Фемороацетабуларен импинджмънт – симптоми, диагностика и лечение
Пациентът често идва с болка дълбоко в слабината, която се появява при продължително седене, дълбок клек, обуване или качване в автомобил. На рентгеновата снимка вече е описана CAM морфология (лека костна изпъкналост в прехода между главата и шийката на бедрената кост), а на ядрено-магнитния резонанс — увреждане на лабрума. На пръв поглед изглежда, че диагнозата е ясна и че следващата стъпка задължително е операция.
В действителност това е само началото на диагностиката.
Костни форми, свързвани с фемороацетабуларен импинджмънт, се откриват и при хора, които никога не са имали болка в тазобедрената става. Промени в ставната устна, известна като лабрум, също могат да присъстват на образното изследване, без от тях действително да идват оплакванията. Дори характерният клиничен тест не е достатъчен самостоятелно.
Затова фемороацетабуларният импинджмънт не трябва да се разбира като рентгенов „шип". По-точният термин е фемороацетабуларен импинджмънт синдром, известен и като FAI синдром, а понякога наричан разговорно и блокаж или притискане на тазобедрената става. Диагнозата изисква съвпадение между симптомите, клиничните признаци и образната морфология.[1]
За мен основният въпрос не е дали на снимката има CAM или PINCER форма. По-важно е дали тази форма действително обяснява начина, по който пациентът боли, движи се и постепенно губи функция.
Какво представлява фемороацетабуларният импинджмънт
Тазобедрената става е сферична става. Бедрената глава се движи в ставната ямка на таза, наречена ацетабулум. Повърхностите са покрити със ставен хрущял, а по периферията на ямката се намира ставната устна — лабрумът. Тя задълбочава ставата, подпомага стабилността и участва в равномерното разпределяне на натоварването.
При нормално движение преходът между бедрената глава и шийката преминава свободно покрай ръба на ацетабулума. Когато формата или пространствената ориентация на тези структури намалява наличното място, при определено движение контактът може да настъпи по-рано.
Най-често това се случва при съчетание от сгъване на тазобедрената става, приближаване на бедрото към средната линия и вътрешно завъртане. Подобна позиция възниква при дълбок клек, ниско сядане, обуване, влизане в автомобил, завъртане върху опорния крак и много спортни движения.
Всяка става има естествен край на движението си. Единичното достигане до костен контакт не е заболяване. Проблемът започва, когато контактът настъпва прекалено рано, повтаря се, възпроизвежда познатата болка и започва да натоварва лабрума или съседния ставен хрущял.
CAM и ацетабуларен конфликт
При CAM морфологията преходът между бедрената глава и шийката не е напълно плавен. В определен сектор, най-често отпред и отгоре, контурът на главата се отклонява по-рано от сферичната форма.
Когато бедрото се сгъва и завърта навътре, тази зона навлиза към ръба на ацетабулума. Вместо шийката да премине свободно, тя започва да избутва лабрума и хрущяла непосредствено до него. Една от типичните области на увреждане е преходът между предно-горния ацетабуларен хрущял и ставната устна.
Част от CAM морфологиите се развиват по време на скелетното съзряване. Това е наблюдавано по-често при момчета и млади мъже, които тренират интензивно спортове с голямо натоварване върху тазобедрените стави. След приключването на растежа формата обикновено остава относително стабилна.[2–4]
Това не превръща спорта в заболяване и не означава, че всеки спортист с CAM находка ще развие симптоми. При много хора тя остава безсимптомна анатомична особеност.
При ацетабуларния, традиционно наричан PINCER (прекомерно покритие на бедрената глава от ръба на ставната ямка), механизъм конфликтът идва предимно от страната на ставната ямка. Определена част от ацетабулума може да покрива бедрената глава повече или да бъде ориентирана така, че ръбът да достига по-рано до бедрената шийка.
Един рентгенов признак, който често се свързва с PINCER свръхпокритие, е т.нар. кокса профунда — състояние, при което дъното на ставната ямка достига или преминава отвъд определена референтна линия на таза. На практика тази находка е широко разпространена и невинаги патологична: среща се при почти половината от изследваните хора, по-често при жени, а по-големи проучвания не откриват стабилна връзка между самото ѝ наличие и реално по-дълбоко или по-обхватно покритие на ставата.[21] Затова кокса профунда сама по себе си не е достатъчен диагностичен критерий за PINCER синдром — тя трябва да се разглежда заедно с останалите измервания на ацетабуларното покритие, не изолирано.
