Ревизионна тазобедрена протеза – какво се сменя и защо
Смяната на тазобедрена става е една от най-надеждните операции в съвременната ортопедия. При голяма част от пациентите изкуствената става служи дълги години и позволява връщане към ходене, движение и нормално ежедневие. Понякога обаче една вече поставена тазобедрена протеза започва да създава проблем. Това може да се случи скоро след операцията, но може да се случи и много години по-късно.
Когато проблемът не може да се реши с наблюдение, медикаменти, физиотерапия или ограничена намеса, се обсъжда ревизионна тазобедрена протеза. Това означава повторна операция върху вече протезирана тазобедрена става. При тази операция може да се смени само една част от протезата, няколко части или цялата конструкция.
Ревизионната операция обаче не е просто „втора смяна на ставата". Тя е реконструктивна операция, при която хирургът трябва да отговори на няколко въпроса: има ли инфекция, кой компонент е разхлабен, колко кост е останала, стабилна ли е ставата, има ли риск от изкълчване, има ли счупване около протезата и каква конструкция може да възстанови стабилна, опороспособна тазобедрена става.
Затова при ревизионната тазобедрена протеза най-важният въпрос не е само „какво ще се сменя", а защо точно тази част трябва да се смени и какво трябва да се постигне с новата конструкция.
Защо една тазобедрена протеза може да започне да създава проблем
Причините за ревизия могат да бъдат различни. Най-често става дума за разхлабване на чашката, разхлабване на бедреното стебло, износване на вложката, костна загуба около протезата, повтарящи се изкълчвания, инфекция, счупване около протезата или неправилна позиция на вече поставените компоненти.
При някои пациенти проблемът се развива бавно. Първо се появява болка при ходене, след това болката става по-честа, пациентът започва да накуцва, намалява разстоянието, което може да измине, и постепенно губи доверие в крайника. При други пациенти проблемът е внезапен — например изкълчване на протезата или счупване около стеблото след падане.
Важно е да се разбере, че болката след тазобедрена протеза не винаги означава разхлабване. Тя може да бъде от мускули, сухожилия, гръбнак, инфекция, нестабилност, неправилна биомеханика, разлика в дължината на краката, металоза или реакция към износващи се частици. Затова първата стъпка не е директно решение за операция, а правилна диагностика.
За причините за болка след тазобедрена протеза и как се разграничават механичните от инфекциозните, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-smyana-na-tazobedrena-stava-prichina-proteza
Защо ревизионната операция е различна от първичната
При първичното ендопротезиране хирургът работи върху естествена става, макар и увредена от артроза, счупване или друго заболяване. При ревизионната операция вече има поставени импланти. Около тях може да има костна загуба, белези, променени меки тъкани, разхлабване, инфекция или счупване.
Това променя цялата хирургична логика. При първичната операция основната задача е да се премахне увредената става и да се постави стабилна протеза. При ревизията задачата е по-сложна: трябва да се премахне проблемният компонент, да се запази това, което може безопасно да бъде запазено, да се възстанови костната опора и да се изгради нова механика на ставата.
Понякога ревизията е сравнително ограничена — например смяна само на главичката и вложката. В други случаи тя е много по-голяма операция, при която се сменят чашката, стеблото, възстановява се липсваща кост и се използват ревизионни импланти с допълнителна фиксация.
Затова ревизионната тазобедрена хирургия изисква не само технически опит, а и правилна преценка. Най-сложният имплант не винаги е най-добрият. Най-доброто решение е това, което отговаря на конкретния проблем.
Първият въпрос: има ли инфекция
Най-важното разграничение при всяка болезнена или проблемна тазобедрена протеза е дали причината е инфекция. Това е основният разделител между асептична и септична ревизия.
Асептична ревизия означава, че протезата се ревизира поради механичен или биологичен проблем, но без доказана инфекция. Такива причини са разхлабване, износване, костна загуба, нестабилност, счупване около протезата или неправилна позиция на компонентите.
