В част от зоната кожата може да е изтръпнала, а в друга част обратното, свръхчувствителна, така че дори допирът на колана или на бельото предизвиква неприятно усещане. Тази комбинация от намалена и засилена чувствителност е типична за невропатната болка (болка, която идва от самия нерв).

Болката от нерв често се засилва, когато нервът се разтяга или притиска: при ходене, при ставане от стол, при изправяне на тялото след седене, при навеждане, при кашляне или напъване и при полов контакт. При мъжете понякога се появява болка в тестиса или неприятно усещане при еякулация. Облекчение обикновено носи свиването на бедрото към корема, например лежане с възглавница под коленете, защото в това положение нервите в слабините се отпускат.

Болката от нерв може да започне веднага след операцията и да не отмине, но може да се появи и седмици или месеци по-късно, когато тъканите около нерва узреят в плътен цикатрикс (белег, съединителна тъкан на мястото на заздравяването). Затова фактът, че първите месеци са минали спокойно, не изключва нерв като причина.

Не всяка болка след операция е от нерв. Болката от самия белег обикновено е тъпа, ограничена в белега и се засилва при натиск върху него, без парене и без промяна в чувствителността наоколо. Болката от тъканите около мрежата се описва по-често като стягане, усещане за чуждо тяло или болка при определени движения. Повторната херния се усеща като подутина, която се появява при кашляне, напъване или стоене и изчезва при лягане. Тези причини понякога съществуват едновременно, затова разграничаването им е задача на прегледа.

Когато болката продължава месеци, в нея участва не само нервът в слабините, но и начинът, по който нервната система обработва сигналите. Как се променя болката, когато стане хронична, е обяснено в отделна статия.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kakvo-e-bolkata-rukovodstvo

Какво друго може да боли в слабините

Болката в слабините след операция може да идва и от тазобедрената става, гръбначния стълб, сухожилията около таза, мускулите на коремната стена или от урологични и гинекологични причини, затова те се разграничават още при първия преглед (van Veenendaal и съавт., 2023).

Ако болката е дълбоко в слабините, засилва се при ходене, при обуване на чорапи или при качване в кола и движението в тазобедрената става е ограничено, особено въртенето навътре, вероятният източник е самата става. Операцията в слабините не изключва едновременно износване на тазобедрената става, особено при по-възрастни хора. Как болката от тазобедрената става се различава от останалите причини за болка в слабините, е описано подробно в отделна статия.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-slabini

Ако болката е по вътрешната страна на бедрото близо до пубиса и се засилва при събиране на краката срещу съпротивление или при спорт с ритане и рязка смяна на посоката, източникът може да е в сухожилията на мускулите приводители (мускулите, които събират бедрата). Това е една от определените клинични форми на болка в слабините при спортуващи хора (Weir и съавт., 2015).

Ако болката в слабините е съчетана с болка в кръста или в долната част на гърба, засилва се при навеждане и въртене на тялото и не следва белега, причината може да е в гръбначния стълб. Нервите на слабините започват от горните поясни коренчета, затова дразненето им още при излизането от гръбначния стълб, например при износване в прехода между гръдния и поясния отдел, може да дава болка в същата зона. Как износването на малките стави на гръбначния стълб дава болка, която се излъчва надалеч, ще прочетете в статията за спондилартрозата.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/spondilartroza-grabnachen-stalb

Ако болката е по-навътре, в перинеума (областта между половите органи и ануса), и се засилва основно при седене, а намалява при ставане, трябва да се мисли за пудендалния нерв, който е различен от нервите на слабините и се лекува по друг начин.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/pudendalna-nevralgia

Ако при натиск в мускулите на коремната стена се откриват твърди болезнени точки, от които болката се разпространява, част от оплакванията може да идва от самите мускули. Тази болка има свой механизъм и свое лечение.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/miofascialna-bolka

Урологичните причини, като възпаление на придатъка на тестиса или камъни в пикочните пътища, и гинекологичните причини, като заболявания на яйчниците или ендометриоза в таза, се изключват като част от диагностичния път, когато оплакванията подсказват такава възможност.

Как се поставя диагнозата

Диагнозата се поставя чрез подробен разговор, преглед с карта на чувствителността, ехография и, когато е нужно, диагностична блокада на конкретния нерв.

Разговорът започва с времето: кога е започнала болката спрямо операцията, имало ли е болка в слабините и преди нея и как се е променяла оттогава. Това е важно, защото силната болка преди операцията и в първите дни след нея е сред известните рискови фактори за продължителна болка (HerniaSurge Group, 2018). Важни са характерът на болката, зоната, в която се усеща, и движенията, които я засилват или облекчават. Епикризата или оперативният протокол показват какъв вид операция е направена и от коя страна, затова е добре да са под ръка.

