Лечение без операция при коксартроза: упражнения, лекарства, инжекции и интервенционални методи
Коксартрозата, или артрозата на тазобедрената става, може да бъде лекувана по много различни начини, преди да се стигне до операция. Това обаче не означава, че всички предлагани методи имат еднакъв ефект, еднаква научна опора или еднакво място в лечебния план.
Един пациент получава препоръка за упражнения, друг за физиотерапия, трети за противовъзпалително лекарство, а четвърти чува за вътреставна инжекция, тромбоцитно богата плазма, хиалуронова киселина, „стволови клетки“, нов гел или процедура за прекъсване на болковите нерви. Когато тези възможности се представят като равностойни, изборът лесно се превръща в последователно изпробване на методи без ясна цел.
Правилният въпрос не е само „Какво още мога да опитам?“. По-важно е да се изясни каква задача трябва да изпълни конкретното лечение. При един пациент целта може да бъде възстановяване на мускулната сила и по-добра походка. При друг е необходимо краткосрочно потискане на болезненото обостряне, за да стане движението отново възможно. При трети ставата вече има напреднало механично увреждане и реалистичната цел е временно овладяване на болката, докато се лекуват съпътстващи заболявания или се подготвя следващата стъпка.
Нито едно от утвърдените консервативни лечения не възстановява напълно износения ставен хрущял и не връща нормалната механика на тежко увредена тазобедрена става. Смисълът им е да намалят симптомите, да подобрят движението, да запазят мускулния резерв и да поддържат приемливо ежедневие, докато това е възможно.
За основното медицинско обяснение какво представлява коксартрозата, какви промени настъпват в ставата и защо симптомите се развиват постепенно, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/koksartroza-artroza-na-tazobedrena-stava
За да разберете кога консервативното лечение дава устойчив резултат, кога ефектът му е само временен и кога започва да се превръща в мост към операция, прочетете тук:
Какво може да постигне лечението без операция
Консервативното лечение може да намали болката, да подобри походката, да увеличи разстоянието на ходене, да улесни ставането и обуването и да помогне за запазване на независимостта. То може да създаде време за корекция на телесното тегло, лечение на анемия, контрол на диабета, подобряване на сърдечносъдовото състояние или по-добра подготовка за евентуална операция.
Това лечение обаче има механични граници. То не може да възстанови загубено ставно пространство, да премахне големи костни деформации, да коригира значимо скъсяване на крайника или да върне нормален обем на движение, когато ставата вече е тежко деформирана.
Един метод може да бъде успешен, дори ако рентгеновата снимка не се променя. Упражненията например могат да подобрят мускулната работа и походката, без да изграждат нов хрущял. Обратно, временното намаляване на болката след инжекция не означава, че ставата е възстановена или че заболяването е спряло.
Затова всяко лечение трябва да има предварително определена цел. Ако целта е само краткосрочно обезболяване, резултатът се оценява различно от лечение, чиято задача е трайно подобрение на функцията.
Преди лечението трябва да е ясна причината за болката
Не всяка болка в областта на слабините, седалището или бедрото идва от тазобедрената става. Подобни оплаквания могат да бъдат причинени от поясния отдел на гръбначния стълб, сухожилията около ставата, възпаление на околоставни торбички, мускулна слабост, притискане на нерв, остеонекроза на бедрената глава, субхондрална фрактура, възпалително заболяване или друга причина.
Това има пряко отношение към лечението. Вътреставната инжекция няма да реши болка, която идва основно от кръста. Упражненията за коксартроза няма да бъдат достатъчни, ако има значимо неврологично увреждане. Радиочестотна аблация или крионевролиза не трябва да се правят само защото рентгеновата снимка показва артроза, ако клиничната картина не потвърждава, че ставата е главният източник на болката.
Образната находка също не трябва да се разглежда сама. Някои хора имат значителни рентгенови промени и сравнително запазена функция. Други имат силна болка, която не съответства на видимата артроза и изисква търсене на допълнителна причина.
За да свържете избора на лечение със симптомите, функционалното ограничение и стадия на заболяването, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/simptomi-koksartroza-stadii
За това как болката при ходене показва намаляване на функционалния резерв на тазобедрената става, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-tazobedrena-stava-pri-hodene
За това как болката при ставане се свързва с прехода от покой към натоварване, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-tazobedrena-stava-pri-stavane
Как се разбира дали лечението действително работи
Намаляването на болката е важно, но не е достатъчно. При коксартроза резултатът трябва да се оценява и чрез функцията. Има значение дали пациентът може да ходи по-дълго, дали става по-лесно от стол, дали се обува с по-малко затруднение, дали походката е по-стабилна и дали необходимостта от обезболяващи е намаляла.
Важно е и колко дълго се задържа резултатът. Терапия, която намалява болката за няколко дни, но не променя ходенето и ежедневните ограничения, има различна стойност от лечение, което осигурява месеци на стабилна функция.
Преди започване на нов метод е разумно да се определи какъв резултат се очаква и кога ще бъде оценен. Без предварително определена цел пациентът лесно преминава от една терапия към друга, като всяко естествено колебание на болката се приема за доказателство, че методът работи или не работи.
При ранна или умерена артроза целта може да бъде устойчиво подобрение на функцията и запазване на активността. При напреднала артроза понякога задачата е по-ограничена — например няколко месеца по-добър контрол на болката, докато се лекува анемия, подобрява се контролът на диабета или се организира операция.
Подробният модел за разграничаване между устойчив резултат, временен ефект и достигната граница на консервативното лечение е описан тук:
Обучение и самоуправление при коксартроза
Обучението на пациента не означава просто да му бъде казано, че има артроза. То е активна част от лечението. Пациентът трябва да разбира защо има добри и лоши дни, защо пълното обездвижване обикновено влошава проблема, как се дозира натоварването и как се различава допустимият дискомфорт от сигнал за прекомерно усилие.
Самоуправлението включва поставяне на реалистични функционални цели, планиране на активността, редуване на движение и възстановяване, проследяване на ефекта от лекарствата и упражненията и своевременно търсене на медицинска помощ при промяна на симптомите.
Един от най-честите неблагоприятни цикли е болка, последвана от обездвижване, загуба на мускулна сила, още по-лоша походка и допълнително увеличаване на болката. Обучението помага този цикъл да бъде прекъснат.
То предпазва пациента и от търсенето на „най-силния“ метод при всяко обостряне. Когато човек разбира какво може да постигне дадена терапия, по-трудно е да бъде убеден, че една добавка, инжекция или апаратна процедура ще възстанови тежко увредена става.
Кинезитерапия и упражнения при коксартроза
Терапевтичните упражнения са методът с най-последователна научна подкрепа при коксартроза. Това не означава произволно „раздвижване“, нито опит пациентът да преодолява силна болка със сила на волята. Ефективната програма е съобразена с обема на движение, мускулната слабост, походката, баланса, общата физическа форма и стадия на заболяването.
При коксартроза често отслабват седалищните мускули, които стабилизират таза и участват в поддържането на нормална походка. Когато те не работят достатъчно добре, тялото започва да се накланя, крачката се скъсява и натоварването се разпределя неправилно. Постепенно могат да се появят компенсации в кръста, коляното и противоположния крак.
Упражненията не изграждат нов ставен хрущял, но могат да подобрят способността на мускулите да контролират движението и да поемат част от механичното натоварване. Това обяснява защо пациентът може да ходи по-уверено и с по-малко болка, без рентгеновата снимка да се е променила.
Програмата обикновено съчетава упражнения за сила, контрол на таза, баланс, обща издръжливост и поддържане на поносимия обем на движение. Водните упражнения могат да бъдат полезни, когато натоварването на суша е твърде болезнено, защото плавателността намалява част от тежестта върху ставата.
В началото е възможно временно увеличаване на дискомфорта. Това не означава автоматично, че упражненията увреждат ставата. По-важно е как болката се държи след натоварването. Ако остава силна, продължава дълго, нарушава съня или последователно влошава походката, програмата трябва да бъде коригирана.
При напреднала артроза упражненията запазват значение, но задачата им се променя. Те вече не могат да компенсират напълно силно ограничена и механично деформирана става. Тогава целта е да се запази възможно най-добър мускулен резерв и обща физическа форма, а не да се създава нереалистично очакване, че правилната гимнастика премахва необходимостта от операция във всеки случай.
За медицинската логика на напредналите рентгенови промени и защо III–IV степен коксартроза има различни граници на консервативното лечение, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/koksartroza-3-4-stepen
Тай чи, баланс и контрол на движението
Тай чи съчетава бавни и контролирани движения, пренасяне на тежестта, баланс и координация с дихателен контрол. Методът не коригира механичната деформация, но може да подобри увереността при движение, баланса и общата физическа активност.
Американските препоръки подкрепят тай чи при тазобедрена и колянна артроза. Трябва обаче честно да се отбележи, че значителна част от директните клинични данни са от пациенти с колянна артроза и част от заключенията за тазобедрената става са екстраполирани.
