Инжекционно лечение на рамото
Инжекцията в рамото може да бъде много полезна, когато е поставена по правилна причина, в правилната структура и с ясна лечебна цел. Същата процедура може да има слаб ефект, ако диагнозата е неточна, ако препаратът достигне неподходяща зона или ако от него се очаква да поправи структурно увреждане, което инжекцията не може да възстанови.
Затова първият въпрос е откъде идва болката. Изборът на препарат следва от отговора. Става, капсула, бурса (малка торбичка с течност, която намалява триенето между сухожилие и кост), ротаторен маншон, бицепсово сухожилие и акромиоклавикуларна става (малката става между ключицата и костния покрив на рамото) могат да дават сходни симптоми, а понякога са засегнати едновременно.
В практиката ми инжекционното лечение е част от по-широк план: понякога търся краткосрочно противовъзпалително облекчение, друг път по-дълъг симптоматичен ефект или диагностична информация. Няма една „най-добра инжекция“. Кортикостероидът, хиалуроновата киселина, PRP, BMAC и пролотерапията имат различни цели, доказателства и ограничения, а изборът зависи от диагнозата, стадия, функцията, предходното лечение и вероятността да се наложи операция.
Ако болката в рамото все още няма ясна диагноза, по-подробната карта на възможните причини и диагностичните стъпки е разгледана тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-v-ramoto
Инжекцията е метод, а диагнозата определя мишената
„Инжекция в рамото“ може да означава поставяне на препарат в гленохумералната става (главната раменна става — между главата на раменната кост и ставната ямка на лопатката), субакромиалното пространство (пространството под костния покрив на рамото, през което минават сухожилията на ротаторния маншон), акромиоклавикуларната става или около определено сухожилие. Тези структури са близо една до друга, но представляват различни мишени.
Гленохумералната инжекция има логика при определени случаи на артроза и замръзнало рамо. При болка, идваща основно от субакромиалната бурса и ротаторния маншон, мишената е различна и субакромиална инжекция може временно да намали симптомите. Тя не възстановява скъсано сухожилие.
При локална болка от акромиоклавикуларната става малкият размер на ставата прави точността особено важна. При кортикостероидна процедура около дългата глава на бицепса препаратът се поставя в обвивката около сухожилието. Поставяне в самото сухожилие се избягва, защото може да го увреди и да доведе до скъсване.¹ Техническата точност има стойност само когато избраната мишена съответства на източника на болката.
При избора на мишена започвам от начина, по който пациентът описва болката, и от движенията, които я провокират. Проблем в главната раменна става по-често дава дълбока болка, съчетана с ограничение на движенията и трудност при дейности като обличане, достигане зад гърба или повдигане на ръката. Болката от субакромиалното пространство по-често се усеща по външната страна на рамото и се усилва при вдигане на ръката или работа над нивото на главата. При акромиоклавикуларната става болката обичайно е по-локализирана отгоре на рамото и може да се провокира при движение на ръката напречно пред тялото.
Самото описание не е достатъчно. При прегледа сравнявам движението, което пациентът прави сам, с движението, което извършвам аз с неговата ръка, търся слабост, болезнена дъга (болка само в средната част от вдигането на ръката встрани), локална болезненост и възпроизвеждане на характерния симптом при конкретни тестове. Ехографията ми помага да видя бурсата, сухожилията, течност около дългата глава на бицепса, калцификати и някои ставни промени. Решението за мишената идва от съвпадението между разказа на пациента, прегледа и образната находка. Един отделен тест не е достатъчен.
Това има практическо значение. Ако препаратът попадне в съседно пространство, пациентът може да получи само кратък, частичен или никакъв ефект, въпреки че самият препарат би бил подходящ при правилно поставяне. Тогава лесно се стига до погрешния извод, че „инжекциите не помагат“. В моята практика липсата на ефект след процедура е причина първо да проверя диагнозата, избраната мишена и техническото изпълнение, преди да обсъждам нов препарат или повторна инжекция.
Защо ехографският контрол има значение
Ехографията позволява в реално време да се виждат костните контури, сухожилията, бурси, мускули, ставни джобове, съдове и пътят на иглата. За пациента това най-лесно може да се сравни с навигация: предварително е избрана целта, а по време на процедурата се следи дали иглата действително достига до нея.