При прегледа проверявам чувствителността на кожата с лек допир и натиск и отбелязвам на схема зоната, в която тя е намалена, засилена или болезнена. Подобна карта на чувствителността се препоръчва и в международната литература, защото често сама подсказва кой нерв е засегнат (van Veenendaal и съавт., 2023). След това натискам по хода на нервите: навътре от предния израстък на хълбочната кост, по ингвиналния канал и по целия белег, като търся точка, от която тръгва познатата болка. Прегледът включва и проверка за повторна херния при кашляне и напъване, както и на движенията в тазобедрената става и гръбначния стълб.

Ехографията на слабините и белега показва дали има повторна херния, като изследването се прави и при напъване, защото херния, която не се вижда в покой, може да се появи при натоварване. Тя показва и тъканите около белега и мрежата, течност или уплътнения, а често и самия нерв, който на мястото на притискане може да изглежда задебелен (Lam и съавт., 2020). Ехографията е и средството, с което после се насочва иглата при блокадата.

При повечето хора ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) не е първата стъпка, защото разговорът, прегледът и ехографията обикновено насочват към източника. Назначавам го, когато прегледът подсказва причина в гръбначния стълб или в тазобедрената става, когато ехографията не дава ясен отговор или когато е нужно да се види по-дълбоко в таза. Така изследването отговаря на конкретен въпрос, а не се прави по навик.

Най-точната проверка е диагностичната блокада. Под ехографски контрол около конкретния нерв се поставя малко количество локален анестетик (упойващо вещество). Ако болката изчезне или ясно намалее, докато анестетикът действа, този нерв е източникът. Затова блокадата е едновременно диагноза и първа стъпка в лечението, а прегледът на литературата я описва като полезна и за двете цели (van Veenendaal и съавт., 2023).

Понякога участват повече от един нерв, защото зоните им се застъпват, а понякога болката има повече от една причина, например нерв и повторна херния или нерв и тазобедрена става. Ако блокадата не промени болката, това също е важна информация. Източникът може да е другаде или болката вече да се поддържа и от промени в начина, по който нервната система обработва сигналите, и тогава планът се променя.

Лечение: стъпка по стъпка

Лечението започва от най-простите и най-малко инвазивни мерки и преминава към по-сложни само ако предходната стъпка не е помогнала достатъчно (van Veenendaal и съавт., 2023).

Време и наблюдение

В първите месеци след операцията част от болката отминава сама. Според международните насоки за лечение на херния значимата хронична болка се среща при около 10 до 12% от оперираните и намалява с времето, а болката, която пречи на ежедневието или работата, засяга между 0,5 и 6% (HerniaSurge Group, 2018). След цезарово сечение проспективно проучване с 527 жени отчита болка при 18,3% на третия месец, при 11,3% на шестия и при 6,8% след една година (Jin и съавт., 2016).

Затова международният консенсус на експерти препоръчва няколко месеца наблюдение, след които, ако няма подобрение, се преминава към активно лечение (Lange и съавт., 2015). Когато болката е силна, с ясни белези на засегнат нерв и пречи на съня, ходенето или работата, няма причина само да се чака.

Лекарства

Лекарствата, които се използват при болка от нерв, са различни от обичайните обезболяващи. Това са лекарства от групата на габапентиноидите, които намаляват свръхвъзбудимостта на нервните влакна, и някои антидепресанти, които се прилагат при невропатна болка заради действието си върху болковите пътища, а не заради настроението. Данните за тях конкретно при болка след операция за херния са ограничени, а при продължителен прием те могат да дадат замайване, сънливост и други странични ефекти (van Veenendaal и съавт., 2023).

Ехографски водена блокада на нерва

Блокадата е инжекция около засегнатия нерв, която се прави под постоянен ехографски контрол. На екрана се виждат мускулните слоеве на коремната стена и нервът между тях, затова иглата се насочва точно до него. Блокира се нервът, чиято зона съвпада с болката: илиоингвиналният и илиохипогастралният нерв, които често се блокират заедно, или генитофеморалният нерв. Използвам комбинация от кортикостероид, който намалява възпалението и отока около нерва, и локален анестетик като лидокаин или ропивакаин. Процедурите се правят веднъж седмично, обикновено две до три, според това как се променя болката.

Честно е да се каже, че данните за блокадите при тази болка са смесени. Някои проучвания отчитат трайно облекчение при част от пациентите, а малко проучване с плацебо контрола не показва разлика (van Veenendaal и съавт., 2023). Въпреки това блокадите присъстват във всички публикувани алгоритми за лечение и се смятат за полезни както за диагнозата, така и за лечението.

