Ишиас без дискова херния: пириформис синдром и болка в седалището

Болката започва дълбоко в седалището, обикновено от едната страна, и слиза по задната част на бедрото, понякога до подбедрицата. Засилва се, когато седите, особено в колата или на твърд стол, и намалява, когато станете и походите. Такава болка обикновено се нарича ишиас, а следващата стъпка е ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на кръста. Понякога той не показва херния, а понякога показва малка херния, която не съответства на оплакванията.

Думата „ишиас“ е име на симптом, болка по хода на седалищния нерв, а не диагноза: тя не казва къде точно е притиснат нервът. Нервът може да бъде притиснат („прищипан“, както често се казва) в гръбначния стълб, но и по-надолу, в седалището, където минава между дълбоките мускули на таза. Притискането там има име, клинични критерии и лечение: най-известната му форма е пириформис синдромът, а по-широкото понятие е синдром на дълбоката седалищна област. ЯМР на кръста не обхваща тази зона, затова нормалният му резултат не отговаря на въпроса откъде идва болката.

Ако искате да разберете по-общо как възниква болката и защо понякога се усеща далеч от мястото на проблема, започнете от ръководството за болката.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kakvo-e-bolkata-rukovodstvo

Кога болката в седалището и крака не бива да се изчаква

Повечето болки в седалището не са спешни, но няколко признака изискват преглед без отлагане. Изтръпване в областта, която докосва седалката на стола, тоест по вътрешната страна на бедрата и между половите органи и ануса, може да означава притискане на нервите в долния край на гръбначния канал. Същото могат да означават затрудненото уриниране и неволното изпускане на урина или изпражнения. Тези признаци изискват спешна медицинска помощ още същия ден. Спешна помощ е нужна и когато болката и изтръпването обхванат двата крака едновременно.

Нарастващата слабост в крака е друг сигнал за спешен преглед. Ако стъпалото започне да „шляпа“ при ходене, защото не можете да повдигнете пръстите, или ако се спъвате и падате, нервът вече не провежда нормално сигналите към мускулите. Това не бива да се чака да отмине.

Температурата, която придружава болката, повдига въпроса за инфекция и също е причина прегледът да не се отлага. Изследвания без отлагане са нужни и при отслабване без причина, при прекарано онкологично заболяване или при болка, която не се променя с позата и буди нощем. Болката от притиснат нерв в седалището обикновено зависи от позата, затова болка, еднаква във всяко положение, изисква да се изключат други причини, включително образувания по хода на нерва.

Особен случай е болката в прасеца и бедрото, която се появява при ходене и минава само когато спрете и постоите. Тя може да идва от стеснени артерии и тогава е нужно изследване на кръвообращението в крака. Ако подобна болка отминава едва след като седнете или се наведете напред, по-вероятна причина е стесняване на гръбначния канал. При повечето хора нищо от изброеното не е налице и има време за спокоен, подреден преглед, който да открие източника на болката.

Седалищният нерв и пириформисът: къде става притискането

Притискането става в седалището, където седалищният нерв излиза от таза и минава между дълбоките мускули, които завъртат бедрото навън. Седалищният нерв (nervus ischiadicus) е най-дебелият нерв в тялото и се събира от последните поясни и първите кръстни нервни корени. Той излиза от таза през големия седалищен отвор (foramen ischiadicum majus) и слиза по задната страна на бедрото. Над коляното се разделя на два клона за подбедрицата и стъпалото, затова дразненето му в седалището може да се усети чак в ходилото.

На изхода от таза нервът обикновено минава непосредствено под круховидния мускул, наричан пириформис (musculus piriformis). Пириформисът е малък дълбок мускул, който свързва кръстната кост с големия израстък на бедрената кост и завърта бедрото навън. Под него са разположени мускулите близнаци (musculi gemelli), вътрешният запиращ мускул (musculus obturatorius internus) и квадратният мускул на бедрото (musculus quadratus femoris), а нервът слиза по задната им повърхност. По-надолу, при седалищната кост (os ischii), започват задните бедрени мускули.