Тай чи има най-голям смисъл като допълнение към индивидуална програма, особено при по-възрастни пациенти със страх от падане, нарушен баланс и намалена увереност в движението. Не трябва да замества целенасочената силова работа, когато има значима слабост на седалищните мускули.
Хронична болка, сън и когнитивно-поведенчески подходи
Болката при коксартроза има реална механична и биологична основа. Това не изключва влиянието на съня, тревожността, страха от движение и начина, по който нервната система обработва продължителните болкови сигнали.
Когато болката продължава месеци или години, пациентът може да започне да избягва все повече движения от страх, че ще увреди ставата. Активността намалява, мускулите отслабват, сънят се нарушава и прагът за възприемане на болка може да спадне. Този процес не означава, че оплакванията са „само психологически“. Означава, че хроничната болка постепенно засяга повече системи от самата става.
Когнитивно-поведенческите подходи могат да помогнат за по-добро управление на страха, нарушенията на съня, избягващото поведение и нереалистичните очаквания към лечението. Те не заменят ортопедичната оценка, упражненията или необходимата операция, но могат да бъдат полезна част от комплексния план, особено при продължителна болка, нарушен сън и широко ограничаване на активността.
Физиотерапия при коксартроза: мануална терапия и масаж
Мануалната терапия включва техники, при които терапевтът мобилизира ставата и работи върху околните меки тъкани. Международните препоръки не са напълно единни. NICE допуска мануална терапия само като допълнение към терапевтичните упражнения, докато ACR/Arthritis Foundation не намира достатъчно доказателства за допълнителна полза и условно препоръчва против рутинното ѝ добавяне.
Практически мануалната терапия може временно да намали мускулната защита и да улесни определени движения при подбран пациент. Тя обаче не трябва да измества активната програма и не може да коригира костната деформация.
Същият принцип се отнася за масажа. Той може да създаде краткотрайно усещане за отпускане, особено когато около ставата има болезнено мускулно напрежение, но не променя механичното състояние на ставата.
Топлината може да намали усещането за скованост преди движение, а студът понякога помага при краткотрайно болезнено обостряне. Това са помощни средства, а не самостоятелно лечение на структурния процес.
Магнитотерапия при коксартроза
Под наименованието магнитотерапия се предлагат различни методи, включително постоянни магнитни полета и импулсни електромагнитни полета. Данните са противоречиви и са основно от изследвания при колянна, а не при тазобедрена артроза.
Някои проучвания съобщават краткосрочно намаляване на болката, но резултатите не са достатъчно последователни, за да се приеме магнитотерапията като рутинно препоръчано лечение на коксартрозата. Разликите в апаратите, силата и честотата на полето, продължителността на процедурите и характеристиките на пациентите допълнително затрудняват сравняването на резултатите.
Ако се използва като допълваща процедура, магнитотерапията не трябва да замества упражненията, медикаментозната преценка или оценката на прогресиращото функционално ограничение.
Ултразвук, лазер и електротерапия
Британската насока NICE не препоръчва рутинното използване на транскутанна електрическа нервна стимулация, терапевтичен ултразвук, интерферентна терапия, лазер, импулсна късовълнова терапия и невромускулна електростимулация при артроза поради недостатъчно убедителни доказателства за клинична полза.
Това не означава, че нито един пациент никога не усеща временно облекчение. Означава, че ефектът не е достатъчно надежден и устойчив, за да се препоръчват тези методи като основно лечение или като заместител на активното движение.
При ударно-вълновата терапия по-голямата част от клиничните данни са свързани с колянна артроза, сухожилни заболявания или остеонекроза на бедрената глава, а не с типична коксартроза. Резултатите от други заболявания и други стави не трябва автоматично да се пренасят към тазобедрената артроза.
Бастун, патерици, проходилка и помощни средства
Бастунът може да бъде ефективно механично средство, когато болката при ходене и нестабилността променят походката. Той обикновено се държи в ръката, противоположна на болезнената тазобедрена става. Така се намалява необходимото усилие на мускулите, които стабилизират таза, и се ограничава натоварването върху ставата.
Неправилната височина или използването от грешната страна намалява ефекта. Затова бастунът трябва да бъде подбран и настроен индивидуално. Използването му не означава отказ от активно лечение. В много случаи то позволява на пациента да остане подвижен и да избегне по-голямата вреда от продължителното обездвижване.
При по-тежко ограничение могат да бъдат подходящи една или две патерици или проходилка. Те осигуряват по-голяма стабилност и разтоварване, но трябва да бъдат съобразени със силата на ръцете, равновесието и домашната среда.
Практическо значение имат и помощните средства за обуване и поставяне на чорапи, по-високите седалки, стабилните опори в банята и адаптирането на дома. Те не лекуват ставата, но намаляват риска от падане и зависимостта от чужда помощ.
Намаляване на теглото и общото физическо състояние
При пациент с наднормено тегло намаляването му може да облекчи движението, да подобри издръжливостта и да намали натоварването върху целия опорно-двигателен апарат. При тазобедрената става връзката между теглото и симптомите не е толкова пряка, колкото при коляното, но ползата не се изчерпва с механичния товар.
По-добрият контрол на теглото често улеснява упражненията, подобрява контрола на диабета и кръвното налягане и намалява част от рисковете, ако по-късно се стигне до операция.
Намаляването на теглото не трябва да се представя като условие пациентът изобщо да получи медицинска помощ или да бъде оценен за протезиране. При силно ограничена подвижност отслабването често е по-трудно и изисква реалистичен хранителен и двигателен план.
Има ли лекарство, което спира коксартрозата
Към момента няма одобрено лекарство, което доказано спира развитието на коксартрозата, възстановява нормалния ставен хрущял или обръща напредналите механични промени.
Такива препарати се обозначават като disease-modifying osteoarthritis drugs, или лекарства, модифициращи развитието на артрозата. Изследват се различни противовъзпалителни, метаболитни, костно-повлияващи и биологични подходи, но нито един не е утвърден като стандартно заболяване-модифициращо лечение на тазобедрена артроза.
Наличните лекарства и процедури са предимно симптомни. Намаляването на болката, подобряването на движението и запазването на мускулната сила имат реална стойност, но не трябва да се представят като доказана регенерация или като сигурен начин за предотвратяване на операция при всяка степен на увреждане.
Обезболяващи и противовъзпалителни лекарства при коксартроза
Лекарствата не трябва да заместват движението, нито да се приемат продължително само за да позволят на пациента да търпи все по-тежко ограничение. Правилната им роля е да контролират симптомите достатъчно, за да бъдат възможни движение, сън, упражнения и приемливо ежедневие.
Нестероидни противовъзпалителни средства
Нестероидните противовъзпалителни средства, или НСПВС, са основният медикаментозен стълб при болезнена коксартроза. Те обикновено имат по-изразен ефект от парацетамола, защото повлияват не само възприемането на болката, но и възпалителната реакция, която често съпътства болезненото обостряне.
НСПВС не лекуват износения хрущял, не премахват костните деформации и не връщат загубения обем на движение. Практическата им цел е да намалят болката достатъчно, за да станат възможни по-нормално ходене, по-добър сън и участие в активна програма.
При правилно подбран пациент ефектът може да бъде съществен. При неправилно подбран пациент същият медикамент може да доведе до стомашно-чревно кървене, повишаване на кръвното налягане, задръжка на течности, влошаване на бъбречната функция или повишаване на сърдечносъдовия риск. Изборът не трябва да се прави само според това „кое е най-силно“.
Различните марки могат да съдържат едно и също лекарство
Пациентът често разпознава търговското име, но не и активното вещество. Това създава реален риск един и същ медикамент да бъде приеман под две различни марки или два различни НСПВС да бъдат комбинирани погрешно.
Нурофен и МИГ-400 например съдържат ибупрофен. Волтарен, Диклак и Наклофен съдържат диклофенак. Аулин и Нимезил съдържат нимезулид. Аркоксия и Ротикокс съдържат еторикоксиб. Смяната на търговската марка не означава непременно смяна на медикамента.
Сред познатите в България търговски наименования са посочените примери, но конкретната наличност и лекарствените форми могат да се променят. Пациентът трябва да гледа не само името върху кутията, а реда „активно вещество“. Търговските наименования тук са дадени за разпознаване, а не като препоръка за конкретна марка.
Не трябва да се комбинират два НСПВС
Едновременното приемане на ибупрофен и диклофенак, диклофенак и нимезулид, еторикоксиб и ибупрофен или друга подобна комбинация обикновено не води до пропорционално по-силно обезболяване. Вместо това се натрупват рисковете за стомаха, бъбреците, кръвното налягане и сърдечносъдовата система.
