Ревизионна тазобедрена протеза – какво се сменя и защо
Смяната на тазобедрена става е една от най-надеждните операции в съвременната ортопедия. Понякога обаче една вече поставена протеза започва да създава проблем — скоро след операцията или много години по-късно. Когато наблюдението, медикаментите или физиотерапията не са достатъчни, се обсъжда ревизионна тазобедрена протеза: повторна операция, при която може да се смени само една част от протезата, няколко части или цялата конструкция.
Затова най-важният въпрос не е само „какво ще се сменя", а защо точно тази част трябва да се смени и какво трябва да се постигне с новата конструкция. Дали въобще е нужна ревизия и какви са критериите за самото решение е разгледано отделно тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/diagnostichen-algoritam-boleznena-proteza
Защо ревизионната операция е различна от първичната
При първичното ендопротезиране хирургът работи върху естествена, макар и увредена става. При ревизията вече има поставени импланти, около които може да има костна загуба, белези, променени меки тъкани, разхлабване, инфекция или счупване. Задачата е по-сложна: трябва да се премахне проблемният компонент, да се запази това, което може безопасно да остане, да се възстанови костната опора и да се изгради нова механика на ставата. Понякога ревизията е ограничена — само смяна на главичката и вложката. В други случаи се сменят чашката, стеблото, и се използват ревизионни импланти с допълнителна фиксация. Най-сложният имплант не винаги е най-добрият — най-доброто решение е това, което отговаря на конкретния проблем. За причините за болка след тазобедрена протеза и как механичните се разграничават от инфекциозните, прочетете тук:
Първият въпрос: има ли инфекция
Най-важното разграничение при всяка проблемна протеза е дали причината е инфекция — основният разделител между асептична и септична ревизия. При асептична ревизия причината е механична или биологична, но без доказана инфекция: разхлабване, износване, костна загуба, нестабилност, счупване или неправилна позиция на компонентите. При септична ревизия около протезата има инфекция, а целта не е просто поставяне на нов имплант, а овладяване на инфекцията — ако тя бъде пропусната и операцията се планира като „обикновена" механична ревизия, рискът от повторен неуспех е висок. За видовете инфекция на ставна протеза — ранна, късна и скрита — прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ranna-kasna-skrita-infektsiya-na-proteza
Много важен практически момент: ако пациентът започне антибиотик преди пункция или преди вземане на микробиологични проби, това може да затрудни доказването на причинителя. Защо антибиотикът не трябва да предхожда пункцията, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/antibiotik-predi-punktsiya-infektsiya-proteza
Асептична ревизия — механичен проблем без доказана инфекция
Най-често асептичната ревизия се дължи на разхлабване — чашката може да загуби стабилна връзка с таза, а стеблото може да се разхлаби в бедрената кост, понякога само единият компонент, понякога цялата конструкция. Как точно се разпознава разхлабване на тазобедрена протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-tazobedrena-proteza
Друга причина е износването на полиетиленовата вложка, което може да доведе до остеолиза — постепенно разрушаване на костта около протезата, често без драматични симптоми в началото, но с прогресираща костна загуба на образните изследвания. Асептична ревизия може да се наложи и при нестабилност или повтарящи се изкълчвания — тема, разгледана в детайл тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nestabilnost-luksatsiya-sled-tazobedrena-proteza
Други асептични причини включват перипротезна фрактура, неправилна дължина на крайника, неправилен офсет (страничното отстояние на бедрената глава от оста на стеблото), механичен конфликт между компоненти или между кост и имплант, счупване на керамика, металоза и корозия в модулните връзки между стеблото и главата — явление, познато като trunnionosis, което може да доведе до метални частици, локална тъканна реакция, псевдотуморни образувания и болка.
Септична ревизия — когато около протезата има инфекция
При инфекция бактериите могат да образуват биофилм върху повърхността на имплантите — защитна обвивка, която ги прави устойчиви на антибиотик. При ранни инфекции, в много внимателно подбрани случаи, може да се обсъди хирургично почистване с антибиотично лечение и запазване на имплантите — DAIR. При хронична инфекция обикновено се налага едноетапна или двуетапна ревизионна стратегия. Решението зависи от давността на инфекцията, причинителя, състоянието на меките тъкани, костната загуба, стабилността на имплантите и общото състояние на пациента.
Едноетапна и двуетапна ревизия при инфекция
При едноетапна ревизия инфектираната протеза се премахва, извършва се обширно почистване, вземат се микробиологични проби и в същата операция се поставя нова протеза — подходящо при внимателно подбрани пациенти, когато причинителят е известен, микроорганизмът не е особено агресивен и няма масивна костна загуба. При двуетапна ревизия лечението се провежда на две операции: първо се премахва старата протеза и се поставя временен антибиотичен спейсър, след антибиотично лечение и проследяване се поставя нова ревизионна протеза при овладяна инфекция.