Нервът не е неподвижен. При сгъване в тазобедрената става той се плъзга по дължината си с около 28 милиметра (Martin и съавт., 2015). Когато около него има сраствания, напрегнат мускул или фиброзни ивици, плъзгането се ограничава и нервът се опъва и дразни при определени движения, затова болката зависи от позата.

При част от хората нервът или един от клоновете му минава през пириформиса или над него, а не под него. Обобщение на 18 анатомични проучвания с над 6000 изследвани тела намира такъв вариант при 16,9%, приблизително при всеки шести човек. При оперирани хора с пириформис синдром честотата е почти същата, 16,2% (Smoll, 2010). Следователно анатомичният вариант сам по себе си не обяснява болката, а синдромът се среща и при напълно обичайна анатомия.

Все по-често се използва по-широкото понятие синдром на дълбоката седалищна област (на английски deep gluteal syndrome). То обозначава болка в седалището от притискане на седалищния нерв извън гръбначния стълб и извън таза (Martin и съавт., 2015). Освен от пириформиса нервът може да бъде притиснат от фиброзни ивици със съдове, от мускулите близнаци и вътрешния запиращ мускул, от задните бедрени мускули, от необичайни кръвоносни съдове или от образувания. Пириформисът е най-честото място, но не единственото, и затова прегледът търси точното ниво на притискането.

Как се усеща пириформис синдромът

Типичната картина е дълбока болка в едното седалище, която се засилва при седене и може да слиза по задната част на бедрото. Болката често се описва като тъпа, пареща или като схващане, а понякога стига под коляното. Изтръпване и мравучкане по хода на нерва се срещат често. Продължителното седене е най-честият провокиращ фактор, особено на твърда седалка, в колата или с портфейл в задния джоб.

Кръстосването на краката, качването по стълби, ставането след дълго седене и завъртането на бедрото навътре също могат да засилят болката. Много хора усещат облекчение, когато станат и походят, и отново се влошават, когато седнат. Някои неволно започват да седят на здравата половина на седалището или често сменят позата си. При шофиране, когато бедрото е сгънато, а кракът е протегнат към педала, болката също може да се засили. Болката в кръста обикновено е слаба или липсва и това е една от първите разлики с дисковата херния.

Болката при седене може да бъде силно изразена: в една от сериите тя е определена като невъзможност да се седи повече от половин час. Оплакванията понякога наподобяват разтежение на задните бедрени мускули или проблем в самата тазобедрена става. Обикновено продължават дълго и могат значително да влошат качеството на живот (Martin и съавт., 2015).

Систематичен преглед на публикуваните случаи описва четири водещи белега (Hopayian и Danielyan, 2018). Това са болката в седалището, засилването ѝ при седене, болезнеността при натиск около голямата седалищна вдлъбнатина, където нервът излиза от таза, и болката при всяко движение, което опъва пириформиса. Често се среща и ограничено повдигане на изпънатия крак, но не при всички. Авторите подчертават, че точността на отделните тестове и симптоми още не е установена. Затова диагнозата се поставя от съвкупността на картината, а не от един признак.

Пириформис или дискова херния: как се различават

Двете състояния се различават най-вече по мястото на най-силната болка, по връзката ѝ със седенето и по това какво показват прегледът и ЯМР на кръста. При дисковата херния част от междупрешленния диск притиска нервен корен в гръбначния стълб, затова болката обикновено тръгва от кръста и слиза по крака в точна ивица, определена от засегнатия корен. Може да има слабост на определени мускули, отслабен рефлекс и засилване на болката при кашляне или кихане. Херния, която обяснява симптомите, обикновено се вижда ясно на ЯМР.