Септична ревизия означава, че около протезата има инфекция. Това е много по-различна ситуация. При инфектирана протеза целта не е просто да се постави нов имплант, а първо да се овладее инфекцията. Ако инфекцията бъде пропусната и операцията се планира като „обикновена" асептична ревизия, рискът от повторен неуспех е висок.
Съвременната диагностика на перипротезната инфекция не се основава само на един показател. EBJIS дефиницията разглежда инфекцията като диагностичен континуум и комбинира клинични признаци, кръвни показатели, ставна пункция, микробиологични резултати, хистология и интраоперативни данни. Това е особено важно при нискостепенни инфекции, които могат да се проявят само с болка и разхлабване, без висока температура или очевидно зачервяване.
За системния диагностичен алгоритъм при болезнена тазобедрена протеза и стъпките на оценка, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/diagnostichen-algoritam-boleznena-proteza
Как се търси инфекция при болезнена тазобедрена протеза
Когато има болка около тазобедрена протеза, особено ако тя се усилва, ако е постоянна или ако има съмнение за разхлабване, инфекцията трябва да бъде мислена активно. Не е достатъчно пациентът да каже „нямам температура". Много хронични инфекции на протеза не протичат като класическа гнойна инфекция.
Обикновено се започва с клиничен преглед, рентгенови снимки и кръвни изследвания за възпаление. При съмнение се прави пункция на ставата, за да се изследва ставна течност. При операция се вземат няколко микробиологични проби от различни места около протезата. В някои случаи се използва и хистологично изследване.
Много важен практически момент е приемът на антибиотици. Ако пациентът започне антибиотик преди пункция или преди вземане на микробиологични проби, това може да затрудни доказването на причинителя. Затова при болезнена протеза и съмнение за инфекция антибиотик не трябва да се започва хаотично, освен ако няма спешна обща инфекциозна причина за това.
Защо антибиотикът не трябва да се взема преди пункция при съмнение за инфекция на протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/antibiotik-predi-punktsiya-infektsiya-proteza
Асептична ревизия — механичен проблем без доказана инфекция
При асептичната ревизия няма доказана инфекция, но протезата не работи правилно. Най-често това се дължи на разхлабване. Чашката може да загуби стабилна връзка с таза, а стеблото може да се разхлаби в бедрената кост. Понякога разхлабването е само на единия компонент, но понякога засяга цялата конструкция.
Друга причина е износването на полиетиленовата вложка. При по-стари протези с времето вложката може да се износи. Това води до отделяне на микроскопични частици, които могат да предизвикат остеолиза — постепенно разрушаване на костта около протезата. В такива случаи пациентът може дълго време да няма драматични симптоми, но на образните изследвания да се вижда прогресивна костна загуба.
Асептична ревизия може да се наложи и при нестабилност. Ако протезата се изкълчва, причината може да бъде неправилна позиция на чашката, неправилна ротация на стеблото, слабост на мускулите, нарушен гръбначно-тазов баланс, увредени меки тъкани или комбинация от тези фактори.
Други асептични причини са перипротезна фрактура, неправилна дължина на крайника, неправилен offset (страничното отстояние на бедрената глава от оста на стеблото), болка от механичен конфликт между компоненти или между кост и имплант (impingement), счупване на керамика, металоза, корозия в модулните връзки и нежелана локална тъканна реакция (adverse local tissue reaction). Корозията и микродвижението в областта на свързване между стеблото и главата на протезата — явление познато като trunnionosis — могат да доведат до метални частици, локална тъканна реакция, псевдотуморни образувания и болка.
Септична ревизия — когато около протезата има инфекция
Септичната ревизия е напълно различна категория. Тук проблемът не е само механичен. Бактериите могат да образуват биофилм върху повърхността на имплантите — защитна обвивка, която ги прави устойчиви на антибиотик и трудни за унищожаване само с медикаменти.