При гленохумералните инжекции научните данни показват по-висока точност при ехографско насочване в сравнение с инжектиране само по външни анатомични ориентири. Клиничният резултат не винаги се различава в същата степен, защото болката зависи и от диагнозата, стадия и естествения ход на заболяването.¹˒² Това е важна граница: по-точно поставената игла подобрява техническата сигурност на процедурата, но не превръща неподходящата индикация в подходяща.
В моята практика използвам ехографски контрол при ставни и околоставни процедури около рамото, за да планирам безопасен път, да проследя върха на иглата и да наблюдавам разпределението на течността. Ехографията може едновременно да покаже течност, някои сухожилни промени или калцификати, но не заменя клиничния преглед и другите образни изследвания, когато са необходими.
Накратко за петте метода, които са разгледани подробно по-долу. Кортикостероидът цели краткосрочно намаляване на възпалителната болка, но не възстановява хрущял или сухожилие и повторенията изискват внимателна преценка. Хиалуроновата киселина се използва с цел симптоматично облекчение при определени ставни и сухожилни състояния, но ефектът е непредвидим и структурна регенерация не е доказана. PRP използва концентрат от собствената кръв с цел симптоматично и биологично повлияване, но не възстановява пълно разкъсване или напреднал хрущялен дефект. BMAC е концентрат от костен мозък, обсъждан като биологичен подход, но директните данни за рамото са ограничени и методът не е рутинно установено лечение. Пролотерапията използва концентриран разтвор на глюкоза (декстроза) с цел локален биологичен отговор, но не показва убедително превъзходство спрямо стандартното консервативно лечение и не възстановява пълно разкъсване.
Кортикостероидната инжекция е насочена към възпалителния компонент на болката
Кортикостероидите са силни противовъзпалителни лекарства. Когато се поставят локално, целта е да се намали възпалителната активност в конкретна става, капсула или бурса. Те могат да дадат сравнително бързо симптоматично облекчение при правилно подбрано състояние. Ефектът е най-ценен, когато намаляването на болката позволява на пациента да спи, да започне или възобнови движение и да участва по-ефективно в рехабилитацията.
Кортикостероидът не възстановява износен хрущял, не пришива скъсано сухожилие и не премахва костна деформация. Затова го използвам с конкретна цел и предварително обсъждам какво трябва да се случи след инжекцията. Ако след облекчаването пациентът просто чака болката отново да се върне, без да се промени натоварването, движението или лечебният план, стойността на процедурата е по-малка.
При замръзнало рамо кортикостероидът има едно от най-ясните си приложения
При замръзнало рамо, наричано и адхезивен капсулит, ставната капсула преминава през болезнен възпалителен период и постепенно се свива. В ранната болезнена фаза гленохумералната кортикостероидна инжекция може да намали болката и да подобри функцията в краткосрочен план. Съвременните препоръки включват гленохумералната стероидна инжекция сред неоперативните възможности, а сравнителните данни подкрепят най-вече краткосрочния ефект.³˒⁴ Най-добрата стойност обичайно се получава, когато облекчаването се използва за разумно дозирано раздвижване и рехабилитация.
При типично замръзнало рамо предпочитаната мишена е гленохумералната става, защото заболяването засяга ставната капсула и за вътреставното приложение има най-пряка подкрепа от съвременните препоръки. Субакромиалната инжекция достига различна анатомична зона; в част от сравнителните данни също е наблюдаван симптоматичен ефект, но не я приемам автоматично като еквивалент на вътреставното приложение.⁴ Диагнозата трябва да бъде сигурна преди процедурата.
