Лечение на разкъсването на ротаторния маншон без операция
Ротаторният маншон се състои от четири сухожилия, които обхващат главата на раменната кост и я държат центрирана в ставата. Когато ЯМР покаже разкъсване, мнозина остават с усещането, че операцията е неизбежна. При много хора обаче лечението може разумно да започне без хирургична намеса. Това важи най-вече при постепенно възникнали оплаквания, частични разкъсвания и малки до средни пълни разкъсвания, когато ръката все още се движи активно и силата е достатъчна за ежедневните дейности.¹
Успехът на този подход се определя по болката, съня, движението, силата и способността за ползване на ръката. Образът на сухожилието е отделен въпрос. Упражненията могат да подобрят начина, по който рамото работи, но не прикрепят обратно към костта вече отделено сухожилие. Поради това човек може да се чувства значително по-добре, докато разкъсването продължава да се вижда при образното изследване.
Лечението без операция има смисъл, когато е избрано за подходящия пациент, изпълнява се по ясна програма и се проследява. Продължителното щадене на ръката, случайните процедури и упражненията без поставена диагноза рядко дават надеждна основа за решение.
Разликите между частично, пълно, масивно и невъзстановимо разкъсване, както и значението на отдръпването на сухожилието, мускулната атрофия (намаляване на мускулната маса) и мастната дегенерация (заместване на мускулната тъкан с мастна) са разгледани подробно в основната статия за състоянието.
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rotatoren-manshon-razkasvane
Първата преценка е какъв вид разкъсване лекуваме
Една и съща дума в заключението на ЯМР може да описва много различни ситуации. Частичното разкъсване засяга само част от дебелината на сухожилието. При пълното разкъсване дефектът преминава през цялата му дебелина. След това имат значение размерът, броят на засегнатите сухожилия, давността и дали ръбът на сухожилието се е отдръпнал от мястото, където се прикрепва към костта.
Състоянието на мускула е също толкова важно. Мускулната атрофия и мастната дегенерация влияят върху силата, върху вероятността сухожилието да бъде възстановено хирургично и върху цената на продължителното отлагане.
Когато преценявам възможността за лечение без операция, съпоставям образната находка с начина на възникване на оплакванията, активното движение, измеримата слабост, изискванията към ръката и общото здравословно състояние. Възрастта участва в решението, но сама по себе си не го определя.
Какво може да постигне лечението без операция
Ротаторният маншон е част от цяла система. Делтовидният мускул — закръгленият мускул, който оформя рамото отвън — повдига ръката. Мускулите около лопатката осигуряват стабилна основа, а запазените части на маншона насочват главата на раменната кост по време на движение. Когато тази система се тренира целенасочено, тя може да компенсира част от загубената функция.
Добре проведеното лечение може да намали болката, да подобри съня, да възстанови полезния обем на движение и да увеличи силата при ежедневни дейности. При някои хора резултатът е достатъчен за обличане, лична хигиена, домакинска работа, шофиране и умерено физическо натоварване без съществено ограничение.
При кои разкъсвания този подход има най-голям смисъл
Лечението без операция често е разумна първа стъпка при частични разкъсвания, които засягат малка част от дебелината на сухожилието. Същото важи за малки и средни пълни разкъсвания, възникнали постепенно, когато човек запазва активно повдигане на ръката и има приемлива сила.¹
Този избор е особено подходящ, когато основният проблем е болката при запазена основна функция на ръката. Допълнителни аргументи са умерените ежедневни изисквания, по-високият риск от операция, заболявания, които затрудняват възстановяването, и личното предпочитание да се започне без операция.
Дори при масивно или невъзстановимо разкъсване рехабилитацията може да има стойност. Тогава целта е да се използват максимално делтовидният мускул, запазените сухожилия и контролът на лопатката. Резултатът е по-трудно предвидим, особено при изразена загуба на активно повдигане, но подобрение на болката и част от функцията остава възможно.¹
Кога изчакването изисква особено внимание
Ранна оценка изискват две ситуации: слабост, възникнала остро след падане, рязко дръпване или повдигане на тежест, и внезапна невъзможност ръката да се повдигне активно, докато с чужда помощ тя се движи сравнително свободно. Причината може да бъде голямо разкъсване на маншона, силно болково ограничение, счупване или увреждане на нерв.