При ранни инфекции, в много внимателно подбрани случаи, може да се обсъди хирургично почистване, антибиотично лечение и запазване на имплантите — DAIR. Този подход има място най-вече при ранни инфекции със стабилни компоненти, добри меки тъкани и ясна микробиология.
При хронична инфекция обаче често се налага ревизионна стратегия — едноетапна или двуетапна. IDSA ръководствата описват няколко хирургични подхода при перипротезна инфекция, включително хирургично почистване със запазване на импланта, едноетапна ревизия, двуетапна ревизия, резекционна артропластика и в крайни случаи спасителни решения.
Това не означава, че всички пациенти с инфекция преминават по един и същи път. Решението зависи от давността на инфекцията, причинителя, състоянието на меките тъкани, костната загуба, стабилността на имплантите и общото състояние на пациента.
За видовете инфекция на ставна протеза — ранна, късна и скрита — и кога трябва да се мисли за тях, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ranna-kasna-skrita-infektsiya-na-proteza
Едноетапна и двуетапна ревизия при инфекция
Едноетапна ревизия означава, че в една операция се премахва инфектираната протеза, извършва се обширно почистване, вземат се микробиологични проби и в същата операция се поставя нова протеза. Това може да бъде добър подход при внимателно подбрани пациенти — когато причинителят е известен, инфекцията не е с особено агресивен микроорганизъм, меките тъкани са добри и няма масивна костна загуба.
Двуетапна ревизия означава, че лечението се провежда на две операции. При първата операция се премахва старата протеза, вземат се проби, извършва се агресивно почистване и се поставя временен антибиотичен спейсър. След това пациентът преминава през антибиотично лечение и проследяване. При втория етап, когато инфекцията се счита за овладяна, спейсърът се премахва и се поставя нова ревизионна протеза.
Съвременен метаанализ показва, че разликата между едноетапна и двуетапна ревизия не може да се преценява без алгоритъм за подбор на пациентите. При наличие на ясен алгоритъм реинфекцията не се различава статистически значимо между подходите, докато при липса на такъв алгоритъм едноетапната ревизия показва по-висок риск от реинфекция. Едноетапната ревизия е подходяща при нисковирулентни инфекции и запазени меки тъкани, докато двуетапната остава предпочитана при тежко увредени меки тъкани или трудни микроорганизми.
Антибиотичният спейсър не е просто „временна протеза". Той поддържа част от дължината и мекотъканното напрежение, отделя локално антибиотик, намалява мъртвото пространство и улеснява последващата реконструкция. Обзорите върху спейсърите при тазобедрена инфекция описват тяхната роля като важна част от двуетапния подход, но също така подчертават възможните механични усложнения — счупване, луксация, миграция или трудност при втория етап.
Частична ревизия — кога се сменя само една част от протезата
Частична ревизия означава, че не се сменя цялата протеза. Сменя се само този компонент, който е проблемен, а останалите части се запазват. Това е възможно само ако запазваните компоненти са стабилни, правилно позиционирани, съвместими с новите части и не са инфектирани.
Понякога се сменят само главичката и полиетиленовата вложка. Това може да бъде достатъчно при износване на вложката, ако чашката е стабилна, добре позиционирана и заключващият механизъм е надежден. Но ако чашката е поставена в лоша позиция, смяната само на вложката няма да реши причината за нестабилност или механичен конфликт.
В други случаи се сменя само чашката. Това се прави, когато ацетабуларният компонент е разхлабен, неправилно позициониран, износен или причинява нестабилност, но бедреното стебло е стабилно и добре интегрирано.
Понякога се сменя само бедреното стебло. Това се налага при разхлабване на стеблото, счупване около него, неправилна позиция, потъване на стеблото или нужда от корекция на дължината и страничното отстояние.
