Асептична некроза на бедрената глава – стадии, ЯМР, лечение и кога се стига до протеза

Асептична некроза на бедрената глава – какво означава това и защо е различно от коксартроза

Болката в тазобедрената става най-често се свързва с коксартроза. Това е разбираемо, защото артрозата е честа причина за болка, скованост, ограничено движение и затруднено ходене. Но не всяка болка в слабините, бедрото, седалището или коляното започва като класическо износване на хрущяла.

Асептичната некроза на бедрената глава е различно заболяване. Тя се нарича още аваскуларна некроза, остеонекроза на бедрената глава или болест на Чандлър. Трите термина описват една и съща основна диагноза, но поставят акцент върху различни страни на проблема. „Асептична" означава, че има загиване на костна тъкан, но не поради инфекция — това не е гнойно възпаление, не е бактерия в ставата и не е заразно. „Аваскуларна" означава, че проблемът е свързан с нарушено кръвоснабдяване — костта не получава достатъчно кръв, костните клетки се увреждат и структурата отслабва. „Остеонекроза" е по-общият медицински термин за костна некроза. „Болест на Чандлър" е по-стар термин; в съвременната литература по-често се използват „аваскуларна некроза" или „остеонекроза на бедрената глава".

За пациента най-важното е да разбере следното: това не е инфекция и не е просто „износване". При нея първичният проблем не започва от хрущяла, а от костта под ставната повърхност. Нарушава се кръвоснабдяването на част от бедрената глава. Костта в тази зона отслабва и при натоварване може постепенно да се стигне до субхондрална фрактура, сплескване или колапс на главата. Когато бедрената глава загуби сферичната си форма, тазобедрената става започва да работи неправилно и постепенно се развива вторична артроза.

Съвременната ARCO 2019 класификация подрежда остеонекрозата на бедрената глава по стадии според това дали рентгенът е нормален, дали има образни промени без фрактура, дали има субхондрална фрактура и колапс и дали вече има артрозна промяна на ставата. Това е важно, защото лечението зависи не само от диагнозата, а от стадия на структурното увреждане.

Тази диагноза често поставя пациента в трудна ситуация. Един лекар може да препоръча наблюдение. Друг — разтоварване и медикаменти. Трети — core decompression. Четвърти — „стволови клетки". Пети — директна смяна на тазобедрената става. Разликата между тези решения не трябва да бъде въпрос на мнение, страх или търговско предложение. Тя трябва да произлиза от стадия, размера на некрозата, мястото ѝ в носещата зона, наличието или липсата на колапс и реалната функция на пациента.

Най-голямата грешка при тази диагноза е да се предложи лечение от неправилен стадий — например „стволови клетки" при вече колабирала глава или директна протеза при малка стабилна лезия без функционален спад.

Затова основният въпрос не е само дали има болка. Основният въпрос е: в кой стадий е заболяването, колко голяма е зоната на некроза, къде се намира тя и има ли вече колапс на бедрената глава.

За общата логика на коксартрозата, симптомите и съвременното лечение прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/koksartroza-artroza-na-tazobedrena-stava

Защо се засяга бедрената глава

Тазобедрената става е сферична става. Главата на бедрената кост трябва да остане гладка, кръгла и здрава, за да се движи нормално в ставната ямка на таза. Кръвоснабдяването на бедрената глава обаче е уязвимо, защото зависи от сравнително малки съдове, които достигат до нея около шийката на бедрената кост. При травма, луксация, счупване, някои медикаменти, нарушения в кръвосъсирването или други заболявания това кръвоснабдяване може да се наруши.

Когато част от бедрената глава остане с недостатъчно кръвоснабдяване, костта не се срутва веднага. Първо настъпва вътрекостно увреждане. След това организмът започва опит за възстановяване. Около некротичната зона може да има костен оток, болка и реакция на ремоделиране. Ако некротичната зона е малка и не е в основната носеща част на главата, тя може да остане стабилна. Ако обаче зоната е голяма и се намира в горно-външната носеща част на бедрената глава, рискът от срутване е много по-голям.

Точно затова при асептичната некроза размерът и мястото на лезията са толкова важни. Не е достатъчно да се каже: „Имате некроза." Трябва да се знае колко е голяма, къде е разположена и има ли структурно срутване.

Кои са най-честите причини и рискови фактори

Асептичната некроза може да бъде травматична или нетравматична.

Травматичната форма се появява след събитие, което директно уврежда кръвоснабдяването на бедрената глава. Това може да бъде счупване на шийката на бедрената кост, луксация на тазобедрената става или тежка травма около ставата. При такива случаи причината е по-ясна: кръвоносните съдове са засегнати механично.

Нетравматичната форма е по-сложна. Тя може да бъде свързана с продължителна или високодозова употреба на кортикостероиди, прекомерна употреба на алкохол, автоимунни заболявания, системен лупус, хематологични заболявания, сърповидноклетъчна анемия, тромбофилии, трансплантация, някои онкологични лечения, метаболитни нарушения и други състояния, които променят кръвоснабдяването, мастния метаболизъм или микроциркулацията в костта.

Не всяка кратка употреба на кортикостероид означава, че пациентът непременно ще развие асептична некроза. Рискът се обсъжда най-вече при по-високи дози, продължителна употреба, повторни курсове или при пациенти с други рискови фактори. Това уточнение е важно, защото пациентите понякога се страхуват, че всяка инжекция или кратък курс лекарства автоматично е причинил заболяването.

Понякога не се открива ясна причина. Това се нарича идиопатична асептична некроза. Липсата на очевиден рисков фактор не означава, че диагнозата е несигурна. Означава, че при конкретния пациент не може да се посочи един ясен отключващ механизъм.

При преглед тази информация не е любопитство. Тя променя оценката на риска, вероятността за двустранно засягане, избора на лечение и нуждата от проследяване. Ако пациентът приема кортикостероиди, има автоимунно заболяване, хематологичен проблем или подозрение за тромбофилия, оценката на тазобедрената става не трябва да бъде отделена от общото състояние.

Важно е да се знае и друго: заболяването може да бъде двустранно. При доказана асептична некроза на едната тазобедрена става, особено при наличие на рискови фактори, трябва да се мисли и за другата страна, ако има симптоми или образни данни. Двустранността не означава, че и двете стави са в един и същ стадий. Едната може да е ранна и запазена, а другата вече да е колабирала.