Инжекционната форма не прави медикамента „различен“. Инжекция с диклофенак и таблетки с ибупрофен отново представляват комбинация на два НСПВС. Същото важи и когато единият препарат е закупен без рецепта, а другият е изписан от лекар.
Не трябва да се приема и класически НСПВС едновременно с коксиб, освен ако няма конкретна медицинска причина. Коксибите са част от същата голяма лекарствена група и запазват бъбречните и сърдечносъдовите рискове.
Ибупрофен
Ибупрофенът е един от най-познатите и най-често използвани НСПВС. В България се среща под множество търговски наименования, сред които Nurofen, Brufen retard, MIG-400 и Ibuprom.
Той има обезболяващо, противовъзпалително и температуропонижаващо действие. При коксартроза може да бъде разумна възможност за краткосрочно лечение на болезнено обостряне, особено когато пациентът няма висок стомашно-чревен, бъбречен или сърдечносъдов риск.
Ибупрофенът обикновено има сравнително кратко действие, освен ако не се използва форма с удължено освобождаване. Това може да бъде предимство, когато е необходим само през определена част от деня, но може да доведе и до многократно приемане без добра преценка на общата дневна доза.
Част от препаратите се продават без рецепта и се възприемат като обикновени обезболяващи. Свободната продажба обаче не означава липса на риск. При по-високи дози и продължителен прием се увеличават вероятността от стомашни усложнения, задръжка на течности, влошаване на бъбречната функция и сърдечносъдови инциденти.
Европейската лекарствена агенция определя като висок системен прием 2400 mg дневно или повече и свързва тази експозиция с малко повишаване на риска от артериални тромбози. Това не е препоръчителна доза за самолечение, а регулаторна граница, използвана при оценката на риска.
Особено внимание е необходимо при пациенти със сърдечна недостатъчност, преживян инфаркт или инсулт, бъбречно заболяване, язва, лечение с антикоагуланти или трудно контролирано високо кръвно налягане. Ибупрофенът може да взаимодейства и с нискодозовата ацетилсалицилова киселина, използвана за профилактика на инфаркт и инсулт.
Диклофенак
Диклофенакът е разпознаваем НСПВС с добър обезболяващ и противовъзпалителен ефект. В България се среща под търговски наименования като Voltaren, Diclac, Naklofen и Feloran.
Предлага се като таблетки, форми с удължено освобождаване, супозитории, инжекционни разтвори и локални гелове. Различната лекарствена форма не променя активното вещество и не премахва основните му системни рискове, когато се приема през устата, поставя се мускулно или се използва ректално.
Диклофенакът често дава добър краткосрочен контрол на артрозната болка. Това е една от причините пациентите да го възприемат като „по-силен“. Същевременно той има по-неблагоприятен сърдечносъдов профил от някои други класически НСПВС, особено при висока доза и продължителен прием.
Системният диклофенак не е подходящ избор при установена исхемична болест на сърцето, преживян инфаркт или инсулт, периферна артериална болест и определени форми на сърдечна недостатъчност. При високо кръвно налягане, диабет, повишен холестерол, тютюнопушене и други рискови фактори изборът му също трябва да бъде внимателно преценен.
Мускулната инжекция не предпазва сърцето, бъбреците или стомашно-чревната система. Тя може да доведе до по-бързо начало на действие, но не превръща диклофенака в по-безопасен медикамент. Повтарящото се поставяне на инжекции без оценка на общия риск не е добра дългосрочна стратегия.
Нимезулид
Нимезулидът продължава да се използва широко за остра мускулно-скелетна болка. В България е познат под търговски наименования като Aulin, Nimesil, Enetra и Biolin.
Много пациенти съобщават за бърз обезболяващ ефект и го възприемат като подходящ медикамент при артрозно обостряне. Системният нимезулид обаче има специфичен риск от лекарствено увреждане на черния дроб.
Европейската лекарствена агенция го ограничава до втори избор при остра болка, за възможно най-кратък период и максимум 15 дни. Агенцията препоръчва системният нимезулид да не се използва за лечение на болезнена артроза, защото хроничният характер на заболяването увеличава вероятността от продължителен или повтарящ се прием и съответно риска за черния дроб.
Добрият краткосрочен ефект не компенсира риска при системно използване за хронично ставно заболяване. При загуба на апетит, гадене, необичайна отпадналост, потъмняване на урината, болка в горната дясна част на корема или пожълтяване на кожата и очите приемът трябва да бъде прекратен и да се потърси медицинска помощ.
Коксиби: еторикоксиб и целекоксиб
Коксибите са селективни инхибитори на циклооксигеназа-2 — ензим, който участва във възпалителната реакция и болката. Основните използвани представители са еторикоксиб и целекоксиб.
Еторикоксиб се среща под търговски имена като Arcoxia, Roticox, Kostarox и Etoricoxib Teva. Целекоксиб се предлага като Celebrex, Aclexa, Coxi и Lekoxa.
Селективността към циклооксигеназа-2 означава, че в определени ситуации могат да предизвикват по-малко язви и кървене от горната част на стомашно-чревния тракт в сравнение с някои неселективни НСПВС. Това потенциално предимство не е абсолютна защита.
Коксибите могат да причинят стомашно-чревни усложнения, особено при по-възрастни пациенти, предишна язва, едновременно приемане на ацетилсалицилова киселина, антикоагуланти или кортикостероиди. Добавянето на нискодозова ацетилсалицилова киселина намалява част от стомашното предимство.
Тези медикаменти запазват риска от задръжка на течности, отоци, повишаване на кръвното налягане, влошаване на бъбречната функция и артериални тромбози. Коксиб не означава „противовъзпалително без риск за сърцето“.
Еторикоксибът може да повиши кръвното налягане по-изразено при предразположени пациенти. Той не трябва да се използва при трайно повишено и недостатъчно контролирано артериално налягане. Кръвното налягане трябва да бъде контролирано преди началото на лечението и проследявано след това.
Еторикоксибът и целекоксибът не са подходящи при установена исхемична болест на сърцето, преживян инсулт или значима периферна артериална болест. Коксибите могат да бъдат разумен избор при пациент с повишен стомашно-чревен риск, но относително нисък сърдечносъдов риск. Те не са автоматично „по-доброто поколение“.
Аналгин и метамизол
Аналгинът трябва да бъде разграничен от класическите НСПВС. Активното му вещество е метамизол натрий — неопиоиден аналгетик с изразен обезболяващ и температуропонижаващ ефект, но с по-слабо и различно противовъзпалително действие от ибупрофен, диклофенак или коксибите.
В България метамизол се среща под търговски наименования като Analgin, Analgin Max, Hexalgin и Dialgin. Той се използва широко като обезболяващо в част от европейските държави, но няма достатъчно специфични данни, за да бъде определен като основен, доказан медикамент за лечение на коксартроза.
Метамизолът може да намали артрозната болка, но не е равностоен заместител на противовъзпалителното действие на НСПВС при ясно възпалително обостряне. Практическото му място е като аналгетична възможност, когато противовъзпалителният ефект не е основната цел или когато класическите НСПВС са неподходящи.
Той обикновено се възприема като по-щадящ стомаха в сравнение с класическите НСПВС. Това относително предимство не означава, че е без сериозни рискове. Най-важният е агранулоцитозата — внезапно и тежко намаляване на определен вид бели кръвни клетки, което може да доведе до тежки и животозастрашаващи инфекции.
Агранулоцитозата може да се развие по време на лечението или скоро след прекратяването му. Тя не зависи надеждно от дозата и може да възникне дори при човек, който преди е приемал метамизол без проблеми.
Температура, втрисане, силно възпалено гърло и болезнени ранички в устата, носа, гърлото или гениталната област по време на прием изискват незабавно прекратяване на лекарството и спешна медицинска оценка с кръвна картина. Други възможни усложнения са тежки алергични реакции, спадане на кръвното налягане и по-рядко увреждане на бъбреците или черния дроб.
Други използвани НСПВС
В практиката се използват и напроксен, мелоксикам, декскетопрофен, кетопрофен и ацеклофенак. Те имат различна продължителност на действие и известни различия в стомашно-чревния и сърдечносъдовия профил, но нито един не е универсално най-добрият избор.
По-дългото действие може да улесни приема, но означава и по-продължително излагане на медикамента. По-бързото начало може да бъде полезно при остро обостряне, но не оправдава често повтаряне или комбиниране с друг НСПВС.
Изборът трябва да бъде направен според индивидуалния риск, а не според това кой медикамент е помогнал на роднина или познат.
Локални гелове с НСПВС
Локалните НСПВС се нанасят върху кожата и водят до по-ниска системна експозиция в сравнение с таблетките. Това може да намали, но не премахва напълно риска от системни нежелани реакции.
При колянна артроза локалните НСПВС имат ясно място, защото ставата е повърхностно разположена. При тазобедрената става клиничните доказателства са ограничени и не може да се очаква същата предвидимост на ефекта.