Частичната ревизия може да изглежда по-малка операция, но тя не е автоматично лесна. Понякога добре фиксиран, но неправилно позициониран компонент трябва да бъде премахнат, защото иначе новата конструкция няма да бъде стабилна. Понякога компонент, който изглежда стабилен, трябва да се смени, защото пречи на възстановяването на правилната механика.
Пълна ревизия — кога се сменя цялата конструкция
Пълна ревизия означава, че се сменят и чашката, и бедреното стебло. Това се налага при разхлабване на двата компонента, хронична инфекция, тежка костна загуба, комплексна нестабилност, повтарящи се изкълчвания, значима грешка в позицията на компонентите или тежка перипротезна фрактура.
При пълната ревизия хирургът трябва да възстанови едновременно таза и бедрената кост. Това означава, че операцията не се изчерпва с „изваждане на старата протеза". Трябва да се намери здрава кост за фиксация, да се възстанови центърът на ротация, да се контролира дължината на крайника, да се възстанови напрежението на меките тъкани и да се намали рискът от изкълчване.
Това е причината пълната ревизия да изисква предварително планиране. Често са необходими рентгенографии, компютърна томография, оценка на старите импланти, план за възможни костни дефекти и готовност за различни ревизионни компоненти. В някои случаи окончателното решение се взема по време на операцията, когато реалният костен дефект се види директно.
Костната загуба — скритият проблем при много ревизии
Една от най-важните теми при ревизионната тазобедрена протеза е костната загуба. Когато протезата се разхлабва, когато има износване или инфекция, костта около компонентите може постепенно да намалее. Това може да засегне както таза, така и бедрената кост.
При първична операция хирургът обикновено има достатъчно кост за стандартна фиксация. При ревизията това невинаги е така. Ако в таза липсва част от ацетабуларния пръстен, ако има дефект в горната зона на чашката, ако медиалната стена е разрушена или ако има тазова нестабилност, стандартна чашка може да не е достатъчна.
Същото важи и за бедрената кост. Ако горната й част е разрушена, ако има стара фрактура, ако стеблото е мигрирало или ако са правени няколко предишни операции, обикновено бедрено стебло може да няма стабилна опора.
Обзорите върху ацетабуларната реконструкция при ревизионна тазобедрена артропластика подчертават, че изборът на имплант зависи от количеството и местоположението на костната загуба. При по-малки дефекти могат да се използват по-стандартни ревизионни чашки, докато при тежки дефекти са необходими аугменти, кейджове, cup-cage конструкции, custom triflange (индивидуален тритокен метален компонент, изработен по размера на конкретния дефект на таза) или индивидуални 3D компоненти.
Как се възстановява чашката в таза
Ако проблемът е в ацетабуларната чашка, целта е новият компонент да бъде стабилно фиксиран към здрава кост. Понякога това може да стане с ревизионна полусферична чашка с винтове. При достатъчна периферна костна опора може да се използва по-голяма ревизионна чашка, известна като jumbo cup (чашка с увеличен диаметър, покриваща по-широка зона от таза).
Когато има костни кухини или дефекти, може да се използват костни присадки. При определени случаи се прилага impaction bone grafting (уплътняване на раздробена собствена или донорска кост в костния дефект), при което раздробена кост се уплътнява в дефекта, за да възстанови костния запас. Това е особено важно при по-млади пациенти или при пациенти, при които трябва да се мисли и за бъдеща ревизия.
Когато дефектът е по-голям и липсва структурна опора, се използват аугменти. Това са метални допълващи компоненти, най-често от порест метал, които запълват липсващата зона и създават стабилна опора за чашката. Те не са просто „пълнеж", а част от конструкцията. Порестите метални аугменти увеличават контактната повърхност и подпомагат първичната стабилност.
При още по-тежки дефекти може да се използват reinforcement rings, кейджове или cup-cage конструкции. Кейджът пренася натоварването към по-здрави зони на таза. Cup-cage конструкцията комбинира пореста чашка, която може да се интегрира биологично, с метална поддържаща конструкция, която предпазва реконструкцията механично.
