Кога разкъсването на ротаторния маншон се оперира

Ако във Вашия ЯМР е описано разкъсване на ротаторния маншон, това не води автоматично до операция. При част от хората оплакванията могат да бъдат овладени с подходящо неоперативно лечение. При други изчакването постепенно намалява възможността сухожилието да бъде възстановено успешно.

За Вас решението зависи от начина, по който е настъпило разкъсването, загубата на сила и функция, размера и давността на увредата, състоянието на мускулите, възрастта, физическите изисквания и общото здравословно състояние. Значение има и готовността Ви да преминете през продължителната следоперативна рехабилитация.

ЯМР находката сама по себе си не е показание за операция

Ротаторният маншон е група от четири сухожилия, които стабилизират раменната става и участват в повдигането и завъртането на ръката. С възрастта в тях могат да се появят дегенеративни промени и разкъсвания, без човек да изпитва болка или да има съществено ограничение.Поради това на ЯМР понякога се открива разкъсване, което не обяснява оплакванията. Болката може да идва от замръзнало рамо, артроза, сухожилието на бицепса, проблем в шийния отдел на гръбначния стълб или притискане на нерв.При консултацията обяснявам защо еднаква находка на ЯМР може да доведе до различно решение при двама пациенти.

Безсимптомното разкъсване обичайно не се оперира. При наличие на болка решението се основава на връзката между симптомите, прегледа и образните изследвания. Оценяват се активните и пасивните движения, силата на отделните сухожилия и способността на ръката да изпълнява необходимите ежедневни или професионални дейности.¹˒²

Ако желаете първо да изясните какви видове разкъсвания съществуват и как се установяват, основната информация е събрана в статията за разкъсване на ротаторния маншон: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rotatoren-manshon-razkasvane

Острото травматично разкъсване изисква ранна оценка

Остро травматично разкъсване се подозира, когато след падане, рязко дърпане, вдигане на тежест или изкълчване човек внезапно загуби сила в рамо, което преди това е функционирало добре. Понякога пациентът не може да повдигне сам ръката, въпреки че тя може да бъде раздвижена пасивно. Това състояние се нарича псевдопарализа и изисква своевременно уточняване. Ако след травма имате внезапна и изразена слабост, прегледът от ортопед е разумно да се извърши в близките дни. Това не определя предварително лечението. Целта е да не бъде пропуснато разкъсване, при което продължителното отлагане би довело до отдръпване на сухожилието и промени в мускула.

При потвърдено пълно травматично разкъсване с голяма загуба на сила операцията обикновено се обсъжда рано. Същото важи при засягане на няколко сухожилия, при активни хора с високи физически изисквания и при травматично разкъсване на подлопатъчния мускул. Последното може да наруши вътрешното завъртане на ръката и стабилността на сухожилието на бицепса.²

„Рано“ не означава задължително операция в деня на травмата. Няма универсален краен срок, приложим за всеки пациент. Данните показват по-добри функционални резултати при навременно възстановяване на подходящо подбрани травматични разкъсвания, но точният момент зависи от увредените сухожилия, общото състояние и организацията на лечението.³

Малкото травматично разкъсване не винаги изисква незабавен шев. Под шев се разбира връщането на скъсаното сухожилие до костта и закрепването му там. При сравнително малки остри разкъсвания са установени добри краткосрочни резултати както след операция, така и след физиотерапия. В групата без първична операция увеличаване на разкъсването с повече от 5 мм е наблюдавано приблизително при 29 от всеки 100 пациенти в рамките на една година; при останалите 71 от всеки 100 такова увеличение не е установено.⁴ Тези числа описват група пациенти и не могат да предвидят развитието при конкретното рамо.

При дегенеративното разкъсване обикновено има време за пробно лечение

Дегенеративните разкъсвания се развиват постепенно. Болката може да се усилва при работа над нивото на рамото, обличане, посягане назад или лежане върху засегнатата страна. Силата понякога е относително запазена и началото не е свързано с ясна травма. Ако при Вас разкъсването е малко или средно, движенията са запазени и няма изразена слабост, обичайният първи подход е структурирано неоперативно лечение. При правилно подбрани пациенти този подход може съществено да намали болката и да подобри функцията.¹

Пробното лечение трябва да има конкретни цели. Следи се дали болката намалява, дали сънят и ежедневните дейности се подобряват и дали силата се възстановява. Самото присъствие на разкъсването при контролен ЯМР не показва дали лечението е било успешно.

Операция се обсъжда, когато въпреки достатъчно последователна рехабилитация остават неприемлива болка, слабост или функционално ограничение. Преди това трябва да се провери дали упражненията са били подходящи, дали диагнозата обяснява симптомите и дали няма съпътстващо замръзнало рамо, артроза или неврологичен проблем.