Хидродилатацията — контролирано разтягане на ставната капсула чрез по-голям обем течност — е отделна процедура и има собствена логика. Тя е разгледана подробно в статията за лечението на замръзнало рамо, вместо да бъде развивана тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/lechenie-zamraznalo-ramo
При ротаторно-маншонна и субакромиална болка ефектът обичайно е краткосрочен
При ротаторно-маншонна тендинопатия (износване и дразнене на сухожилието без скъсване) активната рехабилитация и постепенното възстановяване на способността на сухожилието да понася натоварване остават първа стъпка. Съвременните препоръки не поставят кортикостероидната инжекция като първоначално лечение, но допускат единична процедура за краткосрочно намаляване на болката и подобряване на функцията, когато това е необходимо.⁵˒⁶ Данните при ротаторно-маншонни нарушения показват скромен краткосрочен ефект, който не се запазва като ясно предимство при по-дълго проследяване.⁷
Това определя и мястото на метода. Ако болката е толкова силна, че човек не може да спи или не може да започне рехабилитация, временното намаляване на симптомите може да бъде полезно. При хронична тендинопатия обаче инжекцията не замества активната програма с упражнения и постепенното възстановяване на функцията. Когато се избира субакромиален кортикостероид, ехографското насочване е предпочитано, ако е налично.¹˒⁵
При пълно разкъсване, особено ако има съществена слабост или травматично начало, инжекцията не трябва да измества оценката дали сухожилието подлежи на оперативно възстановяване. Ползата от една инжекция не прави безопасни многократните. Повтарящите се инжекции около сухожилия изискват по-внимателна преценка, а съвременните препоръки предупреждават и за потенциално неблагоприятно влияние върху оздравителния потенциал, когато кортикостероид се поставя близо до планирана операция на ротаторния маншон.⁶
По-подробният неоперативен подход при разкъсванията на ротаторния маншон е разгледан тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rotatoren-manshon-lechenie-bez-operacia
При артроза на главната раменна става кортикостероидът е симптоматична възможност
При гленохумерална артроза вътреставният кортикостероид понякога се използва, когато има болезнено обостряне и целта е временно овладяване на симптомите. Доказателствената база за траен ефект при раменна артроза е по-ограничена, отколкото при замръзналото рамо.⁸˒⁹ Затова предварително поставям реалистична цел: по-добър сън, по-поносимо движение или период, в който пациентът може да работи върху функцията.
При напреднала артроза с постоянна болка, тежка скованост, костна деформация и значима загуба на функция поредица от временни инжекции може да се превърне в начин за отлагане на необходимата преоценка. Тогава основният въпрос е дали симптоматичното лечение все още постига достатъчна цел.
Консервативното лечение на раменната артроза е разгледано подробно тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/artroza-ramo-lechenie-bez-operacia
Какви са рисковете на кортикостероидната инжекция
Най-честото непосредствено оплакване е локална болезненост след процедурата. Понякога през първото денонощие болката временно се усилва. Възможни са кръвонасядане, промяна в цвета на кожата и изтъняване на подкожната мастна тъкан около повърхностно поставена инжекция. Инфекцията е рядко, но сериозно усложнение, поради което асептичната техника е задължителна. Съвременните препоръки подчертават и системни нежелани ефекти като временно повишаване на кръвната захар и потискане на надбъбречната функция, както и необходимостта от внимателна преценка при повторни процедури.¹˒¹⁰
При пациент със захарен диабет кортикостероидът може временно да повиши кръвната захар. При хора с диабет тип 2 повишението на кръвната захар след раменна кортикостероидна инжекция е най-изразено през първите няколко дни, след което стойностите се връщат към обичайните.¹¹ Затова предварително питам за диабет, текущия контрол и лечението. При по-рисков пациент планираме по-внимателно проследяване на глюкозата след процедурата.
Лекарствата за разреждане на кръвта също са част от предварителната оценка. Те не се спират автоматично за всяка инжекция. Решението зависи от конкретния препарат, дозата, мястото на процедурата, риска от кървене и причината, поради която пациентът приема медикамента. Самоволното прекъсване може да създаде по-голям риск от самата инжекция.¹⁰
Особено важен е въпросът за предстояща операция. Данните при раменна артропластика показват връзка между кортикостероидна инжекция в близък период преди операцията и по-висок риск от последваща инфекция. Обобщените данни подкрепят интервал поне три месеца между кортикостероидна инжекция и раменна артропластика.¹² Затова, ако има реална вероятност да се стигне до смяна на ставата, времето на инжекцията трябва да бъде обсъдено още преди процедурата.
Хиалуроновата киселина се използва при рамото, но доказателствата зависят от диагнозата
Хиалуроновата киселина е естествен компонент на ставната течност. При инжекционно приложение целта е симптоматично повлияване; тя не възстановява скъсано сухожилие и не изгражда отново износен ставен хрущял. Данните не могат да се пренасят автоматично от една раменна диагноза към друга.