При масивни дефекти, тазова нестабилност или многократни предишни ревизии може да се наложи custom triflange компонент или индивидуален 3D принтиран ацетабуларен имплант. Тези компоненти се планират по компютърна томография и се изработват според конкретния дефект на пациента. Систематични обзори показват, че тези индивидуални компоненти имат място при значителна ацетабуларна костна загуба, но случаите са сложни и усложненията като инфекция и луксация остават важен риск.
Как се възстановява стеблото в бедрената кост
Когато проблемът е в бедреното стебло, хирургът трябва да прецени къде има здрава кост за нова фиксация. Ако горната част на бедрената кост е увредена, новото стебло често трябва да намери стабилна опора по-надолу в диафизата.
Затова ревизионните стебла обикновено са по-дълги от първичните. Много от тях са конусовидни, оребрени, титаниеви и търсят дистална фиксация. Има моноблок стебла — цялостна конструкция — и модулни стебла, при които дисталната фиксация се постига отделно, след което дължина, страничното отстояние и ротацията се настройват чрез проксимални модули.
Систематичен обзор и метаанализ върху модулни и моноблок ревизионни стебла показва, че и двата типа могат да бъдат ефективни при ревизионна тазобедрена артропластика. Изборът зависи от костния дефект, нуждата от корекция на биомеханиката, качеството на бедрената кост и сложността на случая.
При някои пациенти се използват и циментирани ревизионни стебла. В много специфични случаи може да се направи cement-in-cement ревизия (поставяне на ново стебло в стабилна стара циментова мантия). При голяма костна загуба могат да се обсъждат allograft-prosthesis composite конструкции (комбинация от трупна кост и протеза) или проксимална бедрена замяна.
Понякога старото стебло или циментът не могат да бъдат премахнати безопасно през стандартен достъп. Тогава може да се използва extended trochanteric osteotomy (контролирано отваряне на страничната стена на бедрената кост), което позволява по-безопасно изваждане на стеблото, цимента или счупени компоненти, след което фрагментът се фиксира обратно.
Перипротезна фрактура — когато костта около протезата се счупи
Перипротезната фрактура е счупване на костта около вече поставена тазобедрена протеза. Това е една от важните причини за ревизионна операция. Най-често става дума за счупване на бедрената кост около стеблото.
Решението зависи от това дали стеблото е стабилно. Ако стеблото е стабилно и счупването може да бъде фиксирано, лечението може да бъде остеосинтеза с плаки, кабели и винтове. Ако стеблото е разхлабено, обикновено не е достатъчно само да се фиксира счупването. Тогава се налага ревизионно дълго стебло, което заобикаля зоната на фрактурата и намира стабилна опора в здрава кост.
Vancouver класификацията — система за оценка на перипротезни фрактури според мястото на счупването, стабилността на стеблото и качеството на костта — е широко използвана, защото свързва вида на фрактурата с избора на лечение. Стабилността на стеблото е ключова за решението между фиксация и ревизионно стебло.
Как се решава проблемът с нестабилността и изкълчванията
Нестабилността е една от най-трудните причини за ревизия. Ако протезата се изкълчва, проблемът не е просто в това, че „ставата излиза". Трябва да се разбере защо излиза.
Причината може да бъде неправилна позиция на чашката, неправилна ротация на стеблото, недостатъчно мекотъканно напрежение, слабост на абдукторните мускули, увредени меки тъкани, механичен конфликт между компоненти, неправилна дължина или нарушен гръбначно-тазов баланс. При пациенти с гръбначни заболявания или фиксиран гръбнак тазът може да не се движи нормално при сядане и ставане, което променя функционалната позиция на чашката.
Двойно мобилните чашки са един от важните инструменти при риск от луксация. При тях има две зони на движение — между главата и вложката, и между вложката и металната чашка — което увеличава ефективния размер на главата и намалява риска от изкълчване. Систематичен обзор показва по-ниска честота на луксация при двойно мобилните конструкции, но изисква допълнителни данни за дългосрочните рискове и ползи.
