Ревизионна колянна протеза – какво представлява повторната операция
Колянната протеза е поставена. Операцията е отминала. И пациентът е очаквал, че болката ще отслабне, а кракът ще стане по-сигурен.
Вместо това коляното боли. Или поддава при стъпване. Или се подува отново. Или нещо не е вървяло добре от самото начало.
Тогава се появява думата „ревизия".
За много пациенти тя носи страх и въпроси. Означава ли, че първата операция е провалена? Ще трябва ли всичко да започне отначало? Какво точно се налага и колко по-трудно ще бъде?
Тези въпроси са разбираеми. Но отговорът не започва с избора на нова протеза. Започва с разбирането на причината — защо старата не работи добре.
Когато проблемът не може да бъде решен с наблюдение, рехабилитация, медикаменти, ортеза или по-малка процедура, се обсъжда повторна операция. Тази операция се нарича ревизионно ендопротезиране на колянната става или, по-разбираемо за пациента, ревизионна колянна протеза.
Още в началото е важно да се каже ясно: ревизионната операция не е просто „същата операция втори път". При първичната операция хирургът работи върху износена, но естествена става. При ревизията вече има поставени импланти, цимент, белези, променена кост, понякога костна загуба, понякога нестабилни връзки и понякога инфекция. Затова ревизионната хирургия изисква много по-прецизна диагностика, по-широк набор от импланти и ясен план още преди операцията. AAOS описва ревизионното колянно протезиране като по-дълга и по-сложна процедура от първичната, която може да изисква специализирани импланти, стебла, аугменти и възстановяване на костни дефекти.
Ревизията започва с диагноза, не с избор на имплант
Една от най-големите грешки при болезнена колянна протеза е да се прибърза към повторна операция без ясна причина. Ревизията трябва да бъде следствие от доказан проблем, а не опит „да се смени нещо", без да е ясно какво точно не работи.
Ревизионната операция без ясна диагноза не решава проблема. Тя го премества.
Преди да се вземе решение за ревизионна операция, трябва да се анализират няколко неща. На първо място се разглеждат старите и новите рентгенографии. Търсят се признаци на разхлабване, пропадане, промяна в позицията на компонентите, костни дефекти, неправилна ос или износване. При нужда се правят дълги осови снимки на краката, защото положението на колянната протеза не може да се разбере напълно само от стандартна снимка на коляното.
След това се оценява дали има съмнение за инфекция. Това е критично, защото хроничната инфекция понякога изглежда като механично разхлабване или постоянна болка. Затова при съмнение се правят кръвни изследвания, възпалителни показатели и пункция на ставата с изследване на ставна течност. EBJIS дефиницията за перипротезна инфекция подчертава, че диагнозата не трябва да се поставя само по един показател, а чрез съчетаване на клинични, лабораторни, микробиологични и интраоперативни данни.
Понякога се налага скенер, особено когато трябва да се оцени ротацията на компонентите, костната загуба или сложен механичен проблем. Оценява се и стабилността на коляното: дали то поддава навътре, навън, назад, напред, в сгъване или в изправяне. Важни са и меките тъкани: кожата, белезите, капачката, сухожилието на четириглавия мускул, собственото сухожилие на капачката и общото състояние на разгъвателния апарат.
Едва след тази оценка може да се каже дали става дума за асептична ревизия, септична ревизия, ограничена смяна на вложката, конверсия от частична към тотална протеза или сложна реконструкция с ревизионен имплант.
За системния подход при оценка на болезнена колянна протеза и стъпките на пълен диагностичен алгоритъм, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/diagnostichen-algoritam-boleznena-proteza
Не всяка повторна операция е пълна ревизия
За пациента думата „ревизия" често означава всяка повторна операция след поставяне на колянна протеза. В хирургичен смисъл обаче има важни разлики.
Понякога проблемът може да бъде решен само със смяна на полиетиленовата вложка — пластмасовата подложка между металните компоненти — ако те са стабилни и добре позиционирани. В други случаи се прави почистване на ставата при ранна инфекция, като стабилните импланти се запазват. Това е процедурата DAIR, за която ще стане дума по-надолу. При някои пациенти може да се наложи освобождаване на сраствания при тежка скованост, без да се сменят всички компоненти.