Какви са симптомите

В ранния стадий може да няма симптоми. При други пациенти първият симптом е болка в слабините, предната част на бедрото или седалището. Понякога болката се усеща към коляното и това подвежда пациента. Той мисли, че проблемът е в коляното, а източникът всъщност е тазобедрената става.

В началото болката често се появява при натоварване. Пациентът усеща дискомфорт при ходене, при по-дълго стоене прав, при ставане от стол, при слизане или качване на стълби, при качване в автомобил или при завъртане на крака. Тази болка може да бъде дълбока, трудно локализирана и понякога несъразмерна с рентгеновата снимка, защото в ранните стадии рентгенът може да не показва тежка промяна.

Когато има костномозъчен оток около некротичната зона, болката може да бъде силна дори преди ясно рентгеново срутване. Когато настъпи субхондрална фрактура или колапс, болката започва да става по-механична — появява се при почти всяка крачка, при завъртане, ставане, натоварване и промяна в позицията. При вторична артроза картината все повече започва да прилича на напреднала коксартроза: ограничено движение, скованост, накуцване, намалено ходене и болка в покой.

При по-напреднали стадии пациентът започва да накуцва. Разстоянието, което може да измине, намалява. Обуването на чорапи, рязането на нокти, качването в кола, завъртането в леглото и ставането от нисък стол стават по-трудни. Това вече не е само болка. Това е загуба на функция.

За болката в слабините като типичен сигнал за тазобедрената става прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-slabini

За болката в тазобедрената става при ходене прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-tazobedrena-stava-pri-hodene

За болката при завъртане на крака прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-pri-zavartane-na-kraka-tazobedrena-stava

За болка, която се пренася към коляното и може да подвежда прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-kam-kolyanoto-tazobedrena-stava

За симптомите на коксартроза и как се разпознава стадият на заболяването прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/simptomi-koksartroza-stadii

Защо диагнозата често се пропуска

Асептичната некроза може да бъде пропусната по няколко причини.

Първо, пациентът често е по-млад от типичния пациент с тежка коксартроза. Когато човек на 35, 45 или 50 години има болка в тазобедрената става, симптомите понякога се обясняват с мускулен проблем, кръст, претоварване или „възпаление".

Второ, ранният рентген може да бъде нормален. Ако пациентът има болка, но рентгеновата снимка не показва тежка артроза, може да бъде успокоен неправилно. При асептичната некроза проблемът може да е вътре в костта, преди ставната повърхност да се деформира.

Трето, болката може да се усеща на нетипично място. Тазобедрената става може да боли в слабините, бедрото, седалището или коляното. Това размива картината.

Четвърто, ЯМР заключенията често са написани с термини, които пациентът не разбира: „double-line sign", „bone marrow edema", „subchondral fracture", „crescent sign", „pre-collapse", „early collapse". Ако тези термини не бъдат преведени на разбираем език, пациентът не знае дали е в ранен, междинен или късен стадий.

Образна диагностика: рентген, ЯМР, КТ и защо стадият е решаващ

При асептичната некроза образната диагностика не служи само за потвърждаване на диагнозата. Тя определя стадия, риска и лечението.

Какво показва рентгенът

Рентгеновата снимка е първото изследване, но не е достатъчна за ранна диагноза. В ранен стадий рентгенът може да бъде нормален. Това не изключва асептична некроза.

Когато заболяването напредва, рентгенът може да покаже склероза, кистични промени, неравности, субхондрална линия, така наречения „crescent sign", начално сплескване на бедрената глава, по-изразен колапс и накрая вторична артроза със стеснение на ставната междина и деформация.

Най-важната роля на рентгена е да покаже дали има колапс и дали вече има артрозни промени. Затова рентгенът е много полезен в по-късните стадии, но може да бъде подвеждащо спокоен в началото.

За това какво показва рентгенът при загуба на хрущял и напреднали ставни промени прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rentgenovi-promeni-artroza

Какво показва ЯМР

ЯМР е най-важното изследване при ранно съмнение за асептична некроза. Той може да покаже некротичната зона, когато рентгенът още е нормален. На ЯМР често се описва нискоинтензна линия на T1 образите около зоната на некроза, а на T2/STIR може да се види костномозъчен оток. Класическият „double-line sign" се приема като характерен белег, но диагнозата не трябва да се свежда само до един образен знак.

ЯМР трябва да се тълкува цялостно — според границите на лезията, отока, субхондралната зона, формата на главата, ставната междина и съответствието със симптомите. Той помага да се оцени не само дали има некроза, а и къде е тя, колко голяма е, дали е в носещата зона, има ли оток, има ли субхондрална фрактура, има ли начален колапс и има ли вторични промени в ставата.

Ако в ЯМР пише „bone marrow edema" или „костномозъчен оток", това означава реакция в костта. Отокът често е свързан с болка, но сам по себе си не е цялата диагноза.

Ако пише „subchondral fracture", това означава малка фрактура под ставната повърхност. Това е сериозен преходен момент, защото може да предшества или да означава начален колапс.

Ако пише „crescent sign", това е рентгенов или образен белег за субхондрална фрактура и структурно отслабване.

Ако пише „flattening", „collapse" или „depression", това означава, че бедрената глава вече губи формата си.

Ако пише „secondary osteoarthritis", това означава, че некрозата вече е довела до артрозни промени в ставата.

Какво показва КТ

КТ не е основното изследване за ранна диагноза, но може да бъде много полезен при съмнение за субхондрална фрактура, малък начален колапс или неясна костна структура. КТ вижда костната архитектура по-добре от ЯМР. Ако въпросът е „има ли вече структурно срутване", КТ може да помогне.

Сцинтиграфия и SPECT-CT

Сцинтиграфията и SPECT-CT имат по-ограничена роля в съвременната практика, защото ЯМР е много чувствителен. Те могат да бъдат използвани в определени сложни случаи, но не са първи избор при стандартна оценка на асептична некроза на бедрената глава.

Класификации: как пациентът да разбере в кой стадий е

Класификациите са важни, защото лечението зависи от стадия. Не е нужно пациентът да запомня всички имена, но е полезно да разбере основната логика.

Най-простата граница е тази: преди колапс и след колапс.

Преди колапс бедрената глава все още има запазена форма. Тогава може да има възможност за наблюдение, разтоварване, медикаментозно лечение или ставосъхраняваща процедура.