Хидродисекция

Хидродисекцията (освобождаване на нерва с течност) е процедура, при която под ехографски контрол около нерва се въвежда разтвор, който го отделя от плътните тъкани и белега около него. Целта е нервът отново да се плъзга свободно при движение и да не бъде притискан. Използвам 5% разтвор на декстроза, тоест на глюкоза, веднъж седмично, обикновено две до три процедури. Обзорите описват метода като обещаващ, но данните са предварителни и авторите подчертават нуждата от още проучвания (Lam и съавт., 2020).

Инфилтрация на болезнените точки в белега

Когато при прегледа в белега се откриват болезнени точки, от които тръгва познатата болка, ги инфилтрирам под ехографски контрол. Тези инжекции са с малък риск и имат и диагностична стойност, а малко контролирано проучване показва краткосрочно облекчение в сравнение с плацебо (van Veenendaal и съавт., 2023).

Импулсна радиочестотна терапия и криоаблация

Ако ефектът от блокадите е ясен, но краткотраен, следващата стъпка може да е импулсна радиочестотна терапия или криоаблация, като прилагам и двата метода. При импулсната радиочестотна терапия около нерва се подават кратки електрически импулси, които променят предаването на болковите сигнали, без да прекъсват нерва. Систематичен преглед на метода при болка след операция за херния открива само четири описания на случаи с общо осем пациенти, затова доказателствата са ограничени (Werner и съавт., 2012).

При криоаблацията (замразяване на нерва) върхът на тънка сонда охлажда нерва до много ниска температура. Това прекъсва провеждането на болковите сигнали за продължителен, но не постоянен период. И за този метод данните идват от малки серии пациенти без контролна група (van Veenendaal и съавт., 2023). Как протича криоаблацията, е описано подробно на примера на гръбначния стълб.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/krioablacia-grubnachen-stulb

Невромодулация и повторна операция

За малката част от хората, при които болката не се повлиява от изброените стъпки, съществува и невромодулация (поставяне на тънък електрод, който с ток с ниска сила променя болковите сигнали), но тя се прилага рядко и данните за нея идват от малки серии (van Veenendaal и съавт., 2023). Повторна операция се обсъжда само след като по-малко инвазивните методи са опитани и не са помогнали. Тя може да включва отстраняване на участък от засегнатия нерв или на част от мрежата. Част от пациентите получават значимо облекчение, но предварително е трудно да се каже кои, а съществува и риск болката да се засили, затова решението се взема внимателно (van Veenendaal и съавт., 2023; Lange и съавт., 2015).

Лечението често е поетапно и изисква търпение. Целта е болката да спре да управлява ежедневието: съня, ходенето, работата и близостта. Как подхождам към болката като цяло, от изясняването на източника до избора на процедура, е описано отделно.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/lechenie-na-bolkata

Всички статии за притиснатите нерви и за методите за лечение на болката са събрани в раздела за терапия на болката.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/terapia-na-bolkata-yordanov

Какво можете да направите сами

Сами можете да намалите дразненето на нерва, като избягвате натиск и разтягане в слабините и следите кои движения засилват болката.

Носете облекло без натиск в слабините. Колан или ластик на бельото, който минава точно над белега, често засилва паренето, а по-широките панталони и коланът, поставен над или под болезнената зона, понякога правят видима разлика.

Натоварването е добре да се увеличава постепенно. Пълното обездвижване не помага на нерва, а рязкото връщане към тежка работа, вдигане на тежести или спорт може да засили болката за дни. При силна болка облекчение носи лежането по гръб с възглавница под коленете или на една страна със свити крака, защото в тези положения нервите в слабините се отпускат. Ако продължителното стоене или ходене засилва паренето, кратките почивки в седнало положение през деня често помагат повече от един дълъг период на покой.

Полезно е да водите дневник на болката в продължение на няколко седмици. Записвайте кога се засилва, след какви движения, колко е силна по скала от 0 до 10 и в коя зона се усеща, а при жените и дали има връзка с менструалния цикъл. Отбележете и зоните, в които кожата е изтръпнала или свръхчувствителна. Такъв дневник прави прегледа много по-точен.

Кога да потърсите лекар

Потърсете преглед, когато болката в слабините продължава повече от три месеца след операцията или пречи на съня, ходенето, работата или половия живот.