Локалният диклофенак или ибупрофен може да помогне при съпътстваща болка от повърхностните меки тъкани около бедрото, но не трябва да се представя като равностойно лечение на самата дълбоко разположена става.
Капсаицинови кремове
Капсаицинът намалява чувствителността на повърхностните болкови нервни окончания. Има данни за симптомна полза при някои видове артроза, особено на коляното и ръката, но надеждните специфични данни за тазобедрената става са ограничени.
Кремовете могат да предизвикат парене, зачервяване и кожно раздразнение. Поради липсата на специфични доказателства и дълбокото положение на тазобедрената става капсаицинът не може да се счита за установено лечение на коксартрозата.
Защита на стомаха
Британската насока NICE препоръчва при прием на орален НСПВС да се предлага гастропротекция, например инхибитор на протонната помпа. Индивидуалният избор зависи от риска, продължителността на лечението и останалите лекарства.
Рискът от язва и кървене е по-висок при по-напреднала възраст, предишна язва или стомашно-чревно кървене, едновременно приемане на антикоагулант, антиагрегант или кортикостероид, както и при необходимост от по-висока доза или по-продължително лечение.
Гастропротекцията намалява част от стомашно-чревния риск, но не предпазва бъбреците, сърцето и кръвоносните съдове. Добавянето на лекарство „за стомаха“ не прави продължителната употреба на НСПВС безопасна.
Бъбреци, кръвно налягане и задръжка на течности
Всички системни НСПВС, включително коксибите, могат да намалят бъбречния кръвоток. Рискът е по-голям при възрастни пациенти, обезводняване, хронично бъбречно заболяване, сърдечна недостатъчност и прием на определени лекарства за високо кръвно налягане и диуретици.
Ново появили се отоци около глезените, бързо увеличаване на теглото, намалено количество урина, задух или покачване на кръвното налягане по време на лечение изискват преоценка.
Когато НСПВС се налага повече от краткотрайно, често е разумно да бъдат проследени кръвното налягане и бъбречната функция, особено при пациент със съпътстващи заболявания.
Кървене и лекарствени взаимодействия
Особено внимание е необходимо при прием на антикоагуланти, лекарства срещу слепване на тромбоцитите, кортикостероиди и част от антидепресантите. Комбинацията може да увеличи риска от стомашно-чревно кървене.
Черни изпражнения, повръщане на кръв или тъмна материя, силна и внезапна коремна болка, необичайна слабост или прилошаване са предупредителни симптоми и изискват незабавна медицинска оценка.
Пациентът трябва да съобщи за всички лекарства за кръвно налягане, диуретици, нискодозова ацетилсалицилова киселина и хранителни добавки, които приема. Рискът не се определя само от избрания НСПВС, а от цялата комбинация.
Как се избира конкретният медикамент
Няма един НСПВС, който да бъде най-добър за всички пациенти. Изборът зависи от това дали преобладава стомашно-чревният, сърдечносъдовият, бъбречният или чернодробният риск, какви други лекарства се приемат и колко продължително е необходимо обезболяване.
При пациент без съществени рискови фактори може да се избере стандартен НСПВС за кратък период. При предишна язва може да се предпочете стратегия с гастропротекция или селективен препарат, ако сърдечносъдовият риск го позволява. При установено сърдечносъдово заболяване диклофенакът и коксибите обикновено не са подходящи. При чернодробен риск нимезулидът е особено неблагоприятен избор. При бъбречно заболяване всички системни НСПВС могат да бъдат проблемни.
Критерият не е кой медикамент потиска болката най-силно в първите часове. Критерият е кой осигурява достатъчно облекчение при най-нисък индивидуален риск.
Колко дълго трябва да се приемат
Основният принцип е най-ниската ефективна доза за възможно най-краткия необходим период. Това не означава непременно само един или два приема, но означава лечението да има ясна цел и момент за преоценка.
Когато пациентът започне да приема НСПВС ежедневно в продължение на седмици или месеци, въпросът вече не е само дали лекарството помага. Трябва да се оцени дали ставата продължава да губи функция, дали дозата постепенно се увеличава и дали рисковете от продължителния прием не са станали по-големи от ползата.
Не е добра стратегия един НСПВС да бъде заменян последователно с втори, трети и четвърти, без да се оцени защо болката изисква постоянна медикаментозна супресия. Понякога това означава, че диагнозата трябва да бъде преразгледана. В други случаи механичното увреждане е достигнало стадий, при който медикаментите вече не могат да поддържат приемлива функция.
Успехът не е само спадане на болката в покой. По-важно е дали пациентът ходи по-добре, става по-лесно, спи нормално, участва в упражнения и има по-малка нужда от допълнителни обезболяващи.
За да разберете кога все по-честата нужда от обезболяващи показва, че консервативното лечение губи устойчивост, прочетете тук:
Парацетамол
Парацетамолът има ограничен среден ефект при артрозна болка. Може да бъде използван краткосрочно при пациенти, при които противовъзпалителните средства са неподходящи, но не трябва автоматично да се приема като напълно безопасна алтернатива.
Превишаването на дневната доза, съчетаването на няколко препарата, съдържащи парацетамол, употребата на алкохол и наличието на чернодробно заболяване увеличават риска от увреждане на черния дроб.
NICE не препоръчва рутинната му употреба, освен краткосрочно и когато другите медикаментозни възможности са противопоказани, не се понасят или не действат.
Дулоксетин
Дулоксетин е медикамент, разработен като антидепресант, който влияе и върху централната обработка на хроничната болка. Той може да има място при внимателно подбрани пациенти, особено когато има широко разпространена болка, нарушения на съня, тревожност, депресивни симптоми или повишена чувствителност на нервната система към болкови сигнали.
Това не е стандартен медикамент за всеки пациент с коксартроза. Данните са по-силни при колянна артроза, а при тазобедрената става част от логиката е екстраполирана. Необходимо е да се отчетат взаимодействията с други лекарства, кръвното налягане и възможните нежелани реакции.
Диацереин и бавно действащи лекарства при коксартроза
Диацереинът е бавно действащо симптоматично лекарство за артроза. Той не е класически НСПВС и не осигурява бързо обезболяване. Първият възможен ефект обикновено се очаква след две до четири седмици непрекъснат прием.
Механизмът му е свързан с повлияване на интерлевкин-1 бета — сигнален белтък, участващ във възпалението и разграждането на ставните тъкани. Това е биологично различен подход от потискането на простагландините при НСПВС, но не означава, че диацереинът е доказано заболяване-модифициращо лекарство.
Наличните проучвания показват ограничен среден симптомен ефект. Не е доказано, че диацереинът възстановява нормалния хрущял, обръща костната деформация или надеждно предотвратява бъдещо ендопротезиране.
Европейската лекарствена агенция ограничава употребата му до симптоматично лечение на артроза на тазобедрената или колянната става. Лечението трябва да се започва от лекар с опит в лечението на артроза. Диацереинът не се препоръчва при пациенти на 65 или повече години и не трябва да се използва при настоящо или минало чернодробно заболяване.
Най-честият практически проблем е диарията, която може да бъде тежка и обикновено се появява през първите седмици. При развитие на диария медикаментът трябва да бъде прекратен и да се потърси лекарска преценка. Поради риска от чернодробно увреждане е необходимо внимание при симптоми като сърбеж, пожълтяване на кожата, потъмняване на урината или необичайна отпадналост.
Диацереинът не се препоръчва при бързо прогресираща коксартроза, при която отговорът е по-слаб, а забавянето на по-подходящото лечение може да има неблагоприятни последици.
Практическото му място е ограничено. Той може да бъде обсъден при внимателно подбран по-млад пациент, когато стандартните симптомни възможности са неподходящи или недостатъчни, но не трябва да бъде представян като „лекарство за възстановяване на хрущяла“.
Опиоиди и трамадол
Опиоидните медикаменти не решават механичната причина за болката и не са подходящо дългосрочно лечение на коксартроза. При продължителна употреба могат да се развият толеранс, зависимост, сънливост, запек, нарушен баланс и по-висок риск от падания.
Дори трамадолът, който често се възприема като „по-лек“ опиоид, не е безобиден. Съвременните насоки не подкрепят рутинното използване на опиоиди за неоперативно лечение на симптомна коксартроза.
Опиоид може да има ограничено място в отделни ситуации, когато другите възможности са изчерпани или противопоказани, но не трябва да се превръща в дългосрочен заместител на решение при напреднало механично увреждане.
Инжекции при коксартроза и образен контрол
Тазобедрената става е дълбока и се намира в непосредствена близост до големи кръвоносни съдове и нерви. Затова вътреставните процедури трябва да се извършват под ехографски или рентгенов контрол.
Образният контрол позволява иглата да бъде поставена действително в ставата и намалява риска медикаментът да бъде инжектиран в околните тъкани. Това е особено важно, когато процедурата се използва не само за лечение, но и за изясняване дали болката действително идва от ставата.