След колапс бедрената глава вече е започнала да губи сферичната си форма. Тогава механиката на ставата се променя. Ако има болка, ограничено движение и вторична артроза, ставосъхраняващите методи стават много по-малко предвидими.

Ficat–Arlet класификация

Ficat–Arlet е една от класическите рентгенологично-клинични класификации.

В стадий I рентгенът може да бъде нормален, но пациентът има симптоми, а ЯМР вече може да показва промени. В стадий II има рентгенови промени, но формата на бедрената глава е запазена — няма колапс. В стадий III се появява субхондрална фрактура или начален колапс — това е ключовият преход. В стадий IV вече има вторична артроза — деформирана глава, увредена ставна повърхност и промени в ставната междина.

Практически: в първите два стадия основният въпрос е дали ставата може да бъде запазена. В трети стадий въпросът е колко е започнало срутването. В четвърти стадий вече говорим за артрозно променена тазобедрена става.

ARCO 2019 класификация

ARCO 2019 е една от най-полезните съвременни системи, защото ясно свързва образните находки с лечението. В ARCO I рентгенът е нормален, но ЯМР или костна сцинтиграфия са положителни. В ARCO II рентгенът вече е патологичен, но няма субхондрална фрактура, фрактура в некротичната зона или сплескване на бедрената глава. В ARCO III има фрактура в субхондралната или некротичната зона: стадий IIIA означава депресия до 2 mm, а IIIB — над 2 mm. ARCO IV означава рентгенови данни за артроза със стеснение на ставната междина, ацетабуларни промени и/или разрушаване на ставата.

Пациент със стадий II и пациент със стадий IV имат една и съща диагноза — асептична некроза — но нямат една и съща реална ситуация. При стадий II все още може да се обсъжда ставосъхраняващ подход. При стадий IV ставата вече е артрозно променена и лечението се доближава до логиката на ендопротезиране.

На практика ARCO може да се преведе така: в стадий I–II въпросът е дали можем да запазим главата; в стадий III въпросът е колко е започнало срутването; в стадий IV вече говорим за ставна повреда, която не може да бъде обърната с декомпресия, инжекции или биологични методи.

Steinberg класификация: колко голяма е зоната

Steinberg системата добавя нещо много важно: големината на лезията. Тя разделя засягането приблизително на малко, средно и голямо: под 15%, между 15 и 30% и над 30% от бедрената глава или ставната повърхност.

Това има практическо значение. Малка зона на некроза, която не е в носещата част, има различна прогноза от голяма зона, която засяга горно-външната част на главата. Затова стадият не е достатъчен. Размерът също трябва да се знае.

JIC класификация: къде се намира некрозата

Японската JIC класификация е много полезна, защото оценява мястото на некрозата спрямо носещата зона на бедрената глава. Това е пряко свързано с риска от колапс.

При тип A некрозата е по-медиална и не засяга основната носеща зона. При тип B тя достига до медиалните две трети. При тип C1 вече се разполага по-латерално, но не достига най-латералния край на ацетабулума. При тип C2 некрозата достига латералния носещ ръб — това е най-рисковата група.

В голямо проучване върху 505 тазобедрени стави петгодишният риск от колапс при предколапсни стави е 0% за тип A, 7.9% за тип B, 36.6% за тип C1 и 84.8% за тип C2. Авторите заключават, че предколапсният тип C2 оправдава ранно обсъждане на ставосъхраняваща операция поради високия риск от колапс.

Тези проценти показват тенденцията: колкото по-латерална и носеща е лезията, толкова по-висок е рискът от колапс.

Казано по-просто: ако некрозата е далеч от основната носеща зона, рискът е по-нисък. Ако е в горно-външната част на главата, където тежестта на тялото преминава при ходене, рискът от срутване е много по-висок.

Това е един от най-важните факти за пациента: не всяка некроза без колапс е безопасна. Ако лезията е голяма и латерална, рискът от срутване може да бъде висок, дори рентгенът още да не показва колапс.

Modified Kerboul angle: колко голяма е некрозата в градуси

Modified Kerboul angle е метод, при който на ЯМР се измерва ъгловият обхват на некротичната зона в коронарна и сагитална равнина. Колкото по-голям е сборният ъгъл, толкова по-висок е рискът от колапс.

Класическо проучване показва, че при сборен некротичен ъгъл до 190° не настъпва колапс в изследваната група, при 190–240° около 50% от ставите колабират, а при 240° или повече всички проследени стави колабират.

Това означава, че пациентът трябва да пита не само „кой стадий съм", а и „колко голяма е лезията и в носещата зона ли е".

Практически превод на стадиите

Ако рентгенът е нормален, но ЯМР показва некроза, това е ранен стадий. Тук ставната повърхност още може да бъде запазена и има най-голям смисъл от внимателна оценка за наблюдение или ставосъхраняващо лечение.

Ако рентгенът вече показва промени, но бедрената глава все още е кръгла, ставата още е преди колапс. Това е много важен прозорец. Решението зависи от болката, размера и мястото на некрозата.

Ако има субхондрална фрактура, crescent sign или малко сплескване, заболяването е преминало в рисков стадий. Тук вече не става дума само за „да изчакаме". Трябва да се прецени дали ставата още има шанс да бъде запазена.

Ако главата е сплескана, има артрозни промени и ставната междина е увредена, ставосъхраняващите методи обикновено имат ограничена стойност. При симптомен пациент решението често се измества към смяна на тазобедрената става.

Коя процедура в кой стадий има най-голям смисъл

Това е най-важната практическа секция в цялата статия. Асептичната некроза не се лекува по име. Тя се лекува по стадий.

ARCO I / Ficat I: ЯМР показва некроза, рентгенът е нормален

Това е ранен стадий. Бедрената глава все още е запазена. Няма рентгенов колапс. Тук решението зависи от болката, размера на лезията, мястото ѝ и рисковите фактори.

Ако лезията е малка, медиална и болката е контролируема, може да се обсъжда наблюдение, разтоварване, контрол на рисковите фактори и проследяване. Ако лезията е по-голяма, латерална, в носещата зона или пациентът има значима болка, тогава може да се обсъжда по-активно ставосъхраняващо лечение.

Тук е моментът, в който core decompression, понякога с биологично подпомагане, има най-голяма логика, ако рискът от колапс е реален. Но ако рискът е нисък, директната операция може да бъде прибързана.

