Ревизионна колянна протеза – какво представлява повторната операция
Колянната протеза е поставена. Операцията е отминала. И пациентът е очаквал, че болката ще отслабне, а кракът ще стане по-сигурен.
Вместо това коляното боли. Или поддава при стъпване. Или се подува отново. Тогава се появява думата „ревизия" — и с нея страх и въпроси. Означава ли, че първата операция е провалена? Ще трябва ли всичко да започне отначало?
Отговорът не започва с избора на нова протеза. Започва с разбирането на причината — защо старата не работи добре, и след това: какво точно включва повторната операция. Именно на втория въпрос отговаря тази статия. Дали въобще е нужна ревизия и какви са критериите за това решение е разгледано отделно тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/koga-e-neobhodima-revizionna-operatsiya
Още в началото е важно да се каже ясно: ревизионната операция не е просто „същата операция втори път". При първичната операция хирургът работи върху износена, но естествена става. При ревизията вече има поставени импланти, цимент, белези, променена кост, понякога костна загуба, понякога нестабилни връзки и понякога инфекция. Затова ревизионната хирургия изисква много по-широк набор от импланти и по-прецизен план — по-дълга и по-сложна процедура от първичната, която може да изисква специализирани стебла, аугменти и възстановяване на костни дефекти.
Не всяка повторна операция е пълна ревизия
За пациента думата „ревизия" често означава всяка повторна операция след поставяне на колянна протеза. В хирургичен смисъл обаче има важни разлики по обем: понякога проблемът се решава само със смяна на полиетиленовата вложка, ако компонентите са стабилни; в други случаи се прави почистване на ставата при ранна инфекция със запазване на стабилните импланти — процедурата DAIR, за която ще стане дума по-надолу; при пълната ревизия се премахва старата протеза или част от нея и се поставя нова система, стандартна или ревизионна според състоянието на костта и връзките. Общата рамка на инфекциозните срещу механичните причини и логиката на избора между тях е разгледана в по-широк контекст тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/diagnostichen-algoritam-boleznena-proteza
Преди да се планира каквато и да е ревизия, се анализират старите и новите рентгенографии, изключва се или потвърждава инфекция чрез кръвни изследвания и пункция, оценява се стабилността на коляното във всички посоки и състоянието на меките тъкани. Едва след тази оценка може да се каже дали става дума за асептична ревизия, септична ревизия, ограничена смяна на вложката, конверсия от частична към тотална протеза или сложна реконструкция с ревизионен имплант.
Ревизия от уникондилна към тотална колянна протеза
Уникондилната колянна протеза е частична протеза, която заменя само един отдел на коляното, най-често вътрешния. При правилно подбрани пациенти тя може да има добър резултат, но с времето понякога се стига до прогресия на артрозата в останалите отдели, разхлабване, пропадане на компонент или износване. Когато уникондилната протеза вече не работи добре, тя може да бъде заменена с тотална — конверсия, изследвана систематично в специализираната литература за проблемите на асиметрична костна загуба, промяна на ставната линия и нужда от аугменти или стебла при тази конкретна операция.
Ако костта е запазена, връзките са стабилни и няма инфекция, операцията може да се доближи до първично тотално протезиране, макар да не е напълно същата — хирургът трябва да премахне съществуващите компоненти, да оцени реалната костна загуба и да балансира коляното наново. Когато обаче има пропадане на тибиалния компонент, нарушена ос или увредени връзки, операцията вече става ревизионна реконструкция и може да се наложи по-ограничен имплант — CCK или hinge.
За два реални случая на навигирано асистирана ревизия от уникондилна към тотална протеза — с напълно различна причина за болката при всеки от двамата пациенти и различно решение на операционната маса, прочетете тук:
CCK имплант — принципът на частичното поемане на функцията на връзките
CCK означава constrained condylar knee — ревизионна колянна протеза с по-голяма степен на стабилизация от стандартната тотална протеза. За пациента най-разбираемото обяснение е следното: тя частично поема ролята на отслабени или недостатъчно стабилни връзки. Не е шарнирна протеза, но води движението по-контролирано.