При пириформис синдрома болката е предимно в седалището, засилва се при седене и при натиск върху седалището, а ЯМР на кръста не я обяснява. Ивицата по крака е по-размита, защото в седалището нервът вече е събран от няколко корена. Силата и рефлексите обикновено са запазени, макар че при по-силно притискане може да има изтръпване или слабост.

Двете състояния могат да съществуват едновременно. Смята се, че нерв, раздразнен на едно място, понася по-трудно второ притискане по-надолу, а тогава лечението само на едното ниво дава непълен резултат. Затова малка херния на ЯМР не изключва проблем в седалището.

Ако изследванията покажат, че водещият източник е дисковата херния, протичането и лечението ѝ са разгледани подробно в отделна статия.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/diskova-hernia-grabnachen-stalb

Корен в кръста може да бъде притиснат и при спондилолистеза, при която един прешлен се приплъзва спрямо съседния и стеснява мястото за нерва.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/spondilolisteza

Тазобедрената става като източник на болка

Тазобедрената става може да дава дълбока болка в седалището, особено при импинджмънт (сблъсък между главата на бедрената кост и ръба на ставната ямка при движение) и при артроза. Тогава болката е свързана с движенията в ставата, често има и болка в слабините, а завъртането на бедрото навътре е ограничено. При притиснат нерв движенията в ставата обикновено са свободни. Как се разпознава фемороацетабуларният импинджмънт, е обяснено в отделна статия.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/fai

Когато болката в седалището се появява основно при ходене и идва от самата става, разликата с притиснатия нерв се вижда при прегледа на движенията.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-v-sedalishte-pri-hodene-tazobedrena-stava

Нервите и ставите около седалищната кост

Сакроилиачната става, ставата между кръстната и хълбочната кост, дава болка ниско в кръста и в горната част на седалището. Задните бедрени мускули дават болка точно в седалищната кост, която се засилва при седене и при изпъване на коляното със сгънато бедро. Клунеалните нерви са тънки кожни нерви, чието притискане дава по-повърхностна болка в горната част на седалището и в кръста; как се разпознава то, е описано в отделна статия.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/klunealni-nervi-zoni-na-bolka

Пудендалният нерв дава болка по-навътре, в перинеума (областта между половите органи и ануса) и в половите органи. Тази болка също се засилва при седене, но обикновено не буди нощем (Martin и съавт., 2015). Когато болката при седене е най-силна в перинеума, а не в седалището, по-вероятен източник е пудендалният нерв.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/pudendalna-nevralgia

Къде боли при натиск

Полезна подсказка е мястото, където боли при натиск, като за ориентир служи седалищната кост. Болезненост около голямата седалищна вдлъбнатина подсказва пириформиса. Болезненост встрани от седалищната кост говори за притискане между седалищната и бедрената кост или за задните бедрени мускули, а навътре от нея подсказва пудендалния нерв (Martin и съавт., 2015). Тази разлика често решава в каква посока да продължи изследването.

Защо се появява пириформис синдромът

Най-често причината е съчетание от продължителен натиск, претоварване на дълбоките мускули на седалището и индивидуални особености, а понякога ясна причина не се открива. Дългото седене притиска мускула и нерва към костите на таза, особено на твърда седалка, а портфейлът в задния джоб добавя постоянна точка на натиск. Затова продължителното шофиране и работата на стол могат да поддържат оплакванията.

Травмата е друга важна причина: хората със заклещен седалищен нерв често съобщават за предшестваща травма, например падане на седалището (Martin и съавт., 2015). Бягането, колоезденето и спортовете с много завъртания натоварват дълбоките мускули, които стабилизират тазобедрената става, особено когато мускулите отстрани на таза са слаби. Промените в походката, като накуцване заради болка в коляното, периодът след операция или разликата в дължината на краката, също изместват натоварването. По-рядко нервът е притиснат от сраствания след счупване или операция в областта на таза, от необичайно разположен кръвоносен съд или от образувание, което заема място (Martin и съавт., 2015). Затова при неясна картина се прави образно изследване на таза.