Ацетабуларният конфликт е по-разнородна и по-трудна за доказване група от типичната CAM морфология. Видимото покритие зависи от триизмерната форма на ставата, разпределението между предното, страничното и задното покритие и положението на таза по време на рентгенографията. Един образен знак не е достатъчен, за да се постави диагноза PINCER синдром.
При много пациенти има смесена картина. CAM морфологията може да се съчетава с локално ацетабуларно покритие, различно завъртане на бедрената кост или особеност в положението на таза. Затова целта не е просто да се постави етикет „CAM", „PINCER" или „смесен тип". Трябва да се разбере къде възниква конфликтът, при какво движение и дали той съответства на болката.
Защо една и съща костна форма при един човек боли, а при друг не
Образни находки, свързвани с импинджмънт, се срещат често при хора без оплаквания. В систематични изследвания при асимптомни доброволци са откривани както CAM и ацетабуларни морфологии, така и лабрални промени.[5]
Двама души могат да имат сходен алфа ъгъл, но само единият да изпитва болка. При единия костната промяна може да се намира точно в зоната, която редовно достига до конфликт. При другия тя може никога да не участва съществено в обичайното движение.
Значение имат и честотата на натоварването, състоянието на лабрума и хрущяла, мускулният контрол и начинът, по който тазът и поясният отдел участват в движението. Положението на таза може да промени момента, в който бедрената шийка и ацетабуларният ръб достигат един до друг. Затова статичната рентгенография показва формата на ставата, но не показва сама по себе си цялата ѝ динамика.
В определени случаи е важна и ориентацията на цялата бедрена кост. Намалената бедрена антеверзия — по-малкото завъртане на бедрената кост напред по нейната ос — може естествено да ограничава вътрешната ротация и да води до по-ранен преден контакт. Тази оценка не е необходима рутинно при всеки пациент, но има значение при нетипично ограничение, сложна деформация или несъответствие между симптомите и стандартните снимки.
Много често CAM морфологията е двустранна, докато боли само едната става. Това е добър практически пример защо изображението е само част от причината. Ако двете страни изглеждат сходно, трябва да се потърси какво е различно в начина на натоварване и в състоянието на тъканите.
Как се проявява FAI синдромът
Най-характерният симптом е дълбока болка в слабината. Пациентът често не може да посочи една малка болезнена точка и обхваща с ръка предната и страничната част на ханша.
Болката обикновено се появява при движения, които сгъват и завъртат тазобедрената става. Дълбокият клек, продължителното седене, ставането от нисък стол, обуването и влизането в автомобил са типични ситуации. При спортуващите симптомите могат да се появят при спринт, удар по топка, приземяване или рязка промяна на посоката.
Повтарящата се болка в слабините е важен ориентир към тазобедрената става, но не е специфична само за FAI синдрома. Мускули, сухожилия, слабинният канал и поясният отдел също могат да причинят оплаквания в тази област.
При част от пациентите има щракане, прескачане или кратко усещане за заклещване. Това може да насочи към увреждане на ставната устна, но не го доказва. Илиопсоасното сухожилие също може да създава болезнено или безболезнено щракане отпред.
Друг възможен симптом е ограничението на движението. Пациентът започва да разтваря коленете при клякане, завърта ходилото навън или компенсира с таза и кръста. Болката при завъртане на крака често се усеща при обуване, преместване на крака в автомобила или рязък завой на тялото.
Намаленото движение невинаги е резултат от костен блок. То може да бъде свързано с болка, защитно мускулно напрежение, скованост на ставната капсула, индивидуална ротационна анатомия или започващо ставно износване. Затова при прегледа е важно да се установи не само колко е ограничена ставата, а защо.
Когато движението в тазобедрената става постепенно намалява, човек започва да променя начина си на клякане, ходене и обуване. Тогава локалният ставен проблем постепенно започва да влияе върху функцията на целия крайник.
Как се поставя диагнозата
Диагнозата започва с модела на болката, а не с написаното в образното заключение.
