Артропатия при скъсан ротаторен маншон

Разкъсването на ротаторния маншон и артропатията при скъсан ротаторен маншон са свързани, но различни състояния. Артропатия може да се развие при част от дългогодишните масивни разкъсвания, когато недостатъчността на маншона вече е променила механиката и е увредила ставата. Налице са голямо, обикновено невъзстановимо разкъсване, изместване на главата на раменната кост нагоре и различна степен на износване или разрушаване на ставните повърхности.1

Това разграничение е важно, защото променя целта на лечението. Докато при част от разкъсванията може да се обсъжда възстановяване на сухожилието, при установена артропатия трябва да се оцени цялата увредена система: сухожилия, мускули, хрущял, кост и способността на ръката да се повдига. Решението вече не зависи само от размера на разкъсването.

Подробната рамка за видовете разкъсвания, тяхната давност и значението на мускулната дегенерация е представена тук:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rotatoren-manshon-razkasvane

Как здравият ротаторен маншон държи ставата в равновесие

Раменната става има голям обем на движение, защото голямата глава на раменната кост контактува с плитката ставна ямка. Стабилността зависи в голяма степен от околните мускули и сухожилия.

При повдигане делтовидният мускул създава сила нагоре, а здравият маншон притиска главата към ставната ямка и я задържа центрирана. Така движението остава плавно.

При голямо разкъсване този баланс отслабва. Ако са засегнати няколко сухожилия и мускулите са атрофирали или в тях е настъпила мастна дегенерация — мускулната тъкан постепенно се замества с мастна и губи сила — главата вече не се центрира надеждно. Делтовидният мускул я дърпа нагоре, движението става неефективно и натоварването върху ставните повърхности се разпределя неправилно.

Как невъзстановимото разкъсване може да увреди ставата

Първата видима промяна често е намаляване на разстоянието между главата на раменната кост и акромиона — костната част на лопатката, която образува свод над ставата. При по-нататъшно изместване главата започва да контактува с този свод. Повтарящият се контакт променя както горната част на раменната кост, така и долната повърхност на акромиона.2

С времето големият туберкул — костното възвишение, към което се залавя част от маншона — може да се заглади и закръгли. Тази промяна се нарича феморализация, защото горният край на раменната кост придобива по-гладка, закръглена форма. Долната страна на акромиона може да се вдлъбне и да започне да прилича на нова ставна ямка. Това се нарича ацетабуларизация. Двата термина описват костната адаптация към продължителното движение на главата във високо положение.

Увреждането може да обхване и ставата между главата на раменната кост и ставната ямка. Хрущялът се износва, ставната цепка — разстоянието между двете кости, което се вижда на рентгеновата снимка — се стеснява, образуват се костни разраствания и костта променя формата си. В най-напредналите случаи главата на раменната кост може частично да се разруши или да колабира. Класическото описание на заболяването свързва тези промени с механична нестабилност, повтарящо се травмиране и промяна в средата, която поддържа ставния хрущял.1

По-тежките рентгенови промени се свързват с увреждане на повече структури от маншона и на сухожилието на дългата глава на двуглавия мишничен мускул. Тези връзки не позволяват да се предвиди точно как ще се развие рамото при отделния човек.3

Масивното разкъсване не е равнозначно на артропатия

Масивното разкъсване описва големината и обхвата на сухожилното увреждане. Невъзстановимото разкъсване означава, че сухожилието не може надеждно да бъде върнато и фиксирано на нормалното му място поради силно отдръпване, лошо качество на тъканта, мускулна атрофия или мастна дегенерация.4 Артропатията изисква допълнително наличие на ставни и костни промени.

Следователно човек може да има масивно и дори невъзстановимо разкъсване със запазени ставни повърхности. При друг пациент към същото сухожилно увреждане вече са добавени изместване на главата, износен хрущял и костна деформация. Тези две ситуации могат да причиняват подобни оплаквания, но възможностите за лечение се различават съществено.

Не всяко голямо разкъсване преминава в артропатия. Значение имат моделът на разкъсването и способността на останалите мускули да запазят равновесието на ставата. Рентгеновите степени описват установената тежест, без да доказват задължителен и еднакъв времеви ход за всяко рамо.2,3

Кога едно разкъсване все още може да бъде възстановено и кога шевът вече има малка вероятност за траен успех е разгледано подробно тук:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/koga-se-operira-rotatoren-manshon

Какви са типичните оплаквания

Най-честото оплакване е болка в рамото и по външната страна на мишницата. Тя често се усилва при повдигане, обличане, миене на косата или поставяне на ръката зад гърба. Нощната болка може да наруши съня.