Напрегнатият пириформис може да образува болезнени уплътнения като при миофасциалната болка, а авторите на едно рандомизирано проучване заключават, че синдромът е предимно мускулен по произход (Misirlioglu и съавт., 2015). Анатомичните варианти също се обсъждат като причина, но, както показват данните по-горе, те са почти еднакво чести при хора със и без синдрома. Когато напрегнатите мускули сами по себе си са източник на болка, механизмът е описан подробно в статията за миофасциалната болка.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/miofascialna-bolka

Как се поставя диагнозата

Диагнозата се поставя от съвкупността на разговора, прегледа и изследванията, които едновременно потвърждават проблема в седалището и изключват причина в гръбначния стълб, тазобедрената става или таза. Литературата по темата е съставена предимно от описания на отделни случаи и малки серии, а самият синдром дълго е бил предмет на спор (Hopayian и съавт., 2010). Затова подреденият подход тежи повече от който и да е отделен тест.

Разговорът и прегледът

Важно е къде започва болката, докъде слиза, има ли изтръпване и какво я засилва или облекчава: седене, ходене, стълби, кръстосване на краката. При прегледа проверявам силата, рефлексите и усещането по крака, движенията в кръста и в тазобедрената става и мястото на болезненост при натиск. Използвам и утвърдените тестове за пириформиса, всеки от които е положителен, когато предизвика познатата болка в седалището или по крака.

Тестът FAIR (сгъване, привеждане и завъртане навътре на бедрото) се прави, докато лежите на здравата страна. При теста на Freiberg бедрото на изпънатия крак се завърта навътре, а при теста на Pace седнали разтваряте коленете срещу съпротива. Пасивното разтягане в седнало положение изпъва коляното и завърта бедрото навътре, докато опипвам седалището. За активния тест лягате на здравата страна, натискате петата в кушетката и повдигате коляното срещу съпротива.

В проучване с потвърждение при операция с камера (ендоскопия) комбинацията от последните два теста е открила 91% от хората с притиснат нерв и е изключила правилно 80% от останалите (Martin и съавт., 2014). Проучването обаче е малко, с 23 души с притискане и 10 без. В същото проучване повдигането на изпънатия крак, класическият тест при дискова херния, е било положително само при 15% от хората с притиснат нерв в седалището. Затова нормален резултат от него не изключва пириформис синдром.

Изследванията

ЯМР на кръста показва дали херния, стеснение на канала или притиснат корен обясняват болката, но не обхваща седалищната област. ЯМР на таза назначавам, когато трябва да се оценят тазобедрената става, сакроилиачната става, задните бедрени мускули или образувания по хода на нерва. Специализираната ЯМР техника за нервите (МР неврография) е налична в малко центрове.

В серия от 239 души с необяснен ишиас асиметрията на пириформиса с променен сигнал на нерва при МР неврография е имала специфичност 93% и чувствителност 64% (Filler и съавт., 2005). Това означава, че находката рядко се появява без синдром, но липсва при около една трета от болните. В тази подбрана група от специализиран център пириформис синдромът е бил най-честата окончателна диагноза, при 67,8%.

Ехографията, която използвам, показва в реално време пириформиса и нерва, позволява сравнение със здравата страна и показва дали нервът е задебелен и как се плъзга. ЕМГ (електромиография, изследване на проводимостта на нервите и работата на мускулите) не поставя сама диагнозата, но показва дали е засегнат корен в кръста или самият нерв и колко сериозно. Ако нервът вече губи функция, лечението става по-неотложно.