Голямото разкъсване и ясното отдръпване на сухожилието скъсяват пътя до хирургична преценка.¹ Данните за обичаен пробен период от 6 до 12 седмици се отнасят главно за постепенно възникнали разкъсвания и не трябва автоматично да се пренасят към тази група.²
Младата възраст и активният начин на живот увеличават значението на запазването на сила за десетилетия напред. В напреднала възраст решението също остава индивидуално. Биологичното качество на сухожилието, общото здраве и нужната функция са по-полезни от една календарна граница.
Критериите, по които се избира хирургично лечение, и цената на отлагането са разгледани в отделна статия за това кога разкъсването се оперира.
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/koga-se-operira-rotatoren-manshon
Преди рехабилитацията трябва да е ясно откъде идва болката
Наличието на разкъсване при образното изследване не доказва, че то обяснява всяко оплакване. Болката може да се усилва от възпалена субакромиална бурса — малката плъзгаща торбичка над сухожилията, от сухожилието на дългата глава на бицепса, което минава по предната страна на рамото, от скованост на ставната капсула (обвивката на ставата), от артроза или от проблем в шийния отдел на гръбнака.
Клиничният преглед показва дали ограничението идва главно от болка, слабост или скованост. Рентгенографията дава информация за костите, ставното пространство и положението на главата на раменната кост. Ехографията и ЯМР уточняват засегнатите сухожилия, размера на дефекта и качеството на мускулите. Когато не е ясно дали ръката е слаба, или болката потиска силата ѝ, правя диагностична инжекция под образен контрол с местен анестетик. Ако след нея силата се възстанови, водещият проблем е болката и програмата може да започне с по-голяма увереност.
Ако пасивното движение, с което аз раздвижвам ръката, също е силно ограничено, агресивното укрепване обикновено е лошо начало. Ако движението е запазено и доминира слабостта, програмата се насочва по-рано към мускулен контрол и постепенно съпротивление. Ако болката се разпространява под лакътя и е придружена от изтръпване, промяна в чувствителността или слабост в няколко несвързани движения, трябва да се оцени и шийният отдел.
Рехабилитацията е основата на лечението
Рехабилитацията представлява прогресивен лечебен процес. Тя съчетава намаляване на дразнещото натоварване, запазване или възстановяване на движението, контрол на лопатката и укрепване на запазените части на маншона и делтовидния мускул. С напредването на програмата придобитата сила се пренася към конкретните ежедневни или професионални задачи.
Пълното обездвижване рядко е полезно. Продължителното носене на ръката до тялото води до скованост и допълнителна загуба на сила. Временна промяна на натоварването има смисъл: ограничават се повтарящите движения над нивото на рамото, носенето на тежест далеч от тялото и дейностите, след които болката остава осезаемо по-силна до следващия ден.
Натоварването се връща постепенно. Една разумна програма се променя според реакцията на рамото, вместо механично да повтаря еднакви упражнения седмици наред. Значимо увеличаване на нощната болка, трайно влошаване на движението или нова слабост са причина програмата да бъде преразгледана.
Движението и контролът се възстановяват постепенно
В ранния етап упражненията обикновено са насочени към поддържане или възстановяване на поносим обем на движение. Може да се използва подпомогнато повдигане на ръката, плавно външно завъртане и движение, при което здравата ръка поема част от тежестта. Конкретната посока зависи от засегнатото сухожилие и от наличната скованост.
Когато собственото повдигане на ръката е слабо, помага постепенният преход от легнало към изправено положение. Упражнението започва легнал по гръб, където тежестта на ръката пречи най-малко: първо с помощта на здравата ръка, после самостоятелно и накрая с лека тежест. Когато това стане лесно, облегалката се повдига с около 20 градуса и последователността се повтаря, докато човек започне да вдига ръката с тежест в изправено положение.³
Лопатката трябва да се движи координирано по гръдния кош. При болка човек често повдига раменния пояс, накланя тялото и замества движението в ставата. Тези компенсации понякога помагат краткосрочно, но с времето увеличават умората и ограничават полезното движение. Затова контролът на лопатката се тренира още от началото.