При гленохумерална артроза
Доказателствата са противоречиви. Част от ортопедичните препоръки не откриват доказана полза от хиалуроновата киселина.⁸ По-късни публикации намират възможно симптоматично подобрение при част от пациентите, но подчертават различията между протоколите и ограниченията на наличните данни.⁹˒¹³
Затова я обсъждам само като симптоматична възможност с ясно обяснение, че сигурността за ефекта остава ограничена. PRP и хиалуроновата киселина дават сходно подобрение до една година, без убедително предимство на единия метод.¹⁴
При ротаторно-маншонна тендинопатия и частични разкъсвания
Съвременните препоръки допускат хиалуронова киселина селективно при ротаторно-маншонна патология без разкъсване и при някои частични разкъсвания, но не като първа стъпка и при оставаща несигурност за клиничната величина на ефекта.⁵˒⁶ Данните остават разнородни. При пълно разкъсване тази логика не трябва да се пренася автоматично.
След хиалуронова киселина са възможни временна локална болка или реактивно раздразнение. Както при всяка иглена процедура съществуват и по-редки рискове, включително кървене и инфекция.¹⁰
PRP използва собствената кръв на пациента, но „биологично“ не означава доказано регенеративно
PRP е съкращение от platelet-rich plasma — богата на тромбоцити плазма. Подготвя се от собствена кръв на пациента чрез обработка, която концентрира тромбоцитите в плазмена фракция. Тромбоцитите съдържат множество сигнални молекули и растежни фактори, които могат да участват във възпалителния отговор и тъканното възстановяване.
Важно е да се разбере, че PRP не е еднакъв препарат във всички проучвания и практики. Съществуват различия в концентрацията на тромбоцитите, наличието на левкоцити, обема, начина на подготовка, броя процедури и точната мишена. Затова резултатите от различните проучвания се разминават.⁶˒⁹˒¹⁵
PRP при тендинопатия и частични разкъсвания на ротаторния маншон
При хронична ротаторно-маншонна тендинопатия и частични разкъсвания PRP е една от най-обсъжданите биологични възможности. Съвременните препоръки допускат PRP при подбрани пациенти, но не като първа стъпка и не рутинно при всички.⁵˒⁶
При сравнения между PRP и кортикостероид ранните резултати са сходни, а при по-дълго проследяване някои показатели могат да бъдат по-добри след PRP. Размерът на разликата обаче често е малък и не винаги достига ниво, което пациентът непременно би усетил като съществено по-добър резултат.¹⁵ Това не отменя несигурността. При подбрани пациенти PRP може да бъде обсъдено след разговор за цената, времето до ефект, алтернативите и ограничената предвидимост на резултата.
При човек с хронична тендинопатия, който е преминал през правилно дозирана рехабилитация и продължава да има симптоми, бих обсъдил PRP по различен начин, отколкото при пациент с ново травматично пълно разкъсване и значима слабост. При втория случай биологичната инжекция не възстановява анатомичната непрекъснатост на сухожилието.
PRP не може надеждно да „залепи“ голямо пълно разкъсване, да върне сухожилие, което се е отдръпнало от мястото си, или да обърне напреднало заместване на мускула с мастна тъкан. Когато такива промени определят прогнозата, най-важно е времето да не се губи в последователни процедури с неподходяща цел.
PRP при гленохумерална артроза
При раменна артроза интересът към PRP нараства, но доказателствата остават ограничени. Сравнението между PRP и хиалуронова киселина показва сходно подобрение до една година, без убедително превъзходство на единия подход.¹⁴ При раменна артроза PRP и другите биологични методи изглеждат обещаващо, но резултатите още не са достатъчно сигурни.⁹
Затова PRP може да бъде обсъждано като недостатъчно установена симптоматична възможност при отделни пациенти, но при гленохумерална артроза доказателствената база не е достатъчна, за да го разглеждам като рутинно лечение. Не представям метода като средство за изграждане на нов ставен хрущял. След процедурата са възможни временна локална болка и раздразнение, а по-редките рискове на иглената процедура включват кървене и инфекция.¹⁰
BMAC и изразът „стволови клетки“ трябва да бъдат разграничени
BMAC означава bone marrow aspirate concentrate — концентрат от костномозъчен аспират. Костен мозък се аспирира от подходящо място и след обработка се получава концентрат, който съдържа различни клетъчни популации, тромбоцити и биологично активни молекули. Сред клетките присъстват и мезенхимни стромални клетки, които често се наричат „стволови клетки“ в разговорния и рекламния език.
BMAC обаче не е чист препарат от изолирани и лабораторно размножени стволови клетки. Мезенхимните стромални клетки са само малка част от клетъчната популация в костния мозък.¹⁶ Затова изразът „инжекция със стволови клетки“ може да създаде у пациента представа за много по-концентриран и предвидим клетъчен продукт, отколкото реално представлява BMAC.