По-новите систематизирани данни за двата подхода дават по-нюансирана картина от простото „кой е по-добър": мета-анализ, обединяващ 14 проучвания с общо 1429 пациенти, не открива статистически значима разлика в честотата на реинфекция между едноетапния и двуетапния подход. Това подкрепя съвременното разбиране, че изборът трябва да следва конкретния пациент — микроорганизма, състоянието на меките тъкани и костната загуба — а не механично предпочитание към единия метод.
Антибиотичният спейсър не е просто „временна протеза". Той поддържа част от дължината и мекотъканното напрежение, отделя локално антибиотик, намалява мъртвото пространство и улеснява последващата реконструкция — но носи и собствени рискове, включително счупване, луксация или миграция на спейсъра, които могат да усложнят втория етап.
Частична ревизия — кога се сменя само една част от протезата
Частична ревизия означава, че не се сменя цялата протеза, а само проблемният компонент — възможно е само ако запазваните компоненти са стабилни, правилно позиционирани, съвместими с новите части и не са инфектирани. Понякога се сменят само главичката и полиетиленовата вложка, ако чашката е стабилна, добре позиционирана и заключващият механизъм е надежден. В други случаи се сменя само чашката — когато ацетабуларният компонент е разхлабен, неправилно позициониран или причинява нестабилност, но бедреното стебло е стабилно. Понякога се сменя само бедреното стебло — при разхлабване, счупване около него или нужда от корекция на дължината и офсета.
Частичната ревизия не е автоматично по-лесна. Понякога добре фиксиран, но неправилно позициониран компонент трябва да бъде премахнат, защото иначе новата конструкция няма да бъде стабилна.
Пълна ревизия — кога се сменя цялата конструкция
Пълна ревизия означава смяна и на чашката, и на бедреното стебло — при разхлабване на двата компонента, хронична инфекция, тежка костна загуба, комплексна нестабилност, повтарящи се изкълчвания или тежка перипротезна фрактура. Хирургът трябва да намери здрава кост за фиксация, да възстанови центъра на ротация, да контролира дължината на крайника и да намали риска от изкълчване. Често са необходими предварителна компютърна томография, оценка на старите импланти и готовност за различни ревизионни компоненти — в някои случаи окончателното решение се взема по време на самата операция, когато реалният костен дефект се вижда директно.
Костната загуба — скритият проблем при много ревизии
Когато протезата се разхлабва, износва или инфектира, костта около компонентите може постепенно да намалее — както в таза, така и в бедрената кост. При първична операция хирургът обикновено има достатъчно кост за стандартна фиксация. При ревизията това невинаги е така: ако в таза липсва част от ацетабуларния пръстен или медиалната стена е разрушена, стандартна чашка може да не е достатъчна. Изборът на имплант зависи от количеството и местоположението на костната загуба — при по-малки дефекти се използват по-стандартни ревизионни чашки, докато при тежки дефекти са необходими аугменти, кейджове, cup-cage конструкции, custom triflange или индивидуални 3D компоненти.
Как се възстановява чашката в таза
Ако проблемът е в ацетабуларната чашка, целта е новият компонент да бъде стабилно фиксиран към здрава кост. Понякога това става с ревизионна полусферична чашка с винтове, или при достатъчна периферна опора — с по-голяма чашка, известна като jumbo cup. При костни кухини може да се използва impaction bone grafting (уплътняване на раздробена кост в дефекта), особено важно при по-млади пациенти, при които трябва да се мисли и за бъдеща ревизия.
Когато дефектът е по-голям и липсва структурна опора, се използват аугменти — метални допълващи компоненти от порест метал, които не са просто „пълнеж", а част от конструкцията и увеличават контактната повърхност за първична стабилност. При още по-тежки дефекти се използват reinforcement rings, кейджове или cup-cage конструкции, при които пореста чашка се комбинира с метална поддържаща структура. При масивни дефекти или многократни предишни ревизии може да се наложи custom triflange или индивидуален 3D принтиран ацетабуларен имплант, планиран по компютърна томография според конкретния дефект — сложни случаи, при които усложненията като инфекция и луксация остават важен риск.