CCK имплант може да се използва, когато вече поставена тотална колянна протеза е разхлабена, нестабилна или неправилно балансирана и не може да осигури достатъчна стабилност — при нестабилност в сгъване или разгъване, недостатъчност на страничните връзки или костни дефекти. Проследяване на серия ревизии с този тип имплант отчита ясно подобрение на функционалните оценки и на радиологичното подравняване след операцията, а най-честата причина за тази ревизия е именно асептичното разхлабване. CCK имплантът не е „по-добра протеза" за всички — той е по-ограничен имплант за коляно, което не може да бъде стабилно с обикновена тотална протеза. Целта не е да се използва най-ограниченият имплант, а най-подходящият.
Hinge имплант — когато CCK вече не е достатъчен
При по-тежки случаи — тежко увредени странични връзки, голяма костна загуба, много нестабилно коляно, тежка деформация или няколко предишни операции — може да се наложи hinge имплант, шарнирна ревизионна протеза, при която бедрената и тибиалната част са механично свързани. Съвременните hinge протези обикновено са ротационни, което означава, че освен сгъване и изправяне позволяват и известна ротация, намалявайки част от механичния стрес върху костта и фиксацията.
Hinge протезата не е „най-силната протеза", която е добре да се сложи превантивно. Тя е инструмент за случаи, в които без механична връзка между компонентите коляното не може да бъде стабилно.
Туморна протеза тип distal femur replacement
Има още по-сложни ситуации, при които костната загуба е толкова голяма, че стандартните ревизионни компоненти, аугменти, конуси или ръкави не са достатъчни — масивна загуба на долната бедрена кост, тежка фрактура около протеза, многократни ревизии или разрушаване на костта след инфекция. В такива случаи може да се използва реконструкция тип distal femur replacement — заместване на долната част на бедрената кост. Тези системи са развити в онкологичната хирургия, но в ревизионната ортопедия се използват и при нетуморни случаи, когато долната бедрена кост не може да осигури достатъчна опора за обикновена ревизионна протеза. Това не е стандартна ревизия — това е спасителна реконструкция при крайно тежка костна загуба, чиято цел вече не е само да се смени ставната повърхност, а да се възстанови липсваща костна опора.
Септична ревизия — повторна операция при инфекция
Септична ревизия означава повторна операция при инфектирана колянна протеза — една от най-сериозните ситуации в ендопротезирането, защото инфекцията около имплант не се държи като обикновена повърхностна инфекция на кожата. Бактериите могат да се прикрепят към повърхността на импланта и да образуват биофилм, което ги прави устойчиви на антибиотик и трудни за унищожаване само с медикаменти. Затова при инфектирана протеза лечението рядко е само „антибиотик и изчакване" — трябва да се прецени колко отдавна е инфекцията, какъв е причинителят, стабилни ли са компонентите и какво е състоянието на меките тъкани. За видовете инфекция на ставна протеза — ранна, късна и скрита — прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ranna-kasna-skrita-infektsiya-na-proteza
DAIR — операция при някои ранни инфекции, но не пълна ревизия
При определени ранни инфекции, когато компонентите са стабилни, инфекцията е установена навреме и меките тъкани позволяват, може да се обсъди процедура, известна като DAIR — хирургично почистване, антибиотично лечение и запазване на имплантите. Обикновено се отваря ставата, вземат се микробиологични проби, извършва се щателно почистване и най-често се сменя полиетиленовата вложка, докато стабилните метални компоненти се запазват.
