Разкъсване на ротаторния маншон

Разкъсването на ротаторния маншон е една от най-честите структурни причини за болка и слабост в рамото, особено след средна и напреднала възраст. Самото изречение „имате скъсано сухожилие на ЯМР“ обаче не казва достатъчно. Малко частично разкъсване, прясно травматично пълно разкъсване и дългогодишно масивно разкъсване с мускулна дегенерация са различни състояния, въпреки че могат да бъдат описани с една и съща обща дума.

Затова при преценката не гледам само дали има разкъсване. От значение са кое сухожилие е засегнато, колко голям е дефектът, дали преминава през цялата дебелина, дали сухожилието се е отдръпнало, как изглежда съответният мускул, как е възникнал проблемът и най-вече как работи ръката. Съвременните препоръки разглеждат клиничния преглед и образното изследване като части от една обща оценка.¹

Какво представлява ротаторният маншон

Ротаторният маншон се образува от сухожилията на четири мускула около раменната става: надгръбначния, подгръбначния, малкия кръгъл и подлопатъчния мускул. Те се залавят за горната част на раменната кост и действат като функционална система.

Делтовидният мускул създава силен компонент на силата нагоре при повдигането на ръката, а ротаторният маншон притиска главата на раменната кост към сравнително плитката ставна повърхност на лопатката — гленоида — и балансира действието на останалите мускули. Така главата остава центрирана и рамото получава стабилна опора за движение.

При малко разкъсване останалата част от тази система може да компенсира добре. При голям дефект силовият баланс постепенно се нарушава и човек може да има значителна слабост, въпреки че самата става не е блокирана.

Тендинопатията и разкъсването не са едно и също

Тендинопатията описва проблем на сухожилието, който се проявява с болка и нарушена функция, без задължително да има истинско разкъсване. Образното изследване може да покаже удебеляване или дегенеративни структурни промени, но наличието им само по себе си не доказва, че именно те причиняват симптомите.

Това разграничение е важно, защото клиничната картина може да бъде сходна. Тендинопатията, частичното разкъсване и малкото пълно разкъсване могат да причиняват болка от външната страна на рамото, дискомфорт през нощта и болка при повдигане на ръката. Болката сама по себе си не показва колко сериозна е анатомичната увреда.

При субакромиален болков синдром — болка от областта под акромиона, костния покрив на рамото — могат едновременно да участват ротаторният маншон и субакромиалната бурса. Бурсата е малка торбичка с течност, която намалява триенето между сухожилието и костта. Това е отделен клиничен проблем и не всяка субакромиална болка означава скъсано сухожилие.

Повече за причините и лечението на този тип болка:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/subakromialen-bolkov-sindrom-ramo

Как възниква разкъсването

Разкъсването може да бъде травматично или дегенеративно. При травматичното има относително ясно събитие — падане, рязко издърпване на ръката, изкълчване или друга травма, след която се появяват нова болка и слабост.

Дегенеративното разкъсване се развива по-различно. С възрастта структурата на сухожилието постепенно се променя. Намалява способността му да понася натоварване и част от влакната могат да се увреждат постепенно. В един момент човек може да няма никакъв спомен за конкретна травма.

Между тези две крайности има и много смесени случаи. Сухожилието вече е дегенеративно променено, а сравнително малка травма се оказва последният механичен фактор, който превръща предходното увреждане в пълно разкъсване. Затова въпросът „имаше ли травма?“ е важен, но не е достатъчен самостоятелно.

Какво означава частично разкъсване

При частично разкъсване е прекъсната само част от дебелината на сухожилието. Останалите влакна продължават да свързват мускула с костта.

По дълбочина дефектът може да засяга малка или голяма част от дебелината на сухожилието. По локализация може да бъде от ставната страна, от страната на субакромиалната бурса или вътре в самото сухожилие. Затова в резултат от ЯМР могат да се срещнат определения като articular-sided, bursal-sided или intrasubstance tear.

Колко голяма част от дебелината е засегната има значение, но този процент не трябва да се превръща в автоматична формула за лечение. Малко частично разкъсване при човек със запазена сила и добра функция е различен проблем от дълбоко частично разкъсване при активен човек с прогресираща слабост.

Какво означава пълно разкъсване

При пълното разкъсване дефектът преминава през цялата дебелина на сухожилието.