Как се възстановява стеблото в бедрената кост
Когато проблемът е в бедреното стебло, хирургът трябва да прецени къде има здрава кост за нова фиксация — ако горната част на бедрената кост е увредена, новото стебло често трябва да намери стабилна опора по-надолу в диафизата. Затова ревизионните стебла обикновено са по-дълги от първичните, конусовидни, оребрени, титаниеви, търсещи дистална фиксация. Има моноблок стебла (цялостна конструкция) и модулни стебла, при които дисталната фиксация се постига отделно, а дължината, офсетът и ротацията се настройват чрез проксимални модули — и двата типа могат да бъдат ефективни, а изборът зависи от костния дефект, нуждата от корекция на биомеханиката и сложността на случая.
При някои пациенти се използват циментирани ревизионни стебла, включително cement-in-cement ревизия (ново стебло в стабилна стара циментова мантия). При голяма костна загуба могат да се обсъждат allograft-prosthesis composite конструкции (комбинация от трупна кост и протеза). Понякога старото стебло или циментът не могат да бъдат премахнати безопасно през стандартен достъп — тогава се използва extended trochanteric osteotomy (контролирано отваряне на страничната стена на бедрената кост), което позволява по-безопасно изваждане, след което фрагментът се фиксира обратно.
Перипротезна фрактура — когато костта около протезата се счупи
Перипротезната фрактура е счупване на костта около вече поставена протеза, най-често на бедрената кост около стеблото. Решението зависи от това дали стеблото е стабилно: ако е стабилно и счупването може да бъде фиксирано, лечението може да бъде остеосинтеза с плаки, кабели и винтове. Ако стеблото е разхлабено, обикновено не е достатъчно само да се фиксира счупването — налага се ревизионно дълго стебло, което заобикаля зоната на фрактурата и намира стабилна опора в здрава кост. Vancouver класификацията — система за оценка според мястото на счупването, стабилността на стеблото и качеството на костта — е широко използвана именно защото свързва вида на фрактурата с избора на лечение.
Как се решава проблемът с нестабилността и изкълчванията
Ако протезата се изкълчва, трябва да се разбере защо, не просто да се намести — причината може да е позицията на компонентите, недостатъчно мекотъканно напрежение, слабост на абдукторните мускули или нарушен гръбначно-тазов баланс, разгледани подробно в собствената статия за тази тема. Хирургичните инструменти при риск от изкълчване включват двойно мобилни чашки — при които две зони на движение увеличават ефективния размер на главата и намаляват риска от луксация — и при много тежка нестабилност, constrained вложки, които механично задържат главата, но предават по-големи сили към чашката и остават по-скоро спасително решение, не заместител на правилната позиция и биомеханика.
Туморни протези и проксимална бедрена замяна
При много тежка костна загуба в горната част на бедрената кост — при многократни ревизии, тежки перипротезни фрактури или сложни септични случаи — стандартно ревизионно стебло може да не е достатъчно. Тогава може да се използва проксимална бедрена заместителна протеза, често наричана туморна протеза, защото подобни импланти първоначално са развити в онкологичната ортопедия. Проследяване на серия пациенти, получили такава реконструкция по неонкологични показания, отчита добра функционална преживяемост в средносрочен план, но потвърждава, че инфекцията и нестабилността остават основните причини за неуспех — това е спасителна реконструкция, която трябва да се извършва от опитни ревизионни екипи, а не рутинна ревизия.
Защо понякога не се сменя всичко
Пациентите често питат защо не се смени цялата протеза, щом така или иначе се влиза в операция. Отговорът е, че всяко изваждане на стабилен компонент носи риск — може да се загуби допълнителна кост, да се получи счупване, да се удължи операцията и да се усложни възстановяването. Стабилен, правилно позициониран и неинфектиран компонент може да бъде запазен — това не е компромис, а част от добрата ревизионна преценка. Но обратното също е вярно: компонент, който изглежда стабилен, понякога трябва да се смени, ако е поставен в позиция, която причинява изкълчване или механичен конфликт. Решението не се взема само по въпроса „здраво ли е закрепен", а по въпроса „може ли тази част да остане безопасно в новата конструкция".
Защо отлагането може да направи ревизията по-трудна
При прогресивно разхлабване костта около протезата може да продължи да намалява. При износване остеолизата може да се разшири. При инфекция тя може да стане по-трудна за овладяване. При повтарящи се изкълчвания меките тъкани могат да се увредят допълнително. Това не означава, че всяка болка изисква спешна ревизия — но продължителна, усилваща се или необяснима болка трябва да бъде изяснена навреме, защото при ревизионната хирургия времето понякога променя не само симптомите, а и възможностите за реконструкция.