Границите на неоперативния подход и случаите, при които той е подходящ, са разгледани подробно тук:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rotatoren-manshon-lechenie-bez-operacia

Размерът участва в решението, без да го определя самостоятелно

При частично разкъсване е засегната само част от дебелината на сухожилието. При пълно разкъсване прекъсването обхваща цялата му дебелина. Пълното разкъсване може да бъде малко, средно, голямо или масивно според размерите и броя на засегнатите сухожилия.

Малките и умерени частични разкъсвания обикновено се лекуват първоначално без операция. При дълбоко частично разкъсване, което обхваща голяма част от дебелината на сухожилието, операция може да бъде предложена, ако болката и ограничението продължават след подходящо неоперативно лечение.¹ При малките и средните пълни разкъсвания както физиотерапията, така и оперативното възстановяване могат да подобрят състоянието. Ако сухожилието зарасне след операцията, резултатите обичайно са по-добри в сравнение с незараснал шев. Дългосрочните наблюдения при подбрани пациенти показват нарастващо предимство на успешно възстановеното сухожилие спрямо самостоятелната физиотерапия.¹˒⁵

Голямото разкъсване не е автоматично неоперабилно. То обаче носи по-висок риск от отдръпване на сухожилието, мускулна атрофия и повторно разкъсване след шев. Ако пациентът има значима слабост и образните изследвания показват, че сухожилието все още може да бъде изтеглено обратно до мястото си без прекомерно опъване, по-ранното обсъждане на операцията може да запази възможността за анатомично възстановяване.

Качеството на сухожилието и мускула определя дали е възможен шев

При хронично разкъсване свободният край на сухожилието постепенно се отдръпва от мястото, където нормално се залавя за костта. Мускулът губи обем и в него може да се натрупа мастна тъкан. Тези процеси се наричат мускулна атрофия и мастна дегенерация.

ЯМР се използва, за да се оцени степента на отдръпване, състоянието на мускула, броят на засегнатите сухожилия и евентуалното изместване на главата на раменната кост нагоре. Рентгенографията показва артрозните промени и положението на ставните повърхности.

Вероятността разкъсването да не може да бъде възстановено нараства при голям размер, значително отдръпване, напреднала мастна дегенерация, мускулна атрофия и трайно изместване на главата на раменната кост.⁶ Нито един от тези белези не дава абсолютен отговор самостоятелно. Понякога окончателната оценка на подвижността и здравината на сухожилието е възможна едва по време на операцията.

Подлежащото на шев разкъсване позволява сухожилието да бъде върнато до костта без прекомерно напрежение и с реална възможност за зарастване. Ако тъканта е силно изтънена, неподвижна или тежко дегенерирала, технически поставеният шев може да не доведе до устойчиво възстановяване.

Възрастта не е самостоятелна граница за операция

Възрастта сама по себе си не изключва възможността за операция. Активен човек на 70 или повече години с добро качество на сухожилието и ясно функционално ограничение може да бъде по-подходящ за възстановяване от значително по-млад пациент с тежко увредена тъкан и напреднали ставни промени. С напредването на възрастта вероятността за зарастване постепенно намалява. За Вашата индивидуална прогноза значение имат още размерът на разкъсването, мастната дегенерация, качеството на костта, тютюнопушенето, диабетът и други заболявания.⁷ Тези фактори трябва да бъдат оценени заедно.

Важно е и какво очаквате от рамото. Изискванията са различни при човек, който работи ежедневно с ръце над главата, при активен спортист и при човек, чиято основна цел е спокойно извършване на ежедневните дейности.

Способността Ви да участвате в рехабилитацията също има значение. След шев сухожилието трябва да бъде защитено, докато зараства към костта. Възстановяването на движенията и силата продължава месеци. Ако следоперативният режим не може да бъде спазван, рискът за резултата се увеличава.

Болката, силата и функцията се оценяват заедно

Силната болка може да присъства при сравнително малко разкъсване. Голямо хронично разкъсване понякога причинява умерена болка, но значителна слабост. Затова интензивността на болката не показва пряко размера на увредата.

Оперативното лечение се обсъжда по-сериозно, когато слабостта пречи на повдигането или завъртането на ръката, когато пациентът губи самостоятелност или когато професионалните и спортните му дейности вече не са възможни. Прогресивното влошаване по време на наблюдение също е причина решението да бъде преразгледано.

Ако ръката не може да бъде повдигната активно, първо трябва да се изясни причината. Ограничено е и пасивното движение при замръзнало рамо. При масивно разкъсване пасивното движение може да остане сравнително свободно, докато активното повдигане е силно нарушено. Болката понякога временно блокира мускулната функция и имитира по-тежка слабост.