Двойно мобилната чашка обаче не е магическо решение. Ако компонентите са в лоша позиция, ако има тежка инфекция, масивна костна загуба или сериозна слабост на абдукторните мускули, трябва да се лекува основният проблем, а не просто да се постави „по-стабилна" вложка.
При много тежка нестабилност може да се използва constrained вложка — конструкция, която механично задържа главата в чашката. Това може да намали риска от изкълчване при избрани пациенти, но предава по-големи сили към чашката и не трябва да се използва като заместител на правилната позиция и правилната биомеханика. Затова constrained конструкциите са по-скоро спасително решение при рецидивираща нестабилност, абдукторна недостатъчност или тежко увредени меки тъкани.
Туморни протези и проксимална бедрена замяна
При много тежка костна загуба в горната част на бедрената кост стандартно ревизионно стебло може да не е достатъчно. Това се среща при многократни ревизии, тежки перипротезни фрактури, разрушена проксимална бедрена кост, неуспешни предишни реконструкции или сложни септични случаи.
Тогава може да се използва проксимална бедрена заместителна протеза, често наричана туморна протеза, защото подобни импланти първоначално са използвани в онкологичната ортопедия. Тя замества голяма част от горната бедрена кост и позволява възстановяване на опората и дължината на крайника.
Това е спасителна реконструкция, а не рутинна ревизия. Данни за проксимална бедрена замяна при неонкологични ревизионни случаи показват, че този подход може да бъде полезен при масивна бедрена костна загуба, но инфекцията и нестабилността остават основни причини за неуспех. Тези операции трябва да се извършват от опитни ревизионни артропластични екипи.
Защо понякога не се сменя всичко
Пациентите често питат защо не се смени цялата протеза, щом така или иначе се влиза в операция. Отговорът е, че всяко изваждане на стабилен компонент носи риск. Може да се загуби допълнително кост, да се получи счупване, да се удължи операцията, да се увеличи кръвозагубата и да се усложни възстановяването.
Затова стабилен, правилно позициониран, съвместим и неинфектиран компонент може да бъде запазен. Това не е компромис, а част от добрата ревизионна преценка.
Но обратното също е вярно. Понякога компонент, който изглежда стабилен, трябва да бъде сменен, ако е поставен в позиция, която причинява изкълчване, механичен конфликт, болка или невъзможност за правилно възстановяване на механиката. Затова решението не се взема само по въпроса „здраво ли е закрепен", а по въпроса „може ли тази част да остане безопасно в новата конструкция".
Защо отлагането може да направи ревизията по-трудна
При болезнена тазобедрена протеза отлагането невинаги е безобидно. Ако има прогресивно разхлабване, костта около протезата може да продължи да намалява. Ако има износване, остеолизата може да се разшири. Ако има инфекция, тя може да стане по-трудна за овладяване. Ако има нестабилност и повтарящи се изкълчвания, меките тъкани могат да се увредят допълнително.
Това не означава, че всяка болка след протеза изисква спешна ревизия. Но означава, че продължителна, усилваща се или необяснима болка трябва да бъде изяснена навреме. При ревизионната хирургия времето понякога променя не само симптомите, а и възможностите за реконструкция.
Какво трябва да подготви пациентът за преглед
При ревизионна консултация пациентът трябва да носи всички налични рентгенови снимки, епикриза от предишни операции, информация за поставените импланти, лабораторни изследвания, резултати от пункции, микробиология, скенер или ядрено-магнитен резонанс, ако са правени.
Много важно е да се знае кога е поставена протезата, кога е започнала болката, дали е имало период без болка, дали болката се усилва, има ли изкълчвания, има ли усещане за нестабилност, имало ли е температура, зачервяване, секреция, фистула или прием на антибиотици.