Актуален систематичен преглед на подхода DAIR при ранна перипротезна инфекция на тазобедрена и колянна протеза потвърждава, че той може да бъде ефективен избор именно при ранна следоперативна или остра хематогенна инфекция, но подчертава и че резултатите зависят силно от точния подбор на пациентите — давност на инфекцията, стабилност на компонентите и състояние на меките тъкани. При хронична инфекция, разхлабени компоненти, фистула или неясен причинител шансът за успех е по-нисък, затова DAIR трябва да се разглежда като възможност само при правилно подбрани пациенти.
Класическа двуетапна ревизия със спейсър
Класическият подход при много хронични инфекции остава двуетапната ревизия. При първия етап старата протеза и циментът се премахват, извършва се щателно почистване на инфектираните тъкани, вземат се няколко микробиологични проби и се поставя временен антибиотичен спейсър. Спейсърът запълва пространството, отделя локално антибиотик, поддържа известно напрежение на меките тъкани и улеснява по-късното поставяне на нова протеза — но не е окончателна протеза, а временна част от лечението.
След първия етап пациентът преминава през антибиотично лечение според микробиологичните резултати. Когато има достатъчно основания да се смята, че инфекцията е овладяна, се планира вторият етап: спейсърът се премахва, отново се прави почистване и проби, и се поставя ревизионна колянна протеза — често CCK или hinge система, защото костната загуба и увредените меки тъкани в тази ситуация рядко позволяват стандартна конструкция.
Едноетапна септична ревизия
Едноетапната септична ревизия означава, че инфектираната протеза се премахва, ставата се почиства и в същата операция се поставя нова протеза. За пациента звучи по-лесно — една голяма операция вместо две. Но хирургично това не е „по-леката" операция, а изисква много строг подбор: познат причинител с подходяща антибиотична чувствителност, добри меки тъкани, липса на тежка фистула, надеждно реконструируема костна загуба и хирургичен екип с опит в септичната ревизионна хирургия. Едноетапната ревизия не трябва да се представя нито като опасна забрана, нито като универсално по-добра възможност — тя е разумна при конкретни условия, докато при други пациенти двуетапният подход остава по-безопасната стратегия. Защо антибиотикът не трябва да се взема преди пункция при съмнение за инфекция, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/antibiotik-predi-punktsiya-infektsiya-proteza
Костна загуба, стебла, аугменти
Един от централните проблеми при ревизионната колянна протеза е костната загуба. Когато старата протеза се премахне, често се вижда, че част от костта липсва или е с лошо качество — заради разхлабване, остеолиза, инфекция или самото премахване на импланта. Малките дефекти понякога могат да се компенсират с цимент, костна присадка или малки метални аугменти. Стеблата са продължения на бедрения или тибиалния компонент, които навлизат по-дълбоко в костния канал и помагат натоварването да се разпредели върху по-голяма зона. Аугментите са метални добавки, които компенсират липсваща кост и възстановяват нивото на ставната линия. Нито стеблата, нито аугментите са признак, че операцията е „прекалено голяма" — те са инструменти за възстановяване на стабилна механика там, където нормалната костна опора вече не е достатъчна.
Съвременни възможности за метафизна фиксация — конуси и ръкави
Метафизата е по-широката зона на костта близо до ставата, където често се намират най-големите дефекти при ревизионна операция. Когато тази зона е разрушена, не е достатъчно просто да се постави дълго стебло — ако имплантът няма стабилна опора близо до ставата, рискът от разхлабване се увеличава. Затова съвременната ревизионна хирургия все по-често използва конуси и ръкави.
Конусите са порести метални структури, поставени в зоната на костния дефект, чиято структура позволява костта да прорасне в повърхността им и да осигури биологична стабилност. Систематичен преглед на асептичното разхлабване при конуси и ръкави потвърждава, че и двата подхода могат да постигнат надеждна средносрочна фиксация при тежка костна загуба, макар честотата на асептично разхлабване да не е нулева и да зависи от степента на първоначалния дефект. Отделен систематичен преглед конкретно за ръкавите стига до сходен извод — обнадеждаващи клинични и радиологични резултати, с продължаваща нужда от по-дългосрочно проследяване. Ръкавите служат за същата метафизна фиксация, но са интегрирани по различен начин — свързват се с импланта и се заклинват в метафизната зона.