Защо отлагането може да има цена

Разкъсването на ротаторния маншон не винаги нараства. При част от пациентите размерът и функцията остават относително стабилни в продължение на години. При други разкъсването се увеличава, сухожилието се отдръпва и в мускула настъпват необратими промени.⁸

При проследяване на малки и средни пълни разкъсвания, лекувани първоначално без операция, увеличение с повече от 5 мм е установено при 59 от всеки 100 пациенти за период от десет години. При 41 от всеки 100 такова увеличение не е установено.⁹ Този резултат не превръща всяко разкъсване в спешно. Той показва защо наблюдението трябва да включва клиничен контрол, особено ако силата или функцията се влошават.

Отлагането е по-рисково при нова значителна слабост след травма, голямо разкъсване с все още добро качество на мускула, засягане на няколко сухожилия и признаци за прогресивно отдръпване. При постепенно възникнали разкъсвания със запазена функция няколко месеца структурирано лечение могат да бъдат напълно разумни.

Консервативното лечение е активен план. То изисква подходяща рехабилитация, контрол на натоварването и повторна оценка при промяна на симптомите. Безкрайното изчакване при нарастваща слабост може да превърне подлежащо на шев сухожилие в трудно възстановимо или невъзстановимо разкъсване.⁸

Последиците от отлагането върху бъдещите възможности за лечение са обяснени отделно:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/otlagane-posledstviya

Кога разкъсването вече не подлежи на пълно възстановяване

Разкъсването се определя като невъзстановимо, когато сухожилието не може да бъде върнато безопасно до мястото му на залавяне или качеството на тъканта не позволява надежден шев. Най-често това е резултат от дългогодишно отдръпване, тежка мастна дегенерация, мускулна атрофия и промяна в положението на главата на раменната кост.

Невъзстановимото разкъсване не означава липса на възможности за лечение. Подходът зависи от болката, запазените мускули, възрастта, активността и наличието на артроза. В отделни случаи могат да бъдат обсъдени частично възстановяване, почистване на увредената тъкан, преместване на друго сухожилие или други реконструктивни процедури.

Когато хроничното разкъсване е довело до изместване на главата на раменната кост и разрушаване на ставата, състоянието се нарича артропатия при разкъсан ротаторен маншон. Как се променя лечението при достигане до този стадий, е описано тук:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/artropatia-pri-skasan-rotatoren-manshon

При напреднала артропатия може да бъде обсъдена раменна артропластика. Разликите между видовете раменни протези и ролята на ротаторния маншон при избора им са представени в следващата статия:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vidove-ramenni-protezi

Как изглежда решението на практика

Когато обсъждам с пациент възможностите за лечение, подреждам решението според начина на възникване на разкъсването, запазената функция и състоянието на сухожилието и мускула.Ако при Вас разкъсването е възникнало след ясна травма, силата внезапно е намаляла и ЯМР показва пълно разкъсване с добро качество на мускула, следва ранно обсъждане на оперативно възстановяване. Ако при Вас оплакванията са започнали постепенно, функцията е сравнително запазена и разкъсването е малко или средно, следва структуриран период на неоперативно лечение и контрол според развитието.

Ако при Вас след последователна рехабилитация продължават значима болка, слабост и ограничение, следва нова оценка на диагнозата и възможността за операция. При образни изследвания, които показват напреднала атрофия, мастна дегенерация, голямо отдръпване или артропатия, следва да се прецени дали пълният шев е реалистичен и коя алтернатива най-добре съответства на Вашите цели.

Операцията е обоснована, когато очакваната полза надвишава рисковете и когато възстановяването на сухожилието има разумна вероятност да подобри функцията. Тя е началото на лечебния процес. Крайният резултат зависи и от зарастването, защитата на шева и постепенното възстановяване на движенията и силата.

Въпроси и отговори

Трябва ли всяко пълно разкъсване да се оперира?

Не. При малко или средно дегенеративно разкъсване със запазена функция може първо да се проведе неоперативно лечение. Операцията се обсъжда по-сериозно при травматично начало, изразена слабост, високи функционални изисквания, прогресиране или неприемливи симптоми след подходяща рехабилитация.

Спешна ли е операцията след травма?

Най-важна е ранната оценка. Няма общ срок, който да важи за всички разкъсвания. Внезапната загуба на сила, псевдопарализата и подозрението за засягане на подлопатъчния мускул налагат преглед без продължително отлагане. Ако бъде избран шев, ненужното забавяне с месеци може да затрудни възстановяването.

Може ли физиотерапията да съедини скъсаното сухожилие?

Физиотерапията може да намали болката и да подобри функцията. Тя не съединява анатомично пълното прекъсване на сухожилието.