Пълната ревизия е различна. При нея се премахва старата протеза или част от нея и се поставя нова система. Тази система може да бъде по-стандартна, ако костта и връзките са добри, или ревизионна, ако има костна загуба, нестабилност или сложен дефект.
Това разграничение е важно, защото не всяка повторна операция има еднакъв риск, еднаква продължителност и еднакво възстановяване. Пациентът трябва да знае какво точно се планира: смяна на вложка, почистване, конверсия, частична ревизия или пълна ревизионна реконструкция.
Асептична ревизия — повторна операция без инфекция
Асептична ревизия означава повторна операция, при която няма доказана инфекция — тоест причината е механична, а не инфекциозна. Но преди ревизията да бъде определена като асептична, инфекцията трябва разумно да бъде изключена чрез преглед, образни изследвания, лабораторни показатели и при нужда пункция.
Най-честите причини за асептична ревизия са механични. Протезата може да се разхлаби от костта. Полиетиленовата вложка може да се износи. Компонентите може да са поставени в позиция, която води до болка, нестабилност, ограничено движение или неправилно натоварване. В някои случаи костта около протезата постепенно се променя поради микрочастици от износване, което може да доведе до остеолиза — разрушаване на костната тъкан около импланта — и разхлабване.
Асептичната ревизия не е една операция. Тя има различни форми според това каква протеза вече е поставена, каква е костта, какви са връзките и колко стабилно може да бъде новото коляно.
За причините за болка след колянна протеза и как се разграничават вътрешни от външни, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-smqna-kolqnna-stava
Ревизия от уникондилна към тотална колянна протеза
Уникондилната колянна протеза е частична протеза. Тя заменя само един отдел на коляното, най-често вътрешния. При правилно подбрани пациенти тази операция може да има добър резултат, но понякога с времето се стига до прогресия на артрозата в останалите отдели, разхлабване, пропадане на компонент, болка, нестабилност или износване.
Когато уникондилната протеза вече не работи добре, тя може да бъде заменена с тотална колянна протеза. Това се нарича конверсия от уникондилна към тотална колянна протеза.
Тук има важен нюанс. Ако костта е запазена, връзките са стабилни, няма големи дефекти и няма инфекция, операцията може да се доближи до първично тотално протезиране. Тя обаче не е напълно същата като първична операция. Хирургът трябва да премахне съществуващите компоненти, да оцени реалната костна загуба, да възстанови ставната линия и да балансира коляното. При костна загуба, нарушена ос или нестабилност може да се наложи ревизионна система с аугменти, стебла или по-ограничен имплант.
Когато костта е запазена и връзките позволяват, може да се използва стандартна тотална колянна протеза. Когато обаче има пропадане, дефект, нарушена ос или нестабилност, може да се наложи ревизионна система със стебла, аугменти, конуси, ръкави или по-ограничен имплант.
Кога уникондилната протеза изисква CCK или hinge имплант
Не всяка неуспешна уникондилна протеза може да бъде заменена с обикновена тотална протеза. Ако има голям костен дефект, пропадане на тибиалния компонент, нарушена ос на крака или увредени връзки, операцията вече става ревизионна реконструкция.
В такива случаи може да се наложи CCK имплант или hinge имплант. CCK се използва, когато коляното има нужда от по-голяма стабилност, но все още не се нуждае от напълно шарнирна система. Hinge се използва при по-тежка нестабилност, по-голяма костна загуба или ситуация, в която собствените връзки вече не могат да осигурят надеждна стабилност.
За пациента външно проблемът може да звучи еднакво: „трябва да се смени частичната протеза". Хирургично обаче има голяма разлика между запазена кост със стабилни връзки и коляно с пропадане, дефект и нестабилност. Именно тази разлика определя дали операцията ще прилича повече на първично протезиране или на истинска ревизионна реконструкция.
Ревизия от тотална колянна протеза към CCK имплант
Много важна форма на асептична ревизия е преминаването от вече поставена тотална колянна протеза към CCK имплант.