Важно е да се разбере къде точно се усеща симптомът, при какво движение се появява, колко предвидимо се повтаря и дали вече ограничава ежедневието или спорта. Механичният ставен проблем обикновено има разпознаваем модел.
При прегледа се оценяват походката, движението на таза и кръста, активният и пасивният обем в ставата, мускулната сила и контролът при опора на един крак. Сравняват се двете страни, но не се приема, че те непременно трябва да имат еднаква анатомия.
Най-познатият провокационен тест е FADIR (Flexion-Adduction-Internal Rotation — сгъване, привеждане и вътрешна ротация, изписани по началните им букви). При него тазобедрената става се сгъва, бедрото се приближава към средната линия и се завърта навътре. Тестът има значение, когато възпроизвежда точно познатата на пациента дълбока слабинна болка.
FADIR обаче не е тест само за CAM морфология. Той може да провокира различни вътреставни проблеми и има ограничена специфичност. Нито този, нито който и да е друг отделен клиничен тест може самостоятелно да постави диагнозата.[6]
Правилната логика свързва трите части на картината. Симптомите показват как ставата се държи в ежедневието. Прегледът проверява дали познатата болка може да бъде възпроизведена и дали има истинско функционално ограничение. Образните изследвания търсят структурата, която може да обясни установения модел.
Какво показват образните изследвания
Началната образна оценка обикновено включва правилно позиционирана обзорна рентгенография на таза и подходяща странична проекция на засегнатата става. Dunn 45° проекцията често се използва, защото показва добре предно-горния преход между бедрената глава и шийката.[7–9]
Качеството на снимката е решаващо. Завъртането или наклонът на таза може да промени видимото ацетабуларно покритие и да създаде подвеждащи признаци. Преди да се измерват ъгли, трябва да се прецени дали изследването е направено в подходяща позиция.
Алфа ъгълът се използва за оценка на CAM морфологията. По-голямата стойност показва, че контурът на бедрената глава се отклонява по-рано от сферичната форма. Често се използва праг около 60 градуса, но той не представлява граница между здрава и болна става. Измерването зависи от проекцията, изследвания сектор и техниката.
При ацетабуларната оценка се разглеждат общото покритие на бедрената глава, наклонът и ориентацията на ставната ямка. Отделните рентгенови знаци могат да бъдат полезни, но не трябва да се тълкуват изолирано.
Не по-малко важна е ставната междина. Значителното ѝ стесняване, особено в съчетание с костни шипове, кистозни промени в костта под хрущяла или промяна във формата на бедрената глава, показва, че проблемът вече не е само локален импинджмънт. Състоянието на хрущяла е един от основните фактори, които определят дали ставосъхраняващата операция има реална перспектива.[13]
Ядрено-магнитният резонанс добавя информация за лабрума, ставния хрущял, костния мозък, капсулата и околните сухожилия. Той може да покаже лабрална лезия, хрущялно отделяне, реакция на костта, стресова фрактура или ранна остеонекроза.
Колкото по-чувствително е изследването, толкова повече структурни отклонения могат да бъдат открити, включително такива без клинично значение. Поради това не приемам написаното в заключението като готова диагноза. Необходимо е да се видят самите изображения и находката да се съпостави със симптомите и прегледа.
Компютърната томография не е необходима при всеки пациент. Тя има стойност, когато трябва да се оцени сложна триизмерна деформация, завъртането на бедрената кост, ориентацията на ацетабулума, остатъчна детска промяна или анатомията преди по-сложно оперативно планиране.
При неясен източник на болката понякога може да се използва диагностична вътреставна инжекция с локален анестетик. Ако познатата болка временно намалее, това подкрепя вътреставния произход на симптомите. Инжекцията обаче не доказва конкретно FAI синдром или лабрална лезия и не трябва да се използва като самостоятелен диагностичен критерий.[14]
Лабрумът, дисплазията и стабилността на ставата
FAI синдромът и лабралната лезия не са едно и също.
Ставната устна може да бъде увредена при CAM или ацетабуларен конфликт, но също при дисплазия, нестабилност, травматично усукване или дегенеративно износване. Затова въпросът не е само дали има разкъсване, а защо то се е появило.
