Възстановяване след ревизионна операция – какво е различното
Възстановяването след ревизионна операция на тазобедрена или колянна става не трябва да се сравнява механично с възстановяването след първична протеза. Това е една от най-важните истини, които пациентът трябва да разбере още преди операцията. Не защото ревизията непременно означава лошо възстановяване, а защото тя започва от друга изходна точка.
При първичната смяна на тазобедрена или колянна става хирургът обикновено лекува напреднала артроза. Ставата е износена, болезнена и ограничена, но в нея все още няма поставена протеза. При ревизионната операция ситуацията е различна. Вече има имплант, вече има предишна операция, вече има белези, променени меки тъкани, понякога костна загуба, нестабилност, инфекция, разхлабване или друг механичен проблем.
Затова възстановяването след ревизионна операция не се определя само от думата „ревизия". То се определя от пет основни неща: защо се прави ревизията, какъв обем има операцията, какво е състоянието на костта, какво е състоянието на меките тъкани и какъв режим на натоварване е безопасен след операцията.
Това е централната логика на ревизионната хирургия. Една ограничена ревизия, при която се сменя само вложка или глава при стабилни компоненти, може да има сравнително бързо възстановяване. Една сложна ревизия с голяма костна загуба, нестабилност или инфекция може да изисква много по-внимателен и поетапен път. И двете операции се наричат „ревизии", но реално са много различни.
Научната литература потвърждава този практически опит. Пациентите след ревизионна тазобедрена и ревизионна колянна артропластика обикновено се подобряват, но средно подобрението е по-умерено и по-непредвидимо в сравнение с първичните операции. Това не трябва да плаши пациента. То просто означава, че очакванията трябва да бъдат поставени правилно.
Ревизията не е втора шанс за същата операция. Тя е отговор на конкретен проблем около вече поставена протеза.
Как протича обичайното възстановяване след първична протеза
За да се разбере какво е различното при ревизията, първо трябва кратко да се рамкира възстановяването след първична смяна на става.
При първична тазобедрена протеза целта е да се премахне болката от износената става, да се възстанови опората и пациентът постепенно да се върне към по-нормално ходене. Обикновено раздвижването започва рано. Пациентът се изправя с помощно средство, учи се да ходи безопасно, постепенно увеличава дистанцията и с времето намалява зависимостта от проходилка, патерици или бастун.
При първична колянна протеза възстановяването често изисква повече активна работа върху движението. Коляното реагира с оток, скованост и нужда от рехабилитация за разгъване, сгъване, контрол на бедрения мускул и стабилна походка. Клиничните ръководства за рехабилитация след тотална колянна артропластика поставят акцент върху ранна мобилизация, упражнения, двигателно обучение и обучение на пациента.
При неусложнена първична протеза пациентът обикновено преминава през първи дни на ставане и контрол на болката, първи седмици на адаптация у дома, след това месеци на постепенно възстановяване на сила, издръжливост и увереност. Това е ориентир, но не е гарантиран календар. Възрастта, мускулатурата, теглото, придружаващите заболявания, давността на болката и предоперативната активност влияят върху темпа.
При ревизионната операция този стандартен ориентир остава полезен, но не е достатъчен. Ревизията добавя нови фактори — предишна операция, състояние на импланта, костни дефекти, белези, инфекциозен риск, тип ревизионен имплант и понякога ограничения в натоварването.
Защо ревизионната операция е различна
Ревизионната операция не започва върху „неоперирана" става. Това е основната разлика.
Първият фактор са меките тъкани. След предишна операция има белези, сраствания и променена еластичност на тъканите. Мускулите може да са отслабнали не само от операцията, а и от дълъг период на болка, накуцване или предпазване на крайника. При тазобедрената става това често се проявява като слабост на страничните тазобедрени мускули (абдуктори) и нестабилна походка. При коляното може да се прояви като слабост на четириглавия мускул, оток, скованост и несигурност при слизане по стълби.
Вторият фактор е костта. При разхлабване, остеолиза (разрушаване на костта около импланта), инфекция, износване или перипротезна фрактура костта може да бъде частично загубена или отслабена. Тогава операцията не е просто „смяна на протезата", а реконструкция. Може да се наложат ревизионни стебла, метални аугменти, конуси, втулки, специални ацетабуларни конструкции, двойно мобилни чашки, cup-cage системи, трифланжови компоненти (индивидуални тритокни метални импланти, изработени по размера на конкретния дефект) или индивидуални 3D принтирани решения при тежки дефекти.