CCK означава constrained condylar knee — ревизионна колянна протеза с по-голяма степен на стабилизация. За пациента най-разбираемото обяснение е следното: тя частично поема ролята на отслабени или недостатъчно стабилни връзки. Не е шарнирна протеза, но води движението по-контролирано от стандартната тотална колянна протеза.
CCK имплант може да се използва, когато вече поставена тотална колянна протеза е разхлабена, нестабилна, неправилно балансирана или не може да осигури достатъчна стабилност. Това може да се случи при нестабилност в сгъване, нестабилност в разгъване, недостатъчност на страничните връзки, костни дефекти или невъзможност коляното да бъде стабилизирано с по-малко ограничена система.
CCK имплантът не е „по-добра протеза" за всички пациенти. Той е по-ограничен имплант за коляно, което не може да бъде стабилно с обикновена тотална протеза. Целта при ревизионната хирургия не е да се използва най-ограниченият имплант, а най-подходящият: достатъчно стабилен, но без ненужно механично натоварване.
Ревизия от тотална колянна протеза към hinge имплант
При по-тежки случаи CCK имплантът не е достатъчен. Ако страничните връзки са тежко увредени, ако има голяма костна загуба, ако коляното е много нестабилно, ако има тежка деформация или ако вече са правени няколко операции, може да се наложи hinge имплант.
Hinge означава шарнирна ревизионна протеза. При нея бедрената и тибиалната част са механично свързани. Съвременните hinge протези обикновено са ротационни, което означава, че освен сгъване и изправяне позволяват и известна ротация. Това намалява част от механичния стрес върху костта и фиксацията.
Hinge имплантът се използва, когато коляното вече не може да разчита достатъчно на собствените връзки. Той може да бъде необходим при тежка нестабилност, масивна костна загуба, сложна септична ревизия, многократни ревизии или перипротезни фрактури.
Това трябва да се разбере честно. Hinge протезата не е „най-силната протеза", която е добре да се сложи превантивно. Тя е инструмент за случаи, в които без механична връзка между компонентите коляното не може да бъде стабилно.
Кога се стига до туморна протеза тип distal femur replacement
Има още по-сложни ситуации, при които костната загуба е толкова голяма, че стандартните ревизионни компоненти, аугменти, конуси или ръкави не са достатъчни. Това може да се случи при масивна загуба на долната бедрена кост, тежка фрактура около протеза, многократни ревизии, тежко разхлабване или разрушаване на костта след инфекция.
В такива случаи може да се използва реконструкция тип distal femur replacement — заместване на долната част на бедрената кост. Тези системи са развити в онкологичната хирургия, но в ревизионната ортопедия се използват и при нетуморни случаи, когато долната бедрена кост не може да осигури достатъчна опора за обикновена ревизионна протеза.
Това не е стандартна ревизия. Това е спасителна реконструкция при крайно тежка костна загуба. Целта вече не е само да се смени ставната повърхност, а да се възстанови липсваща костна опора, така че пациентът да може да стъпва и да ходи.
Септична ревизия — повторна операция при инфекция
Септична ревизия означава повторна операция при инфектирана колянна протеза. Това е една от най-сериозните ситуации в ендопротезирането.
Причината е, че инфекцията около имплант не се държи като обикновена повърхностна инфекция на кожата. Бактериите могат да се прикрепят към повърхността на импланта и да образуват биофилм — защитна обвивка, която ги прави устойчиви на антибиотик и трудни за унищожаване само с медикаменти.
Затова при инфектирана протеза лечението рядко е само „антибиотик и изчакване". Трябва да се прецени колко отдавна е инфекцията, какъв е причинителят, стабилни ли са компонентите, има ли фистула или секреция, какво е състоянието на меките тъкани, какъв е общият риск за пациента и дали може да се постигне надеждно хирургично почистване.
Инфекцията може да бъде ранна, късна или хронична. Ранната може да се прояви скоро след операцията. Късната може да се появи месеци или години по-късно. Понякога инфекцията идва от друг източник в организма и достига до протезата по кръвен път. Именно затова болезнена, отекла или затоплена протеза никога не трябва да се приема автоматично за „нормална болка".