Не всяко временно подобрение след инжекция доказва напълно диагнозата. Местният анестетик може да засегне съседни болезнени структури, а очакванията и естествените колебания на симптомите също влияят върху резултата.
Кортикостероидни инжекции
Кортикостероидът потиска възпалителната реакция в ставата. Това го прави най-логичен при болезнено обостряне със синовит — възпаление на ставната обвивка, при което болката временно се усилва, движението става по-трудно и ставата реагира по-силно на натоварване.
Кортикостероидната инжекция не увеличава ставното пространство. Тя създава период с по-ниска болка, който има най-голяма стойност, когато се използва за подобряване на движението, походката и участието в упражнения.
Очакваното облекчение обикновено е краткосрочно. При част от пациентите ефектът е по-изразен през първите седмици и месеци, а при други е минимален или липсва.
Вероятността от добър резултат не е еднаква при всички. При напреднало разрушаване, значителна деформация и тежко ограничение на движението инжекцията може да намали болката, но трудно ще възстанови функцията, защото механичният проблем остава.
След процедурата е възможно краткотрайно усилване на болката. Инфекцията е рядко, но сериозно усложнение. Временно повишаване на кръвната захар е възможно при диабет, а при пациенти на антикоагулантно лечение трябва индивидуално да се оцени рискът от кървене.
Многократното поставяне през кратки интервали не трябва да се превръща в автоматична практика. Ако всяка следваща процедура дава все по-кратък ефект и функцията не се връща, повтарянето ѝ вече не променя развитието на заболяването.
Бързо прогресираща артроза след кортикостероидна инжекция
След тазобедрена кортикостероидна инжекция при част от пациентите е описано бързо прогресиращо разрушаване на ставата, включително ускорена загуба на ставното пространство и колапс на бедрената глава.
Реалната честота е неизвестна, защото проучванията използват различни определения, нямат еднакво образно проследяване и са подложени на значителен риск от пристрастие. В част от случаите може да е имало неразпозната остеонекроза, субхондрална фрактура или вече започнал бързо прогресиращ процес.
Рискът трябва да бъде обсъден, особено когато болката е необичайно силна, развила се е бързо или образната картина поражда съмнение за остеонекроза или фрактура под ставния хрущял.
Интервал до бъдеща операция
Наблюдава се асоциация между вътреставна инжекция в близък период преди ендопротезирането и по-висок риск от перипротезна инфекция, особено когато интервалът е под три месеца.
Това не означава, че всяка инжекция води до инфекция. Означава, че процедурата трябва да бъде планирана спрямо вероятността от предстояща операция и да не се поставя механично, когато пациентът вече е близо до ендопротезиране.
За да разберете кога една инжекция е разумен временен метод и кога започва само да отлага следващото решение, прочетете тук:
Хиалуронова киселина
Хиалуроновата киселина е естествен компонент на ставната течност. Идеята на вискосуплементацията е чрез инжектирането ѝ временно да се подобрят вискозитетът и смазочните свойства на ставната течност.
Този механизъм звучи логично, но биологичната правдоподобност не е равнозначна на доказан клиничен резултат. При тазобедрената артроза данните са по-неубедителни, отколкото пациентите често очакват въз основа на популярността на метода при коляното.
AAOS силно препоръчва хиалуроновата киселина да не се използва при симптомна коксартроза, тъй като в по-качествените проучвания не показва по-добро намаляване на болката или подобрение на функцията спрямо плацебо. NICE също препоръчва вътреставни хиалуронови инжекции да не се предлагат рутинно при артроза.
Част от систематичните обзори съобщават подобрение спрямо състоянието преди инжекцията. При сравнение с физиологичен разтвор или други инжекционни процедури обаче предимството често намалява или изчезва. Самата процедура, естественото колебание на болката и плацебо ефектът могат да участват в наблюдаваното подобрение.
Това не означава, че нито един пациент не може да почувства полза. Означава, че вероятността и големината на ефекта не са достатъчно предвидими, за да бъде методът представян като стандартно или възстановяващо лечение.
Тромбоцитно богата плазма
Platelet-rich plasma, или тромбоцитно богата плазма — ПРП, се приготвя от собствената кръв на пациента чрез центрофугиране. Полученият продукт съдържа по-висока концентрация на тромбоцити и различни сигнални белтъци, които могат да повлияят локалната възпалителна среда.
Проблемът е, че под общото име ПРП се използват продукти с различен състав. Те се различават по концентрацията на тромбоцити, съдържанието на бели кръвни клетки, начина на активиране, обема, броя на инжекциите и техниката на приготвяне. Две клиники могат да предлагат различни биологични продукти под едно и също име.
ACR/Arthritis Foundation силно препоръчва против рутинната употреба на ПРП при тазобедрена и колянна артроза, основно поради липсата на стандартизация. По-новите систематични обзори обаче съобщават възможно временно симптомно подобрение при част от пациентите.
При директно сравнение с хиалуронова киселина резултатите често са сходни, а качеството на доказателствата остава ниско до умерено. Няма убедителни клинични данни, че ПРП възстановява нормалната структура на тазобедрената става или надеждно променя естествения ход на напредналата коксартроза.
Най-реалистично е методът да се разглежда като възможна симптомна интервенция при подбран пациент с лека или умерена артроза, а не като регенерация на значително разрушен хрущял.
Автоложен кондициониран серум
Autologous conditioned serum, или автоложен кондициониран серум, е продукт, приготвен от кръвта на пациента при условия, целящи повишаване на определени противовъзпалителни белтъци. Методът понякога се предлага под търговски или популярни наименования като „Ортокин“.
Той се различава от ПРП по начина на приготвяне и биологичния състав. Има ограничени клинични данни и при тазобедрена артроза, включително малко изследване, което съобщава намаление на болката. Дизайнът и размерът на наличните проучвания обаче не позволяват сигурно заключение за ефективност, продължителност на резултата или структурна полза.
По-новите систематични оценки определят данните като недостатъчни, разнородни и противоречиви при сравнение с други терапии. Методът не е доказал възстановяване на ставния хрущял и не трябва да се представя като стандартно регенеративно лечение.
„Стволови клетки“, костномозъчен концентрат и мастна тъкан
Терминът „лечение със стволови клетки“ често се използва неточно. В много случаи не се прилага чиста и стандартизирана популация от стволови клетки, а концентрат от костен мозък, обработена мастна тъкан или друг клетъчен продукт с променлив състав.
Теоретичната цел е клетките и отделяните от тях вещества да повлияят възпалителната среда и възстановителните механизми. Клиничната доказателствена база при коксартроза обаче остава ограничена.
Наличните проучвания включват малък брой пациенти, различни продукти, различни стадии на артрозата и сравнително кратко проследяване. Част от тях съобщават подобрение на болката и функцията, но това не доказва възстановяване на ставния хрущял или промяна в естествения ход на заболяването.
Пациентът трябва да знае точно какъв продукт се предлага, как е приготвен, какви клинични изследвания има за него и дали процедурата е част от одобрено клинично изпитване. Обещанието, че една инжекция може да „изгради нов хрущял“ в механично деформирана тазобедрена става, не е подкрепено от достатъчно надеждни данни.
Пролотерапия
Пролотерапията използва инжектиране на дразнещ разтвор, най-често концентрирана декстроза, с идеята да се предизвика контролирана локална реакция и да се стимулират възстановителни процеси.
Тази концепция не трябва да се бърка с доказано възстановяване на ставните повърхности. Данните при тазобедрена артроза са малко, проучванията са разнородни, а методът не е част от стандартното лечение на коксартроза.
Потенциалното краткотрайно намаляване на болката не е достатъчно основание да се твърди, че пролотерапията променя структурата или развитието на заболяването.
Озонотерапия
Озонотерапията се предлага като вътреставно или околоставно приложение на смес от кислород и озон с предполагаем противовъзпалителен ефект.
По-голямата част от клиничната литература е свързана с колянна артроза. Данните специфично при коксартроза са много ограничени. Публикувани са малки и предимно неконтролирани или ретроспективни изследвания, които съобщават възможно симптомно подобрение, но не позволяват озонотерапията да бъде определена като стандартно лечение.
Използваните концентрации и протоколи се различават. Не е доказано, че методът възстановява хрущяла или променя естествения ход на напредналата коксартроза.
Нови гелове и вискоеластични инжекционни продукти
Нито една от разгледаните по-долу нови гел-базирани категории няма установена висококачествена доказателствена база за лечение на коксартроза. Клиничните данни са основно при колянна артроза, а част от технологиите са само на лабораторен или животински етап.
Дължината на този раздел не означава, че методите са препоръчителни. Те са разгледани подробно, защото все по-често се предлагат на пациентите като „нова генерация“, „регенеративни“ или „дългодействащи“ инжекции.
