Сложна смяна на колянна става – кога стандартната техника не е достатъчна
Смяната на колянна става е утвърдена операция при напреднала артроза на коляното (износване на ставния хрущял) и при повечето пациенти протича по добре установен път. Съществуват обаче случаи, при които обичайната техника достига своите граници. Това не означава, че операцията е по-опасна или че резултатът ще бъде по-лош. Означава само, че анатомията на конкретния пациент изисква по-внимателно планиране и по-голям контрол върху позицията на импланта.
Сложен най-често се оказва случаят, зад който стои дълга медицинска история — стара фрактура (счупване) на бедрената кост, останали в костта метални импланти, предишни операции на коляното или изразена деформация на крака. При тези обстоятелства стандартните хирургични ориентири може да не дават достатъчно точна представа за реалната ос и механика на крайника. Именно тук се появява разликата между стандартния и персонализирания подход.
За по-широкото обяснение защо някои колена изискват индивидуално подравняване и планиране, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/personalizirana-kolyanna-hirurgiya-podravnyavane
Как работи стандартната техника и къде са нейните граници
При стандартната смяна на колянна става хирургът използва прецизни водачи, които насочват костните разрези и позиционирането на импланта. Целта е да се възстанови правилната механична ос (линията, по която тежестта на тялото се пренася през крака) и протезата да легне стабилно.
Един от най-често използваните ориентири е каналът във вътрешността на бедрената кост. В него се въвежда интрамедуларен водач (инструмент, който минава през канала на костта и задава посоката на разрезите). Когато анатомията е типична и каналът е свободен, този метод работи много точно и има десетилетия доказани резултати. При повечето пациенти той е напълно достатъчен.
Условието обаче е анатомията да бъде относително обичайна. Ако костите са деформирани, ако в тях има метал или ако механичната ос вече е променена, вътрешният ориентир става по-малко надежден. Тогава хирургът се нуждае от друг източник на обективна информация за реалната механика на крайника.
Когато в костта има метални импланти
Една от най-честите ситуации, в които стандартната техника опира до предел, е наличието на метал от предишна операция. Много хора над петдесет и пет години са имали в по-млада възраст счупване на бедрената кост или подбедрицата, лекувано с пирон, плака или винтове. В голяма част от случаите тези импланти остават в костта за цял живот.
Проблемът е конкретен: интрамедуларният водач се въвежда именно в канала на костта, а ако той е зает от пирон, инструментът няма как да се използва. Понякога металът може да се извади предварително, но невинаги това е желателно или безопасно — изваждането може да отслаби костта или да наложи допълнителна намеса.
В такива случаи оста на крака трябва да се определи по друг начин, без опора върху костния канал. Един от най-надеждните подходи е компютърната навигация (компютърно асистирана хирургия, при която система следи положението на костите в реално време) — тя измерва положението им чрез външни ориентири и прави операцията предвидима дори когато вътрешният канал е недостъпен.
Когато костта е зараснала с деформация след стара фрактура
Друга сложна ситуация възниква след тежки фрактури на бедрената кост или подбедрицата, зараснали с деформация. Такива счупвания в средната част на костта се наричат диафизарни (разположени в тялото на костта, далеч от ставата). След зарастването оста понякога остава леко изкривена или завъртяна.
Човек може да живее години наред с подобна деформация, приспособявайки се към нея, но с времето колянната става поема неравномерно натоварване и това ускорява артрозата. Когато се стигне до смяна на ставата, тази извънставна деформация трябва да се отчете. Ако се разчита само на вътрешния водач, инструментът ще следва изкривената кост, а не действителната линия на натоварване — и протезата може да легне в позиция, която изглежда правилна по инструмента, но не отговаря на биомеханиката на крака.
Тук е необходим подход, който възстановява реалната ос на крайника и равномерното разпределение на натоварването в ставата, вместо да копира деформацията.
Вродени особености и тежки деформации на коляното
Не всяка сложност идва от травма. При част от пациентите причината е вродена — различна форма на бедрената кост, нетипична ос на крайника или особено разположение на връзките. Понякога това е известно от млади години, а понякога се открива едва когато артрозата напредне. Тъй като стандартните инструменти и размери на имплантите са създадени за най-често срещаната анатомия, при отклонение хирургът адаптира стратегията си — планира внимателно позицията на импланта, балансира връзките и следи движението на колянното капаче (пателата).
Отделна група са изразените О-образни (варусни) и Х-образни (валгусни) деформации, при които натоварването в ставата е силно неравномерно. С времето едната половина на ставата се износва повече, връзките от едната страна се скъсяват, а от другата се разтягат, и балансът се нарушава. При тези колена постигането на стабилност е по-трудно: хирургът трябва не само да постави импланта, но и да изравни напрежението на връзките. Ако балансът не е прецизен, може да се появи нестабилност в среден обхват на сгъване (mid-flexion instability) — усещане за поддаване, най-често при слизане по стълби или при ставане от стол.
За тежките изкривявания на крака и какво означава протезирането при тях, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/protezirane-krivi-kolena
Балансът на връзките е самостоятелна тема, защото от него зависи усещането за стабилност след операцията; за връзката между баланса и стабилността на протезата, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/balans-na-vrazki-kolyanna-proteza
Как компютърната навигация помага при сложни случаи
Компютърната навигация е сред най-съществените технологични промени в съвременната ортопедия. По време на операцията тя показва оста на крака, положението на компонентите на протезата и как се променя балансът на връзките при движение на коляното, с точност до градуси и милиметри.