Слабостта е също толкова важна, колкото болката. Човек може да успява да вдигне ръката с помощта на другата ръка, а след отпускането ѝ да не може да я задържи. Понякога пасивното движение е относително запазено, докато активното повдигане е силно ограничено. Когато пасивното движение е запазено, но активното повдигане е силно ограничено без неврологична парализа, състоянието често се описва като псевдопарализа.

При по-напреднало износване може да се появят скованост, хрущене и болезнено триене, а пасивното движение също намалява. Ежедневни действия като обличане, хранене и достигане до висок рафт постепенно изискват помощ.

Силата на симптомите не винаги следва точно рентгеновата степен. Възможно е изразени образни промени да съществуват при поносима болка, както и значителна загуба на функция да доминира при по-малко ставно износване. Затова снимката определя структурата на проблема, а решението за лечение се основава и на реалните ограничения на пациента.

Как се поставя диагнозата

Диагнозата започва с развитието на оплакванията, предишните травми или операции и промяната във функцията. Прегледът сравнява активния и пасивния обем, силата при повдигане и ротация, функцията на делтовидния мускул и неврологичния статус.

Рентгенографията е основното изследване за разпознаване на артропатията. Рентгеновата тежест при масивно разкъсване се описва в пет степени. При степен 1 разстоянието между главата на раменната кост и акромиона е запазено. При степен 2 то е намалено, а при степен 3 към високото положение на главата се добавя костна адаптация на долната повърхност на акромиона. При степен 4 ставната цепка между главата и ставната ямка вече е стеснена, а при степен 5 е налице колапс на главата. Установената артропатия обичайно съответства на степени 4–5. Тези степени описват тежестта на видимите промени, без да доказват, че всяко рамо задължително преминава последователно през всички степени.2,3

Ехографията или ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) дават информация за това кои сухожилия са разкъсани, докъде са се отдръпнали и в какво състояние са мускулите. ЯМР може да покаже атрофия и мастна дегенерация, които са съществени за преценката дали възстановяването на маншона е реалистично. При планиране на раменна артропластика компютърната томография (КТ) помага да се оцени формата и костният запас на ставната ямка.

Образните изследвания трябва да отговорят на три различни въпроса: има ли масивно разкъсване, може ли то да бъде възстановено и доколко ставата вече е разрушена. Отговор само на първия въпрос не е достатъчен за избор на лечение.

С какво може да се обърка

При първичната артроза на раменната става хрущялът се износва при запазен или поне функционално достатъчен ротаторен маншон. Главата на раменната кост обичайно остава срещу ставната ямка, макар да може да има друга посока на изместване и различен модел на костно износване. При артропатията от скъсан маншон ключовият белег е загубата на сухожилния контрол с високо положение на главата.

При замръзналото рамо са ограничени и активното, и пасивното движение поради стегната ставна капсула. При масивно разкъсване активното повдигане често е много по-лошо от пасивното. В напредналата артропатия моделите могат да се припокриват, затова са нужни преглед и рентгенография.

Болка и слабост могат да идват и от шийния отдел на гръбнака или от увреждане на нерв. Изтръпване, болка под лакътя, промени в рефлексите или слабост, която не следва движенията на маншона, налагат неврологична оценка. Колапсът на главата на раменната кост може да бъде причинен и от аваскуларна некроза (загиване на костна тъкан поради прекъснато кръвоснабдяване), която трябва да бъде разграничена преди лечението.

Кога лечението без смяна на ставата е разумно

Ако болката е поносима, не нарушава трайно съня и ръката запазва достатъчна функция за ежедневието, операцията не следва автоматично от рентгеновата находка. Подходът може да включва адаптиране на натоварването, подходящо обезболяване според общото здраве и рехабилитация, насочена към запазване на движението и използване на работещите части от делтовидния мускул, лопатъчната мускулатура и останалия маншон.

Целта на такова лечение е да намали болката и да подобри използваемостта на ръката. То не може да върне отдръпнатото и дегенерирало сухожилие на мястото му, нито да възстанови разрушения ставен хрущял. Ако упражненията водят до трайно усилване на болката, програмата трябва да бъде коригирана според запазената функция и конкретния мускулен дефицит.

При масивно разкъсване със запазени ставни повърхности решението минава през преценка дали сухожилието може да бъде възстановено надеждно. След като са налице значима артроза, костна деформация и колапс, изолираното възстановяване на сухожилието не може да реши целия проблем. Тогава сухожилният дефект и разрушената става трябва да бъдат разглеждани заедно.