Тази разлика е важна и за очакванията. Биологичната логика на BMAC включва комплексно действие на клетки, тромбоцити, растежни фактори и сигнални молекули. Научните данни не показват, че еднократна инжекция може надеждно да възстанови износен гленохумерален хрущял до нормално състояние.⁹
Най-преките данни при раменна артроза са с неконцентриран костен мозък, който е различен и по-слаб препарат от BMAC, и не показват убедително предимство.¹⁷
Обобщените данни за инжекционните методи при раменна артроза включват BMAC и клетъчните терапии сред развиващите се възможности, но подчертават разнородността и недостатъчната доказателствена база за сигурни заключения.⁹
Към момента директните клинични данни за рамото са недостатъчни, за да препоръчвам BMAC като рутинно лечение. Ако методът се обсъжда, разговорът трябва да включва какво реално представлява препаратът, допълнителната инвазивност от вземането на костен мозък и наличните алтернативи. Най-честите нежелани реакции са преходни — болезненост или проблеми на мястото на аспирацията, локална болка и оток. По-сериозни усложнения са редки, но аспирацията и последващото инжектиране остават инвазивни процедури с риск от кървене и инфекция.¹⁶ Фактът, че материалът е собствен, не гарантира клиничен ефект.
Пролотерапията използва различна биологична идея
Пролотерапията обичайно използва концентриран разтвор на глюкоза (декстроза), поставен в определени сухожилни или залавни зони с цел да предизвика контролиран локален биологичен отговор. Методът има различна логика от кортикостероида, който потиска възпалителната активност, и от PRP, при което се използва концентрирана плазмена фракция от собствена кръв.
При ротаторно-маншонните заболявания научните резултати са смесени. Натрупаните данни не показват, че пролотерапията облекчава болката или подобрява функцията повече от обичайното консервативно лечение.¹⁸
Съвременните препоръки изрично съветват пролотерапия да не се използва като лечение на пълно разкъсване.⁶ Това е логична граница. Инжектирането на декстроза не връща механично скъсаното сухожилие към костта и не замества реконструкцията, когато тя е показана.
Не разглеждам пролотерапията като рутинно лечение на ротаторно-маншонна патология. При определени хронични сухожилни проблеми тя може да бъде обсъдена селективно само след ясно обяснение, че доказателствата за превъзходство спрямо стандартното консервативно лечение са несигурни. След процедурата може временно да има повече локална болка и чувствителност; както при другите иглени процедури са възможни кръвонасядане и рядко инфекция.¹⁰
Как избирам инжекцията според конкретното заболяване
При замръзнало рамо
При болезнено замръзнало рамо предпочитам гленохумерална кортикостероидна инжекция, когато целта е краткосрочно да се намали болката и да се улесни движението.³˒⁴ При доминираща скованост рехабилитацията остава основна, а при подбрани пациенти може да се обсъди хидродилатация. PRP, BMAC и хиалуроновата киселина не са рутинните ми първи избори за типично замръзнало рамо.
Ако имате болезнено замръзнало рамо и се избере кортикостероидна инжекция, тогава очаквайте най-вече намаляване на болката и по-лесно раздвижване през следващите седмици. Оценявам ефекта след около две до четири седмици. Ако няма осезаемо подобрение или сковаността продължава да доминира, тогава следващата стъпка е преоценка на стадия и плана. Нова инжекция не се прави автоматично.
При ротаторно-маншонна тендинопатия и субакромиална болка
Активната рехабилитация е първа стъпка.⁵ Единична кортикостероидна инжекция може да има краткосрочна стойност, когато болката пречи на съня или на започването на рехабилитация.⁵˒⁶˒⁷ Хиалуронова киселина може да се обсъжда селективно при тендинопатия, включително при някои частични разкъсвания, но не е първи избор.⁵˒⁶ PRP също може да се обсъжда след проведена рехабилитация, но не е рутинна първа стъпка.⁵˒⁶˒¹⁵ Пролотерапията не разглеждам като стандартно лечение. При пълно разкъсване инжекцията не трябва да замества оценката на размера, доколко сухожилието се е отдръпнало от мястото си, качеството на сухожилието и възможността за оперативно възстановяване.