Най-важното за пациента е принципът: при ревизионна операция не е достатъчно имплантът просто да бъде „захванат". Той трябва да има стабилна опора в костта, а когато костта около ставата е увредена, конусите и ръкавите дават възможност тази опора да бъде възстановена по-сигурно.
Защо ревизионната операция е по-трудна от първичната
Хирургът трябва да премахне старата протеза, без да причини ненужна допълнителна костна загуба, и често истинският размер на проблема се вижда напълно едва по време на операцията. Трябва да се възстанови оста на крака и стабилността, като се избере правилно между стандартна ревизионна система, CCK, hinge или по-голяма реконструкция. Меките тъкани вече са оперирани — кожата, кръвоснабдяването и белезите могат да затруднят достъпа, а при инфекция рискът е още по-голям. Затова ревизионната операция обикновено е по-дълга, с по-голяма кръвозагуба и по-бавно възстановяване.
Какво може реалистично да очаква пациентът
Целта на ревизионната колянна протеза е да намали болката, да възстанови стабилността и да позволи по-добра функция — но възстановяването обикновено е по-бавно от това след първична операция, защото тъканите вече са оперирани, костта може да е променена, а мускулите често са отслабени. При септична ревизия възстановяването зависи не само от импланта, а и от контрола на инфекцията и общото състояние на пациента. Пациентът трябва да очаква, че крайният резултат често се развива постепенно — понякога основният успех не е „перфектно коляно", а стабилен крак, по-малко болка, контролирана инфекция и запазена независимост. Какво реалистично може да се очаква след ревизионно протезиране, е разгледано по-подробно тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rezultati-sled-revizionno-protezirane
А самото възстановяване след ревизионна операция — какво е различното спрямо първична протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vazstanovyavane-sled-revizionna-operatsiya
Кога пациентът не трябва да отлага оценката
Ако вече поставена колянна протеза започне да боли постоянно, ако коляното се подува, затопля, поддава или става все по-нестабилно, оценката не трябва да се отлага дълго. При разхлабване отлагането може да доведе до по-голяма костна загуба. При инфекция забавянето може да направи лечението по-сложно. Правилният подход не е нито паника, нито търпение с години — правилният подход е системна диагностика.
Кога второто мнение е разумно
Второто мнение не означава недоверие към първия хирург — означава, че ситуацията е достатъчно сложна, за да бъде разгледана системно: има ли инфекция, стабилни ли са компонентите, каква е костната загуба, какъв имплант е необходим, възможна ли е едноетапна ревизия или е по-разумна двуетапна стратегия. Кога е разумно да се потърси второ мнение, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vtoro-mnenie-sled-boleznena-proteza
Какво да подготвите за преглед при съмнение за ревизия
За да бъде прегледът полезен, пациентът трябва да носи всички налични документи: епикриза от първата операция, информация за поставените импланти, стари и нови рентгенографии, резултати от кръвни изследвания, микробиология ако е правена пункция, и информация за предишни инфекции или антибиотично лечение. Важно е да се знае кога е поставена протезата, кога е започнала болката и дали е имало период без болка. Пълно ръководство за подготовка за преглед, прочетете тук:
Заключение
Ревизионната колянна протеза не е просто повторна смяна на ставата — тя е реконструктивна операция, при която първо трябва да се разбере защо старата протеза не работи добре. Ако причината е механична и няма инфекция, говорим за асептична ревизия — тя може да бъде конверсия от уникондилна към тотална протеза, преминаване към CCK или hinge, или в най-тежките случаи разлика distal femur replacement. Ако има инфекция, логиката се променя: при някои ранни инфекции може да се обсъди DAIR, при много хронични се използва двуетапна ревизия със спейсър, а при строго подбрани пациенти — едноетапна септична ревизия. Не имплантът сам по себе си решава проблема, а точният избор на операция според причината, костта, връзките и инфекциозния статус.