Третият фактор е причината за ревизията. Ревизия поради износена вложка не е същото като ревизия поради инфекция. Ревизия поради разхлабена чашка не е същото като ревизия поради перипротезна фрактура. Ревизия поради нестабилност не е същото като ревизия поради скованост. Всяка причина поставя различна цел пред операцията и различен режим след нея.
Четвъртият фактор е режимът на натоварване. След някои ревизии пациентът може да започне да стъпва рано с помощно средство. След други натоварването трябва да бъде ограничено, защото костта или реконструкцията имат нужда от защита.
Петият фактор е психологическата изходна точка. Пациентът, който стига до ревизия, често вече е преминал през период на болка, несигурност, разочарование или страх, че нещо с протезата „не е наред". Затова ясното обяснение е част от лечението. Когато човек знае защо възстановяването е различно, той по-лесно приема правилния темп.
Лека и тежка ревизия – защо това разграничение е толкова важно
В медицинската практика думата „ревизия" покрива много различни операции. За пациента е изключително важно да знае дали става дума за ограничена ревизия или за голяма реконструкция.
Лека или ограничена ревизия обикновено означава, че основните компоненти са стабилни, костта е сравнително запазена и се сменя само част от системата. При тазобедрената става това може да бъде смяна на глава и вложка при стабилна чашка и стабилно стебло. При колянната става това може да бъде смяна на полиетиленова вложка при правилно позиционирани и стабилни компоненти. В такива случаи операцията може да бъде по-малка по обем, а възстановяването — по-близко до стандартното, макар че пак не трябва да се подценява, защото се работи в вече оперирана зона.
Тежка ревизия означава, че проблемът е по-сложен. Може да има разхлабен компонент, голяма костна загуба, нестабилност, лошо позициониране, перипротезна фрактура, увредени връзки, тежка скованост или инфекция. При тазобедрената става това може да наложи смяна на чашка, смяна на стебло, използване на аугменти, ревизионни стебла, двойно мобилни чашки, cup-cage конструкция, трифланжов компонент или индивидуален 3D принтиран имплант при масивни дефекти. При коляното може да се наложи преминаване към по-стабилна ревизионна система, CCK или hinge протеза, използване на конуси, втулки, аугменти и дълги стебла.
Това разграничение не се прави, за да се класифицира операцията като „лесна" или „страшна". Прави се, за да бъде пациентът честно ориентиран. При ограничена ревизия целта може да бъде по-бързо връщане към функция. При тежка ревизия първата цел може да бъде стабилност, сигурна фиксация, контрол на инфекцията или възстановяване на костната опора. Функцията остава важна, но понякога тя се възстановява по-бавно и на етапи.
Асептична и септична ревизия
Най-важното медицинско разграничение е между асептична и септична ревизия.
Асептична ревизия означава, че причината не е инфекция. Проблемът може да бъде механичен — разхлабване, износване, нестабилност, неправилно позициониране, счупване около протезата, костна загуба или болка поради механичен конфликт. При такава ревизия основният въпрос е как да се възстанови стабилната механика на ставата.
За разхлабването на тазобедрена протеза — как се разпознава, какви симптоми имат значение и кога оценката не трябва да се отлага, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-tazobedrena-proteza
Септична ревизия означава, че има инфекция около протезата. Тук логиката е различна. Първата цел вече не е само механично възстановяване, а контрол на инфекцията. Едва след това идва окончателната реконструкция и функционалното възстановяване. Международните насоки на IDSA за инфекция около ставна протеза разглеждат различни подходи, включително хирургично почистване, запазване на импланта, едноетапна ревизия, двуетапна ревизия и други стратегии според конкретната ситуация.
Диагнозата на инфекция около протеза не трябва да се поставя по един-единствен показател. Съвременната дефиниция от 2018 г. използва комбинация от големи критерии, лабораторни стойности, синовиални показатели и интраоперативни находки. Наличието на синус (фистулен ход — отвор на кожата, свързан с инфектираната зона около протезата) или две положителни култури с един и същи микроорганизъм са големи критерии, а останалите показатели се оценяват в система от точки.