Ръчните техники могат да подпомогнат възстановяването на движението, а топлината и студът преди и след упражненията понякога улесняват активната работа. Ползата им е второстепенна и те не заместват упражненията. За лечението с ултразвуков апарат липсват доказателства за полза, а за електролечението доказателствата са ограничени.³ Ако цялата терапия се състои от апарати, масаж и периодично раздвижване от друг човек, липсва основният механизъм за възстановяване на функцията.
Укрепването започва с поносима доза
Упражненията за движение, гъвкавост и сила могат да бъдат част от една и съща начална програма, но се изпълняват с различна честота и натоварване. Движението и разтягането обичайно се упражняват ежедневно, а укрепването — три до четири пъти седмично в границите на поносимата болка.³
Укрепването често започва със задържане на напрежението срещу неподвижна опора, почти без движение в ставата. След като рамото го понася, се добавя леко съпротивление при външно и вътрешно завъртане с ръка, прибрана до тялото, повдигане в обхват, който не предизвиква болка, и упражнения за мускулите около лопатката. Обичайната доза е три серии по десет повторения. Натоварването се увеличава чрез повече повторения, по-голямо съпротивление или по-трудна позиция. Упражненията трябва да предизвикват умора, без да засилват болката в рамото.³
Целта на укрепването е издръжливост за ежедневието: ръката да се използва многократно, без да губи контрол. Човек, който може веднъж да вдигне предмет, но след няколко движения развива силна болка и умора, още няма стабилен резултат.
Подходящите упражнения, тяхната последователност и най-честите грешки при изпълнението им са показани в самостоятелната статия за упражненията при болка в рамото.
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/uprazhnenia-bolka-ramo
Болката по време на упражнения трябва да се тълкува
Изискването всяко движение да бъде напълно безболезнено може да доведе до прекомерно щадене. Силната или рязка болка също е неприемлива цена за укрепването. По-полезно е да се следи общата реакция: какво се случва по време на упражнението, няколко часа след него и през следващата нощ.
Лек дискомфорт, който бързо отзвучава и не променя съня или функцията на следващия ден, обикновено позволява програмата да продължи. Осезаемо нарастване на болката, продължаващо до следващия ден, показва, че дозата, посоката или техниката трябва да се коригират. Внезапната загуба на вече постигната сила изисква повторна лекарска оценка.
Медикаментите създават прозорец за движение
Обезболяващо или противовъзпалително лекарство може временно да намали симптомите и да улесни съня и упражненията. Изборът трябва да отчита възрастта, кръвното налягане, бъбречната функция, стомашните заболявания, сърдечносъдовия риск и приема на лекарства за разреждане на кръвта.
Продължителният прием без контрол не решава механичния и функционалния проблем. Ако човек се нуждае постоянно от лекарство, за да изпълнява непроменена програма, лечебният план трябва да бъде оценен отново.
Инжекцията може да подпомогне програмата в подбрани случаи
Инжекция с кортикостероид (противовъзпалително лекарство от групата на кортизона), поставена точно в мястото, определено след преглед, може да даде краткосрочно подобрение на болката и функцията. Тя се обсъжда, когато болката пречи на съня и не позволява рехабилитацията да започне. Инжекцията не прикрепва обратно разкъсаното сухожилие. При многократни кортикостероидни инжекции съществува опасение, че те могат да отслабят маншона и да влошат условията за евентуално зашиване по-късно. Ако се обмисля операция, моментът на инжекцията също се съобразява.¹
Различните инжекционни методи, включително богатата на тромбоцити плазма (PRP), точният избор на място и реалистичните им възможности са разгледани в статията за инжекционното лечение на рамото.
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/injekcionno-lechenie-ramo
Колко време продължава разумният пробен период
При постепенно възникнало, малко или средно разкъсване със запазено активно движение шестата и дванадесетата седмица са практични контролни точки в структурираната програма. Те служат за вземане на решение и нямат значение на биологичен срок, след който лечението непременно успява или се проваля. Първата оценка около шестата седмица показва посоката. Ако болката намалява, сънят се подобрява и движението напредва, програмата продължава и се надгражда. Ако липсва измерима промяна, диагнозата, изпълнението и натоварването се проверяват отново.²
Дванадесетата седмица е практичен момент за по-голямо решение. При отчетлив напредък лечението може да продължи още няколко месеца, защото силата и издръжливостта се възстановяват по-бавно от болката. При постоянна съществена слабост, нощна болка, загуба на движение или невъзможност за важни ежедневни дейности хирургичната оценка става по-уместна.