При ревизионната тазобедрена хирургия историята на пациента често е толкова важна, колкото и снимката. Добрата подготовка на документацията може да спести време, да насочи диагностиката и да намали риска от погрешно решение.
Ръководство за пациента какво да подготвите за преглед при болезнена тазобедрена протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kakvo-da-podgotvite-za-pregled-pri-boleznena-proteza
Заключение
Ревизионната тазобедрена протеза не е просто повторна смяна на става. Тя е операция, при която трябва да се реши конкретен проблем: инфекция, разхлабване, износване, нестабилност, счупване, костна загуба или неправилна механика.
Понякога се сменя само главичката и вложката. Понякога само чашката. Понякога само стеблото. При по-тежки случаи се сменя цялата конструкция и се използват ревизионни стебла, аугменти, двойно мобилни чашки, кейджове, cup-cage конструкции, custom triflange компоненти, 3D принтирани импланти или проксимална бедрена замяна.
Най-важното разграничение е между асептична и септична ревизия. Ако няма инфекция, операцията се планира според механичния проблем. Ако има инфекция, първата цел е нейното овладяване, а реконструкцията се изгражда около този принцип.
Успехът при ревизионната тазобедрена протеза не идва от това да се постави най-големият или най-сложният имплант. Той идва от правилната диагноза, правилната оценка на костта, правилното решение какво да се запази, какво да се смени и как да се възстанови стабилна, опороспособна тазобедрена става.
Кога е разумно да се потърси второ мнение след болезнена или нестабилна тазобедрена протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vtoro-mnenie-sled-boleznena-proteza
За общия преглед на ревизионното ендопротезиране при тазобедрена и колянна протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizia-kolqnna-tazobdrenastava
Често задавани въпроси
Всяка болка след тазобедрена протеза означава ли ревизия?
Не. Болката след тазобедрена протеза може да има много причини — мускулна адаптация, сухожилия, кръст, разлика в дължината на краката или временен възпалителен процес. Ревизия се обсъжда само когато е доказан конкретен проблем с протезата: разхлабване, инфекция, нестабилност, тежко износване или прогресивна костна загуба.
Каква е разликата между асептична и септична ревизия?
Асептичната ревизия е повторна операция поради механичен или биологичен проблем без доказана инфекция — например разхлабване, износване, неправилна позиция или нестабилност. Септичната ревизия е операция при инфектирана протеза и изисква съвсем различен план: първо контрол на инфекцията, след това реконструкция.
Кога може да се смени само чашката или само стеблото?
Частична ревизия е възможна, когато другият компонент е стабилен, правилно позициониран, съвместим с новите части и не е инфектиран. Ако чашката е добра, но стеблото е разхлабено — сменя се само стеблото. Ако стеблото е стабилно, но чашката е в лоша позиция или причинява нестабилност — сменя се само чашката.
Какво е двойно мобилна чашка и кога се използва?
Двойно мобилната чашка има две зони на движение — между главата и полиетиленовата вложка, и между вложката и металната чашка. Това увеличава ефективния размер на главата и намалява риска от изкълчване. Използва се при пациенти с по-висок риск от луксация, при ревизионна хирургия или при пациенти с гръбначни заболявания, при които тазовата подвижност е нарушена.
Какво представлява антибиотичният спейсър?
Спейсърът е временен имплант, поставен след премахване на инфектираната протеза при двуетапна ревизия. Той съдържа антибиотик, запазва дължината и напрежението на меките тъкани, намалява мъртвото пространство и улеснява последващата реконструкция. Не е окончателна протеза.
Защо понякога е нужна двуетапна ревизия при инфекция?
При хронична инфекция бактериите образуват биофилм върху повърхността на импланта, което ги прави устойчиви на антибиотик. Двуетапната ревизия позволява пълно премахване на инфектираните компоненти, агресивно хирургично почистване и локален антибиотик чрез спейсър преди поставяне на нова протеза.
Кога се използват аугменти или 3D принтирани компоненти?