За видовете инфекция на ставна протеза — ранна, късна и скрита — и кога трябва да се мисли за тях, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ranna-kasna-skrita-infektsiya-na-proteza
DAIR — операция при някои ранни инфекции, но не пълна ревизия
Преди да се говори за едноетапна или двуетапна септична ревизия, трябва да се спомене една важна междинна възможност. При определени ранни инфекции, когато компонентите са стабилни, инфекцията е установена навреме и меките тъкани позволяват, може да се обсъди процедура, известна като DAIR.
DAIR означава хирургично почистване, антибиотично лечение и запазване на имплантите. Обикновено се отваря ставата, вземат се микробиологични проби, извършва се щателно почистване и най-често се сменя полиетиленовата вложка, докато стабилните метални компоненти се запазват.
Това не е пълна ревизия, защото стабилните компоненти не се премахват. Но е важна операция в алгоритъма за ранна инфекция. Тя не е подходяща за всяка инфекция. При хронична инфекция, разхлабени компоненти, фистула, лоши меки тъкани или неясен причинител шансът за успех е по-нисък. Затова DAIR трябва да се разглежда като възможност само при правилно подбрани пациенти.
Класическа двуетапна ревизия със спейсър
Класическият подход при много хронични инфекции на колянна протеза е двуетапната ревизия. Тя остава един от най-широко използваните и утвърдени подходи при хронична инфекция, особено когато условията за едноетапна ревизия не са добри.
При първия етап старата протеза се премахва. Премахва се и циментът, когато има такъв. Извършва се щателно почистване на инфектираните и нежизнеспособни тъкани. Вземат се няколко микробиологични проби. След това се поставя временен антибиотичен спейсър.
Спейсърът има няколко функции. Той запълва пространството, отделя локално антибиотик, поддържа известно напрежение на меките тъкани и улеснява по-късното поставяне на нова протеза. Но спейсърът не е окончателна протеза. Той е временна част от лечението.
След първия етап пациентът преминава през антибиотично лечение според микробиологичните резултати и преценката на екипа. Проследяват се раната, болката, отокът, общото състояние и възпалителните показатели. Когато има достатъчно основания да се смята, че инфекцията е овладяна, се планира втори етап.
При втория етап спейсърът се премахва. Отново се прави почистване, отново се вземат проби и се поставя ревизионна колянна протеза. Тази протеза често трябва да компенсира костна загуба, нестабилност и увредени меки тъкани, затова нерядко се използват CCK или hinge системи, стебла, аугменти, конуси или ръкави.
Литературата не трябва да се представя догматично. Систематичен преглед на литературата показва по-висок успех за двуетапната ревизия спрямо едноетапната при инфекции на колянна протеза. Съществуват обаче и по-широки анализи, които показват, че едноетапната ревизия може да има добри резултати при правилно подбрани пациенти. Решението трябва да бъде индивидуализирано, а не механично.
Кои изследвания се провеждат при болезнена колянна протеза, в каква последователност и какво показват, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izsledvaniya-pri-boleznena-kolyanna-proteza
Едноетапна септична ревизия
Едноетапната септична ревизия означава, че инфектираната протеза се премахва, ставата се почиства и в същата операция се поставя нова протеза. За пациента това звучи по-лесно — има една голяма операция вместо две. Но хирургично и инфекциологично това не е „по-леката" операция. Тя изисква много строг подбор.
Едноетапна ревизия може да се обсъжда, когато причинителят е известен, има подходяща антибиотична чувствителност, меките тъкани са добри, няма тежка фистула или неконтролирана инфекция, костната загуба може да бъде реконструирана надеждно и хирургичният екип има опит в септичната ревизионна хирургия.
При тази операция се премахват имплантите, премахва се циментът, вземат се проби, почистват се инфектираните тъкани и се поставя нова протеза, често с антибиотично натоварен цимент и последващо системно антибиотично лечение. Успехът зависи не само от импланта, а от радикалността на почистването, микробиологичния контрол, антибиотичната стратегия и състоянието на пациента.
Едноетапната ревизия не трябва да се представя нито като опасна забрана, нито като универсално по-добра възможност. Тя е разумна при конкретни условия. При други пациенти двуетапният подход остава по-безопасната стратегия.