Може да има малък пълен дефект в част от сухожилието, по-голям дефект, който заема значителна част от него, или увреда на няколко сухожилия едновременно. Затова определението „пълно разкъсване“ е само първата стъпка в описанието.

След нея трябва да се установят размерът, формата, броят на засегнатите сухожилия, положението на свободния им край и състоянието на мускулите.

Болката не показва надеждно тежестта на разкъсването

Интуитивно изглежда логично голямото разкъсване винаги да боли повече от малкото. При симптомните атравматични пълни разкъсвания обаче интензивността на болката не отразява надеждно анатомичната тежест на увредата.

При хора с такива разкъсвания размерът на дефекта, отдръпването на сухожилието, мускулната атрофия и положението на главата на раменната кост не показват убедителна връзка с интензивността на болката.²

Това обяснява две привидно противоположни ситуации. Човек може да има сравнително малък дефект и значителна болка. Друг може да има голямо разкъсване, но сравнително малко болка и да потърси помощ едва когато забележи слабост.

Затова оценявам болката заедно със силата, движението и функционалните ограничения.

По-широката оценка на различните причини за раменна болка е разгледана тук:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-v-ramoto

Какво означава масивно разкъсване

Терминът „масивно“ не означава просто „много болезнено“ и исторически не е използван по напълно еднакъв начин. Днес като масивно се определя разкъсване, при което сухожилието е значително отдръпнато — например до нивото на гленоида — и/или голяма площ от нормалното му място на залавяне остава непокрита.³

Практически това означава широко нарушение на системата на ротаторния маншон. Често са засегнати повече от едно сухожилие и започва да страда способността на маншона да центрира главата на раменната кост.

Но „масивно“ и „невъзстановимо“ не са синоними. Някои масивни разкъсвания все още могат да бъдат придърпани и възстановени. Други, дори с привидно по-малък размер, могат да имат лошо качество на сухожилието и напреднали промени в мускула.

Масивно и невъзстановимо разкъсване са различни понятия

Невъзстановимо разкъсване означава, че сухожилието не може надеждно да бъде придърпано обратно до мястото на залавяне върху костта и фиксирано без прекомерно напрежение и при достатъчно качество на тъканите.

Понякога понятието се използва и когато технически шев може да бъде извършен, но състоянието на сухожилието и мускула прави вероятността за трайно зарастване много ниска.⁴

Няма един образен показател, който сам да решава този въпрос. В научната литература се използват комбинации от степента на ретракция, броя на засегнатите сухожилия, размера на дефекта, мускулната атрофия и мастната дегенерация. Окончателната възстановимост понякога може да бъде установена сигурно едва по време на операцията, когато се оцени реалната подвижност и качеството на тъканта.⁴

Затова заключението „масивно разкъсване“ на ЯМР не трябва автоматично да се превежда като „не може да бъде зашито“, както и „невъзстановимо“ не означава автоматично, че пациентът се нуждае от раменна протеза.

Защо отдръпването на сухожилието има значение

След пълно разкъсване свободният край на сухожилието може още при самата увреда да се отдръпне от нормалното си място на залавяне. При хроничните разкъсвания това отдръпване може допълнително да се увеличава с времето. Това се нарича ретракция.

Колкото по-далеч е отдръпнато сухожилието, толкова по-трудно може да бъде връщането му към костта при подходящо напрежение. Но разстоянието не е единственият фактор. Значение имат еластичността и качеството на тъканите, давността на разкъсването и състоянието на мускула.

Затова две разкъсвания с еднакъв размер могат да имат различна възстановимост.

Какво означават атрофията и мастната дегенерация

При хронично разкъсване, когато мускулът и сухожилието дълго време не работят нормално като единна система, в мускула настъпват структурни промени.

Атрофия означава намаляване на мускулната маса. При мастната дегенерация мускулът атрофира и в него се увеличава количеството мастна тъкан.

Тези промени имат голямо практическо значение. Те показват, че е увреден и мускулът зад прекъснатото сухожилие.

С напредването им вероятността за надеждно анатомично възстановяване намалява, а очакваната сила след евентуална операция може да бъде по-ограничена. Тези промени са една от причините времето да има различна стойност при различните пациенти.¹˒⁴

Какви симптоми причинява разкъсването

Най-честото оплакване е болка при движение на ръката, често от външната страна на рамото и горната част на мишницата. Болката може да се усилва при повдигане, достигане до висок шкаф, обличане или поставяне на ръката зад гърба. Нощната болка също е честа.