Това е важно пациентски, защото понякога човек пита: „Щом CRP е спаднал, значи ли, че инфекцията е излекувана?" Отговорът е по-сложен. Лабораторните показатели са важни, но решението се взема от цялата картина — симптоми, преглед, кръвни изследвания, ставна пункция, микробиология, образни изследвания и интраоперативни данни.
За видовете инфекция на ставна протеза — ранна, късна и скрита — и как се разпознава всяка от тях, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ranna-kasna-skrita-infektsiya-na-proteza
Едноетапна, двуетапна и многоетапна ревизия
При септичните ревизии често се говори за едноетапна и двуетапна ревизия. Това трябва да се обясни спокойно, защото пациентите естествено се питат защо при един човек може „с една операция", а при друг — не.
Едноетапната ревизия означава, че инфектираната протеза се премахва, прави се радикален дебридман (задълбочено хирургично почистване на инфектираните тъкани) и в същата операция се поставя нова протеза. Това не е просто „по-бързият вариант". Тя изисква внимателен подбор на пациента, добри меки тъкани, възможност за радикален дебридман, подходящ микробиологичен контрол, опитен екип и ясна антибиотична стратегия. Съвременни обзори я описват като надеждна опция при добре подбрани пациенти, но подчертават, че показанията остават дискусионни и не може да се прилага като универсален подход.
Двуетапната ревизия обикновено се използва при хронична или по-сложна инфекция. Първата операция има за цел да премахне протезата, цимента, инфектираните и възпалени тъкани и бактериалния биофилм (защитна обвивка, в която бактериите се укрепват върху повърхността на импланта и стават устойчиви на антибиотик). След това често се поставя антибиотичен спейсър. Следва период на антибиотично лечение, клинично и лабораторно проследяване, а след това — когато условията позволяват — се извършва втора операция за поставяне на нова протеза.
Това означава, че възстановяването не върви по една права линия. Първият етап не е окончателното възстановяване, а период на контрол на инфекцията и запазване на възможно най-добра функция. Вторият етап е реконструкцията. Едва след него започва същинското възстановяване към по-трайна функция.
Многоетапна ревизия означава, че са нужни повече от две операции. Това може да се случи при упорита инфекция, повторна инфекция, тежка костна загуба, проблем с меките тъкани или необходимост от допълнителна реконструкция. Важно е пациентът да разбере, че многоетапният подход не означава автоматично „провал". Понякога това е най-разумният начин да се постигне контрол и да се намали рискът от прибързано поставяне на окончателен имплант в неподходяща среда.
Каква е ролята на спейсъра
Спейсърът е временна конструкция, която най-често се използва при двуетапна септична ревизия. Той може да съдържа антибиотик и има няколко цели: да заеме пространството след премахване на протезата, да подпомогне локалния контрол на инфекцията, да запази дължината и напрежението на тъканите и в някои случаи да позволи ограничено движение.
При тазобедрената става спейсърът може да позволи определена степен на опора и движение, но това зависи от стабилността му, костта и указанията на хирурга. При коляното спейсърът може да бъде статичен или артикулиращ. Артикулиращият спейсър може да помогне за запазване на движението, когато условията са подходящи. Статичният спейсър може да бъде по-подходящ при тежки костни дефекти, нестабилност, компрометирани меки тъкани или ситуации, в които движението не е безопасно.
Систематичен обзор за статични и артикулиращи спейсъри при инфекция на колянна протеза показва, че артикулиращите спейсъри не изглеждат по-лоши по отношение на инфекциозния контрол и могат да дадат по-добро движение, но авторите подчертават ниското качество на част от доказателствата и възможния selection bias, защото по-сложните пациенти често получават статични спейсъри.
Това е важно: спейсърът не е „по-добър" или „по-лош" сам по себе си. Той е инструмент. Правилният спейсър е този, който отговаря на конкретната инфекция, кост, стабилност и меки тъкани.
Възстановяване след ревизия на тазобедрена става
Ревизионната тазобедрена операция може да варира от ограничена смяна на модулни компоненти до голяма реконструкция на ацетабулума и бедрената кост. Затова възстановяването след ревизия на тазобедрена става трябва да се обяснява според вида на операцията.
Ако чашката и стеблото са стабилни, а се сменят само главата и вложката, възстановяването може да бъде по-близко до стандартното. Меките тъкани отново трябва да заздравеят, но костната реконструкция е ограничена. В такива случаи пациентът често се мобилизира сравнително рано, според указанията на оператора.