ARCO II / Ficat II: има промени, но няма колапс

Това е най-важният стадий за вземане на решение. Рентгенът или ЯМР вече показват промени, но бедрената глава все още е кръгла. Няма субхондрална фрактура или колапс.

Ако лезията е малка или средна и не е в най-рисковата носеща зона, може да се обсъжда консервативно поведение с контролирано проследяване. Ако лезията е голяма, над 30%, латерална, JIC C1/C2 или с висок modified Kerboul angle, рискът от бъдещ колапс е значително по-висок. Тогава само наблюдение може да не е достатъчно.

В този стадий core decompression, multiple drilling, добавяне на костен графт или BMAC могат да имат най-голям смисъл. Целта е ясна: да се намали болката, да се забави прогресията и да се запази бедрената глава преди да е колабирала.

ARCO IIIA: има минимален колапс до 2 mm

Това е сива зона. Главата вече е започнала да губи форма, но срутването е малко. Тук решението трябва да бъде много внимателно.

При млад пациент, ограничен колапс, запазена ставна междина и силно желание за запазване на ставата може да се обсъжда ставосъхраняваща процедура. Но резултатите вече са по-несигурни в сравнение с ARCO I–II. Пациентът трябва да знае, че шансът за бъдеща протеза е по-висок.

Това е стадий, в който обещанията трябва да бъдат много умерени. Не е правилно да се казва: „Ще Ви оправим със стволови клетки." По-честото обяснение е: „Има начален структурен проблем; можем да обсъдим опит за запазване, но прогнозата вече не е същата като преди колапс."

ARCO IIIB: колапс над 2 mm

Тук бедрената глава вече е по-ясно деформирана. Ставосъхраняващите процедури стават много по-малко предвидими. Core decompression, инжекции или клетъчна терапия обикновено не могат да върнат сферичната форма на главата.

Ако пациентът има болка, ограничено движение, накуцване и намалена функция, трябва сериозно да се обсъди дали опитите за запазване не само ще отложат неизбежното, но и ще удължат периода на страдание.

ARCO IV: вторична артроза

Това вече е артрозно променена тазобедрена става. Има колапс, деформация, ставни промени и стеснена ставна междина. В този стадий ставосъхраняващите методи обикновено нямат реалистична стойност при симптомен пациент.

При постоянна болка, ограничено движение и функционален спад смяната на тазобедрената става е най-предвидимото решение. Декомпресия, „стволови клетки" или инжекции не трябва да се представят като равностойна алтернатива на протезиране, когато ставата вече е механично разрушена.

Най-голямата грешка е да се използва лечение от ранен стадий за късен стадий или операция от късен стадий за ранна лезия.

С какво може да се обърка асептичната некроза

Асептичната некроза трябва да се различи от няколко други състояния.

Коксартрозата е най-честата диагноза, с която се сравнява. При коксартрозата проблемът започва основно като износване на ставата. При асептичната некроза проблемът започва в костта, но в късен стадий може да доведе до вторична коксартроза.

Транзиторната остеопороза на тазобедрената става е особено важна диференциална диагноза. Тя може да даде силна болка и костномозъчен оток на ЯМР, но за разлика от асептичната некроза тя е самоограничаващо се заболяване — при повечето пациенти симптомите и образните промени отзвучават в рамките на месеци без специфично лечение. Тя засяга по-характерно бременни жени и мъже на средна възраст, а образно се проявява с по-дифузен костномозъчен оток без ясно ограничена субхондрална некротична зона и без типичната прогресия към сегментен колапс. Разграничението от ранна асептична некроза понякога изисква опитен прочит на ЯМР, внимателна оценка на границите на лезията и проследяване, защото на ранен ЯМР картините могат да изглеждат сходно.

Стрес фрактурата също може да предизвика болка и костномозъчен оток. Фемороацетабуларният импинджмънт и лабралните увреди могат да причинят болка в слабините при движение и завъртане. Болката от кръста, сакроилиачната става, трохантерната зона или сухожилията може да имитира тазобедрена болка. В редки случаи трябва да се мисли и за инфекциозни, туморни или инфилтративни процеси.

Точно затова ЯМР не трябва да се чете изолирано по една дума като „оток" или „некроза". Трябва да се види цялата картина: граници на лезията, форма на главата, наличие на субхондрална фрактура, ставна междина и съответствие със симптомите.

Естествен ход: какво се случва, ако не се лекува

Естественият ход на асептичната некроза е различен при различните пациенти. Малка, медиална лезия може да остане стабилна. Голяма латерална лезия в носещата зона има много по-висок риск от колапс. Това е причината лечението да не бъде еднакво за всички.

Важно е да се разбере, че болката не винаги точно отразява стадия. Някои пациенти с ранна некроза имат силна болка заради костномозъчен оток и реакция в костта. Други имат вече значими образни промени, но болката им временно е поносима. Затова решението не трябва да се взема само по болката или само по снимката.

Най-силните прогностични фактори са стадият, наличието на субхондрална фрактура или колапс, големината на лезията и разположението ѝ в носещата зона.

Асептичната некроза обикновено не е спешност като счупване или инфекция, но може да бъде диагноза, при която времето променя възможностите. Не е нужно паническо решение за дни, но не е разумно и пасивно чакане с месеци при високорискова лезия.

Консервативно лечение: кога има място и какви са границите

Консервативното лечение има място, но трябва да се разбира правилно. То не означава „оставяме болестта без план". То означава контролирано поведение при подходящ стадий, с ясни критерии за проследяване и промяна на решението.

Консервативното лечение може да има смисъл при малки, ранни, предколапсни лезии, особено ако болката е контролируема и няма данни за висок риск от колапс. То е по-разумно при медиални лезии, липса на субхондрална фрактура, запазена форма на главата, стабилни симптоми и пациент, който може да бъде проследяван.

Консервативното лечение е по-съмнително при големи лезии над 30%, при лезии в горно-външната носеща зона, при JIC C1 или C2, при висок modified Kerboul angle, силна болка, изразен костномозъчен оток, субхондрална фрактура или начален колапс. В тези ситуации пасивното чакане може да намали шанса за запазване на ставата.

Една и съща диагноза може да изисква напълно различно поведение: наблюдение при малка медиална лезия, core decompression при голяма предколапсна лезия и протезиране при колабирала артрозна става.