Ако се лекува само лабрумът, без да се коригира важният механичен проблем, симптомите могат да останат или да се повторят. Обратно, не всяка лабрална промяна трябва да бъде оперирана. Подобни находки се срещат и при хора без болка.[5]
Особено важно е разграничението между импинджмънт и ацетабуларна дисплазия. При дисплазията бедрената глава няма достатъчно костно покритие и ставната устна може да бъде претоварена, защото участва по-активно в стабилизирането на ставата.
И двете състояния могат да причинят слабинна болка, положителен FADIR и лабрална лезия, но лечението им не е еднакво. Премахването на част от ацетабуларния ръб при недостатъчно покритие може допълнително да намали стабилността.
Съществуват и гранични случаи, при които покритието е близо до долната граница на нормата. Тогава трябва да се прецени дали доминира конфликтът, нестабилността или комбинация от двете. Тази оценка не може да се направи по един рентгенов ъгъл.[10]
Микронестабилността представлява малки нежелани движения на бедрената глава в ставната ямка, без видимо изкълчване. Тя има значение най-вече при дисплазия, генерализирана хипермобилност, определени ротационни особености и след предишни капсулни интервенции. Не всеки пациент с FAI трябва да бъде изследван и етикетиран с микронестабилност, но тя трябва да бъде разпозната, когато променя оперативното решение.[11]
Какво друго може да причини подобна болка
Предната слабинна болка може да идва от илиопсоасното сухожилие, адукторите, слабинния канал или т.нар. атлетична пубалгия. Страничната болка по-често е свързана със сухожилията около големия трохантер. Задната болка изисква оценка на поясния отдел, сакроилиачната област и дълбоките седалищни структури.
Ставни и извънставни причини могат да съществуват едновременно. Пациентът може да има CAM морфология и паралелно болезнено сухожилие, без костната находка да е основната причина за симптомите.
При спортист с бързо нарастваща болка при натоварване трябва да се изключи стресова фрактура на бедрената шийка. При рискови фактори като продължително лечение с кортикостероиди, прекомерна употреба на алкохол или определени системни заболявания трябва да се мисли за асептична некроза на бедрената глава.
При пациент с незавършен костен растеж диагностиката изисква отделно внимание. Епифизиолиза на бедрената глава, болест на Perthes, увреди в местата на залавяне на сухожилията и стресови травми могат да започнат с болка и загуба на вътрешна ротация. Поради това слабинната болка при юноша не бива автоматично да се приема за спортен FAI синдром.[12]
При по-възрастен пациент с постепенно ограничаване на движението, стеснена ставна междина и болка при обикновено ходене вероятната причина може да бъде артроза на тазобедрената става, дори когато едновременно е описана CAM морфология.
Води ли FAI синдромът до коксартроза
CAM морфологията е свързана с по-висок риск от развитие на рентгенови артрозни промени. Голям индивидуален метаанализ, включващ близо 24 000 тазобедрени стави, потвърждава, че ставите с CAM морфология по-често развиват коксартроза в рамките на последващото проследяване.[18]
Това не позволява да предвидим съдбата на конкретната става само по една рентгенография. Рискът не е еднакъв при всички хора и се влияе от пола, размера и разположението на морфологията, натоварването, възрастта и състоянието на хрущяла.
При човек без симптоми CAM морфологията сама по себе си не е основание за операция или за рутинно допълнително образно изследване. Няма и основание физическата активност автоматично да бъде забранявана само заради тази находка. Съвременните консенсуси предупреждават, че скринингът на безсимптомни хора може да доведе до свръхдиагностика и ненужно лечение.[1–3]
Разумният подход е да не се създава страх от движението. Клинична оценка е необходима, ако се появят повтаряща се слабинна болка, ограничение или загуба на функция.
Не е доказано, че профилактичната артроскопия при безсимптомен човек предотвратява бъдеща коксартроза. При пациентите, при които механичният конфликт вече е довел до трайно увреждане на хрущяла, процесът логично продължава по същия път, по който протича всяка друга структурна коксартроза — за пълната картина на тази прогресия и за медицинските критерии, по които се преценява кога ставата вече не функционира в нормалните си граници: Как прогресира коксартрозата и кога тазобедрената става вече не функционира нормално.
Лечение без операция
Консервативното лечение не може да промени костната форма. То може обаче да промени начина, по който ставата се натоварва, и да увеличи движенията и активностите, които пациентът понася без болка.