Не е нужно да чакате толкова, ако болката е силна, с ясно парене и изтръпване по кожата, или ако бързо се засилва. Подутина в слабините, която се появява при напъване, също е причина за преглед. При внезапна силна болка, болезнено подуване, което не се прибира, или температура и зачервяване на белега прегледът е спешен, както е описано в началото на статията. Прегледът е полезен и когато не сте сигурни дали болката е свързана с операцията или идва от друго място, защото разграничаването на причината е първата стъпка към правилното лечение.

Често задавани въпроси

Нормално ли е да боли месеци след операция за херния?

Болката в първите седмици е очаквана, а при част от хората неприятните усещания продължават няколко месеца и постепенно намаляват. Когато болката е поне умерена, пречи на ежедневието и продължава повече от три месеца, тя се определя като хронична следоперативна болка (HerniaSurge Group, 2018). Тогава е разумно причината да бъде уточнена, а не само изчаквана.

Мрежата ли е причината за болката?

Мрежата е стандартна част от операцията за херния и наличието ѝ не означава, че болката идва от нея. Тъканите около мрежата заздравяват с белег, както около всеки разрез, и в тази зона може да попадне някой от нервите. Затова при прегледа се търси дали болката идва от нерв, от тъканите около мрежата или от съвсем друга причина.

Означава ли болката, че при операцията нещо не е станало както трябва?

Не. Нервите в слабините минават през самото оперативно поле, а заздравяването около тях протича при всеки човек различно. Дразнене или притискане на нерв може да се случи и след безупречно извършена операция. Международните насоки описват хроничната болка, заедно с повторната херния, като един от двата най-чести проблема след операция за херния, а не като рядко изключение (HerniaSurge Group, 2018).

Защо пари и изтръпва около белега след цезарово сечение?

Напречният разрез над пубиса достига до зоната, в която илиохипогастралният и илиоингвиналният нерв минават между мускулите на коремната стена, и при заздравяването тънките им клонове могат да бъдат обхванати от белега. В проучване с 866 жени след такъв разрез 7% съобщават за умерена или силна болка, а при повече от половината от прегледаните жени с такава болка причината е притиснат нерв (Loos и съавт., 2008). Парене, което тръгва от края на белега и се разпространява към слабините или бедрото, подсказва, че източникът е нерв.

Защо болката отива към тестиса или към срамните устни?

Защото илиоингвиналният нерв и половият клон на генитофеморалния нерв обслужват кожата на скротума и на големите срамни устни. Когато някой от тях е раздразнен в слабините, болката се усеща в зоната, която нервът обслужва, а не само там, където е притиснат. Затова болката в тестиса след операция за херния често идва от нерв, но внезапната силна болка в тестиса винаги изисква спешна проверка.

Боли ли блокадата на нерва?

Блокадата се прави с тънка игла под ехографски контрол и убождането обикновено е като при обикновена инжекция. Когато разтворът достигне нерва, може да се усети кратко познато изтръпване, след което локалният анестетик бързо намалява болката. Зоната на нерва може да остане изтръпнала за няколко часа.

Може ли болката да мине сама?

Да, при част от хората. И след операция за херния, и след цезарово сечение честотата на болката намалява с времето (HerniaSurge Group, 2018; Jin и съавт., 2016). Когато обаче болката продължава след третия месец, пречи на ежедневието и има белезите на болка от нерв, разумно е причината да се уточни, вместо само да се изчаква.

Ще трябва ли нова операция?

Не е задължително. Лечението започва с най-малко инвазивните методи, а повторна операция се обсъжда едва когато всички останали стъпки не са помогнали достатъчно (Lange и съавт., 2015; van Veenendaal и съавт., 2023).

Свързани статии

Болката в слабините може да идва и от тазобедрената става; тази статия показва как се разграничава.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-slabini

Пудендалната невралгия е притискане на друг нерв, при което болката е по-навътре, в перинеума, и се засилва при седене.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/pudendalna-nevralgia

Миофасциалната болка обяснява как напрегнатите мускули сами стават източник на болка.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/miofascialna-bolka

Подходът към лечението на болката описва как се избира следващата стъпка, когато причината е изяснена.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/lechenie-na-bolkata

В раздела за терапия на болката са събрани всички статии за притиснатите нерви и методите за лечение.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/terapia-na-bolkata-yordanov

Използвани източници

1. International guidelines for groin hernia management. HerniaSurge Group. Hernia. 2018;22(1):1-165. Цитирано за: определение на хроничната болка след операция за херния (поне умерена, пречи на ежедневието, поне три месеца); честота на значимата хронична болка от 10 до 12%, намаляваща с времето; болка, която пречи на ежедневието или работата, при 0,5 до 6%; хроничната болка като един от най-честите проблеми след операцията; силната болка преди операцията и в първите дни след нея като рискови фактори.