Диагностичната инжекция

В проучванията се използва и диагностична инжекция на локален анестетик в пириформиса: ако болката отчетливо намалее, мускулът вероятно е основният източник (Martin и съавт., 2015). В едно рандомизирано проучване за болни са приети само хората, при които болката е намаляла поне наполовина след такава инжекция (Misirlioglu и съавт., 2015). Няма обаче единичен тест, който сам да поставя диагнозата (Hopayian и Danielyan, 2018); тя се изгражда от съвпадението на оплакванията, находките, изключването на други причини и отговора на лечението.

Лечение: стъпка по стъпка

Лечението започва с промени в седенето и с упражнения. Когато това не е достатъчно, следва насочена процедура под ехографски контрол, а операцията остава рядка стъпка. Всяка следваща стъпка зависи от ефекта на предишната.

Седене, упражнения и обезболяващи

Първата задача е да се намали натискът, който поддържа дразненето на нерва, а втората са разтягането на пириформиса и упражненията за плъзгане на нерва, описани по-долу (Martin и съавт., 2015). Обезболяващите и противовъзпалителните лекарства могат да намалят болката за кратко и да улеснят движението, но не освобождават нерва. При заболявания на стомаха и бъбреците или при прием на лекарства за разреждане на кръвта изборът им се съобразява с това.

Хидродисекция на седалищния нерв

Хидродисекцията е методът, който прилагам при пириформис синдром. Под ехографски контрол с тънка игла около седалищния нерв се въвежда течност, която го отделя от мускула, от обвивките на мускулите (фасциите) и от срастванията. Целта е нервът отново да се плъзга свободно. На екрана се вижда как течността обгръща нерва, а съседните кръвоносни съдове се заобикалят.

Използвам 5% разтвор на декстроза, тоест на глюкоза, който не уврежда нерва и не съдържа кортикостероид. Затова процедурата може да се повтаря без страничните ефекти на кортизоновите препарати, като временното покачване на кръвната захар при диабет. Предполага се, че декстрозата успокоява и раздразнените нервни влакна, но механизмът не е изяснен (Buntragulpoontawee и съавт., 2021). Процедурите се правят веднъж седмично, обикновено две до три, според това как се променя болката.

Процедурата се прави, докато лежите по корем. Убождането е като при обикновена инжекция, а когато течността достигне нерва, може да се усети натиск или кратко изтръпване по крака. В разтвора няма упойващо вещество, затова след процедурата кракът не остава изтръпнал или слаб.

Систематичен преглед на десет проучвания показва, че хидродисекцията под ехографски контрол е безопасна и ефективна (Buntragulpoontawee и съавт., 2021). В двете проучвания с 5% декстроза тя е дала по-добър резултат от физиологичен разтвор и от кортикостероид. Девет от десетте обаче са при карпален тунел.

В серия от 53 пациенти със синдром на дълбоката седалищна област болката е намаляла поне наполовина при 73,6% след седмица (Yen и съавт., 2024). При последния контрол, между 3 и 19 месеца по-късно, такъв резултат е имало при 62,3%, без засягане на нерв или съд с иглата. Серията обаче няма контролна група, а разтворът в нея съдържа освен декстроза анестетик и кортикостероид, затова резултатите са обнадеждаващи, но не окончателни.

Инжекция в пириформиса и ботулинов токсин

Друга възможност са инжекциите в самия мускул. В рандомизирано двойно сляпо проучване с 47 пациенти инжекцията на локален анестетик в пириформиса е намалила значимо болката, а добавянето на кортикостероид не е дало допълнителна полза (Misirlioglu и съавт., 2015). Ботулиновият токсин отпуска мускула и в едно двойно сляпо проучване е облекчил болката повече от анестетик с кортикостероид и от плацебо, но при специално подбрани пациенти (Fishman и съавт., 2002).

В друго рандомизирано проучване с 84 пациенти анестетикът е действал по-добре през първия месец, а токсинът след шест месеца (Elsawy и съавт., 2023). Обобщение на проучванията от 2022 г. обаче намира анестетика с кортикостероид за по-ефективен от токсина (Hilal и съавт., 2022). Според опита на един от водещите автори токсинът може да увеличи белезната тъкан около нерва (Martin и съавт., 2015). Данните са противоречиви, а за импулсната радиочестотна терапия, сухото иглене и ударно-вълновата терапия при този синдром са още по-ограничени.