Разтоварване и помощни средства

Разтоварването с бастун или патерици може да намали болката и механичния стрес върху бедрената глава. Това е особено логично при ранна болезнена фаза, костномозъчен оток или съмнение за микроструктурна слабост.

Но разтоварването само по себе си рядко е надеждно средство за спиране на прогресията при голяма рискова лезия. То може да бъде част от стратегията, но не трябва да се представя като лечение, което „възстановява кръвоснабдяването" или гарантира избягване на колапс.

Контролът на телесното тегло също има значение, защото намалява механичния стрес върху ставата. Но отслабването само по себе си не лекува некротичната зона. То е помощен фактор, не основно заболяването-модифициращо лечение.

Обезболяващи и противовъзпалителни средства

НСПВС и други обезболяващи могат да намалят болката, но не променят основния процес. Те са симптоматично лечение. Ако пациентът се чувства по-добре след обезболяващи, това не означава, че некрозата е спряла. Намаляването на болката може да създаде фалшиво усещане за сигурност.

Физиотерапия и упражнения

Физиотерапията има смисъл за поддържане на движение, мускулен контрол, походка и функция. Тя може да намали компенсаторната болка в кръста, седалището или коляното и да помогне на пациента да се движи по-рационално.

Но физиотерапията не може да възстанови колабирала бедрена глава. Тя не е заместител на стадийна оценка. При късен стадий с колапс, силна болка и загуба на функция прекомерното натоварване може дори да влоши симптомите.

Лечение на рисковите фактори

Ако има кортикостероидна терапия, алкохолна злоупотреба, метаболитен проблем, тромбофилия или автоимунно заболяване, тези фактори трябва да бъдат обсъдени и контролирани. Това не винаги обръща процеса, но е част от разумното поведение.

При пациенти с доказани тромбофилни нарушения може да бъде необходима хематологична оценка и специфична терапия. При пациенти с нарушения в липидния метаболизъм, продължаваща кортикостероидна терапия или други системни рискови фактори трябва да се мисли и за контрол на общия метаболитен риск. Лечението на тазобедрената става без контрол на основния проблем е непълно.

Бисфосфонати: кога могат да помогнат и защо не са универсално решение

Бисфосфонатите са медикаменти, които намаляват костната резорбция. Логиката при асептичната некроза е, че ако се намали прекомерното разграждане около некротичната зона, може да се намали рискът от колапс.

В предварително проспективно сравнително проучване Nishii и съавтори описват по-ниска честота на колапс и по-малко болка при пациенти, лекувани с alendronate, в сравнение с контролна група. В рандомизирано клинично проучване Lai и съавтори включват пациенти със Steinberg stage II или III и голяма лезия над 30%; колапс настъпва при 2 от 29 бедрени глави в групата с alendronate спрямо 19 от 25 в контролната група. По-късно двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на Chen и съавтори обаче не намира значима разлика между alendronate и placebo по отношение на нужда от тотална тазобедрена артропластика, прогресия, Harris Hip Score или качество на живот.

Затова бисфосфонатите не трябва да се представят като „лекарство, което лекува некрозата". Те могат да бъдат обсъждани при подбрани пациенти в ранни стадии, но трябва да се вземат предвид възраст, бъбречна функция, стомашно-чревен риск, продължителност на терапията и редките, но важни усложнения при дългосрочна употреба. Решението трябва да отчита стадия, риска от колапс, противопоказанията и общото състояние.

Екстракорпорална шоковълнова терапия

Екстракорпоралната шок-вълнова терапия е неинвазивен метод, използван в някои центрове при ранна асептична некроза. Систематичен преглед от 2024 г. върху девет статии оценява Harris Hip Score, VAS болка, размер на лезията, ARCO стадий и костномозъчен оток. Данните подкрепят подобрение на болката и функцията, но ефектът върху реалното стадиране, размера на лезията и предотвратяването на колапс остава по-несигурен.

ESWT може да бъде полезна като симптоматично и биологично подпомагащо лечение в ранни стадии, но не трябва да се рекламира като сигурен начин да се избегне колапс при голяма латерална лезия.

Хипербарна оксигенация

Хипербарната оксигенация се обсъжда при ранни стадии. Логиката е да се подобри кислородното снабдяване на тъканите и да се намали отокът. Двойно-сляпо рандомизирано проучване при пациенти с Ficat II некроза оценява 30 процедури хипербарна оксигенация за 6 седмици, като проследява болка, движение, стабилометрия и ЯМР. Резултатите подкрепят възможна роля на метода в ранни стадии, но малкият размер на проучването и специализираната организация ограничават универсалното му приложение.

Инжекции в ставата: PRP, хиалуронова киселина и други предложения

Пациентите питат дали вътреставни инжекции могат да „излекуват" асептичната некроза. Тук трябва да бъдем точни.

Инжекции като хиалуронова киселина, PRP или други вътреставни терапии могат да повлияят болката при някои ставни състояния, но те не коригират некротичната зона в бедрената глава. Те не възстановяват кръвоснабдяването, не връщат сферичната форма на колабирала глава и не трябва да се представят като основно заболяването-модифициращо лечение при асептична некроза.

При ранна некроза те не трябва да заместват ЯМР стадиране, оценка на риска и правилен план.

За границите на консервативното лечение и инжекционните терапии при коксартроза прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/koksartroza-konservativno-lechenie-injekcii-granici

Оперативно лечение: защо процедурата зависи от стадия

Оперативното лечение при асептична некроза не е еднотипно. Има две големи групи операции.

Първата група са ставосъхраняващи процедури. Те имат смисъл основно преди колапс или при много ранен ограничен колапс, когато ставната повърхност все още може да бъде запазена.

Втората група е смяна на тазобедрената става. Тя се обсъжда, когато главата вече е колабирала, има вторична артроза, постоянна болка, ограничено движение и реална загуба на функция.

Най-голямата грешка е процедурата да се избере без точен стадий. Core decompression при напреднала артроза, „стволови клетки" при колабирала глава или директна протеза при малка безсимптомна предколапсна лезия са различни варианти на една и съща грешка: лечение без стадийна логика.

Кор декомпресия

Кор декомпресията е най-често използваната ставосъхраняваща операция при ранна асептична некроза. При нея се създава канал през шийката към зоната на некроза. Целта е да се намали вътрекостното налягане, да се стимулира кръвоснабдяване и възстановителна реакция и понякога да се даде възможност за въвеждане на костен заместител, костен графт или клетъчен материал.