Защо анатомичната раменна протеза обикновено не е решение

Анатомичната раменна протеза възпроизвежда естествената форма на ставата: сферична глава върху раменната кост и изкуствена ставна ямка върху лопатката. За да работи стабилно, тя разчита на функционален ротаторен маншон, който центрира главата при движение.

Когато маншонът е трайно недостатъчен, делтовидният мускул продължава да издърпва главата нагоре. Изкуствената ставна ямка се натоварва ексцентрично. Повтарящите се сили увеличават риска от разхлабване на фиксирания в нея компонент. Този механизъм на ексцентрично натоварване е описан като причина за разхлабване на изкуствената ставна ямка в рамо с недостатъчен маншон.5 Смяната на износените повърхности запазва същия небалансиран механизъм, ако конструкцията продължава да зависи от липсващите сухожилия.

Поставянето само на изкуствена глава на раменната кост е използвано по-често в миналото. При отделни, внимателно подбрани ситуации този метод може да има място. Сравнението между двата метода при това състояние показва по-добро облекчаване на болката, активно повдигане и обща функция след обратна раменна артропластика спрямо замяната само на главата.6

Как обратната протеза променя механиката

При обратната раменна протеза геометрията се разменя: към ставната ямка се фиксира сферичен компонент, а към раменната кост — вдлъбнат компонент. Центърът на движение се премества и лостовото рамо на делтовидния мускул се подобрява. Така делтовидният мускул може да повдига ръката при липса на работещ ротаторен маншон.7

Тази конструкция заменя разрушените ставни повърхности и намалява механичната зависимост от увредените сухожилия. Артропатията при скъсан ротаторен маншон е класическо показание за обратна раменна протеза. Подобрението на болката и повдигането може да се запази дългосрочно. С времето обаче могат да се появят рентгенови промени, а при част от пациентите и отслабване на функцията.4,8

Обратната протеза също има мускулно изискване. Необходими са функционален делтовиден мускул и достатъчно запазена функция на аксиларния нерв, който го управлява. Тяхното състояние се проверява при прегледа и участва в избора на лечение.

Разликата между анатомичната и обратната раменна протеза и ролята на ротаторния маншон при избора са обяснени подробно тук:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vidove-ramenni-protezi

Кога се стига до обсъждане на обратна раменна протеза

Рентгеновата диагноза сама по себе си не е достатъчно показание за операция. Обратна раменна протеза се обсъжда, когато болката и загубата на функция са съществени, разкъсването е невъзстановимо, ставата е увредена и разумното лечение без операция вече не осигурява приемливо ежедневие.

Преценката включва способността за активно повдигане, пасивния обем на движение, състоянието на делтовидния мускул и нервите, качеството на костта, формата на ставната ямка, общото здраве и конкретните нужди на пациента. Хронологичната възраст е част от тази картина, но не служи като самостоятелна граница. По-важни са биологичното състояние, очакваното натоварване и балансът между вероятната полза и риска.

Ако ръката е болезнена, почти неизползваема и образните изследвания показват напреднала артропатия, оценката за обратна протеза е логична следваща стъпка. При достатъчна функция и овладени симптоми могат да продължат проследяването и лечението без операция. При запазени ставни повърхности изборът се връща към възможностите за лечение на самото сухожилие, особено при по-млад и активен пациент. При влошаване на функцията или напредване на образните промени решението се преразглежда.

Какво може да се очаква от обратната протеза

Основните цели са облекчаване на болката, възстановяване на достатъчно функционално активно повдигане и по-голяма самостоятелност. Резултатът зависи от изходното състояние на рамото, делтовидния мускул, останалите мускули, костта и нервите.

Повдигането напред обичайно се подобрява по-предвидимо от външната ротация.4 При тежко увредени мускули за външна ротация може да остане трудност при сресване, достигане до тила или позициониране на ръката в пространството. Предоперативният преглед уточнява кои движения конструкцията реалистично може да възстанови. Операцията носи собствени рискове, които се обсъждат преди вземането на решение.7,8

Целият път от подготовката и избора на имплант до възстановяването след операцията е представен в пълното ръководство за смяна на раменна става:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ramenna-proteza-smyana-stava

Често задавани въпроси

Какво означава „артропатия“?

Артропатия означава заболяване или увреждане на ставата. В този случай продължителната недостатъчност на ротаторния маншон е довела до нарушена механика, изместване на главата на раменната кост и износване или разрушаване на ставните повърхности.

Всяко масивно разкъсване ли води до артропатия?

Не. Част от масивните разкъсвания остават със запазена ставна цепка. Рентгеновата тежест се свързва с модела на разкъсването и състоянието на сухожилието на дългата глава на двуглавия мишничен мускул, но индивидуалният ход не може да се предвиди само от размера на разкъсването.2,3

Може ли маншонът да бъде зашит, след като вече има артропатия?