Ако се сменя ацетабуларният компонент, възстановяването зависи от това колко здрава кост остава за фиксация. При умерени дефекти може да се използва ревизионна чашка със стабилна фиксация. При по-големи дефекти може да са нужни аугменти, cup-cage конструкция, трифланжов компонент или индивидуално изработен 3D принтиран компонент. Систематичен обзор за индивидуални 3D принтирани ацетабуларни компоненти при големи дефекти отчита обещаващи ранни резултати, но подчертава, че тези решения се използват в много сложна група пациенти и дългосрочните данни остават ограничени.
Ако се сменя феморалното стебло, възстановяването зависи от фиксацията на новото стебло, състоянието на бедрената кост и дали е необходима остеотомия за достъп до стеблото. В такива случаи режимът на натоварване може да бъде по-внимателен, защото реконструкцията трябва да бъде защитена.
Ако ревизията е поради нестабилност или повтарящи се луксации, възстановяването има още една цел — ставата да стане по-сигурна. Двойно мобилната чашка може да помогне за намаляване на риска от луксация в подходящи случаи, но тя не отменя нуждата от правилно движение, контрол на мускулатурата и спазване на следоперативните ограничения, когато такива са дадени.
При ревизия след перипротезна фрактура възстановяването прилича не само на възстановяване след протеза, а и на възстановяване след счупване. Тук костното зарастване, стабилността на остеосинтезата или ревизионното стебло и безопасното натоварване са решаващи.
При септична ревизия на тазобедрената става възстановяването зависи от инфекциозния контрол. Ако има двуетапен подход, периодът със спейсър е междинен лечебен етап. Пациентът може да се движи, но с ясното разбиране, че окончателното функционално възстановяване започва след реимплантацията.
Най-честото пациентско усещане след тазобедрена ревизия е, че походката се възстановява по-бавно от очакваното. Това често не е знак за проблем, а резултат от продължително предоперативно накуцване, слабост на страничните тазобедрени мускули, болка преди операцията, костна реконструкция или предишни операции. Операцията създава условията за по-добра походка, но мускулите трябва постепенно да бъдат обучени отново.
За причините за болка след тазобедрена протеза и как се разграничава механичният проблем от адаптационната болка, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-smyana-na-tazobedrena-stava-prichina-proteza
Възстановяване след ревизия на колянна става
Колянната ревизия има своя специфична логика. Дори първичната колянна протеза обикновено изисква повече работа върху отока, разгъването, сгъването и мускулния контрол. При ревизионната колянна протеза тези задачи остават, но към тях се добавят стабилност, костни дефекти, състояние на връзките, тип конструкция и риск от скованост.
Ако ревизията е ограничена до смяна на полиетиленовата вложка при стабилни и добре позиционирани компоненти, възстановяването може да бъде по-леко от пълна ревизия. Но то не е символично. Ставата отново е отворена, тъканите реагират с оток, а четириглавият мускул трябва да възстанови контрол. Освен това успехът на такава ограничена ревизия зависи от правилната индикация. Ако причината за проблема е нестабилност, малпозиция или разхлабване, само смяна на вложка може да не бъде достатъчна.
Ако ревизията включва смяна на бедрения и тибиалния компонент, възстановяването вече е по-близко до голяма реконструкция. Може да се използват ревизионни стебла, аугменти, конуси или втулки. Целта е да се възстанови опората, осовото подравняване, стабилността и функцията.
При нестабилност или увредени връзки може да се наложи по-стабилна конструкция. CCK протезата се използва, когато е необходима по-голяма стабилност, но все още има определени тъкани, които могат да участват в контрола. Hinge протезата се използва при още по-голяма нестабилност, тежки костни дефекти или сериозен дефицит на стабилизиращите структури. За пациента това трябва да бъде обяснено спокойно: по-стабилната протеза не означава „по-лоша" протеза, а протеза, избрана за конкретната механична ситуация.
При колянната ревизия сковаността е особено важна тема. Пациентът често мери успеха само с градусите сгъване. Хирургът обаче трябва да мисли едновременно за болка, стабилност, фиксация, инфекция, механична ос, меки тъкани и безопасно движение. Затова агресивното „насилване" на сгъването не винаги е правилно, особено след тежка ревизия, инфекциозен процес или реконструкция на кост и меки тъкани.