Често задавани въпроси
Каква е разликата между асептична и септична ревизия?
Асептичната ревизия е повторна операция без доказана инфекция — причината обикновено е механична: разхлабване, износване, нестабилност или костен дефект. Септичната ревизия е операция при инфектирана протеза и изисква контрол на инфекцията, често със спейсър и продължително антибиотично лечение.
Какво е CCK колянна протеза?
Ревизионен имплант с по-голяма степен на стабилизация от стандартната тотална колянна протеза. Частично поема ролята на отслабени връзки, когато коляното има нужда от повече стабилност, но не се нуждае от напълно шарнирна система.
Какво е hinge колянна протеза?
Шарнирна ревизионна протеза, при която бедрената и тибиалната част са механично свързани. Използва се при тежка нестабилност, голяма костна загуба или увредени връзки, когато CCK не може да осигури достатъчна стабилност.
Какво представлява спейсърът при инфектирана колянна протеза?
Временен имплант, съдържащ антибиотик, който се поставя след премахване на инфектираната протеза при първия етап на двуетапна ревизия. Помага за локален контрол на инфекцията и запазва пространство за бъдещата ревизионна протеза.
Винаги ли инфектираната протеза се лекува на два етапа?
Не винаги. Двуетапната ревизия е класически и широко използван подход, но при строго подбрани случаи може да се обсъди едноетапна ревизия, а при ранни инфекции със стабилни компоненти — DAIR. Решението зависи от причинителя, давността на инфекцията и състоянието на меките тъкани.
Какво са конуси и ръкави при ревизионна колянна протеза?
Порести метални структури за възстановяване на костната опора при тежка костна загуба. Поставят се в по-широката зона на костта близо до ставата и помагат новата протеза да бъде стабилно фиксирана с биологично прорастване на костта.
Използвани източници
Berend KR, George J, Lombardi AV Jr. Unicompartmental Knee Arthroplasty to Total Knee Arthroplasty Conversion: Assuring a Primary Outcome. Orthopedics. 2009;32(9):684–688.
Nakano N, Matsumoto T, Muratsu H, Ishida K, Kuroda R, Kurosaka M. Revision Total Knee Arthroplasty Using the Modern Constrained Condylar Knee Prosthesis. Acta Ortopédica Brasileira. 2016;24(6):304–308.
Longo UG, De Salvatore S, Bandini B, Lalli A, Barillà B, Budhiparama NC, Lustig S. Debridement, Antibiotics, and Implant Retention (DAIR) for the Early Prosthetic Joint Infection of Total Knee and Hip Arthroplasties: A Systematic Review. Journal of ISAKOS. 2024;9(1):62–70.
Roach RP, Clair AJ, Behery OA, Thakkar SC, Iorio R, Deshmukh AJ. Aseptic Loosening of Porous Metaphyseal Sleeves and Tantalum Cones in Revision Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review. The Journal of Knee Surgery. 2021;34(10):1033–1041.
Zanirato A, Cavagnaro L, Basso M, Divano S, Felli L, Formica M. Metaphyseal Sleeves in Total Knee Arthroplasty Revision: Complications, Clinical and Radiological Results. A Systematic Review of the Literature. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2018;138(7):993–1001.
McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, Chen AF, et al. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection: a practical guide for clinicians. The Bone & Joint Journal. 2021;103-B(1):18–25.
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Revision Total Knee Replacement. OrthoInfo, AAOS.
Автор, медицинска редакция и отговорност
Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху първично и ревизионно ендопротезиране на тазобедрена и колянна става, интервенционална терапия на болката и гръбначна хирургия.
Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.
Последна медицинска редакция: 19.07.2026 г.
Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.
Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена със стадия на заболяването, функционалното ограничение, съпътстващите заболявания и личния риск.
Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.