Защо антибиотикът не трябва да се взема преди пункция при съмнение за инфекция на протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/antibiotik-predi-punktsiya-infektsiya-proteza
Видове ревизионни импланти
При първична колянна протеза изборът на имплант обикновено се движи в по-тесни граници. При ревизионна операция спектърът е много по-широк. Хирургът трябва да реши няколко проблема едновременно: да възстанови оста на крака, да осигури стабилност, да компенсира костна загуба, да постигне здрава фиксация и да запази или възстанови функцията.
Изборът на ревизионен имплант не се прави според това кой имплант звучи „по-силен". Той се определя от това какво липсва в коляното. Ако липсва кост — трябва костна реконструкция. Ако липсва стабилност — трябва по-ограничен имплант. Ако има инфекция — първо трябва да се контролира инфекциозният процес.
CCK и hinge — принципът на минималното необходимо ограничение
CCK и hinge имплантите са описани по-горе в контекста на конкретните клинични ситуации. Тук е важно да се разбере общият принцип: при ревизионната хирургия целта не е да се постигне максимална механична стабилизация, а минималната необходима.
Ако CCK е достатъчен, hinge е ненужен. Ако стандартна ревизионна протеза е достатъчна, CCK е ненужен. По-голямото ограничение прехвърля повече механично натоварване към фиксацията и костта. Именно затова изборът на имплант е въпрос на точна преценка, не на шаблон.
Туморна протеза тип distal femur replacement
При масивна костна загуба на долната бедрена кост, когато стандартните ревизионни компоненти не могат да осигурят достатъчна опора, може да се използва реконструкция тип distal femur replacement. Важното за пациента е да разбере, че тази система не е „по-голяма протеза за по-добър резултат" — тя е спасителна реконструкция при изчерпване на по-малките опции.
Костна загуба при ревизионно коляно
Един от централните проблеми при ревизионната колянна протеза е костната загуба. Когато старата протеза се премахне, често се вижда, че част от костта липсва или е с лошо качество. Това може да се дължи на разхлабване, остеолиза, инфекция, фрактура или на самото премахване на импланта.
Костните дефекти могат да бъдат малки, средни или големи. Малките дефекти понякога могат да се компенсират с цимент, костна присадка или малки метални аугменти. При по-големи дефекти се използват модулни метални блокове, стебла, конуси или ръкави. При масивна загуба се стига до по-големи реконструкции.
Тази част е много важна, защото пациентът често мисли за ревизията като за „нова протеза". В действителност централният въпрос е дали новата протеза ще има здрава костна опора. Ако няма, тя трябва да се създаде.
Стебла и аугменти
Стеблата са продължения на бедрения или тибиалния компонент, които навлизат по-дълбоко в костния канал. Те помагат натоварването да се разпредели върху по-голяма зона, особено когато повърхностната кост около ставата не е достатъчно здрава.
Аугментите са метални добавки, които компенсират липсваща кост. Ако част от голямопищялната кост е пропаднала, аугментът може да запълни дефекта и да възстанови нивото на ставната линия. Ако част от бедрената кост липсва, бедреният компонент може да бъде допълнен с метални блокове.
Стеблата и аугментите не са признак, че операцията е „прекалено голяма". Те са инструменти за възстановяване на стабилна механика там, където нормалната костна опора вече не е достатъчна.
Съвременни възможности за метафизна фиксация — конуси и ръкави
Метафизата е по-широката зона на костта близо до ставата. Именно там често се намират големите дефекти при ревизионна операция.
Когато тази зона е разрушена, не е достатъчно просто да се постави дълго стебло. Ако имплантът няма стабилна опора близо до ставата, натоварването може да се предава неправилно и да се увеличи рискът от разхлабване. Затова съвременната ревизионна хирургия все по-често използва конуси и ръкави.
Конусите са порести метални структури, които се поставят в зоната на костния дефект. Те запълват липсващата кост и създават стабилна опора за ревизионната протеза. Порестата им структура позволява костта да прорасне в тяхната повърхност, което може да осигури биологична стабилност. Систематични обзори и метаанализи, включително данни за съвременни високопорести 3D-принтирани титаниеви конструкции, показват окуражаващи резултати, особено за кратко- и средносрочни периоди.