Тази процедура има най-голям смисъл при ARCO I–II, Ficat I–II и при внимателно подбрани ранни IIIA случаи с минимална депресия. Колкото по-голяма е лезията, колкото по-латерално е разположена и колкото повече има структурно срутване, толкова по-несигурен става резултатът.

Процедурата може да намали болката, да забави прогресията и при правилно подбран пациент да отложи или понякога да избегне протезиране. Но тя не може да възстанови сферичната форма на глава, която вече е колабирала.

Кор декомпресията е процедура с цел да промени естествения ход преди механичното срутване. След като механичното срутване вече е налице, биологичната стимулация не може да върне нормалната сферична геометрия на главата.

Систематични прегледи и мета-анализи показват, че процедурата има най-голяма логика в ранните стадии, но резултатите зависят силно от стадия, техниката и подбора на пациента. Практическият извод е ясен: core decompression не трябва да се предлага като „последен шанс" при вече разрушена става. Най-доброто ѝ място е преди колапс.

Множествено пробиване

Multiple drilling е по-малко инвазивен вариант, при който се правят няколко по-тънки канала вместо един голям. Целта е подобна: декомпресия, стимулиране на кръвоснабдяване и биологична реакция. Предимството е потенциално по-малко отслабване на бедрената шийка и по-прецизно достигане до зоната.

Тази техника също е най-логична при ранни стадии. Тя не решава проблема при колабирала глава и вторична артроза.

Кор декомпресия с костен графт или костен заместител

Понякога след декомпресия се добавя костен графт или синтетичен костен заместител. Идеята е не само да се стимулира биологията, но и да се даде механична подкрепа на отслабената зона.

Това има логика при по-големи предколапсни лезии или при случаи, в които хирургът преценява, че само декомпресия не е достатъчна. Но и тук границата е стадият. Ако има значим колапс, графтът не може да възстанови нормалната сферична форма на главата.

Съдово-васкуларизиран фибуларен графт

Васкуларизираният фибуларен графт е по-сложна операция. При нея се използва костен графт със собствено кръвоснабдяване, обикновено от фибулата. Целта е да се внесе жива кост и биологична подкрепа в зоната на некроза.

Това не е малка процедура. Тя изисква опитен екип, по-дълго възстановяване и има потенциална донорска морбидност — проблеми в зоната, откъдето се взема костта. Систематичен преглед и мета-анализ на Fang и съавтори разглежда васкуларизирания фибуларен графт като ставосъхраняваща процедура при аваскуларна некроза, но това остава специфична, технически по-сложна опция, а не универсално решение.

Тази операция може да бъде обсъждана при млади пациенти с предколапсни или много ранни колапсни стадии, когато целта е да се запази собствената става. Ако вече има значим колапс, артроза и загуба на функция, ползата става по-несигурна. Ако процедурата се провали, бъдещото протезиране може да бъде по-сложно.

Остеотомии

Остеотомиите целят да променят натоварването върху бедрената глава, така че некротичната зона да се измести извън основната носеща зона. Тези операции имат по-ограничено приложение в съвременната практика, изискват много внимателен подбор и могат да направят бъдещото ендопротезиране по-трудно. Те могат да имат място при млади пациенти, определена локализация на лезията и запазена ставна повърхност, но не са универсален метод.

Танталов прът, порести импланти и биокерамични решения

През годините са използвани различни импланти, целящи механична подкрепа след декомпресия. Танталовият rod е пример. Тези методи не трябва да се представят като окончателно решение. При вече колабирала и артрозно променена става механичната подкрепа сама по себе си не може да върне нормалната ставна форма.

„Стволови клетки": реалност, реклама и където е истинското им място

Пациентите чуват за „стволови клетки" като за модерно и почти чудодейно лечение. Истината е по-сложна и изисква ясно разграничение.

Едно е самостоятелна инжекция, рекламирана като възстановяване на ставата. Друго е bone marrow aspirate concentrate / BMAC, използвано като добавка към core decompression при ранна асептична некроза. Само втората концепция е по-сериозно изследвана.

Мета-анализ на рандомизирани проучвания показва, че комбинацията между костномозъчни клетки и core decompression може да има по-добри клинични резултати и по-нисък риск от преминаване към тотална тазобедрена артропластика в сравнение с core decompression самостоятелно. Авторите подчертават, че резултатите зависят от подбора на пациенти, стадия и методиката.

„Стволовите клетки" не са магическо лечение. Те не възстановяват сигурно колабирала бедрена глава. Те не са заместител на правилното стадиране. Те не трябва да се предлагат като самостоятелно решение при пациент с ARCO IIIB или IV, колапс, деформация и артроза.

Най-разумното им място е като биологична добавка към core decompression при ранни стадии, когато бедрената глава още не е колабирала и има реална цел да се подпомогне ставосъхраняващото лечение.

Пациентът трябва да знае: не всички „стволови клетки" са едно и също, не всички методи са стандартизирани, клетъчният брой и качество варират, а много процедури се рекламират по-силно, отколкото доказателствата позволяват.

Ако се предлага подобна процедура, пациентът трябва да попита: дали е самостоятелна инжекция или добавка към core decompression, в кой стадий е, дали има колапс, каква е реалната прогноза и какви са резултатите в неговия конкретен стадий.

Кога смяната на тазобедрената става става логична

Смяната на тазобедрената става не е първа стъпка при всяка асептична некроза. Но тя става логична, когато бедрената глава вече е колабирала, има вторична артроза, болката е постоянна, движението е ограничено и пациентът губи реална функция.

При този стадий въпросът вече не е само дали може да се „спаси костта". Въпросът е дали ставата все още има механичен потенциал да работи. Ако сферичната форма на главата е загубена и ставната повърхност е разрушена, core decompression или „стволови клетки" не могат да върнат нормалната форма на ставата.

При млади пациенти решението е емоционално трудно. Никой млад пациент не иска да чуе, че има нужда от протеза. Но младата възраст сама по себе си не трябва да води до години страдание, накуцване, мускулна загуба и компенсаторна болка в кръста. В съвременната практика въпросът не е „млад ли съм за протеза", а „има ли ставата реален потенциал да бъде запазена, или отлагането вече ми отнема функция".