По-важен признак при част от пациентите е слабостта. Човек започва да усеща, че може да достигне до дадено положение, но не може да задържи предмет; че преди е вдигал ръката свободно, а сега я повдига с усилие; или че трябва да си помага с другата ръка.

При голямо разкъсване слабостта може да бъде по-важният симптом от болката.

Защо човек понякога не може да вдигне ръката

Изразът „не мога да вдигна ръката“ може да описва няколко различни проблема.

При силна болка човек може подсъзнателно да спира движението, въпреки че сухожилията все още имат достатъчна механична функция. При замръзнало рамо самата става е скована и са ограничени както активните, така и пасивните движения. При голямо разкъсване на ротаторния маншон ситуацията може да е обратната — лекарят може сравнително свободно да повдигне отпуснатата ръка, но пациентът не успява да извърши същото движение сам.

Разликата между активното и пасивното движение е един от най-полезните клинични ориентири.

Практичното разграничаване между болка, слабост и истинска скованост е описано тук:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ne-moga-da-vdigna-rakata-ramo

Какво означават псевдопареза и псевдопарализа на рамото

Термините „псевдопареза“ и „псевдопарализа“ се използват непоследователно и нямат общоприето разграничение. Най-често под псевдопарализа се разбира масивно разкъсване на ротаторния маншон, при което човек не може активно да повдигне ръката над 90°. Сковаността, болката, състоянието на нервите и артрозните промени обаче не се вземат предвид еднакво.⁵

Затова един числов праг не стига и терминът се тълкува заедно с прегледа. Преди ограниченото активно повдигане да се отдаде на механична недостатъчност на маншона, трябва да се изключат силната болка, сковаността и неврологичното увреждане.

Когато пасивното движение е сравнително запазено, но активното повдигане е тежко нарушено, масивното разкъсване на ротаторния маншон е една от важните възможности.

Разкъсване на ЯМР може да съществува без никакви симптоми

Това е един от най-важните принципи при тълкуването на образното изследване.

Пълно разкъсване на ЯМР се открива и при хора без никакви оплаквания. В групите от различни хора, изследвани с ЯМР, това се установява при до 14 от всеки 100 рамена без симптоми, а при поне 86 от всеки 100 не се открива. Резултатите се различават много между отделните изследвания и затова числото е само ориентир.⁶

Следователно откриването на разкъсване не доказва автоматично, че точно то причинява болката. Особено с напредването на възрастта образните структурни промени трябва да се преценяват в контекста на симптомите, клиничния преглед и функцията.⁶

При един и същ пациент могат едновременно да съществуват промени на ротаторния маншон, артроза на акромиоклавикуларната става — ставата между ключицата и акромиона — проблем на сухожилието на бицепса, артроза на основната раменна става или болка, идваща от шийния отдел.

Ако разкъсването е открито случайно и човек няма болка, слабост или ограничение на движението, самата находка не изисква лечение. Ако по-късно се появят болка, слабост или загуба на движение, тогава е необходим нов клиничен преглед.

Как се поставя диагнозата

Диагнозата започва с начина, по който са възникнали оплакванията. Внезапна слабост след конкретна травма носи различна информация от постепенно развиваща се болка в продължение на години.

При прегледа сравнявам активното с пасивното движение, оценявам силата при движенията, за които отговарят различните части на маншона, и проверявам дали болката или слабостта се възпроизвеждат по характерен начин. Нито един отделен клиничен тест не е достатъчен самостоятелно; комбинацията от находки е по-информативна.¹

Рентгенографията не показва директно разкъсаното сухожилие, но дава важна информация за костта, ставата, положението на главата на раменната кост, артрозата и последствията от продължителна недостатъчност на маншона.

Ехографията може много добре да покаже сухожилията, когато се извършва от опитен изследващ. ЯМР позволява едновременно да се оценят размерът и формата на разкъсването, ретракцията, състоянието на мускулите и други структури на рамото. И двата метода могат да бъдат полезни допълнения към клиничния преглед и рентгенографията.¹

Сухожилието може да се променя и без оплаквания

При част от хората дегенеративните разкъсвания могат да останат безсимптомни дълго време. При други постепенно увеличават размерите си, появява се болка или започват промени в мускула.