Ръкавите също служат за метафизна фиксация, но са интегрирани по различен начин в ревизионната система. Те се свързват с импланта и се заклинват в метафизната зона, осигурявайки стабилност близо до ставата. Данните за тях при по-тежки костни дефекти тип AORI IIb и III са обнадеждаващи, но литературата продължава да подчертава нуждата от дългосрочно проследяване.
Най-важното за пациента е да разбере принципа: при ревизионна операция не е достатъчно имплантът просто да бъде „захванат". Той трябва да има стабилна опора в костта. Когато костта около ставата е увредена, конусите и ръкавите дават възможност тази опора да бъде възстановена по-сигурно.
Защо ревизионната операция е по-трудна от първичната
Ревизионната колянна операция е по-трудна по няколко причини.
Хирургът трябва да премахне старата протеза, без да причини ненужна допълнителна костна загуба. Трябва да оцени реалния дефект след премахване на компонентите, защото понякога истинският размер на проблема се вижда напълно едва по време на операцията.
Трябва да се възстанови оста на крака. Ако кракът остане в неправилна ос, новата протеза може да се натоварва неправилно. Трябва да се възстанови стабилността — с правилен избор между стандартна ревизионна система, CCK, hinge или по-голяма реконструкция.
Трябва да се пазят меките тъкани. При ревизия кожата и тъканите вече са оперирани. Кръвоснабдяването може да е по-деликатно. Белезите могат да затруднят достъпа. При инфекция рискът за меките тъкани е още по-голям.
Ревизионната операция обикновено е по-дълга, с по-голяма кръвозагуба, по-висок риск от усложнения, по-бавно възстановяване и по-голяма нужда от проследяване.
Това не означава, че ревизионната операция не трябва да се прави. Означава, че тя трябва да се прави с ясна причина, правилен план и реалистични очаквания.
Какво може реалистично да очаква пациентът
Целта на ревизионната колянна протеза е да намали болката, да възстанови стабилността и да позволи по-добра функция. Но възстановяването след ревизия обикновено е по-бавно от възстановяването след първична операция.
Причината е, че тъканите вече са оперирани, костта може да е променена, мускулите често са отслабени, а операцията може да бъде по-голяма. При септична ревизия възстановяването зависи не само от импланта, а и от контрола на инфекцията, антибиотичното лечение и общото състояние на пациента.
Пациентът трябва да очаква, че крайният резултат често се развива постепенно. Понякога основният успех не е „перфектно коляно", а стабилен крак, по-малко болка, контролирана инфекция, възможност за ходене и запазване на независимостта.
Това е честна рамка, а не песимистично послание. Ревизионната хирургия може да бъде много ценна, но тя трябва да започне с правилни очаквания.
Кога пациентът не трябва да отлага оценката
Ако вече поставена колянна протеза започне да боли постоянно, ако коляното се подува, затопля, поддава или става все по-нестабилно, оценката не трябва да се отлага дълго. Същото важи при болка в покой, болка през нощта, прогресивно влошаване на ходенето, ново изкривяване на крака, секреция от раната, температура или съмнение за инфекция.
Не всяка такава ситуация означава, че ще се наложи ревизия. Но всяка такава ситуация означава, че трябва да се установи причината. При разхлабване отлагането може да доведе до по-голяма костна загуба. При инфекция забавянето може да направи лечението по-сложно. При нестабилност пациентът може постепенно да загуби увереност в крака, мускулите да отслабнат и възстановяването след това да стане по-трудно.
Правилният подход не е нито паника, нито търпене с години. Правилният подход е системна диагностика.
Кога второто мнение е разумно
Второто мнение е особено разумно при болезнена колянна протеза, защото решението за ревизия не трябва да се взема прибързано. Ако има болка без ясна причина, съмнение за инфекция, нестабилност, разхлабване, костен дефект или предложение за повторна операция, пациентът трябва да разбере каква е диагнозата и какъв е планът.