Когато операцията все пак се окаже нужна, решението обикновено идва рано. От хората с пълни разкъсвания без травма, които в рамките на десет години стигат до операция, при около 57 от всеки 100 тя се прави през първите шест месеца, а при останалите 43 — по-късно. Отношението към рехабилитацията също има значение: хората, които от самото начало не вярват, че тя ще им помогне, по-често стигат до ранна операция.⁴ Честната възможност за програмата включва и нагласата към нея.
Срокът е различен при различните хора. Остра травма със слабост, голям дефект или риск сухожилието да загуби възможността за директно зашиване не трябва автоматично да получават тримесечно изчакване. При възрастен човек с хронично разкъсване, висок оперативен риск и постепенно подобрение по-дългата рехабилитация може да бъде напълно разумна.
Успехът се измерва с предварително определени цели
Още в началото трябва да е ясно кои дейности са важни за конкретния човек. За един това е спокоен сън и обличане без помощ. За друг са работа над нивото на рамото, грижа за близък човек, плуване или повдигане на определена тежест. Общото твърдение „малко съм по-добре“ е недостатъчно, когато предстои решение с дългосрочни последици.
При контролния преглед проследявам нощната болка, нуждата от лекарства, активното повдигане, външното завъртане, силата и изпълнението на избраните задачи. Ако няколко показателя се подобряват последователно, има основание програмата да продължи. Ако болката временно спада, докато слабостта нараства, клиничният резултат изисква друга интерпретация.
Важно е и доколко човек може самостоятелно да поддържа постигнатото. Рехабилитацията обикновено преминава от по-често наблюдение към домашна програма с периодичен контрол. Прекъсването веднага след първото облекчение повишава риска старият модел на натоварване да върне симптомите.
Добрият резултат днес и състоянието на сухожилието след години са различни въпроси
При голяма група хора с пълни разкъсвания, възникнали без травма, 73 от всеки 100 остават без операция в рамките на десет години, а 27 от всеки 100 преминават към операция. При хората, които продължават без хирургична намеса, подобрението на болката и функцията се запазва през целия период.⁴ Тези числа отчитат колко души са избегнали операция; за състоянието на сухожилието те не казват нищо.
Когато разкъсването не е зашито, то с времето често нараства. При малки и средни пълни разкъсвания, лекувани само с рехабилитация, след десет години размерът се увеличава с повече от 10 мм при 41 от всеки 100, а при останалите 59 остава под тази граница. Именно при хората с такова нарастване резултатът е по-слаб.⁵ След петнадесет години средният размер на тези разкъсвания почти се удвоява — от около 16 до около 32 мм.⁶ Наред с размера могат да напреднат мускулната атрофия и мастната дегенерация.
В перспектива от години при малки до средни разкъсвания зашиването на сухожилието като първо лечение дава по-добър среден резултат за болката и функцията в сравнение с рехабилитацията. Сред хората, започнали с рехабилитация, 29 от всеки 100 преминават към операция по-късно, а 71 от всеки 100 остават без операция.⁶
Практическият извод е, че изчезването на болката не трябва автоматично да прекратява наблюдението, когато сухожилието първоначално е било възстановимо и евентуалното му нарастване би променило бъдещите възможности. Клиничното подобрение е реално. Структурният риск също е реален.
Кога е нужно контролно образно изследване
Повторен ЯМР през фиксиран кратък интервал не е необходим за всеки човек. Контролното изследване има повече стойност при нова слабост, влошаване след период на подобрение, нарастващи изисквания към ръката или първоначална находка, при която нарастването може да превърне възстановимото разкъсване в трудно възстановимо.
При успешно лечение на пълно разкъсване без операция периодичният клиничен контрол е разумен. Образното проследяване се определя според размера, възрастта, качеството на мускулите и вероятността човек да избере операция при доказано влошаване. Ако бъдеща операция изобщо не се разглежда поради общото здраве или информирано предпочитание, честото образно изследване може да не промени поведението.¹
Как изглежда едно разумно решение
Ако разкъсването е частично или малко до средно, възникнало е постепенно, активното движение е запазено и основният проблем е болката, структурирана рехабилитация за 6 до 12 седмици е логична първа стъпка.
Ако в този срок сънят, движението, силата и важните ежедневни дейности се подобряват, програмата може да продължи с постепенно връщане на натоварването и план за проследяване.