За смяна на тазобедрена става и цялостната логика на операцията прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rukovodstvo-protezirane-tbs

За това кога операцията на тазобедрената става вече не е крайна мярка, а логична стъпка прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/endoprotezirane-tazobedrena-stava

За оперативния прозорец при тазобедрена става прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/pravilniyat-moment-za-operaciya-tazobedrena-stava

За това как да разберете дали вече трябва да се мисли за операция на тазобедрената става прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/koga-operaciya-tazobedrena-stava

За това кога болката преминава от контролируема в постоянна прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/koga-bolkata-stava-postoyanna-tazobedrena-stava

Какво не трябва да се прави

Не трябва да се поставя диагноза само по една рентгенова снимка, ако симптомите насочват към проблем, а рентгенът е нормален. При съмнение за асептична некроза ЯМР има ключова роля.

Не трябва да се лекува само думата „некроза", без да се знае стадият. Пациент с малка предколапсна лезия и пациент с колабирала глава и артроза имат различно лечение.

Не трябва да се обещава, че разтоварване, физиотерапия, инжекции или „стволови клетки" ще възстановят вече колабирала бедрена глава.

Не трябва да се прави core decompression при напреднала артроза с очакване да се избегне протеза. Това може да доведе до загуба на време, пари и доверие.

Не трябва и автоматично да се предлага протеза при всеки ранен случай. При правилно подбрани предколапсни стадии може да има място за наблюдение или ставосъхраняващо лечение.

Правилното поведение е между тези крайности: точна диагноза, стадий, оценка на риска и честно обяснение какво може и какво не може да постигне всяко лечение.

Какво означава успех на лечението

Успехът не означава само „ЯМР вече да изглежда идеално". При асептичната некроза успехът трябва да се измерва по няколко начина.

Първо, болката трябва да намалее. Второ, функцията трябва да се запази или подобри. Трето, бедрената глава трябва да остане сферична, ако лечението е започнало преди колапс. Четвърто, не трябва да има прогресия към субхондрална фрактура и колапс. Пето, ако се стигне до протеза, тя трябва да бъде направена в момент, в който пациентът все още има потенциал за добро възстановяване.

Понякога успехът на ставосъхраняващото лечение е избягване на протеза. Понякога е отлагане на протезата с години. Понякога, при вече напреднал стадий, по-големият успех е да не се губи време в неефективни процедури, а да се премине към по-предвидимо решение.

Какви въпроси да зададе пациентът преди лечение

Най-важният въпрос е: има ли колапс на бедрената глава?

След това: кой е ARCO или Ficat стадият? Колко голяма е зоната на некроза? В носещата зона ли е? Какъв е рискът от колапс? Има ли субхондрална фрактура? Има ли вторична артроза? Какво точно цели предложеното лечение?

Ако се предлага core decompression, пациентът трябва да попита дали лезията е подходяща и какъв е реалистичният шанс да се избегне или отложи протеза.

Ако се предлагат „стволови клетки", пациентът трябва да попита дали става дума за самостоятелна инжекция или за клетъчно подпомагане към core decompression, какъв клетъчен материал се използва, дали има колапс и какви са резултатите в конкретния стадий.

Ако се предлага протеза, пациентът трябва да попита дали вече има колапс, артроза и функционален спад, които правят ставосъхраняващите методи малко вероятно успешни.

За това как се взема решение за смяна на става прочетете тук: https://www.dryordanov.com/reshenie-smyana-stava

Какво трябва да подготви пациентът за преглед

Пациентът трябва да донесе всички рентгенови снимки, ЯМР изследвания, дискове или линкове към образите, епикризи, списък с лекарства, информация за приемани кортикостероиди, травми, луксации, автоимунни заболявания, онкологично лечение, трансплантация, алкохолна употреба, кръвни заболявания или нарушения в кръвосъсирването.

Старите изследвания са много важни. Сравнението във времето може да покаже дали лезията е стабилна, дали се появява колапс, дали ставната междина се променя и дали функцията се влошава.

Кога не трябва да се отлага оценката

Оценката не трябва да се отлага, ако болката в слабините или бедрото се засилва, ако пациентът започва да накуцва, ако ходенето бързо намалява, ако има болка в покой или нощна болка, ако движението рязко се ограничава, ако ЯМР показва голяма латерална лезия, субхондрална фрактура, костномозъчен оток, начален колапс или вторична артроза.

Не трябва да се чака пасивно и когато пациентът има двустранни симптоми, продължителна кортикостероидна терапия, предходна травма или вече доказана некроза от едната страна.

Това не означава, че всички тези пациенти трябва да бъдат оперирани веднага. Означава, че трябва да бъдат оценени навреме, защото при асептичната некроза времето може да промени възможностите.

Заключение

Асептичната некроза на бедрената глава не е обикновена коксартроза. Тя започва като заболяване на кръвоснабдяването и костната жизненост, но при прогресия може да доведе до субхондрална фрактура, колапс на бедрената глава и вторична артроза.

Най-важното при тази диагноза е стадият. Преди колапс понякога има място за наблюдение, разтоварване, медикаментозно лечение, ESWT, хипербарна оксигенация или ставосъхраняваща операция. При по-рискови предколапсни лезии core decompression, понякога с костен графт или клетъчно подпомагане, може да има смисъл. След колапс и при вторична артроза тези методи обикновено губят стойност, а смяната на тазобедрената става става по-предвидимото решение.

Пациентът не трябва да бъде плашен, но не трябва и да бъде подвеждан. „Стволови клетки", инжекции или декомпресия без ясно стадиране могат да бъдат ненужни. От друга страна, прибързаната протеза при малка ранна лезия също не е правилна.

Правилният подход е подреден: симптоми, рентген, ЯМР, стадий, размер, локализация, риск от колапс, функция и реалистична цел на лечението. При асептичната некроза не се лекува само диагнозата. Лекува се конкретният стадий на конкретния пациент.

Целта не е винаги да се избегне операцията, а да не се направи грешната операция в грешния стадий.

За пълната информация за лечението на тазобедрената става — от симптоми и диагностика до операция, подготовка, възстановяване и дългосрочни резултати прочетете тук: https://www.dryordanov.com/endoprotezirane-tazobedrena-stava-yordanov

Често задавани въпроси

Асептичната некроза същото ли е като коксартроза?

Не. Асептичната некроза започва като проблем в костта на бедрената глава поради нарушено кръвоснабдяване. Коксартрозата е заболяване на ставата, при което хрущялът и ставната механика постепенно се увреждат. При напреднала некроза може да се развие вторична коксартроза.