Ако болката идва от ротаторния маншон или субакромиалното пространство и се избере инжекция, тогава очаквайте намаляване на симптомите, което да улесни съня и рехабилитацията. При кортикостероид ефектът се оценява сравнително рано, а при PRP се дава повече време. Ако болката и функцията не се подобрят смислено или слабостта нарасне, тогава е нужна нова оценка на сухожилието вместо поредица от инжекции.
При калцифициращ тендинит
При калцифициращата тендинопатия е важно да се различат две различни процедури. Субакромиалната кортикостероидна инжекция може да намали свързаната болка от бурсата и възпалително дразнене, но не представлява механично отстраняване на калцификата. При продължаващи симптоми въпреки първоначалното лечение съвременните препоръки насочват към промиване и раздробяване на калцификата под ехографски контрол (lavage/barbotage) — процедура, при която иглата се въвежда в калцификата и чрез течност се цели извеждане на част от калцифицирания материал.⁵
Това е отделна интервенция със собствена индикация и не трябва да се представя просто като „още една инжекция“.
Ако имате калцифициращ тендинит и се използва субакромиален кортикостероид, тогава очаквайте намаляване на болката от бурсата. Самата инжекция не премахва калцификата. След промиване и раздробяване резултатът се оценява по болката, движението и функцията през следващите седмици. Ако симптомите остават силни или бързо се връщат, тогава е нужна преоценка на калцификата и другите източници на болка, вместо автоматично повторение.
При гленохумерална артроза
При болезнено обостряне кортикостероидът може да бъде временна симптоматична стъпка. За хиалуроновата киселина данните са противоречиви: част от ортопедичните препоръки не откриват доказана полза, докато част от по-новите публикации са по-благоприятни.⁸˒⁹˒¹³ PRP може да бъде обсъждано само като недостатъчно установена симптоматична възможност, а директните данни за BMAC са още по-ограничени и не подкрепят рутинното му използване.⁹˒¹⁴˒¹⁷ Ако има тежка деформация, постоянна нощна болка и значима загуба на функция, поредната инжекция трябва да бъде сравнена с по-предвидимите реконструктивни възможности.
Ако имате гленохумерална артроза и се избере инжекция, тогава очаквайте временно намаляване на болката и по-поносимо движение, без възстановяване на хрущяла. Ефектът се оценява през следващите седмици според съня, функцията и движението. Ако облекчението липсва, трае съвсем кратко или функцията продължава да се влошава, тогава е по-разумно да се преоцени стадият и целият лечебен план, вместо да се прави поредна инжекция.
При артроза на акромиоклавикуларната става
При локална болка отгоре на рамото точно поставена инжекция с местен анестетик и при подходяща индикация кортикостероид може да има диагностична и терапевтична стойност. Отчетливото временно намаляване на типичната болка подкрепя участието на ставата, но не го доказва самостоятелно.
Ако болката идва от акромиоклавикуларната става, тогава местният анестетик може да даде бърз диагностичен отговор, а кортикостероидът — по-продължително облекчение през следващите дни и седмици. Ако няма ясен дори временен ефект въпреки точно поставена процедура, тогава преоценявам дали ставата действително е основният източник на симптомите, вместо да повтарям инжекцията.
Инжекцията понякога може да помогне и на диагнозата
Диагностична инжекция под образен контрол използва ефекта на местния анестетик в конкретна структура. Преди процедурата избираме движения или натоварвания, които предизвикват типичната болка. След точно насочено поставяне на малко количество анестетик проверяваме същите движения.
Ако болката временно намалее ясно, това подкрепя участието на избраната структура, но не го доказва. Анестетикът може да се разпространи, а болката може да има повече от един източник. Затова резултатът се интерпретира заедно с прегледа и образните изследвания.¹⁹
Как протича една инжекционна процедура в моята практика
Преди процедурата преглеждам диагнозата, образните изследвания и конкретната цел. Питам за алергии, диабет, лекарства за разреждане на кръвта, предходни инжекции, операции около рамото и актуални признаци на инфекция. Ако има вероятност скоро да се извърши операция, това също влиза в решението. Преди самата процедура обсъждам очакваната полза, основните рискове, разумните алтернативи и ограниченията на метода и получавам информирано съгласие.¹⁰
След това позиционирам пациента така, че целевата структура да се вижда добре с ехограф. Кожата се почиства с антисептик и се поддържа стерилна техника. Проследявам иглата в реално време до предварително избраната зона. При ставна инжекция търся вътреставно положение; при субакромиална процедура — разпределение в бурсата; при малка става или сухожилна обвивка — точната анатомична мишена.