Продукти, изследвани клинично при колянна артроза, но недоказани при тазобедрена
Модифицирани и кръстосано свързани хиалуронови гелове
При тези продукти хиалуроновата киселина е химично модифицирана или кръстосано свързана, за да се разгражда по-бавно и да остава по-дълго в ставата. Някои препарати използват висок молекулен размер, комбинирани молекулни фракции или хидрофобно модифицирани производни.
Тези промени могат да повлияят физичните свойства, но не отменят основния проблем при коксартрозата: качествените клинични данни не показват убедително, че вътреставната хиалуронова киселина подобрява болката и функцията по-добре от плацебо.
„Нова“, „кръстосано свързана“ или „високомолекулна“ хиалуронова киселина не трябва автоматично да се приема за доказано по-ефективна при тазобедрена артроза.
Полиакриламиден хидрогел
Injectable polyacrylamide hydrogel, или инжекционен полиакриламиден хидрогел, е синтетичен материал с високо водно съдържание. Предлага се с идеята да взаимодейства със ставната обвивка и да създаде по-дълготрайна промяна в ставната среда.
Публикуваните клинични изследвания, включително рандомизирано сравнение с хиалуронова киселина, са проведени при колянна артроза. Те показват възможно продължително симптомно подобрение при част от пациентите, но не предоставят доказателство за ефективност при коксартроза.
Към момента липсват достатъчно качествени рандомизирани изследвания за ефективността и безопасността му в тазобедрената става. Материалът не трябва да се описва като възстановяване на хрущяла.
Както при всеки дълготрайно оставащ вътреставен материал, трябва да се проследяват местните реакции, инфекциозните усложнения и дългосрочната съвместимост.
Полинуклеотидни гелове
Полинуклеотидните продукти съдържат пречистени вериги от нуклеотиди, обикновено с животински произход, в гелообразна среда. Предлагат се с идеята да подобрят вискоеластичните свойства на ставната течност и да повлияят локалната възпалителна среда.
Съществуват рандомизирани и сравнителни проучвания при колянна артроза, включително сравнения с обикновена и кръстосано свързана хиалуронова киселина. Тези данни не са достатъчни за заключение, че полинуклеотидите са доказано ефективни при коксартроза.
Специфичната научна база за тазобедрената става е много ограничена, а продуктите не трябва да се представят като регенерация на ставния хрущял.
Карбоксиметил-хитозанови продукти
Публикувани са ранни клинични наблюдения при пациенти с колянна артроза, използващи карбоксиметил-хитозанови инжекционни продукти. Тези изследвания са ограничени и не предоставят доказателство за ефективност при тазобедрена артроза.
Хитозановият състав и гелообразната структура не означават автоматично, че продуктът е регенеративен или че е по-ефективен от утвърдените методи.
Предклинични и експериментални гел-базирани технологии
Хитозанови и алгинатно-хитозанови хидрогелове
Хитозанът е полизахарид, използван за създаване на гелове, микросфери или носители на медикаменти и биологични вещества. Изследвани са термочувствителни хитозанови хидрогелове, които се инжектират в течна форма и образуват гел при телесна температура, както и алгинатно-хитозанови микрочастици.
Значителна част от данните са лабораторни или от животински модели на колянна артроза. Те показват интересни механизми, включително по-продължително задържане на веществата и възможно намаляване на възпалителната реакция.
Това е предклинична, а не установена клинична доказателствена база. Не съществуват достатъчно надеждни данни за рутинно използване при човешка коксартроза.
Умни и лекарство-освобождаващи хидрогелове
Разработват се гелове, които реагират на температура, киселинност, механично натоварване или възпалителни ензими и постепенно освобождават противовъзпалителни лекарства, биологични вещества, клетки или растежни фактори.
В тази група попадат термочувствителни, самовъзстановяващи се, радиоконтрастни и микросферни системи. Те представляват перспективна посока в биоматериалите, защото целят да задържат лечението по-дълго в ставата и да намалят необходимостта от повторни инжекции.
По-голямата част от тази технология остава на лабораторен или ранен предклиничен етап. Тези разработки не бива да се смесват с клинично доказана стандартна терапия и не трябва да се използват като основание за обещания за възстановяване на ставата.
Какво означава „нова генерация“
Терминът „нова генерация“ е маркетингово описание, а не степен на доказателственост. По-дългият престой в ставата, по-гъстата консистенция, синтетичният материал или по-сложният производствен процес не доказват автоматично по-добър клиничен резултат.
За да се приеме, че нов гел действително помага при коксартроза, са необходими независими проучвания с достатъчно пациенти, реална контролна група, образно насочено приложение, проследяване на функцията и нежеланите реакции и достатъчно дълъг период на наблюдение.
Когато данните са само от коляно, животински модел или лабораторно изследване, това трябва да бъде казано ясно.
Радиочестотна аблация на тазобедрената става
Радиочестотната аблация не е вътреставна инжекция и не въздейства върху хрущяла. Тя е интервенционален метод за контрол на болката, при който с помощта на специален електрод се въздейства върху малки ставни нервни клонове, предаващи болкови сигнали от ставната капсула.
Предната част на тазобедрената става получава сетивни клонове основно от бедрения и обтураторния нерв. При част от пациентите участва и допълнителният обтураторен нерв, а точната инервация има анатомични вариации.
Целта е да се въздейства върху ставните сетивни клонове и да се щадят основните двигателни влакна. Това е техническа цел, а не абсолютна гаранция.
Преди аблацията трябва да бъде достатъчно сигурно, че главният източник на болката е самата тазобедрена става. Това е особено важно при пациенти с едновременно заболяване на поясния гръбнак, сухожилни проблеми или болка след вече извършено ендопротезиране.
Аблацията не подобрява ставното пространство, не коригира деформацията и не възстановява ограниченото движение. Ако пациентът има напреднала коксартроза, той може да изпитва по-малко болка, но механичната причина остава.
Данните от наблюдателни серии и съвременни обзори показват, че при част от правилно подбраните пациенти радиочестотната аблация може да доведе до съществено намаляване на болката за няколко месеца. Качеството на доказателствата остава по-ниско от това за основните консервативни методи, защото липсват достатъчно големи и добре контролирани рандомизирани проучвания.
Процедурата може да се обсъжда, когато операцията временно не е възможна поради значими съпътстващи заболявания, когато е необходимо време за медицинска оптимизация или когато пациентът не желае операция след информиран разговор за ограниченията на алтернативите.
Възможните нежелани реакции включват болка на мястото на процедурата, локален хематом, преходно изтръпване или невритна болка, увреждане на съд или нерв, инфекция, кожно изгаряне и непълен или краткотраен ефект.
При болка след смяна на тазобедрена става аблация не трябва да се предприема, преди да бъдат изключени инфекция, разхлабване, нестабилност, неправилна позиция на компонентите, перипротезна фрактура и извънставни източници на болка.
Криоаблация и крионевролиза
Крионевролизата използва контролирано охлаждане на периферен нерв, за да прекъсне временно провеждането на болковите сигнали. При подходящо приложение студът уврежда аксоните, но запазва съединителнотъканната рамка на нерва, което позволява постепенно възстановяване на нервното провеждане.
В клиничната практика термините крионевролиза, криоаналгезия и криоаблация понякога се използват взаимозаменяемо, въпреки че различните устройства, температури и техники не са напълно еднакви. За пациента най-важно е да разбере, че процедурата има симптомна цел — временно намаляване на болката чрез въздействие върху нерв, а не лечение на износения хрущял.
Най-голямата част от клиничните данни при артроза са от колянната става. Има проучвания и обзори, които показват възможно намаляване на болката за седмици или месеци, но резултатите зависят от избора на нерв, точността на таргетирането, техниката и характеристиките на пациента.
Доказателствата конкретно за коксартроза са много ограничени. Поради дълбокото разположение на тазобедрената става, вариабилната инервация и близостта до важни съдове и двигателни нерви, процедурата не трябва да се пренася автоматично от коляното към тазобедрената област.
Крионевролизата може да бъде обсъдена само при добре определен източник на болката, когато стандартните възможности не са достатъчни, а операцията е противопоказана, временно отложена или не се приема от пациента след информирано решение.
Възможните нежелани реакции включват болка, хематом, изтръпване, промяна на кожната чувствителност, невритна болка, слабост при нежелано засягане на двигателни влакна, инфекция и непълен или краткотраен резултат.
Както радиочестотната аблация, крионевролизата не коригира деформацията и не възстановява движението. Намаляването на болката има смисъл, когато подобрява функцията или създава необходимото време за медицинска оптимизация, а не когато прикрива продължаващ функционален спад.
За подробното сравнение между инфилтрация, криопроцедури и смяна на ставата, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/infiltracia-krio-protezirane
Хранителни добавки при коксартроза
Глюкозаминът и хондроитинът са сред най-популярните продукти за стави, но съвременните насоки не подкрепят убедително рутинната им употреба. В по-качествените проучвания средната полза е малка или липсва, а няма убедителни доказателства, че добавките възстановяват хрущяла или надеждно забавят развитието на коксартрозата.