Ако след правилно проведена програма остава значима слабост, функцията е неприемлива или човек зависи постоянно от лекарства и инжекции, трябва да се оцени хирургичната възможност.
Ако разкъсването е възникнало остро след травма, има нова обективна слабост, голяма разлика между активното и пасивното движение, голям дефект, отдръпване на сухожилието или напредваща мускулна дегенерация, ранната хирургична оценка е по-подходящата следваща стъпка. Кратък период за овладяване на болката и уточняване на диагнозата може да бъде част от пътя, но не бива да се превръща в автоматично продължително отлагане.
Въпроси и отговори
Мога ли да увелича разкъсването с упражнения?
Неподходящото или прекомерно натоварване може да засили болката и да влоши функцията, затова програмата започва според вида на разкъсването и напредва постепенно. Лекият, бързо отзвучаващ дискомфорт по време на контролирано упражнение сам по себе си не е признак, че дефектът нараства. Сигнал за повторна оценка са новата слабост, внезапната силна болка и загубата на вече постигнато движение.
Трябва ли да ходя на рехабилитация, или мога да се упражнявам вкъщи?
В началото наблюдението от рехабилитатор помага упражненията да се научат правилно и дозата да се настрои. След като техниката е усвоена и ръчното раздвижване вече не е нужно, добре научената домашна програма може да бъде толкова ефективна, колкото редовните посещения.³ Периодичният контрол остава, за да се надгражда натоварването и да се коригират грешките.
Ако започна с рехабилитация, губя ли възможността за операция по-късно?
Възможността обикновено остава, но резултатът от по-късното зашиване може да е по-слаб. При малки и средни разкъсвания хората, които са преминали към операция след неуспешна рехабилитация, имат по-слаб резултат от оперираните още в началото.⁵ Това има най-голямо значение при по-млади и активни хора с добре запазено сухожилие. При тях решението дали да се започне с рехабилитация се обсъжда особено внимателно, а проследяването по време на програмата е задължително.
Библиография
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Rotator Cuff Injuries: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Rosemont, IL: AAOS; adopted August 18, 2025. https://www.aaos.org/rccpg2025
Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, et al.; MOON Shoulder Group. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2013;22(10):1371–1379. doi:10.1016/j.jse.2013.01.026.
MOON Shoulder Group. Rotator Cuff Rehabilitation: Therapist Directed Program. Nashville, TN: Vanderbilt University Medical Center; 2011. https://www.vumc.org/sports-medicine/sites/vumc.org.sports-medicine/files/public_files/documents/MOON%20Nonoperative%20Rotator%20Cuff%20Tear%20Therapist%20Protocol.pdf
Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, Baumgarten KM, Bishop JY, Brophy RH, et al. The Predictors of Surgery for Symptomatic, Atraumatic Full-Thickness Rotator Cuff Tears Change Over Time: Ten-Year Outcomes of the MOON Shoulder Prospective Cohort. Journal of Bone and Joint Surgery, American Volume. 2024;106(17):1563–1572. doi:10.2106/JBJS.23.00978.
Moosmayer S, Lund G, Seljom US, Haldorsen B, Svege IC, Hennig T, Pripp AH, Smith HJ. At a 10-Year Follow-up, Tendon Repair Is Superior to Physiotherapy in the Treatment of Small and Medium-Sized Rotator Cuff Tears. Journal of Bone and Joint Surgery, American Volume. 2019;101(12):1050–1060. doi:10.2106/JBJS.18.01373.
Moosmayer S, Lund G, Seljom US, Haldorsen B, Svege IC, Hennig T, Pripp AH, Smith HJ. Fifteen-Year Results of a Comparative Analysis of Tendon Repair Versus Physiotherapy for Small-to-Medium-Sized Rotator Cuff Tears: A Concise Follow-up of Previous Reports. Journal of Bone and Joint Surgery, American Volume. 2024;106(19):1785–1796. doi:10.2106/JBJS.24.00065.
Автор, медицинска редакция и отговорност
Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология.
Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.
Последна медицинска редакция: 29.09.2026 г.
Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.
Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена с вида и размера на разкъсването, състоянието на сухожилието и мускулите, функционалното ограничение, изискванията към ръката, съпътстващите заболявания и индивидуалния риск.
Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.