Първата стъпка е да се установи кое движение системно провокира симптомите. При един пациент това е дълбокият клек, при друг — продължителното седене, а при трети — спринтът или рязката смяна на посоката.
Временното ограничаване на провокиращата позиция не означава окончателна забрана. Целта е да се прекъсне повтарящото се дразнене, докато се възстановят силата, контролът и поносимостта към натоварване.
Добрата рехабилитация не се състои само от разтягане на „стегнатия" ханш. Ако крайната позиция устойчиво възпроизвежда механичната ставна болка, агресивното насилване може да увеличи дразненето, без да създаде полезен нов обем.
Обикновено се работи върху силата на седалищните и бедрените мускули, контрола на таза и тялото и начина, по който крайникът поема натоварването при ходене, клякане и опора на един крак. След това постепенно се въвеждат бягане, ускоряване, спиране, смяна на посоката и движенията, специфични за спорта.
Структурираната физиотерапия е реално лечение, а не формално изискване преди операция. Тя показва дали функцията може да бъде възстановена чрез промяна на натоварването и движението. Програмата Personalised Hip Therapy, разработена за UK FASHIoN, поставя индивидуалната оценка, обучението на пациента и постепенното укрепване в основата на неоперативното поведение.[15]
Няма универсален срок, след който лечението без операция автоматично се обявява за неуспешно. За реална оценка обикновено са необходими няколко месеца последователна и прогресираща работа, а не няколко общи упражнения, изпълнявани нередовно.
Обезболяващите и противовъзпалителните лекарства могат временно да намалят симптомите, но не променят костната форма или състоянието на ставния хрущял.
Успехът не се измерва по това дали морфологията е изчезнала. Значение има дали пациентът може да работи, да седи, да се движи и да спортува на приемливо за него ниво, без устойчиво влошаване.
Кога се обсъжда операция
Артроскопия може да се обсъди, когато симптомите имат ясен и устойчив механичен модел, прегледът възпроизвежда познатата ставна болка, образните изследвания показват коригируем анатомичен проблем и адекватното лечение без операция не е възстановило приемлива функция.
Решаващо значение има състоянието на ставния хрущял. Пациент с локална лабрална и ограничена хрущялна патология има различна перспектива от пациент с дифузно стеснена ставна междина и вече развита артроза.
Преди операцията трябва да се изключат значима дисплазия, доминираща нестабилност, сложна остатъчна деформация и друга по-вероятна причина за болката.
Резултатите от рандомизираните проучвания не трябва да се пренасят към всяка CAM находка или всяка лабрална лезия. Те се отнасят до подбрани пациенти, които имат симптоми, съответстващи клинични признаци и образна морфология — тоест до пациенти с действително установен FAI синдром.
В UK FASHIoN и в друго многоцентрово рандомизирано проучване както хирургичното, така и структурираното консервативно лечение водят до подобрение. Средното подобрение е по-голямо след артроскопия, но това не означава, че всеки пациент се нуждае от операция или че всеки ще се възстанови напълно.[16,17]
Какво може и какво не може да постигне артроскопията
Тазобедрената артроскопия се извършва през малки достъпи, но остава сложна ставосъхраняваща операция.
При CAM морфологията се отстранява прецизно част от излишната кост в прехода между бедрената глава и шийката. Целта не е да се постигне геометрично идеален алфа ъгъл, а да се освободи достатъчно движение, без да се отслаби бедрената шийка.
При доказано ацетабуларно свръхпокритие може да се коригира ограничена част от ръба. Тази стъпка изисква внимателна оценка, защото прекомерното отстраняване на кост може да намали стабилността.
Когато лабрумът е възстановим, стремежът е да бъде запазен и фиксиран. Зашиването му обаче няма самостоятелна стойност, ако важната механична причина остане некоригирана. Същевременно костната корекция няма да реши проблема, ако основната болка идва от друга структура.
Ставният хрущял също се оценява. Локалните нестабилни участъци могат да бъдат обработени, но артроскопията не може да възстанови дифузно изгубената ставна повърхност.
Капсулата трябва да бъде запазена или възстановена според анатомията и стабилността на пациента. Това е особено важно при гранично костно покритие или по-голяма ставна подвижност.[20]
Добрата операция не се измерва само по количеството премахната кост. Тя трябва да подобри функцията, без да създава нова нестабилност.