2. A narrative review on the non-surgical treatment of chronic postoperative inguinal pain: a challenge for both surgeon and anaesthesiologist. van Veenendaal N, Foss NB, Miserez M, Pawlak M, Zwaans WAR, Aasvang EK. Hernia. 2023;27(1):5-14 (публикувана онлайн 2022). Цитирано за: поетапен подход от най-малко инвазивното към по-инвазивното; преглед с карта на чувствителността и разграничаване от дискова херния, тазобедрена става и повторна херния; ограничени данни за медикаментите; смесени данни за блокадите и диагностичната им стойност; инфилтрация на болезнени точки; ниско ниво на доказателства за криоаблация, импулсна радиочестотна терапия и невромодулация; повторна операция при неуспех и риск от засилване на болката.

3. An international consensus algorithm for management of chronic postoperative inguinal pain. Lange JFM, Kaufmann R, Wijsmuller AR, Pierie JPEN, Ploeg RJ, Chen DC, Amid PK. Hernia. 2015 (публикувана онлайн 2014). Цитирано за: консенсус на 28 международни експерти по метода Делфи; период на наблюдение от няколко месеца преди активно лечение; поетапен алгоритъм, в който повторната операция е последна стъпка.

4. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic postsurgical or posttraumatic pain. Schug SA, Lavand’homme P, Barke A, Korwisi B, Rief W, Treede RD; IASP Taskforce for the Classification of Chronic Pain. Pain. 2019;160(1):45-52. Цитирано за: определение на хроничната следоперативна болка като болка, която продължава поне три месеца след операцията.

5. Prevalence and risk factors for chronic pain following cesarean section: a prospective study. Jin J, Peng L, Chen Q, Zhang D, Ren L, Qin P, Min S. BMC Anesthesiology. 2016;16:99. Цитирано за: честота на хроничната болка след цезарово сечение при 527 жени (18,3% на третия, 11,3% на шестия и 6,8% на дванадесетия месец).

6. The Pfannenstiel incision as a source of chronic pain. Loos MJ, Scheltinga MR, Mulders LG, Roumen RM. Obstetrics and Gynecology. 2008;111(4):839-846. Цитирано за: 866 жени след нисък напречен разрез; умерена или силна болка при 7%; притиснат нерв при повече от половината прегледани жени с умерена или силна болка.

7. Cesarean scar endometriosis: presentation of 198 cases and literature review. Zhang P, Sun Y, Zhang C, Yang Y, Zhang L, Wang N, Xu H. BMC Women’s Health. 2019. Цитирано за: ендометриозата в белега след цезарово сечение като най-честа форма в коремната стена; уплътнение и циклична болка като основни белези.

8. Anatomic variability of the ilioinguinal and genitofemoral nerve: implications for the treatment of groin pain. Rab M, Ebmer J, Dellon AL. Plastic and Reconstructive Surgery. 2001;108:1618-1623. Цитирано за: вариации и застъпване на кожните зони на илиоингвиналния и генитофеморалния нерв в слабините.

9. Pulsed radiofrequency in the treatment of persistent pain after inguinal herniotomy: a systematic review.Werner MU, Bischoff JM, Rathmell JP, Kehlet H. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2012;37(3):340-343. Цитирано за: четири описания на случаи с общо осем пациенти; ограничени доказателства за импулсната радиочестотна терапия.

10. Ultrasound-guided nerve hydrodissection for pain management: rationale, methods, current literature, and theoretical mechanisms. Lam KHS, Hung CY, Chiang YP, Onishi K, Su DCJ, Clark TB, Reeves KD. Journal of Pain Research. 2020;13:1957-1968. Цитирано за: ехографско откриване на задебелен, притиснат нерв; принцип на хидродисекцията; 5% декстроза като предпочитан разтвор въз основа на предварителни данни; нужда от още проучвания.

11. Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. Weir A, Brukner P, Delahunt E и съавт. British Journal of Sports Medicine. 2015;49(12):768-774. Цитирано за: болката, свързана с мускулите приводители, като определена клинична форма на болка в слабините при спортуващи.

Автор и медицинска отговорност

Тази статия е подготвена и медицински редактирана от д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху първично и ревизионно ендопротезиране на тазобедрена и колянна става, интервенционална терапия на болката и гръбначна хирургия.

Последна медицинска редакция: 25.10.2026 г.

Информацията има образователна цел и не замества индивидуален медицински преглед, диагностика, консултация или лечение. Всяко решение зависи от конкретното състояние на пациента.

Всички права върху съдържанието са запазени. Копиране, преработване или публикуване на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие не е разрешено.