Има ли възрастова граница за шев на ротаторния маншон?

Няма абсолютна възрастова граница. Решението зависи от активността, общото здравословно състояние, качеството на тъканите, размера на разкъсването и целите на лечението.

Може ли ЯМР да покаже със сигурност дали сухожилието подлежи на шев?

ЯМР дава важна информация за размера, отдръпването, мускулната атрофия и мастната дегенерация. Той позволява да се оцени вероятността за пълно възстановяване. В гранични случаи окончателният отговор се получава при огледа и освобождаването на сухожилието по време на операцията.

Какво се прави, ако рамото боли, но силата е запазена?

Обикновено се търси точният източник на болката и се започва подходящо неоперативно лечение. Изолирана болка без съответстваща слабост не е достатъчна сама по себе си за решение за шев.

Какво се прави, ако болката е малка, но слабостта нараства?

Прогресиращата слабост е причина за нов преглед, дори болката да е поносима. Тя може да показва увеличаване на разкъсването, нарушение на сухожилната функция или неврологичен проблем.

Докога изчакването запазва възможността за шев?

Няма календарен срок, който да е безопасен за всяко разкъсване. Възможността за шев намалява, когато сухожилието се отдръпне толкова, че вече не може да бъде изтеглено до мястото си без прекомерно опъване, и когато в мускула се развият напреднала атрофия и мастна дегенерация. Рискът от тези промени е по-висок при големи, отдавнашни и прогресиращи разкъсвания, затова решението за изчакване трябва да се преразглежда при нарастваща слабост или влошаване на образните находки.

Библиография

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Rotator Cuff Injuries: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Published August 18, 2025.

https://www.aaos.org/rccpg2025

2. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie. Rotatorenmanschettenruptur. S2k-Leitlinie, Registernummer 187-055, Version 3.0. 2025.

https://register.awmf.org/assets/guidelines/187-055l_S2k_Rotatorenmanschettenruptur_2025-07.pdf

3. Gutman MJ, Joyce CD, Patel MS, Kirsch JM, Gutman BS, Abboud JA, Namdari S, Ramsey ML. Early repair of traumatic rotator cuff tears improves functional outcomes. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2021;30(11):2475–2483.

https://doi.org/10.1016/j.jse.2021.03.134

4. Ranebo MC, Björnsson Hallgren HC, Holmgren T, Adolfsson LE. Surgery and physiotherapy were both successful in the treatment of small, acute, traumatic rotator cuff tears: a prospective randomized trial. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2020;29(3):459–470.

https://doi.org/10.1016/j.jse.2019.10.013

5. Moosmayer S, Lund G, Sire Seljom U, Haldorsen B, Svege IC, Hennig T, Pripp AH, Smith HJ. Fifteen-Year Results of a Comparative Analysis of Tendon Repair Versus Physiotherapy for Small-to-Medium-Sized Rotator Cuff Tears: A Concise Follow-up of Previous Reports. Journal of Bone and Joint Surgery. 2024;106(19):1785–1796.

https://doi.org/10.2106/JBJS.24.00065

6. Hsu KL, Kuan FC, Velasquez Garcia A, Hong CK, Chen Y, Shih CA, Su WR. Factors associated with reparability of rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2024;33(9):e465–e477.

https://doi.org/10.1016/j.jse.2024.03.014

7. Zhao J, Luo M, Pan J, Liang G, Feng W, Zeng L, Yang W, Liu J. Risk factors affecting rotator cuff retear after arthroscopic repair: a meta-analysis and systematic review. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2021;30(11):2660–2670.

https://doi.org/10.1016/j.jse.2021.05.010

8. Moosmayer S, Gärtner AV, Tariq R. The natural course of nonoperatively treated rotator cuff tears: an 8.8-year follow-up of tear anatomy and clinical outcome in 49 patients. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2017;26(4):627–634.

https://doi.org/10.1016/j.jse.2016.10.002

9. Moosmayer S, Lund G, Seljom US, Haldorsen B, Svege IC, Hennig T, Pripp AH, Smith HJ. At a 10-Year Follow-up, Tendon Repair Is Superior to Physiotherapy in the Treatment of Small and Medium-Sized Rotator Cuff Tears. Journal of Bone and Joint Surgery. 2019;101(12):1050–1060.

https://doi.org/10.2106/JBJS.18.01373

Автор, медицинска редакция и отговорност

Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология.

Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.

Последна медицинска редакция: 19.09.2026 г.

Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.

Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена със състоянието на протезата, костния запас, меките тъкани, наличието или отсъствието на инфекция, функционалното ограничение, съпътстващите заболявания и индивидуалния риск.

Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.