При септична ревизия на коляното възстановяването зависи от това дали се използва едноетапен или двуетапен подход и какъв спейсър е поставен. При артикулиращ спейсър може да се цели запазване на движение. При статичен спейсър целта може да бъде стабилност и контрол на инфекцията, а не ранно сгъване.
Научните данни за ревизионна колянна артропластика показват, че пациентите след ревизия средно съобщават по-лоши резултати и по-малко подобрение спрямо първична колянна артропластика. Това обаче не означава, че ревизията е неуспешна операция. При правилна индикация тя може да бъде необходимата стъпка за стабилност, намаляване на болката и възстановяване на опората.
За причините за болка след колянна протеза и как се подрежда оценката, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-smqna-kolqnna-stava
За разхлабването на колянна протеза — симптоми, диагностика и кога изисква допълнителна оценка, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-kolyanna-proteza
Защо болката и функцията не се подобряват едновременно
След ревизионна операция подобрението не винаги идва като една обща промяна. Болката, стабилността, силата, движението и походката могат да се възстановяват с различна скорост.
Понякога болката намалява сравнително рано, но пациентът все още ходи несигурно, защото мускулите са слаби. Понякога ставата вече е по-стабилна, но коляното остава отекло и сковано. Понякога инфекцията е овладяна, но организмът още се възстановява от дълъг лечебен процес. Понякога рентгенологично всичко изглежда стабилно, но пациентът има нужда от месеци, за да възстанови увереността си.
Това е много важно за очакванията. След ревизия добрият резултат не винаги означава бързо оставяне на патериците. Понякога добрият резултат означава, че болката вече не нараства, че ставата е стабилна, че инфекцията е под контрол, че пациентът ходи по-безопасно и че постепенно се изгражда функция.
Възстановяването след ревизия не е състезание по срокове. То е процес на стабилизиране, адаптация и функционално надграждане.
Времева рамка на възстановяването
Всяка ревизия има свой режим, но пациентът има нужда от ориентир. Този ориентир не трябва да се възприема като обещание, а като карта на процеса.
В първите дни след операцията основните цели са контрол на болката, стабилно общо състояние, защита на раната, безопасно изправяне и първи стъпки според разрешения режим на натоварване. При някои пациенти натоварването е почти както след първична операция. При други е частично или ограничено. Това не е наказание, а защита на реконструкцията.
В първите две до шест седмици пациентът се учи да живее безопасно с новата ситуация. Следи се раната, отокът, болката, походката и способността за самостоятелни ежедневни дейности. При коляното се работи върху разгъване, контрол на отока и постепенно сгъване. При тазобедрената става се работи върху безопасно ходене, стабилност на таза и правилно натоварване.
Между шестата и дванадесетата седмица при по-леките ревизии често започва по-ясно функционално подобрение. При по-тежките ревизии това може да бъде период, в който все още се спазват ограничения, увеличава се натоварването постепенно и се проследява стабилността на реконструкцията.
Между третия и шестия месец започва по-реалното изграждане на сила, издръжливост и походка. Това е период, в който много пациенти вече усещат смисъла на операцията, но все още не са достигнали окончателния си резултат.
Между шестия и дванадесетия месец продължава доизграждането на функцията, особено след тежки ревизии, инфекции, перипротезни фрактури или дълъг период на предоперативна слабост. При някои пациенти подобрението продължава и след това, особено когато изходната ситуация е bila тежка.
Тази рамка трябва да се използва разумно. Ако операцията е bila ограничена, възстановяването може да бъде по-бързо. Ако е bila сложна, по-дългият път не означава неуспех.
Факторите, които пациентът носи със себе си
Ревизионната операция не започва в деня на операцията. Тя започва от състоянието, в което пациентът влиза в операционната.
Ако човек е накуцвал години, мускулите вече са променени. Ако е имал болка при всяка стъпка, тялото е изградило защитни движения. Ако е имал инфекция, организмът може да бъде изтощен. Ако е имал няколко предишни операции, тъканите са по-сложни. Ако има диабет, анемия, наднормено тегло, тютюнопушене, недохранване или лошо състояние на кожата, възстановяването може да изисква повече внимание.
Това не трябва да звучи като обвинение към пациента. Напротив. То е обяснение защо двама души с „ревизия на протеза" могат да се възстановяват различно. Изходната точка има значение.