При установена напреднала артропатия разкъсването обикновено е дългогодишно и невъзстановимо. Окончателната преценка се прави според отдръпването на сухожилията, атрофията и мастната дегенерация на мускулите, подвижността на тъканите и степента на ставно разрушаване. Изолиран шев не може да възстанови вече загубения хрущял или деформираната кост.

Може ли инжекция да спре разрушаването на ставата?

Инжекционното лечение може при определени пациенти да намали болката за ограничен период. То не възстановява невъзстановимото сухожилие, не връща главата трайно в центъра и не изгражда отново загубения ставен хрущял. Затова ефектът върху симптомите не трябва да се приема като възстановяване на механиката.

Защо се използва обратна раменна протеза?

Обратната конструкция позволява на делтовидния мускул да повдига ръката при липса на функционален ротаторен маншон. Освен че заменя увредените ставни повърхности, тя създава по-стабилен център на движение за съществуващия мускулен дефицит.

Ще мога ли да движа ръката нормално след операцията?

Обичайното очакване е съществено намаляване на болката и подобряване на активното повдигане. Пълно възстановяване на всички движения не може да се обещае. Ротацията, силата и финалният обем зависят от запазените мускули, нервите, костта и предоперативната функция.

Нужен ли е ЯМР, ако рентгенографията вече показва артропатия?

Рентгенографията установява костно-ставния модел и често е достатъчна, за да разпознае напредналата артропатия. ЯМР или ехография се използват, когато трябва да се уточни състоянието на сухожилията и мускулите. При подготовка за артропластика КТ може да е по-важна за оценката на ставната ямка и костния запас. Необходимият комплект изследвания се определя от въпроса, на който трябва да се отговори.

Задължителна ли е операцията при тази диагноза?

Не. Операция се обсъжда при неприемлива болка и функционално ограничение, когато образната картина потвърждава подходяща структурна причина и останалите лечебни възможности не дават достатъчен резултат. Пациент с поносими симптоми и достатъчно функционална ръка може да бъде лекуван и проследяван без смяна на ставата.

Библиография

1. Neer CS 2nd, Craig EV, Fukuda H. Cuff-tear arthropathy. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume. 1983;65(9):1232–1244. doi:10.2106/00004623-198365090-00003.

2. Hamada K, Fukuda H, Mikasa M, Kobayashi Y. Roentgenographic findings in massive rotator cuff tears: a long-term observation. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1990;(254):92–96. doi:10.1097/00003086-199005000-00014.

3. Furuhata R, Matsumura N, Oki S, Nishikawa T, Kimura H, Suzuki T, Nakamura M, Iwamoto T. Risk factors of radiographic severity of massive rotator cuff tear. Scientific Reports. 2022;12(1):13567. doi:10.1038/s41598-022-17624-y.

4. Ernstbrunner L, Andronic O, Grubhofer F, Camenzind RS, Wieser K, Gerber C. Long-term results of reverse total shoulder arthroplasty for rotator cuff dysfunction: a systematic review of longitudinal outcomes. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2019;28(4):774–781. doi:10.1016/j.jse.2018.10.005.

5. Franklin JL, Barrett WP, Jackins SE, Matsen FA 3rd. Glenoid loosening in total shoulder arthroplasty: association with rotator cuff deficiency. Journal of Arthroplasty. 1988;3(1):39–46. doi:10.1016/S0883-5403(88)80051-2.

6. Leung B, Horodyski M, Struk AM, Wright TW. Functional outcome of hemiarthroplasty compared with reverse total shoulder arthroplasty in the treatment of rotator cuff tear arthropathy. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2012;21(3):319–323. doi:10.1016/j.jse.2011.05.023.

7. Petrillo S, Longo UG, Papalia R, Denaro V. Reverse shoulder arthroplasty for massive irreparable rotator cuff tears and cuff tear arthropathy: a systematic review. Musculoskeletal Surgery. 2017;101(2):105–112. doi:10.1007/s12306-017-0474-z.

8. Favard L, Lévigne C, Nerot C, Gerber C, De Wilde L, Molé D. Reverse prostheses in arthropathies with cuff tear: are survivorship and function maintained over time? Clinical Orthopaedics and Related Research. 2011;469(9):2469–2475. doi:10.1007/s11999-011-1833-y.

Автор, медицинска редакция и отговорност

Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология.

Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.

Последна медицинска редакция: 19.09.2026 г.

Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.

Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена със състоянието на протезата, костния запас, меките тъкани, наличието или отсъствието на инфекция, функционалното ограничение, съпътстващите заболявания и индивидуалния риск.

Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.