Предимството ѝ проличава именно там, където стандартните ориентири подвеждат — при зает от метал канал, при извънставна деформация или при нетипична ос. Навигацията не разчита на костния канал, а на директно измерени външни ориентири, което позволява оста да се възстанови обективно, а не по предположение. За пациента това означава по-предвидима операция и по-голям шанс за стабилно, естествено движение след нея.
Самата технология и как протича навигираната операция са описани подробно отделно; за пълното обяснение, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/navigaciya-endoprotezirane-kolyano
Какво показват данните - и къде са границите на технологията
Натрупаните данни подкрепят ползата от навигацията по отношение на точността на подравняване. Обобщен анализ на голям брой проучвания установява, че отклонение на механичната ос над три градуса се среща при около 9% от навигираните операции срещу близо 32% при стандартната техника. Регистрови данни от големия Австралийски ставен регистър показват и по-малко ревизии (повторни операции) при пациенти под шейсет и пет години — около 6% срещу близо 8% на девет години след операцията, най-вече заради по-рядко асептично разхлабване (разхлабване на импланта без наличие на инфекция).
Важно е обаче да се каже честно и обратното: не всяко проучване намира разлика във функцията или в дълготрайността, а самата навигация има свои източници на грешка — например при неточно въвеждане на ориентирите. Затова тя е инструмент в ръцете на хирурга, а не заместител на неговата преценка. Точността на позицията има значение, защото се свързва с износването и трайността на протезата във времето — но е само едно от условията за дълъг живот на импланта.
За това как точността на позиционирането се отразява върху дълготрайността на колянната протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/dulgotrainost-kolqnna-proteza
Какво означава това за вас като пациент
Най-важното за пациента е да знае предварително дали неговият случай е обичаен или изисква индивидуален подход. Ако сте претърпели тежка фрактура, ако в костта ви има метални импланти, ако сте имали предишни операции на коляното или ако имате изразена деформация на крака, това трябва да се обсъди още при първата консултация. Тогава операцията може да се планира спокойно и предварително, с подходящите инструменти и технологии.
Сложният случай не е пречка — той е сигнал, че операцията трябва да бъде адаптирана към конкретната анатомия. Резултатът зависи в голяма степен именно от това планиране: от разчитането на образните изследвания, от избора на техника и от контрола върху позицията на импланта по време на самата операция.
За цялостно разбиране как протича смяната на колянна става — от планирането, през операцията, до възстановяването — прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rukovodstvo-protezirane-kolyano
А ако тепърва обмисляте дали и кога да се стигне до операция, решението не се взема само по болката, а по стадия, функцията, образните находки и личния риск; за подхода към това решение, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/reshenie-smyana-stava
Често задавани въпроси
Означава ли „сложен случай", че операцията е по-опасна?
Не. Сложен случай означава по-различна анатомия, която изисква по-внимателно планиране и понякога допълнителни технологии. При добра подготовка резултатът може да бъде също толкова добър, колкото при обичайна операция.
Трябва ли да се извадят старите метални импланти преди смяната на ставата?
Невинаги. Понякога металът се изважда, но в други случаи това би отслабило костта или би наложило отделна операция. Тогава оста на крака се определя с компютърна навигация, без опора върху заетия костен канал.
Задължителна ли е компютърната навигация при всяка смяна на колянна става?
Не. При типична анатомия стандартната техника е напълно достатъчна. Навигацията е особено ценна там, където обичайните ориентири са ненадеждни — при метал в костта, извънставна деформация или изразено изкривяване на крака.
Гарантира ли навигацията перфектен резултат?
Не. Тя повишава точността на подравняване и позициониране, но е инструмент, а не заместител на преценката на хирурга. Крайният резултат зависи от планирането, техниката и особеностите на конкретния пациент.
Използвани източници
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management (NG226). 2022.
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Surgical Management of Osteoarthritis of the Knee: Evidence-Based Clinical Practice Guideline.
Mason JB, Fehring TK, Estok R, Banel D, Fahrbach K. Meta-Analysis of Alignment Outcomes in Computer-Assisted Total Knee Arthroplasty Surgery. J Arthroplasty. 2007.
de Steiger RN, Liu YL, Graves SE. Computer navigation for total knee arthroplasty reduces revision rate for patients less than sixty-five years of age. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(8):635–642.
Jorgensen NB, McAuliffe M, Orschulok T, Lorimer MF, de Steiger R. Major aseptic revision following total knee replacement: a study of 478,081 total knee replacements from the Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry. J Bone Joint Surg Am. 2019;101(4):302–310.
After 25 years of computer-navigated total knee arthroplasty, where do we stand today? Arthroplasty (BMC). 2021.
New and evolving technologies for knee arthroplasty — computer navigation and robotics: state of the art.Journal of ISAKOS. 2018.
Автор и медицинска отговорност
Тази статия е подготвена и медицински редактирана от д-р Калоян Йорданов — специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху първично и ревизионно ендопротезиране на тазобедрена и колянна става, интервенционална терапия на болката и гръбначна хирургия.
Последна медицинска редакция: 08.07.2026 г.
Информацията има образователна цел и не замества индивидуален медицински преглед, диагностика, консултация или лечение. Всяко решение зависи от конкретното състояние на пациента, образните изследвания, съпътстващите заболявания и личния риск.
Всички права върху съдържанието са запазени. Копиране, преработване или публикуване на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие не е разрешено.