Рехабилитацията след ревизионна операция
Рехабилитацията след ревизионна операция трябва да бъде индивидуална. Тя не трябва да бъде нито пасивна, нито агресивна. Трябва да бъде точна.
След ревизия на тазобедрена става основните цели са безопасно ходене, контрол на таза, постепенно активиране на страничните тазобедрени мускули, правилно използване на помощни средства и спазване на ограниченията, ако има такива. Ако има костна реконструкция, ревизионно стебло, остеотомия или перипротезна фрактура, рехабилитацията трябва да пази реконструкцията.
След ревизия на колянна става основните цели са контрол на отока, възстановяване на разгъването, постепенно сгъване, активиране на четириглавия мускул и стабилна походка. Но при тежка ревизия, инфекция или сложна конструкция програмата трябва да се адаптира. Стандартна програма за първична колянна протеза не трябва автоматично да се копира върху ревизионно коляно.
При двуетапна септична ревизия рехабилитацията има различни цели в различните етапи. Периодът със спейсър не е същият като периодът след окончателната реимплантация. Това трябва да бъде ясно обяснено, за да не се чувства пациентът, че „изостава".
Какво е нормално след ревизионна операция
След ревизия е нормално възстановяването да бъде поетапно. Нормално е пациентът да използва помощни средства по-дълго, ако операцията е была сложна. Нормално е мускулите да се уморяват. Нормално е след повече активност да има повече оток, особено при колянна ревизия. Нормално е походката да не стане симетрична веднага. Нормално е увереността да се връща постепенно.
Нормално е също пациентът да има психологическа предпазливост. След ревизия човек често се страхува да не „развали" резултата, особено ако предишният имплант е създавал проблем. Този страх намалява, когато има ясни инструкции: колко може да стъпва, какви движения да избягва, как да увеличава натоварването и кога да дойде на контролен преглед.
Но не всяко оплакване трябва да се приема като нормално. Нарастваща болка, зачервяване, температура, изтичане от раната, внезапна нестабилност, рязка промяна в походката, нова силна болка или внезапна невъзможност за натоварване трябва да бъдат обсъдени с лекуващия екип. Това не означава задължително усложнение, но означава, че ситуацията трябва да бъде оценена.
Когато прогресът изглежда застинал — без подобрение на болката, движението или походката за по-дълъг период — причината трябва да се потърси системно, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vazstanovyavane-sled-proteza-ne-varvi-normalno
Какво не трябва да се очаква
Болката, силата, походката и увереността не се подобряват едновременно. Мускулите не се възстановяват веднага след смяната на импланта. Коляното не трябва да се сгъва насилено до желания градус, ако това не е безопасно за конкретната реконструкция. Периодът със спейсър при двуетапна септична ревизия не се усеща като окончателна протеза — и не трябва да се очаква да се усеща така.
Но не трябва да се прави и обратната грешка. Ревизията не означава автоматично тежко или бавно възстановяване. Важното е очакването да бъде съобразено с реалната операция — не с представата за нея.
Заключение
Ревизията не е втора шанс за същата операция. Тя е отговор на конкретен проблем около вече поставена протеза — и именно затова възстановяването е различно.
Когато пациентът разбере каква ревизия е направена и защо, възстановяването спира да бъде несигурност и се превръща в план. Ако проблемът е бил разхлабване — целта е стабилна фиксация. Ако е имало инфекция — първата цел е инфекциозен контрол. Ако е имало нестабилност — целта е по-сигурна става. Ако е имало костна загуба — целта е възстановяване на опората. Когато тези цели са ясни, темпото на възстановяване добива смисъл.
Ревизионната операция не трябва да се представя със страх. Тя трябва да се обяснява честно. При правилна индикация, правилна техника, правилна рехабилитация и реалистични очаквания тя може да върне стабилност, да намали болката и да даде на пациента по-сигурна основа за движение.
За подробно описание на видовете ревизионни операции при тазобедрена и колянна протеза — видовете ревизии, имплантите и логиката на реконструкцията — прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizia-kolqnna-tazobdrenastava
Често задавани въпроси
Възстановяването след ревизионна операция винаги ли е по-бавно?
Не винаги. Ако ревизията е ограничена и основните компоненти са стабилни, възстановяването може да бъде сравнително бързо. Ако има инфекция, костна загуба, нестабилност, перипротезна фрактура или голяма реконструкция, процесът обикновено е по-дълъг и по-внимателен.