Колагенът, включително неденатуриран колаген тип II, има данни най-вече от проучвания при колянна артроза. Наличните резултати не са достатъчни, за да се приеме, че колагенът възстановява тазобедрената става.
Куркуминът има противовъзпалителни механизми и известни данни за симптомна полза при колянна артроза. Различните продукти обаче имат различна бионаличност, а резултатите не могат автоматично да се пренасят към коксартроза.
Метилсулфонилметанът, известен като MSM, босвелията, авокадо-соевите неосапуняеми фракции и комбинираните продукти „за стави“ също се предлагат широко. Данните са предимно от колянна артроза, качеството и съставът на продуктите варират, а няма доказателства, че възстановяват тазобедрения хрущял.
Омега-3 мастните киселини и витамин D не показват достатъчна специфична полза за симптомите на артрозата, за да бъдат препоръчвани рутинно като нейно лечение. Витамин D има отделна роля при доказан дефицит и за костното здраве, но това е различна медицинска цел.
Добавката може да изглежда безобидна, но има значение какво съдържа, в каква доза се приема и с какви лекарства се комбинира. Куркуминът например може да взаимодейства с антикоагуланти, а комбинираните продукти често съдържат множество активни вещества с неясна концентрация.
Ако пациентът усеща субективна полза от безопасен продукт, това може да бъде обсъдено индивидуално. Важно е добавката да не отлага доказано лечение и да не създава очакване за структурно възстановяване.
Акупунктура и балнеолечение
При акупунктурата международните насоки не са напълно единни. Американският колеж по ревматология я допуска условно, докато NICE препоръчва методът да не се предлага за лечение на артроза поради недостатъчно убедителна клинична ефективност.
Това разминаване показва, че евентуалната полза е несигурна и вероятно малка, а не че методът е категорично доказан или категорично без ефект при всеки пациент.
Балнеолечението може да създаде условия за по-лесно движение, обща физическа активност и временно намаляване на болката. Ползата вероятно идва от съчетанието между топлина, вода, движение, почивка и промяна в ежедневния ритъм, а не от възстановяване на ставния хрущял.
Подобни методи могат да бъдат допълнение при подходящ пациент, но не трябва да заместват активните упражнения, контрола на рисковете и медицинската оценка, когато функцията продължава да се влошава.
Кога лечението без операция вече не е достатъчно
Консервативното лечение е успешно, когато поддържа приемлива функция с разумно ниво на риск. То достига границата си, когато въпреки правилно проведена програма пациентът ходи все по-малко, накуцването се фиксира, обемът на движение намалява, ежедневните дейности стават трайно зависими от чужда помощ и всяка следваща процедура дава все по-кратък ефект.
В този момент въпросът вече не е дали съществува още една инжекция, лекарство или апаратна процедура. Въпросът е дали следващото симптомно лечение има реална вероятност да върне функцията или само ще удължи период на прогресивно ограничение.
Решението за операция не се взема само по рентгенова снимка и не се взема само по силата на болката. То се основава на съвпадението между симптомите, функционалния спад, образните промени, резултата от проведеното лечение и индивидуалния медицински риск.
За да разберете как коксартрозата прогресира и защо ефектът от симптомното лечение постепенно може да се скъсява, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/koksartroza-lechenie-ili-operacia
За да разберете кога продължаването на симптомното лечение започва да губи медицинска логика и кога се оформя оперативният прозорец, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/pravilniyat-moment-za-operaciya-tazobedrena-stava
Защо продължителното отлагане при напреднала артроза може да има цена за мускулния резерв, походката и възстановяването, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/otlagane-posledstviya
За пълната рамка как се съчетават болката, функцията, образните промени, ефектът от лечението и личният риск, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/reshenie-smyana-stava
За това кога смяната на тазобедрена става престава да бъде „крайна мярка“ и се превръща в логична медицинска стъпка, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/endoprotezirane-tazobedrena-stava
За пълната пациентска карта от решението и подготовката до операцията и проследяването, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rukovodstvo-protezirane-tbs
За етапите на възстановяването след смяна на тазобедрена става и какво реалистично може да се очаква, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vuzstanovyavane-smyana-tazobedrena-stava
Често задавани въпроси
Кое е най-добре доказаното лечение без операция при коксартроза?
Най-последователна научна подкрепа имат индивидуално подбраните терапевтични упражнения, обучението на пациента и поддържането на физическа активност. При липса на противопоказания оралните НСПВС могат да бъдат ефективни за краткосрочен контрол на симптомите.
Има ли лекарство, което възстановява хрущяла?
Не. Към момента няма одобрено лекарство или инжекционен метод, който доказано възстановява нормалния хрущял при напреднала коксартроза. Наличните терапии са предимно симптомни.
Кой НСПВС е най-добрият?
Няма един медикамент, който да е най-добрият за всички. Изборът зависи от стомашно-чревния, сърдечносъдовия, бъбречния и чернодробния риск, от останалите приемани лекарства и от необходимата продължителност на лечението.
Мога ли да комбинирам ибупрофен и диклофенак?
Обичайно не. Това са два НСПВС. Комбинирането им увеличава рисковете, без надеждно да осигурява пропорционално по-силен ефект. Същият принцип важи за комбиниране на класически НСПВС с еторикоксиб или целекоксиб.
Аналгинът НСПВС ли е?
Не. Аналгин съдържа метамизол натрий — неопиоиден аналгетик. Той има обезболяващ ефект, но се различава от класическите НСПВС и носи специфичен риск от агранулоцитоза.
Диацереинът възстановява ли хрущяла?
Не. Диацереинът е бавно действащо симптоматично лекарство. Може да намали болката при част от пациентите, но не е доказано, че възстановява нормалния хрущял или спира развитието на коксартрозата.
Коя инжекция има най-силна научна опора?
Вътреставният кортикостероид има най-ясна подкрепа за краткосрочно намаляване на болката при симптомна коксартроза. Той не възстановява хрущяла, ефектът обикновено е временен и процедурата трябва да бъде образно контролирана.
Има ли смисъл от хиалуронова киселина?
Водещите насоки не я препоръчват рутинно при коксартроза, защото в по-качествените проучвания не показва убедително предимство спрямо плацебо. Отделни пациенти може да усещат подобрение, но резултатът е непредвидим.
ПРП по-добра ли е от хиалуроновата киселина?
Някои проучвания показват симптомно подобрение и при двата метода, но няма убедителни данни, че ПРП последователно е по-добра. Различните ПРП продукти имат различен състав и не могат да се разглеждат като една и съща терапия.
Кой нов гел е доказано ефективен за тазобедрената става?
Към момента нито една от новите гел-базирани категории няма установена висококачествена доказателствена база при коксартроза. Клиничните данни са основно от колянна артроза, а част от технологиите са само предклинични.
Могат ли „стволовите клетки“ да възстановят ставния хрущял?
Няма достатъчно качествени клинични доказателства, че предлаганите клетъчни инжекции възстановяват нормалния хрущял при коксартроза. Методите остават недостатъчно стандартизирани и не трябва да се представят като доказана регенерация.
Каква е разликата между радиочестотна аблация и крионевролиза?
И двата метода целят временно намаляване на болковото предаване от сетивни нервни клонове. Радиочестотната аблация използва топлинна енергия, а крионевролизата — контролирано охлаждане. Нито един от двата метода не коригира механичното увреждане на ставата.
Може ли консервативното лечение да отложи операцията?
Да, когато поддържа функцията устойчиво. Ако лечението само временно потиска болката, докато ходенето, движението и независимостта продължават да се влошават, самото отлагане вече не е медицински успех.
Използвани източници
Използвани източници
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Osteoarthritis of the Hip: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. AAOS. 2023.
National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management.NICE guideline NG226. 2022.
Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care & Research. 2020;72(2):149–162.
Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage. 2019;27(11):1578–1589.
Moseng T, Vliet Vlieland TPM, Battista S, et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases. 2024;83(6):730–740.
Koc TA Jr, Cibulka MT, Enseki KR, Gentile JT, MacDonald CW, Kollmorgen RC, Martin RL. Hip Pain and Mobility Deficits—Hip Osteoarthritis: Revision 2025. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2025;55(11):CPG1–CPG31.
Teirlinck CH, Verhagen AP, van Ravesteyn LM, et al. Effect of exercise therapy in patients with hip osteoarthritis: a systematic review and cumulative meta-analysis. Osteoarthritis and Cartilage Open. 2023;5(1):100338.
Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip.Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;(4):CD007912.
Paskins Z, Bromley K, Lewis M, et al. Clinical effectiveness of one ultrasound guided intra-articular corticosteroid and local anaesthetic injection in addition to advice and education for hip osteoarthritis: pragmatic, three arm, parallel group, single blind, randomised controlled trial. BMJ. 2022;377:e068446.