Това инфекция ли е?

Не. „Асептична" означава, че не е инфекциозна. Проблемът не е бактерия, а нарушено кръвоснабдяване и отслабване на костта.

Може ли рентгенът да е нормален, а да имам некроза?

Да. В ранните стадии рентгенът може да бъде нормален. ЯМР е много по-чувствителен за ранна асептична некроза.

Какво означава колапс на бедрената глава?

Колапс означава, че отслабената кост под ставната повърхност вече не издържа натоварването и главата започва да губи нормалната си сферична форма. Това променя механиката на ставата и води до артроза.

Какво означава субхондрална фрактура?

Малка фрактура под ставната повърхност. Тя е важен предупредителен знак, защото показва преход към колапс.

Какво означава bone marrow edema?

Костномозъчен оток — реакция в костта, свързана с болка. Той не е самата некроза, но показва активна реакция около проблема.

Може ли асептичната некроза да се обърка с транзиторна остеопороза?

Да. И двете могат да дадат болка и костномозъчен оток на ЯМР. Разликата е в образната картина, границите на лезията, наличието на субхондрална фрактура и естествения ход — транзиторната остеопороза обикновено е самоограничаваща се, докато асептичната некроза прогресира към колапс при рискови лезии. ЯМР трябва да се тълкува заедно със симптомите и прегледа.

Кога има смисъл от кор декомпресия?

Най-често при ранни стадии преди колапс — ARCO I–II и внимателно подбрани ранни IIIA случаи. При изразен колапс и артроза ефектът е много по-несигурен.

Кога клетъчното лечение има смисъл и кога не?

Клетъчното лечение може да има място като добавка към core decompression при ранни предколапсни стадии, когато целта е биологично подпомагане на ставосъхраняващата процедура. Самостоятелни „стволови клетки" без ясно стадиране не трябва да се представят като чудодейно лечение. При колапс, вторична артроза или когато се предлагат без обяснение дали са добавка към core decompression и без реалистична прогноза за конкретния стадий, те нямат доказана ефективност.

Може ли асептичната некроза да се лекува без операция?

В някои ранни и ограничени случаи може да се наблюдава или лекува неоперативно. При големи латерални лезии рискът от колапс може да бъде висок и трябва да се обсъди по-активно лечение.

Бисфосфонатите лекуват ли некрозата?

Те могат да намалят костната резорбция и при някои ранни случаи да намалят риска от колапс, но доказателствата не са еднозначни и не са универсално решение.

Могат ли PRP или хиалуронова киселина да излекуват асептичната некроза?

Не трябва да се разчита на тях като основно лечение на некротичната зона. Те могат да повлияят болка, но не възстановяват кръвоснабдяването и не връщат формата на колабирала бедрена глава.

Ако съм млад, трябва ли да избягвам протеза на всяка цена?

Не. Младата възраст е важен фактор, но не е единственият. Ако ставата е колабирала и функцията е загубена, продължителното отлагане може да причини повече вреда от разумно планирана операция.

Кога се стига до смяна на тазобедрена става?

Когато има колапс, деформация, вторична артроза, постоянна болка, ограничено движение и реален функционален спад.

Може ли заболяването да бъде двустранно?

Да. Асептичната некроза може да засегне и двете тазобедрени стави, но двете страни може да са в различен стадий.

Какво трябва да попитам лекаря?

Попитайте кой е стадият, има ли колапс, колко голяма е лезията, в носещата зона ли е, какъв е рискът от прогресия и каква е реалната цел на предложеното лечение.

Използвани медицински източници

Yoon BH, Mont MA, Koo KH, et al. The 2019 Revised Version of Association Research Circulation Osseous Staging System of Osteonecrosis of the Femoral Head. Journal of Arthroplasty. 2020;35(4):933–940.

Kuroda Y, Tanaka T, Miyagawa T, et al. Classification of osteonecrosis of the femoral head: Who should have surgery? Bone & Joint Research. 2019;8(10):451–458.

Ha YC, Jung WH, Kim JR, Seong NH, Kim SY, Koo KH. Prediction of collapse in femoral head osteonecrosis: a modified Kerboul method with use of magnetic resonance images. Journal of Bone and Joint Surgery. 2006;88 Suppl 3:35–40.

Hua K-C, Yang X-G, Feng J-T, et al. The efficacy and safety of core decompression for the treatment of femoral head necrosis: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2019;14:306.

Liu Q, Guo W, Li R, et al. Efficacy of various core decompression techniques versus non-operative treatment for osteonecrosis of the femoral head: a systemic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Musculoskeletal Disorders. 2021;22:948.

Nishii T, Sugano N, Miki H, Hashimoto J, Yoshikawa H. Does alendronate prevent collapse in osteonecrosis of the femoral head? Clinical Orthopaedics and Related Research. 2006;(443):273–279.

Lai KA, Shen WJ, Yang CY, Shao CJ, Hsu JT, Lin RM. The use of alendronate to prevent early collapse of the femoral head in patients with nontraumatic osteonecrosis. A randomized clinical study. Journal of Bone and Joint Surgery. 2005;87(10):2155–2159.

Chen CH, Chang JK, Lai KA, Hou SM, Chang CH, Wang GJ. Alendronate in the prevention of collapse of the femoral head in nontraumatic osteonecrosis: a two-year multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis & Rheumatism. 2012;64(5):1572–1578.

Tan H, Tang P, Chai H, et al. Extracorporeal shock wave therapy with imaging examination for early osteonecrosis of the femoral head: a systematic review. 2024.

Reis ND, Schwartz O, Militianu D, et al. Hyperbaric Oxygen Therapy in Femoral Head Necrosis. Journal of Arthroplasty. 2010.

Wang Z, Hu Y, Chen H, et al. Efficacy of bone marrow stem cells combined with core decompression in the treatment of osteonecrosis of the femoral head: A PRISMA-compliant meta-analysis. Medicine. 2020.

Fang T, Zhang EW, Sailes FC, McGuire RA, Lineaweaver WC, Zhang F. Vascularized fibular grafts in patients with avascular necrosis of femoral head: a systematic review and meta-analysis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2013;133(1):1–10.

Maisi N, Patoulias D, Tsagkaris C, Tsagatakis M, Goules D. Transient Hip Osteoporosis: Etiopathogenetic, Clinical, and Imaging Approach. Mediterranean Journal of Rheumatology. 2022;33(2):196–200.