Защо не трябва да сравнявам ревизията с първичната операция?
Защото изходната точка е различна. При ревизията вече има предишна операция, белези, променени тъкани, имплант и понякога костна загуба или инфекция. Затова възстановяването трябва да се оценява според конкретния проблем, а не според спомена за първата операция.
Какво означава „лека ревизия"?
Обикновено това е ограничена операция, при която основните компоненти са стабилни и се сменя само част от системата — например глава и вложка при тазобедрена протеза или полиетиленова вложка при колянна протеза. Дори тогава операцията не бива да се подценява, защото зоната вече е оперирана.
Какво означава „тежка ревизия"?
Тежка ревизия има при голяма костна загуба, разхлабени компоненти, нестабилност, инфекция, перипротезна фрактура или нужда от специални ревизионни импланти. В такива случаи възстановяването зависи от стабилността на реконструкцията и често е по-поетапно.
Какво е двуетапна ревизия?
Двуетапната ревизия най-често се използва при хронична инфекция около протеза. Първо се премахва инфектираната протеза и се поставя антибиотичен спейсър. След антибиотично лечение и проследяване се извършва втора операция за поставяне на нова протеза.
Означава ли двуетапната ревизия, че проблемът е много лош?
Не. Означава, че лечението трябва да бъде поетапно. При инфекция понякога най-разумният подход е първо да се овладее инфекцията, а след това да се постави окончателната протеза.
Защо след ревизия може да се използват патерици по-дълго?
Защото понякога костта, имплантът или реконструкцията трябва да бъдат защитени. Ограниченото натоварване не означава, че операцията не е успешна. То означава, че хирургът пази условията за стабилен резултат.
Защо коляното остава сковано след ревизия?
Коляното реагира силно с оток и скованост, особено след повторна операция. При ревизията има допълнителни фактори — белези, костна реконструкция, тип имплант, инфекция или предишна ограничена подвижност. Затова движението се възстановява постепенно и не трябва да се насилва безконтролно.
Кога трябва да потърся лекар след ревизионна операция?
При нарастваща болка, температура, зачервяване, изтичане от раната, внезапна нестабилност, рязко влошаване на походката, нова силна болка или невъзможност за натоварване след период на подобрение трябва да се направи контролен преглед.
Използвани литературни източници
Salimy MS, et al. Patient-Reported Outcomes Following Revision Total Hip Arthroplasty Demonstrate Less Improvement and Significantly Higher Rates of Worsening Compared to Primaries. Journal of Arthroplasty.2023. PMID:37271232.
Schrøder HM, et al. Patient-Reported Outcome After Primary and Aseptic Revision Hip Arthroplasty: 1-Year Follow-Up of 3,559 Primary and 406 Revision THAs in an Institutional Registry. Acta Orthopaedica. 2022. PMID:34984475.
Salimy MS, et al. Patients Consistently Report Worse Outcomes Following Revision Total Knee Arthroplasty Compared to Primary Total Knee Arthroplasty. Journal of Arthroplasty. 2024. PMID:37572718.
Jette DU, et al. Physical Therapist Management of Total Knee Arthroplasty. Physical Therapy. 2020. PMID:32542403.
American Association of Hip and Knee Surgeons. Revision Total Hip Arthroplasty. AAHKS Patient Education.Available at: hipkneeinfo.org/hip-care/revision-total-hip-arthroplasty
Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2013;56(1):e1–e25. PMID:23223583.
Parvizi J, et al. The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria. Journal of Arthroplasty. 2018. PMID:29551303.
Mu W, Ji B, Cao L. Single-Stage Revision for Chronic Periprosthetic Joint Infection After Knee and Hip Arthroplasties: Indications and Treatments. Arthroplasty. 2023. doi:10.1186/s42836-023-00168-5.
Voleti P.B. et al.. Are Static Spacers Superior to Articulated Spacers in the Staged Treatment of Infected Primary Knee Arthroplasty? A Systematic Review and Meta-Analysis. PMCID:PMC9409753.
Abdel M.P. et al.. Acetabular Reconstruction in Revision Total Hip Arthroplasty. PMCID:PMC6985018.
Koerling AL, Grewal US, Stott P. A Systematic Review of Custom 3D-Printed Acetabular Components in Revision Arthroplasty for the Management of Extensive Acetabular Defects. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2024/2025. PMCID:PMC11795078.