Когато безсимптомни дегенеративни разкъсвания се проследяват години наред, около 49 от всеки 100 се увеличават, а при останалите 51 не се установява увеличаване в хода на проследяването. Увеличаването е по-често при пълните, отколкото при частичните разкъсвания.⁷

Предварителна операция на всяко безсимптомно разкъсване не е оправдана. Клиничното състояние и анатомичното състояние на сухожилието са два отделни въпроса.

Как се взема решението за лечение

Няма един критерий, който разделя всички пациенти на „оперативни“ и „неоперативни“.

Оценката започва от произхода на разкъсването. Ново пълно разкъсване след травма при активен човек се разглежда различно от дългогодишно дегенеративно разкъсване при човек със запазена функция.

След това идва функционалната картина. Болка при сравнително добра сила е различна от нова обективна слабост или загуба на активно повдигане. Значение имат още размерът на дефекта, броят на сухожилията, ретракцията, мускулната атрофия и мастната дегенерация.

Възрастта има значение, но не като изолирано число. Важно е какво се изисква от ръката в ежедневието, работата и спорта, какво е общото здравословно състояние и какви са целите на пациента.

Кога лечението без операция е разумно

При много постепенно възникнали разкъсвания лечението може да започне без операция. Целта е да се намали болката и да се подобри използваемата функция на рамото.

Ако след период на лечение без операция болката и функцията не се подобряват или слабостта нараства, тогава е необходима повторна оценка на сухожилието и обсъждане дали операцията е подходяща.

Упражненията могат съществено да подобрят болката и функцията, но не прикрепят обратно към костта сухожилие, което вече е напълно отделено. Клиничното подобрение след рехабилитация следователно не означава непременно анатомично зарастване.¹

Подробната рамка за лечение без операция е представена тук:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rotatoren-manshon-lechenie-bez-operacia

Инжекционното лечение може да има роля за контрол на определени симптоми при подходящ пациент, но не възстановява механично прекъснатото сухожилие.

Възможностите и ограниченията на инжекционното лечение на рамото са разгледани отделно:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/injekcionno-lechenie-ramo

Кога е разумна по-ранна хирургична оценка

По-ранна специализирана оценка е особено важна, когато след травма се появи нова и отчетлива слабост, когато човек загуби способността активно да повдига ръката или когато образните изследвания показват голямо разкъсване с неблагоприятни характеристики като значителна ретракция и мускулни промени.⁸

Причината е, че при част от разкъсванията с времето могат да напреднат размерът на дефекта, ретракцията, мускулната атрофия и мастната дегенерация.¹˒⁷

Няма универсален срок, след който всяко разкъсване става „късно“. Моделът на увредата, качеството на тъканите и функционалните изисквания са различни при различните пациенти.

Критериите за преценка кога операцията има смисъл са развити подробно в следващата статия:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/koga-se-operira-rotatoren-manshon

Какво се променя, ако разкъсването стане невъзстановимо

При невъзстановимо разкъсване лечението продължава с преформулирана цел.

Ако водещият проблем е болката, лечението се насочва към нейното овладяване и към запазване на възможно най-добрата използваема функция.

Ако ставният хрущял е запазен, но активното движение е тежко нарушено, лечението може да включва укрепване на запазените мускули, а при нужда и операция, при която друг мускул поема ролята на липсващото сухожилие.

Ако хрущялът вече е разрушен, лечението се насочва към смяна на ставата с раменна протеза.

Как масивното невъзстановимо разкъсване може да доведе до разрушаване на ставата е обяснено тук:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/artropatia-pri-skasan-rotatoren-manshon

Често задавани въпроси

ЯМР показва пълно разкъсване. Това означава ли, че трябва да се оперирам?

Не. Пълното разкъсване е анатомична находка, а решението за операция е клинично. От значение са начинът на възникване, слабостта, функцията, размерът и характеристиките на разкъсването, ретракцията, състоянието на мускулите, функционалните изисквания и резултатът от вече проведеното лечение.¹˒⁸

Пълно разкъсване означава ли, че цялото сухожилие е откъснато?

Не. „Пълно“ означава, че дефектът преминава през цялата дебелина на сухожилието. Той може да засяга само част от ширината му.

Може ли голямо разкъсване почти да не боли?

Да. При симптомните атравматични пълни разкъсвания силата на болката не отразява надеждно размера и останалите структурни характеристики на разкъсването.²

Може ли човек да има разкъсване и изобщо да не знае?