Реалистични резултати и възстановяване
При правилно подбран пациент без напреднала артроза вероятността за значимо подобрение е добра. Това не гарантира пълно изчезване на всички симптоми, възстановяване на всеки краен обем или връщане към предишното спортно ниво.
Намаляването на болката, връщането към някаква физическа активност и връщането към същия спорт със същото натоварване са различни резултати. Професионалният спортист и човекът, който иска да седи и ходи спокойно, имат различни функционални изисквания.
Публикуваните дългосрочни серии са разнородни и резултатите им зависят силно от възрастта, началното състояние на хрущяла и критериите, по които пациентите са били подбрани за операция. Подобрението може да се запази години, но част от пациентите се нуждаят от повторна интервенция или по-късно преминават към ендопротезиране на тазобедрената става. Рискът е по-голям при напреднало хрущялно износване и значително намалена ставна междина.[13,19]
Възстановяването зависи от извършените процедури. След изолирана костна корекция режимът може да се различава от този след фиксация на лабрума, хрущялна процедура или капсулно стягане. Поради това пациентите не трябва да сравняват напредъка си само по броя седмици с друг опериран човек.
В началото се възстановяват безопасното ходене, контролът на болката и основният обем на движение. След това се изграждат силата и двигателният контрол. Бягането, смяната на посоката и специфичните спортни движения се връщат едва когато ставата понася натоварването, а не просто когато е изминал определен срок.
Артроскопията не е процедура без риск. Временно нервно дразнене от разтягането на ставата може да причини изтръпване. По-рядко могат да настъпят хематом, инфекция, венозна тромбоза, скованост или хетеротопна осификация — образуване на костна тъкан в меките тъкани. Възможни са също остатъчен импинджмънт, капсулна нестабилност и продължаваща болка.
Персистиращата болка след операция не означава автоматично, че костта е „израснала отново". Причината може да бъде непълна корекция, хрущялно увреждане, сраствания, нестабилност, проблем извън ставата или първоначално неправилно определен източник на симптомите.
Моят подход към фемороацетабуларния импинджмънт
При оценката си подреждам въпросите в определен ред.
Първо трябва да се установи дали болката действително идва от тазобедрената става. След това преценявам дали симптомите съответстват на конкретен механичен конфликт и дали образните изследвания потвърждават тази клинична хипотеза.
Следващият въпрос е дали ставният хрущял е достатъчно запазен и дали ставата е стабилна. При дисплазия или микронестабилност логиката е различна от тази при изолиран CAM импинджмънт.
Оценявам и какво лечение без операция е проведено. Няколко общи упражнения не са равностойни на целенасочена, прогресивна рехабилитация.
Едва след това има смисъл да се обсъжда дали предложената процедура може реално да възстанови функцията. При запазена става и ясно коригируем проблем артроскопията може да има голяма стойност. При напреднало износване малкият оперативен достъп не може да компенсира неправилно избраното показание.
Основният принцип остава един и същ: първо изясняваме причината, след това избираме лечение. Същата логика стои и в основата на решенията за смяна на става, когато процесът вече е стигнал дотам — повече за начина, по който подхождам към този по-нататъшен избор: Как вземам решение за ставно протезиране.
Кога е необходим преглед
Повтарящата се слабинна болка, постепенното ограничаване на движението, болезненото щракане и намаляването на спортната или ежедневната активност са основателни причини за ортопедична оценка.
По-бърз преглед е необходим при невъзможност за стъпване, силна болка след травма, бързо влошаване, температура, нощна болка без ясна връзка с движение, прогресираща слабост или значими неврологични симптоми.
При млад спортист с нарастваща болка при натоварване не трябва автоматично да се приема, че причината е импинджмънт. Стресовата фрактура или заболяване на растящата тазобедрена става изискват различно и понякога своевременно лечение.
За прегледа е полезно да носите самите рентгенови, ЯМР или КТ изображения, а не само писмените заключения. Информацията за провокиращите движения, продължителността на симптомите, проведеното лечение, спортната активност и предишните заболявания или операции също има значение. Ако вече разполагате с образно изследване, но не сте сигурни как да го тълкувате, можете да запишете час тук: Консултация.