Когато костта в таза е недостатъчна за стандартна ревизионна фиксация. Аугментите — метални добавки от порест метал — запълват по-малки дефекти. При масивна загуба или тазова нестабилност може да се наложи индивидуален 3D принтиран компонент, изработен по размера на конкретния дефект чрез компютърна томография.
Може ли операцията да се отложи?
Понякога, но не безкрайно. При прогресивно разхлабване костта продължава да намалява. При инфекция забавянето може да направи лечението по-трудно. При нестабилност меките тъкани около ставата може да се увредят допълнително. Затова необяснима, усилваща се или нова болка след тазобедрена протеза трябва да се изясни навреме.
Кога е разумно второ мнение?
Когато болката продължава без ясно обяснение, когато се предлага ревизия без конкретна диагноза, когато има съмнение за инфекция или нестабилност, или когато пациентът иска да разбере напълно какви са възможностите преди голяма операция. Второто мнение не е противопоставяне на първия хирург — то е допълнителна диагностична оценка.
Използвани публикации и медицински източници
McNally MA, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, Chen AF, Soriano A, Vogely HC, Clauss M, Higuera CA, Trebše R. The EBJIS Definition of Periprosthetic Joint Infection: A Practical Guide for Clinicians. Bone & Joint Journal.2021;103-B(1):18–25. doi:10.1302/0301-620X.103B1.BJJ-2020-1381.R1. PMID:33380199.
Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2013;56(1):e1–e25. doi:10.1093/cid/cis803. PMID:23223583.
Qin Y, Liu Z, Li L, et al. Comparative Reinfection Rate of One-Stage versus Two-Stage Revision in the Management of Periprosthetic Joint Infection Following Total Hip Arthroplasty: A Meta-Analysis. BMC Musculoskeletal Disorders. 2024;25:1056. doi:10.1186/s12891-024-08199-y.
Rava A, Bruzzone M, Cottino U, Enrietti E, Rossi R. Hip Spacers in Two-Stage Revision for Periprosthetic Joint Infection: A Review of Literature. Journal of Hip Surgery. 2019;7(2):56–63. PMCID:PMC6930843.
Faschingbauer M, Reichel H, Bieger R, Kappe T. Articular Spacers in Two-Stage Revision Arthroplasty for Prosthetic Joint Infection of the Hip and the Knee. EFORT Open Reviews. 2022;7(2):56–67. PMCID:PMC8897569.
Acetabular Reconstruction in Revision Total Hip Arthroplasty. PMC:6985018.
A Systematic Review of Custom 3D-Printed Acetabular Components in Revision Arthroplasty for the Management of Extensive Acetabular Defects. 2025.PMCID:PMC11795078.
Weintraub MT, Hadley ML, Bedard NA, Abdel MP, Taunton MJ, Hannon CP. Custom Acetabular Components in Revision Total Hip Arthroplasty: A Systematic Review. Journal of Arthroplasty. 2025. PMID:40349861.
Reina N, Pareek A, Krych AJ, Pagnano MW, Berry DJ, Abdel MP. Dual-Mobility Constructs in Primary and Revision Total Hip Arthroplasty: A Systematic Review of Comparative Studies. Journal of Arthroplasty.2019;34(3):594–603. PMID:30554926.
Zampogna B, Papalia GF, Parisi FR, et al. Modular versus Monoblock Stem in Revision Total Hip Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of Joint. 2023. PMID:38529243.
Marsland D, Mears SC. A Review of Periprosthetic Femoral Fractures Associated with Total Hip Arthroplasty. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation. 2012. PMCID:PMC3598446.
Trunnionosis in Total Hip Arthroplasty:PMCID:PMC4805640.
Syam K, Unnikrishnan PN, Lokikere N, et al. Proximal Femoral Replacement in Non-Neoplastic Revision Hip Arthroplasty: Five-Year Results. Bone & Joint Open. 2022;3(3):229–235. PMCID:PMC8965782.