Когато източникът е в кръста

Ако прегледът и изследванията покажат, че основният източник е притиснат корен в кръста, лечението се насочва към корена. Използват се епидурални (в гръбначния канал) или перирадикулярни (около нервния корен) инфилтрации. Как се извършват те и кога имат смисъл, е обяснено в отделна статия.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/infiltracii-lechenie-na-bolkata

Кога се обсъжда операция

Операцията се обсъжда рядко, когато диагнозата е добре обоснована, а упражненията и процедурите не са помогнали (Martin и съавт., 2015). Особено показателно е, когато процедурите дават ясно, но краткотрайно облекчение: мястото на проблема е потвърдено, но нервът остава притиснат. При отворена или ендоскопска операция се прерязва сухожилието на пириформиса и нервът се освобождава от срастванията.

Данните са от малки серии без контролна група. При 35 пациенти, оперирани ендоскопски, средната болка е намаляла от 7 на 2,4 по десетобална скала, а 83% вече не са имали болка при седене (Martin и съавт., 2015). Пълното възстановяване след операцията отнема средно около 24 седмици. Повечето хора не стигат до операция, но подобрението понякога изисква време и повече от една процедура.

Останалите притиснати нерви и методите за лечение на болката са събрани в раздела за терапия на болката.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/terapia-na-bolkata-yordanov

Как се подрежда лечението на болката и как се избира конкретната процедура, е обяснено в отделна статия.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/lechenie-na-bolkata

Какво можете да направите сами

Най-много можете да направите, като намалите натиска върху седалището и подредите упражненията така, че да разтягат мускула, без да опъват нерва. Извадете портфейла и телефона от задния джоб и не кръстосвайте краката, когато седите. Разпределяйте тежестта равномерно върху двете седалищни кости, а на твърд стол използвайте мека възглавница. Ставайте и походете, преди болката да се е засилила, а при дълго пътуване с кола правете почивки. Ако работата ви е на бюро, редувайте седенето с работа прав, когато е възможно.

Разтягането на пириформиса се прави със свито коляно, защото така мускулът се опъва, а нервът остава отпуснат. Легнете по гръб със свити колене и поставете глезена на болния крак върху коляното на здравия. След това хванете здравото бедро с ръце и го придърпайте към гърдите, докато усетите разтягане дълбоко в седалището. Задръжте спокойно, без пружиниране, и дишайте равномерно. Подобно разтягане може да се направи и седнали, като кръстосате болния крак и придърпате коляното му към срещуположното рамо.

Укрепването на мускулите отстрани на таза намалява претоварването на дълбоките мускули. Подходящи са повдигането на крака встрани в лежащо положение и повдигането на таза от лежане по гръб със свити колене. Упражненията за плъзгане на нерва се правят внимателно: седнали, изпъвате и свивате коляното и стъпалото в спокоен ритъм, без да търсите силно опъване.

Натоварването се увеличава постепенно. Леко усещане за разтягане е нормално, но ако упражнение засили изтръпването или паренето по крака или ако болката остане по-силна и на следващия ден, намалете го или го спрете. Разтягането не бива да се прави през силна болка, защото раздразненият нерв реагира лошо на рязко опъване.

Кога да потърсите лекар

Прегледът е разумен, когато болката в седалището не отшумява няколко седмици въпреки промените в седенето и упражненията или когато се връща отново и отново. Разумен е и при болка, която е започнала след падане или удар в седалището и не минава. Същото важи, ако болката ограничава седенето, работата или съня, ако има изтръпване или слабост в крака, или ако ЯМР на кръста не обяснява оплакванията. За прегледа е полезно да носите наличните изследвания, включително ЯМР на кръста, и да сте забелязали какво точно засилва и облекчава болката. Признаците от началото на статията, като изтръпване в седалищната област, проблеми с уринирането, нарастваща слабост или температура, изискват преглед без отлагане.