Често задавани въпроси
CAM морфологията винаги ли причинява болка?
Не. Тя се среща и при хора без оплаквания. За диагнозата FAI синдром са необходими характерни симптоми, съответстващ клиничен преглед и образна морфология, която може да обясни проблема.
Каква е разликата между FAI синдром и лабрална лезия?
FAI е механичен синдром, свързан с конфликт при определени движения. Лабралната лезия е увреждане на ставната устна. Тя може да възникне при импинджмънт, но също при дисплазия, нестабилност, травма или износване.
Винаги ли е необходим ядрено-магнитен резонанс?
Не. Началната оценка обикновено включва разговор, клиничен преглед и качествени рентгенографии. ЯМР е полезен, когато трябва да се оцени лабрумът, хрущялът или друга възможна причина за болката.
Може ли FAI синдромът да се лекува без операция?
Да. При част от пациентите адаптирането на натоварването и индивидуалната прогресивна рехабилитация възстановяват достатъчно функция, въпреки че костната форма не се променя.
Кога има смисъл от тазобедрена артроскопия?
Когато има устойчиви симптоми, доказан и коригируем механичен проблем, запазена ставна повърхност и недостатъчен резултат от адекватно лечение без операция.
Подходяща ли е артроскопията при коксартроза?
При значително стеснена ставна междина и дифузна загуба на хрущял резултатите са по-несигурни. Артроскопията не може да възстанови разрушената ставна повърхност.
Заключение
Фемороацетабуларният импинджмънт не е диагноза, която може да бъде поставена по една рентгенова снимка, един алфа ъгъл или една лабрална лезия на ЯМР.
Правилната оценка изисква съвпадение между начина, по който пациентът боли, движенията, които възпроизвеждат симптомите, и анатомичната причина, видима на образните изследвания.
При част от пациентите промяната на натоварването и целенасочената рехабилитация са достатъчни. При други остава ясен и коригируем механичен проблем в запазена става и тогава артроскопията може да има реална стойност.
Най-важното е да не се объркват костната форма със заболяване, лабралната находка с окончателна диагноза и по-малката операция с правилното лечение.
За по-широка ориентация можете да използвате основното ръководство за заболяванията и лечението на тазобедрената става.
Автор, медицинска редакция и отговорност
Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху първично и ревизионно ендопротезиране на тазобедрена и колянна става, интервенционална терапия на болката и гръбначна хирургия.
Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.
Последна медицинска редакция: 17.07.2026 г.
Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.
Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена със стадия на заболяването, функционалното ограничение, съпътстващите заболявания и личния риск.
Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.
Научна литература
Griffin DR, Dickenson EJ, O'Donnell J, et al. The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome: an international consensus statement. Br J Sports Med. 2016;50(19):1169–1176. doi:10.1136/bjsports-2016-096743.
Dijkstra HP, Mc Auliffe S, Ardern CL, et al. Oxford consensus on primary cam morphology and femoroacetabular impingement syndrome: part 1—definitions, terminology, taxonomy and imaging outcomes. Br J Sports Med. 2023;57(6):325–341. doi:10.1136/bjsports-2022-106085.
Dijkstra HP, Mc Auliffe S, Ardern CL, et al. Oxford consensus on primary cam morphology and femoroacetabular impingement syndrome: part 2—research priorities on conditions affecting the young person's hip. Br J Sports Med. 2023;57(6):342–358. doi:10.1136/bjsports-2022-106092.
Agricola R, Heijboer MP, Ginai AZ, et al. A cam deformity is gradually acquired during skeletal maturation in adolescent and young male soccer players: a prospective study with minimum 2-year follow-up. Am J Sports Med. 2014;42(4):798–806. doi:10.1177/0363546514524364.
Frank JM, Harris JD, Erickson BJ, et al. Prevalence of femoroacetabular impingement imaging findings in asymptomatic volunteers: a systematic review. Arthroscopy. 2015;31(6):1199–1204. doi:10.1016/j.arthro.2014.11.042.
Reiman MP, Goode AP, Cook CE, Hölmich P, Thorborg K. Diagnostic accuracy of clinical tests for the diagnosis of hip femoroacetabular impingement/labral tear: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med.2015;49(12):811. doi:10.1136/bjsports-2014-094302.