Какво трябва да подготви пациентът за преглед
При ревизионна консултация пациентът трябва да носи всички налични рентгенови снимки, епикриза от предишни операции, информация за поставените импланти, лабораторни изследвания и резултати от пункции или микробиология, ако са правени. Важно е да се знае кога е поставена протезата, кога е започнала болката, дали е имало период без болка, дали има изкълчвания, температура или прием на антибиотици. Пълно ръководство за подготовка за преглед, прочетете тук:
Заключение
Ревизионната тазобедрена протеза не е просто повторна смяна на става — тя е операция, при която трябва да се реши конкретен проблем: инфекция, разхлабване, износване, нестабилност, счупване, костна загуба или неправилна механика. Понякога се сменя само главичката и вложката, понякога само чашката или само стеблото, а при по-тежки случаи — цялата конструкция с ревизионни стебла, аугменти, двойно мобилни чашки, кейджове, cup-cage конструкции или проксимална бедрена замяна. Успехът не идва от най-големия или най-сложния имплант, а от правилната диагноза, правилната оценка на костта и правилното решение какво да се запази, какво да се смени и как да се възстанови стабилна, опороспособна тазобедрена става. Кога е разумно да се потърси второ мнение, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vtoro-mnenie-sled-boleznena-proteza
Често задавани въпроси
Каква е разликата между асептична и септична ревизия?
Асептичната ревизия е повторна операция поради механичен проблем без доказана инфекция — например разхлабване, износване или нестабилност. Септичната ревизия е операция при инфектирана протеза и изисква съвсем различен план: първо контрол на инфекцията, след това реконструкция.
Кога може да се смени само чашката или само стеблото?
Когато другият компонент е стабилен, правилно позициониран, съвместим с новите части и не е инфектиран. Ако чашката е добра, но стеблото е разхлабено, се сменя само стеблото — и обратно.
Какво е двойно мобилна чашка и кога се използва?
Има две зони на движение — между главата и вложката, и между вложката и металната чашка — което увеличава ефективния размер на главата и намалява риска от изкълчване. Използва се при по-висок риск от луксация, при ревизионна хирургия или при пациенти с гръбначни заболявания.
Защо понякога е нужна двуетапна ревизия при инфекция?
При хронична инфекция бактериите образуват биофилм, който ги прави устойчиви на антибиотик. Двуетапната ревизия позволява пълно премахване на инфектираните компоненти и локален антибиотик чрез спейсър преди поставяне на нова протеза — макар по-новите данни да показват, че при правилен алгоритъм за подбор разликата спрямо едноетапния подход в честотата на реинфекция не винаги е статистически значима.
Кога се използват аугменти или 3D принтирани компоненти?
Когато костта в таза е недостатъчна за стандартна ревизионна фиксация. Аугментите запълват по-малки дефекти. При масивна загуба или тазова нестабилност може да се наложи индивидуален 3D принтиран компонент, изработен по размера на конкретния дефект.
Използвани източници
McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, Chen AF, et al. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection: a practical guide for clinicians. The Bone & Joint Journal. 2021;103-B(1):18–25.
Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, Lew D, Zimmerli W, Steckelberg JM, Rao N, Hanssen A, Wilson WR. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2013;56(1):e1–e25.
Qin Y, Liu Z, Li L, et al. Comparative reinfection rate of one-stage versus two-stage revision in the management of periprosthetic joint infection following total hip arthroplasty: a meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders. 2024;25:1056.
Faschingbauer M, Reichel H, Bieger R, Kappe T. Articular spacers in two-stage revision arthroplasty for prosthetic joint infection of the hip and the knee. EFORT Open Reviews. 2022;7(2):56–67.
Reina N, Pareek A, Krych AJ, Pagnano MW, Berry DJ, Abdel MP. Dual-mobility constructs in primary and revision total hip arthroplasty: a systematic review of comparative studies. The Journal of Arthroplasty. 2019;34(3):594–603.
Zampogna B, Papalia GF, Parisi FR, et al. Modular versus monoblock stem in revision total hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Annals of Joint. 2023.
Marsland D, Mears SC. A review of periprosthetic femoral fractures associated with total hip arthroplasty.Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation. 2012;3(3):107–120.
Syam K, Unnikrishnan PN, Lokikere NK, Wilson-Theaker W, Gambhir A, Shah N, Porter M. Proximal femoral replacement in non-neoplastic revision hip arthroplasty. Bone & Joint Open. 2022;3(3):229–235.
Автор, медицинска редакция и отговорност
Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху първично и ревизионно ендопротезиране на тазобедрена и колянна става, интервенционална терапия на болката и гръбначна хирургия.
Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.
Последна медицинска редакция: 19.07.2026 г.
Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.
Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена със стадия на заболяването, функционалното ограничение, съпътстващите заболявания и личния риск.
Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.