Gazendam A, Ekhtiari S, Bozzo A, Phillips M, Bhandari M. Intra-articular saline injection is as effective as corticosteroids, platelet-rich plasma and hyaluronic acid for hip osteoarthritis pain: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine. 2021;55(5):256–261.
Sabatini FM, Cohen-Rosenblum A, Eason TB, et al. Incidence of Rapidly Progressive Osteoarthritis Following Intra-articular Hip Corticosteroid Injection: A Systematic Review and Meta-Analysis.Arthroplasty Today. 2023;24:101242.
Saracco M, Ciriello V, D’Angelo F, et al. Do prior intra-articular injections impact on the risk of periprosthetic joint infection in patients undergoing total hip arthroplasty? A meta-analysis of the current evidence with a focus on the timing of injection before surgery. EFORT Open Reviews. 2023;8(6):459–467.
Lim A, Zhu JB, Kwan YH, et al. The Use of Intra-Articular Platelet-Rich Plasma as a Therapeutic Intervention for Hip Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Sports Medicine. 2023;51(9):2487–2497.
Belk JW, Kraeutler MJ, Houck DA, et al. Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid for Hip Osteoarthritis Yields Similarly Beneficial Short-Term Clinical Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Level I and II Randomized Controlled Trials. Arthroscopy. 2022;38(6):2035–2046.
Baltzer AWA, Ostapczuk MS, Stosch D, Seidel F, Granrath M. A New Treatment for Hip Osteoarthritis: Clinical Evidence for the Efficacy of Autologous Conditioned Serum. Orthopedic Reviews. 2013;5(2):e13.
Curtis A, Beswick A, Jenkins L, Whitehouse M. Is there a role for autologous conditioned serum injections in osteoarthritis? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Osteoarthritis and Cartilage. 2024;32(10):1197–1206.
Gupta A, Potty AG. Autologous Peripheral Blood-Derived Orthobiologics for the Management of Hip Osteoarthritis: A Systematic Review of Current Clinical Evidence. Cureus. 2024;16(10):e70985.
Giorgino R, Alessandri Bonetti M, Migliorini F, et al. Management of hip osteoarthritis: harnessing the potential of mesenchymal stem cells—a systematic review. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2024;34(8):3847–3857.
Waluyo Y, Artika SR, Wahyuni IN, Gunawan AMAK, Zainal ATF. Efficacy of Prolotherapy for Osteoarthritis: A Systematic Review. Journal of Rehabilitation Medicine. 2023;55:jrm00372.
Ozalp B, Pire A, Uyar M, Eyigor C. Clinical Outcomes of Intra-Articular Ozone Injections in Hip Osteoarthritis: A Retrospective Study Comparing Different Injection Frequencies. Journal of Clinical Medicine. 2026;15(2):744.
Pressler MP, Renwick C, Lawson A, Singla P, Wahezi SE, Kohan LR. Radiofrequency ablation of the hip: review. Annals of Palliative Medicine. 2024;13(4):927–937.
Cheney CW, Ahadian FM, Manchikanti L, et al. Radiofrequency Ablation for Chronic Hip Pain: A Comprehensive, Narrative Review. Pain Medicine. 2021;22(Suppl 1):S14–S23.
Biel E, Aroke EN, Maye J, Zhang SJ. The applications of cryoneurolysis for acute and chronic pain management. Pain Practice. 2023;23(2):204–215.
Radnovich R, Scott D, Patel AT, et al. Cryoneurolysis to treat the pain and symptoms of knee osteoarthritis: a multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled trial. Osteoarthritis and Cartilage. 2017;25(8):1247–1256.
Bliddal H, Beier J, Hartkopp A, Conaghan PG, Henriksen M. Effectiveness and safety of polyacrylamide hydrogel injection for knee osteoarthritis: results from a 12-month follow-up of an open-label study.Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2024;19:274.
Bliddal H, Beier J, Hartkopp A, Conaghan PG, Henriksen M. Polyacrylamide gel versus hyaluronic acid for the treatment of knee osteoarthritis: a randomised controlled study. Clinical and Experimental Rheumatology. 2024;42(9):1729–1735.
Van Overschelde P, Vansintjan P, Portelange N, Chausson M, Weyenberg W. Twelve-month efficacy of carboxymethyl-chitosan in refractory knee osteoarthritis: a randomized controlled trial (PIONEER).Osteoarthritis and Cartilage Open. 2025;7(2):100605.
Moon JY, et al. Comparison of Polynucleotide, Sodium Hyaluronate, and Crosslinked Sodium Hyaluronate for the Management of Painful Knee Osteoarthritis: A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Parallel-Group Study. Pain Medicine. 2023;24(5):496–506.
Mou D, Yu Q, Zhang J, et al. Intra-articular Injection of Chitosan-Based Supramolecular Hydrogel for Osteoarthritis Treatment. Tissue Engineering and Regenerative Medicine. 2021;18(1):113–125.
Oprenyeszk F, Chausson M, Maquet V, Dubuc JE, Henrotin Y. Protective effect of a new biomaterial against the development of experimental osteoarthritis lesions in rabbit: a pilot study evaluating the intra-articular injection of alginate-chitosan beads dispersed in a hydrogel. Osteoarthritis and Cartilage. 2013;21(8):1099–1107.
He Z, Wang B, Hu C, Zhao J. An overview of hydrogel-based intra-articular drug delivery for the treatment of osteoarthritis. Colloids and Surfaces B: Biointerfaces. 2017;154:33–39.
Mancipe Castro LM, García AJ, Guldberg RE. Biomaterial strategies for improved intra-articular drug delivery. Journal of Biomedical Materials Research Part A. 2021;109(4):426–436.
European Medicines Agency. Restrictions to the use of diacerein-containing medicines. EMA/544268/2014. 4 September 2014.
Nguyen M, Dougados M, Berdah L, Amor B. Diacerhein in the treatment of osteoarthritis of the hip.Arthritis & Rheumatism. 1994;37(4):529–536.
European Medicines Agency. European Medicines Agency concludes review of systemic nimesulide-containing medicines. First published 23 June 2011; updated 19 April 2012.
European Medicines Agency. Metamizole-containing medicinal products—referral: measures to minimise the serious outcomes of agranulocytosis. 6 September 2024.
European Medicines Agency. PRAC recommends the same cardiovascular precautions for diclofenac as for selective COX-2 inhibitors. 14 June 2013.
European Medicines Agency. Updated advice on use of high-dose ibuprofen. 22 May 2015.
European Medicines Agency. EMEA recommends strengthening warnings and contraindications for etoricoxib-containing medicines used in the treatment of rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis.EMEA/CHMP/333636/2008. 26 June 2008.
Zeng C, Dubreuil M, LaRochelle MR, et al. Association of Tramadol With All-Cause Mortality Among Patients With Osteoarthritis. JAMA. 2019;321(10):969–982.
Guedes V, Castro JP, Brito I. Topical capsaicin for pain in osteoarthritis: a literature review. Reumatología Clínica. 2018;14(1):40–45.
Liu X, Machado GC, Eyles JP, Ravi V, Hunter DJ. Dietary supplements for treating osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2018;52(3):167–175.
Simental-Mendía M, Sánchez-García A, Acosta-Olivo CA, et al. Efficacy and safety of avocado-soybean unsaponifiables for the treatment of hip and knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. International Journal of Rheumatic Diseases. 2019;22(9):1607–1615.
Jenei-Lanzl Z, Maurer S, Brenner RE, Zaucke F, Fuchs M, Riegger J. Emerging concepts and challenges in the development of disease-modifying osteoarthritis drugs—a more refined perspective. Archives of Pharmacal Research. 2025;48(6):467–494.
Изпълнителна агенция по лекарствата. Регистър на лекарствените продукти, разрешени за употреба в Република България. Регистър ИАЛ, юни 2026 г.
Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet. 2019;393(10182):1745–1759.
Katz JN, Arant KR, Loeser RF. Diagnosis and Treatment of Hip and Knee Osteoarthritis: A Review. JAMA. 2021;325(6):568–578.
Автор, медицинска редакция и отговорност
Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху първично и ревизионно ендопротезиране на тазобедрена и колянна става, интервенционална терапия на болката и гръбначна хирургия.
Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.
Последна медицинска редакция: 18.07.2026 г.
Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.
Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена със стадия на заболяването, функционалното ограничение, съпътстващите заболявания и личния риск.
Посочването на търговски наименования на лекарствени продукти има единствено разяснителна цел, за да помогне на пациента да разпознае активното вещество. То не представлява реклама, препоръка за конкретна марка или индивидуална лекарствена схема.
Търговската наличност, разрешенията за употреба и конкретните лекарствени форми могат да се променят. Пациентът трябва да проверява активното вещество и актуалната информация за продукта.
Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.