Mascarenhas VV, Castro MO, Rego PA, et al. The Lisbon Agreement on femoroacetabular impingement imaging—part 1: overview. Eur Radiol. 2020;30(10):5281–5297. doi:10.1007/s00330-020-06822-9.
Mascarenhas VV, Castro MO, Afonso PD, et al. The Lisbon Agreement on femoroacetabular impingement imaging—part 2: general issues, parameters, and reporting. Eur Radiol. 2021;31(7):4634–4651. doi:10.1007/s00330-020-07432-1.
Castro MO, Mascarenhas VV, Afonso PD, et al. The Lisbon Agreement on femoroacetabular impingement imaging—part 3: imaging techniques. Eur Radiol. 2021;31(7):4652–4668. doi:10.1007/s00330-020-07501-5.
Reiman MP, Agricola R, Kemp JL, et al. Consensus recommendations on the classification, definition and diagnostic criteria of hip-related pain in young and middle-aged active adults from the International Hip-related Pain Research Network, Zurich 2018. Br J Sports Med. 2020;54(11):631–641. doi:10.1136/bjsports-2019-101453.
Khanduja V, et al; International Microinstability Expert Panel. Diagnosing hip microinstability: an international consensus study using the Delphi methodology. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2023;31(1):40–49. doi:10.1007/s00167-022-06933-4.
Sinha R, Ellis HB, Podeszwa DA, Sucato DJ, Morris WZ. Clinical evaluation of the painful adolescent and young adult hip. J Pediatr Orthop Soc North Am. 2024;7:100043. doi:10.1016/j.jposna.2024.100043.
Ruzbarsky JJ, Comfort SM, Lee S, et al. The relationship between the joint space and outcomes after hip arthroscopic surgery for femoroacetabular impingement: reevaluating the 2-mm rule. Am J Sports Med.2023;51(6):1538–1547. doi:10.1177/03635465231161372.
Fernandes DA, Martins EC, Melo G, Locks R, Adam GP, Neves FS. Diagnostic capability of intra-articular injections for femoroacetabular impingement syndrome: a systematic review. Clin J Sport Med. 2024;34(6):615–623. doi:10.1097/JSM.0000000000001229.
Wall PDH, Dickenson EJ, Robinson D, et al. Personalised Hip Therapy: development of a non-operative protocol to treat femoroacetabular impingement syndrome in the FASHIoN randomised controlled trial. Br J Sports Med.2016;50(19):1217–1223. doi:10.1136/bjsports-2016-096368.
Griffin DR, Dickenson EJ, Wall PDH, et al. Hip arthroscopy versus best conservative care for the treatment of femoroacetabular impingement syndrome: UK FASHIoN, a multicentre randomised controlled trial. Lancet.2018;391(10136):2225–2235. doi:10.1016/S0140-6736(18)31202-9.
Palmer AJR, Ayyar Gupta V, Fernquest S, et al. Arthroscopic hip surgery compared with physiotherapy and activity modification for symptomatic femoroacetabular impingement: multicentre randomised controlled trial. BMJ. 2019;364:l185. doi:10.1136/bmj.l185.
Tang J, Boel F, van Buuren MMA, et al. Cam morphology and the risk of developing radiographic hip osteoarthritis within 8 years: an individual participant data meta-analysis of 23,886 hips from the World COACH consortium. Br J Sports Med. 2026;60(1):28–35. doi:10.1136/bjsports-2025-110144.
Migliorini F, Vaishya R, Simeone F, Memminger MK, Betsch M, Pasurka M. Long-term outcomes of arthroscopic management of femoroacetabular impingement syndrome: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2025;145:267. doi:10.1007/s00402-025-05890-0.
Riff AJ, Kunze KN, Movassaghi K, et al. Systematic review of hip arthroscopy for femoroacetabular impingement: the importance of labral repair and capsular closure. Arthroscopy. 2019;35(2):646–656.e3. doi:10.1016/j.arthro.2018.09.005.
Nepple JJ, Lehmann CL, Ross JR, Schoenecker PL, Clohisy JC. Coxa profunda: is the deep acetabulum overcovered? Clin Orthop Relat Res. 2012;470(12):3375–3382. doi:10.1007/s11999-012-2509-y.