Да. Пълно разкъсване може да се открие на ЯМР и при хора без раменни симптоми. В различни групи честотата варира значително, затова образната находка винаги се тълкува според оплакванията и функцията.⁶

Може ли разкъсването да се увеличава?

Да, при част от пациентите. Това не се случва с еднаква скорост при всички, но дегенеративните разкъсвания могат с времето да се разширят и да се съчетаят с промени в мускула.¹˒⁷

Може ли пълното разкъсване да зарасне само с упражнения?

Упражненията могат значително да подобрят болката, движението и функцията чрез по-добра работа на останалата мускулна система. Те обаче не прикрепят обратно към костта вече отделено сухожилие.

Какво означава „ретракция“ в резултата от ЯМР?

Ретракция означава, че свободният край на разкъсаното сухожилие се е отдръпнал от нормалното си място на залавяне върху костта. Степента на това отдръпване е един от факторите при оценката на възстановимостта.

Какво означава „мастна дегенерация“?

При хронично разкъсване мускулът може да загуби обем и в него да се увеличи количеството мастна тъкан. По-напредналите промени могат да ограничат възможността за надеждно възстановяване на сухожилието.

Какво означава псевдопарализа?

Определенията се различават. Най-често под псевдопарализа се разбира масивно разкъсване на ротаторния маншон, при което активното повдигане на ръката остава под 90°. Болката, сковаността, неврологичните причини и артрозните промени обаче не се вземат предвид еднакво.⁵

Кога трябва да се потърси по-ранна специализирана оценка?

Особено значение имат внезапната загуба на сила след травма, тежката загуба на активно движение при запазено пасивно движение и голямо разкъсване с неблагоприятни структурни характеристики. В тези ситуации е разумна своевременна специализирана оценка.⁸

Използвани източници

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Rotator Cuff Injuries: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2025.

2. Dunn WR, Kuhn JE, Sanders R, et al. Symptoms of pain do not correlate with rotator cuff tear severity: a cross-sectional study of 393 patients with a symptomatic atraumatic full-thickness rotator cuff tear. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume. 2014;96(10):793–800. doi:10.2106/JBJS.L.01304.

3. Schumaier A, Kovacevic D, Schmidt C, et al. Defining massive rotator cuff tears: a Delphi consensus study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2020;29(4):674–680. doi:10.1016/j.jse.2019.10.024.

4. Kuan FC, Shih CA, Su WR, et al. Definition of irreparable rotator cuff tear: a scoping review of prospective surgical therapeutic trials to evaluate current practice. BMC Musculoskeletal Disorders. 2023;24(1):952. doi:10.1186/s12891-023-07067-5.

5. Tokish JM, Alexander TC, Kissenberth MJ, Hawkins RJ. Pseudoparalysis: a systematic review of term definitions, treatment approaches, and outcomes of management techniques. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2017;26(6):e177–e187. doi:10.1016/j.jse.2017.02.024.

6. Sanders S, Ibounig T, Haas R, Jones M, Rämö L, Docking S, Järvinen T, Taimela S, Hoffmann T, Buchbinder R. Rotator Cuff Imaging Abnormalities in Asymptomatic Shoulders: A Systematic Review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2025;55(12):736–751. doi:10.2519/jospt.2025.13611.

7. Keener JD, Galatz LM, Teefey SA, Middleton WD, Steger-May K, Stobbs-Cucchi G, Patton R, Yamaguchi K. A prospective evaluation of survivorship of asymptomatic degenerative rotator cuff tears. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume. 2015;97(2):89–98. doi:10.2106/JBJS.N.00099.

8. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Rotator Cuff Injuries Appropriate Use Criteria. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2026. Published June 4, 2026. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/rotator-cuff/rotator-cuff-2025/rc-auc---2026.pdf

Автор, медицинска редакция и отговорност

Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов — специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху първично и ревизионно ендопротезиране и интервенционална терапия на болката.

Последна медицинска редакция: 16.09.2026 г.

Информацията има образователна цел и не замества индивидуален медицински преглед, диагностика, консултация или лечение. Решението при конкретния пациент зависи от симптомите, клиничния преглед, образните изследвания, функционалните изисквания, съпътстващите заболявания и индивидуалния риск.

Всички права върху съдържанието са запазени. Копиране, преработване или публикуване на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие не е разрешено.