Второто мнение не означава недоверие към първия хирург. То означава, че ситуацията е достатъчно сложна, за да бъде разгледана системно. При ревизионното коляно въпросите са много: има ли инфекция, стабилни ли са компонентите, каква е костната загуба, какви са връзките, какъв имплант е необходим, има ли нужда от конуси или ръкави, възможна ли е едноетапна ревизия или е по-разумна двуетапна стратегия.
Кога е разумно да се потърси второ мнение след болезнена или нестабилна протеза и какво да очаквате от такава консултация, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vtoro-mnenie-sled-boleznena-proteza
Какво да подготвите за преглед при съмнение за ревизия
За да бъде прегледът полезен, пациентът трябва да носи всички налични документи: епикриза от първата операция, информация за поставените импланти, стари и нови рентгенографии, резултати от кръвни изследвания, микробиология ако е правена пункция, и информация за предишни инфекции, раневи проблеми или антибиотично лечение.
Важно е да се знае кога е поставена протезата, кога е започнала болката, дали е имало период без болка, дали има подуване, затопляне, нестабилност, температура, секреция от раната или прогресивно влошаване. Тези детайли често насочват към правилната диагноза.
Ръководство за пациента — какво да подготвите за преглед при болезнена или нестабилна протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kakvo-da-podgotvite-za-pregled-pri-boleznena-proteza
Заключение
Ревизионната колянна протеза не е просто повторна смяна на ставата. Тя е реконструктивна операция, при която първо трябва да се разбере защо старата протеза не работи добре.
Ако причината е механична и няма инфекция, говорим за асептична ревизия. Тя може да бъде конверсия от уникондилна към тотална протеза, ревизия от уникондилна към CCK или hinge, ревизия от тотална колянна протеза към CCK, ревизия от тотална колянна протеза към hinge или, в най-тежките случаи, реконструкция тип distal femur replacement.
Ако има инфекция, логиката се променя. Тогава операцията има две цели: контрол на инфекцията и възстановяване на стабилна функция. При някои ранни инфекции може да се обсъди DAIR. При много хронични инфекции се използва двуетапна ревизия със спейсър. При строго подбрани пациенти може да се обсъди едноетапна септична ревизия.
Съвременната ревизионна хирургия разполага с много възможности: CCK импланти, hinge импланти, стебла, аугменти, конуси, ръкави и големи реконструктивни системи. Но най-важният инструмент остава правилната преценка. Не имплантът сам по себе си решава проблема, а точният избор на операция според причината, костта, връзките, инфекциозния статус и реалните нужди на пациента.
Когато една колянна протеза боли или не работи добре, най-важната стъпка не е страхът от повторна операция. Най-важната стъпка е точната диагноза. От нея зависи дали изобщо е нужна ревизия, какъв тип ревизия е необходима и какъв резултат може реалистично да се очаква.
Често задавани въпроси
Всяка болка след колянна протеза означава ли ревизия?
Не. Болката след колянна протеза може да има много причини. Някои са свързани с мускули, сухожилия, капачка, гръбнак, възстановяване или временен възпалителен процес. Ревизия се обсъжда, когато има доказан проблем с протезата — инфекция, разхлабване, нестабилност или друг сериозен механичен дефект.
Каква е разликата между асептична и септична ревизия?
Асептичната ревизия е повторна операция без доказана инфекция. Причината обикновено е механична: разхлабване, износване, нестабилност, неправилна позиция или костен дефект. Септичната ревизия е операция при инфектирана протеза. Тя изисква контрол на инфекцията и често включва спейсър, антибиотично лечение и по-сложна реконструкция.
Какво е CCK колянна протеза?
CCK е ревизионен имплант с по-голяма степен на стабилизация от стандартната тотална колянна протеза. Той частично поема ролята на отслабени връзки и се използва, когато коляното има нужда от повече стабилност, но не се нуждае от напълно шарнирна система.
Какво е hinge колянна протеза?
Hinge протезата е шарнирна ревизионна протеза, при която бедрената и тибиалната част са механично свързани. Използва се при тежка нестабилност, голяма костна загуба, увредени връзки, сложни ревизии или случаи, в които CCK не може да осигури достатъчна стабилност.
Какво представлява спейсърът при инфектирана колянна протеза?