Често задавани въпроси

Как да разбера дали болката е от пириформиса или от дискова херния?

Подсказка дава мястото на най-силната болка: при пириформис синдром тя е в седалището и се засилва при седене, а при дискова херния тръгва от кръста и следва точна ивица по крака. Сигурният отговор дават прегледът, тестовете за пириформиса и ЯМР на кръста.

Може ли да има ишиас без дискова херния?

Да. Ишиасът е болка по хода на седалищния нерв, а нервът може да бъде притиснат и в седалището, най-често от пириформиса.

Защо ме боли повече, когато седя?

При седене тежестта на тялото притиска мускула и нерва към костите на таза, а сгънатото бедро опъва нерва. Ако нервът вече е раздразнен, това засилва болката, а изправянето и ходенето я облекчават.

Може ли портфейлът в задния джоб да причини болка в седалището?

Може да допринесе, защото създава постоянна точка на натиск при всяко сядане. Изваждането му е лесна първа стъпка, а ако болката продължи, се търси друга причина.

Нормален ЯМР на кръста означава ли, че нервът не е притиснат?

Не. ЯМР на кръста не обхваща седалищната област, където нервът минава под пириформиса, затова при характерни оплаквания се търси притискане по-надолу.

Помага ли разтягането?

Да, разтягането на пириформиса и укрепването на мускулите около тазобедрената става са основата на консервативното лечение. Важно е разтягането да се прави със свито коляно и да не засилва изтръпването по крака.

Боли ли инжекцията в пириформиса?

Процедурата, която прилагам, е хидродисекция около нерва, а не инжекция в мускула. Убождането е като при обикновена инжекция, а за кратко може да се усети натиск или изтръпване по крака.

Кога се стига до операция?

Рядко, когато диагнозата е добре обоснована, а упражненията и насочените процедури не са помогнали. Ясно, но краткотрайно облекчение след процедурите е важен довод, защото потвърждава мястото на притискането.

Пириформис синдромът и пудендалната невралгия едно и също ли са?

Не. И при двете болката се засилва при седене, но при пириформис синдрома тя е в седалището и по задната част на крака, а при пудендалната невралгия е в перинеума и половите органи.

Свързани статии

Пудендалната невралгия също засилва болката при седене, но болката е по-навътре, в перинеума.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/pudendalna-nevralgia

Притиснатите клунеални нерви дават болка в кръста и горната част на седалището.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/klunealni-nervi-zoni-na-bolka

Дисковата херния притиска корен в гръбначния стълб и също дава болка по крака.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/diskova-hernia-grabnachen-stalb

Миофасциалната болка обяснява как напрегнатите мускули стават източник на болка.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/miofascialna-bolka

В раздела за терапия на болката са събрани статиите за притиснатите нерви и методите за лечение.
Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/terapia-na-bolkata-yordanov

Използвани източници

1. Four symptoms define the piriformis syndrome: an updated systematic review of its clinical features.Hopayian K, Danielyan A. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2018;28(2):155-164. Цитирано за: четирите водещи белега на синдрома; неустановената точност на клиничните тестове.

2. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Hopayian K, Song F, Riera R, Sambandan S. European Spine Journal. 2010;19(12):2095-2109. Цитирано за: литературата е съставена предимно от описания на случаи и серии; синдромът остава спорен.

3. Deep gluteal syndrome. Martin HD, Reddy M, Gómez-Hoyos J. Journal of Hip Preservation Surgery. 2015;2(2):99-107. Цитирано за: определение на синдрома на дълбоката седалищна област; структурите, които притискат нерва; плъзгане на нерва при сгъване на бедрото; болка при седене и наподобяване на други състояния; локализация чрез болезненост при натиск; роля на инжекциите; резултати от ендоскопско освобождаване и рехабилитация.