Спейсърът е временен имплант, съдържащ антибиотик, който се поставя след премахване на инфектираната протеза при първия етап на двуетапна ревизия. Той помага за локален контрол на инфекцията и запазва пространство за бъдещата ревизионна протеза.
Винаги ли инфектираната протеза се лекува на два етапа?
Не винаги. Двуетапната ревизия е класически и широко използван подход при много хронични инфекции. В някои строго подбрани случаи може да се обсъди едноетапна ревизия. При ранни инфекции и стабилни компоненти понякога може да се обсъди DAIR. Решението зависи от причинителя, давността на инфекцията, състоянието на меките тъкани, стабилността на компонентите и общия риск.
Какво са конуси и ръкави при ревизионна колянна протеза?
Конусите и ръкавите са порести метални структури, използвани за възстановяване на костната опора при ревизионна операция. Те се поставят в по-широката зона на костта близо до ставата и помагат новата протеза да бъде стабилно фиксирана с биологично прорастване на костта.
Възстановяването след ревизионна протеза по-бавно ли е?
Обикновено да. Ревизионната операция е по-сложна от първичната, тъканите вече са оперирани, може да има костна загуба, инфекция или нестабилност. Затова възстановяването често е по-бавно и изисква по-реалистични очаквания.
Използвани публикации и медицински източници
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Revision Total Knee Replacement. OrthoInfo – AAOS. Available at: orthoinfo.aaos.org/en/treatment/revision-total-knee-replacement
McNally MA, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, Chen AF, Soriano A, Vogely HC, Clauss M, Higuera CA, Trebše R. The EBJIS Definition of Periprosthetic Joint Infection. Bone & Joint Journal. 2021;103-B(1):18–25. doi:10.1302/0301-620X.103B1.BJJ-2020-1381.R1. PMID:33380199.
Berend KR, George J, Lombardi AV Jr. Unicompartmental Knee Arthroplasty to Total Knee Arthroplasty Conversion: Assuring a Primary Outcome. Orthopedics. 2009. doi:10.3928/01477447-20090728-32. PMID:19751000.
Nakano N, Matsumoto T, Muratsu H, Ishida K, Kuroda R, Kurosaka M. Revision Total Knee Arthroplasty Using the Modern Constrained Condylar Knee Prosthesis. Acta Ortopédica Brasileira. 2016;24(6):304–308. doi:10.1590/1413-785220162406146213. PMID:28924355.
Nagra NS, et al. One-Stage versus Two-Stage Exchange Arthroplasty for Infected Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2016. PMID:26392344.
Longo UG, De Salvatore S, Bandini B, Lalli A, Barillà B, Budhiparama NC, Lustig S. Debridement, Antibiotics, and Implant Retention (DAIR) for the Early Prosthetic Joint Infection of Total Knee and Hip Arthroplasties: A Systematic Review. Journal of ISAKOS. 2024;9(1):62–70. doi:10.1016/j.jisako.2023.09.003. PMID:37714518.
Roach RP, Clair AJ, Behery OA, Thakkar SC, Iorio R, Deshmukh AJ. Aseptic Loosening of Porous Metaphyseal Sleeves and Tantalum Cones in Revision Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review. The Journal of Knee Surgery. 2021;34(10):1033–1041. doi:10.1055/s-0040-1701434. PMID:32074656.
Zanirato A, Cavagnaro L, Basso M, Divano S, Felli L, Formica M. Metaphyseal Sleeves in Total Knee Arthroplasty Revision: Complications, Clinical and Radiological Results. A Systematic Review of the Literature. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2018;138(7):993–1001. doi:10.1007/s00402-018-2967-0. PMID:29845317.
Goh GS, et al. Contemporary Outcomes of Highly Porous Metaphyseal Cones in Revision Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. The Journal of Arthroplasty. 2026. doi:10.1016/j.arth.2026.01.006. PMID:41513075.
Wood MJ, Al-Jabri T, Stelzhammer T, Brivio A, Donaldson J, Skinner JA, Barrett D. Distal Femoral Replacement for the Treatment of Periprosthetic Distal Femoral Fractures Around a Total Knee Arthroplasty: A Meta-Analysis. Orthopedic Reviews. 2024. doi:10.52965/001c.94574. PMID:38666188.