4. Diagnostic accuracy of clinical tests for sciatic nerve entrapment in the gluteal region. Martin HD, Kivlan BR, Palmer IJ, Martin RL. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2014;22(4):882-888. Цитирано за: точност на пасивното разтягане и активния тест за пириформиса и на повдигането на изпънатия крак спрямо ендоскопско потвърждение.

5. Variations of the piriformis and sciatic nerve with clinical consequence: a review. Smoll NR. Clinical Anatomy. 2010;23(1):8-17. Цитирано за: честота на анатомичните варианти при анатомични препарати и при оперирани пациенти.

6. Sciatica of nondisc origin and piriformis syndrome: diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment. Filler AG, Haynes J, Jordan SE и съавт. Journal of Neurosurgery: Spine. 2005;2:99-115. Цитирано за: окончателните диагнози при 239 пациенти с ишиас без обяснение от стандартните изследвания; точност на МР неврографията.

7. Piriformis syndrome: comparison of the effectiveness of local anesthetic and corticosteroid injections: a double-blinded, randomized controlled study. Misirlioglu TO, Akgun K, Palamar D, Erden MG, Erbilir T. Pain Physician. 2015;18(2):163-171. Цитирано за: ефект на ехографски водената инжекция на анестетик в пириформиса; липса на допълнителна полза от кортикостероида; диагностичен критерий чрез отговор на инжекцията.

8. Efficacy of botulinum toxin, local anesthetics, and corticosteroids in patients with piriformis syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hilal FM, Bashawyah A, Allam AE и съавт. Pain Physician. 2022;25(5):325-337. Цитирано за: обобщеното сравнение между ботулинов токсин и анестетик с кортикостероид.

9. BOTOX and physical therapy in the treatment of piriformis syndrome. Fishman LM, Anderson C, Rosner B. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2002;81(12):936-942. Цитирано за: двойно сляпо сравнение на ботулинов токсин, анестетик с кортикостероид и плацебо при пациенти, подбрани по електрофизиологичен критерий.

10. Efficacy of ultrasound-guided injection of botulinum toxin, ozone, and lidocaine in piriformis syndrome.Elsawy AGS, Ameer AH и съавт. Healthcare. 2023;11(1):95. Цитирано за: рандомизирано сравнение при 84 пациенти; по-бърз ефект на анестетика и по-траен ефект на ботулиновия токсин.

11. The effectiveness and safety of commonly used injectates for ultrasound-guided hydrodissection treatment of peripheral nerve entrapment syndromes: a systematic review. Buntragulpoontawee M, Chang KV, Vitoonpong T и съавт. Frontiers in Pharmacology. 2021;11:621150. Цитирано за: безопасност и ефективност на хидродисекцията; 5% декстроза спрямо физиологичен разтвор и кортикостероид; неизяснен механизъм на декстрозата; покачване на кръвната захар след кортикостероид.

12. Ultrasound-guided sciatic nerve hydrodissection can improve the clinical outcomes of patients with deep gluteal syndrome: a case-series study. Yen YS, Lin CH, Chiang CH, Wu CY. Diagnostics. 2024;14(7):757. Цитирано за: резултати и безопасност на хидродисекцията на седалищния нерв при 53 пациенти.

Автор и медицинска отговорност

Тази статия е подготвена и медицински редактирана от д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху първично и ревизионно ендопротезиране на тазобедрена и колянна става, интервенционална терапия на болката и гръбначна хирургия.

Последна медицинска редакция: 25.10.2026 г.

Информацията има образователна цел и не замества индивидуален медицински преглед, диагностика, консултация или лечение. Всяко решение зависи от конкретното състояние на пациента.

Всички права върху съдържанието са запазени. Копиране, преработване или публикуване на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие не е разрешено.