Самото поставяне обикновено е кратко. Болката при убождането зависи от мястото, раздразнимостта на тъканите и вида на препарата. При някои процедури използвам местен анестетик според целта. При биологичните препарати протоколът е различен и не във всяка ситуация се използва същата комбинация от лекарства.
След процедурата обсъждам конкретния режим. Като общ принцип избягваме прекомерно натоварване на третираната зона през първото денонощие, без ненужно обездвижване.¹⁰ След това движението и натоварването се връщат според диагнозата, лекуваната структура и вида на процедурата.
Какво може да се усеща през първите дни
След стандартна ставна или околоставна инжекция може да има локална болезненост от самото убождане. След кортикостероид понякога има кратко временно усилване на болката, преди противовъзпалителният ефект да стане осезаем. При диабет през първите дни може да се повиши кръвната захар и затова контролът има значение.¹¹
След PRP или друга биологична процедура с материал от собствената кръв или тъкан ранната болезненост може да бъде по-изразена. Пациентът трябва да знае това предварително, за да не интерпретира първите дни като окончателна оценка за успеха или неуспеха на процедурата.
Силно нарастваща болка, изразен оток, зачервяване, температура, втрисане или общо неразположение след инжекция изискват медицинска оценка. Инфекцията е рядка, но ранното ѝ разпознаване е важно.
Кога отлагам или не препоръчвам инжекция
Активна инфекция на кожата в зоната на убождането, общо инфекциозно заболяване или съмнение за инфекция в самата става са причини процедурата да бъде отложена и диагнозата да се уточни. При съмнение за гнойна инфекция в ставата инжектирането на кортикостероид е неподходящо.
При тежко неконтролиран диабет преценката за кортикостероид е по-внимателна заради възможното временно покачване на глюкозата.¹⁰˒¹¹ При лечение с лекарства за разреждане на кръвта оценявам риска индивидуално и не препоръчвам пациентът сам да спира медикамента. При бременност необходимостта от процедурата и безопасността на конкретния препарат се преценяват отделно за майката и плода.¹⁰
Ако има планирана раменна артропластика в близък срок, кортикостероидна инжекция може да промени времето на операцията заради данните за повишен инфекциозен риск при кратък интервал.¹² При пациент с вероятна операция на ротаторния маншон също преценявам внимателно ползата и времето на кортикостероида.⁶
Когато има ясно структурно увреждане, при което забавянето може да намали възможността за възстановяване, предпочитам първо да бъде решен този въпрос. Типичен пример е остро травматично разкъсване на ротаторния маншон с нова значима слабост. Обезболяването може да направи пациента по-комфортен, но не трябва да затъмнява времево чувствителното решение.
Колко инжекции могат да се правят
Няма универсален допустим брой инжекции. Значение имат диагнозата, препаратът, продължителността на ефекта и функционалният резултат. При кортикостероид не повтарям автоматично процедурата само защото е помогнала временно; кратък ефект без функционален напредък е причина за преоценка. Съвременните препоръки поставят повторната процедура в контекста на споделено решение, ефекта от предходната инжекция и натрупващия се риск.¹ При PRP не увеличавам броя процедури по предварителна схема. Решението за следваща процедура зависи от ефекта на първата. При BMAC допълнителната инвазивност и ограничените данни правят рутинните повторения още по-трудни за оправдаване.
Какво реално може да се очаква от биологичното лечение
„Биологично“ не означава автоматично „регенеративно“. При част от пациентите PRP и други биологични подходи могат да бъдат свързани с намаляване на болката и подобряване на функцията, но ефектът е непостоянен и зависи от диагнозата и използвания протокол.⁵˒⁹˒¹⁵ Нямаме надеждни клинични доказателства, че PRP или BMAC предвидимо възстановяват голям обем изгубен хрущял или връщат при пълно разкъсване сухожилието, което се е отдръпнало от мястото си, към костта. Симптоматичното подобрение не трябва да се представя като доказателство за структурна регенерация.
Ако една инжекция не помогне, следващата стъпка не е задължително друга инжекция
Липсата на ефект може да означава грешна мишена, прекалено напреднало структурно увреждане, недостатъчен ефект на конкретния препарат или повече от един източник на болка. Затова след правилно извършена, но неуспешна процедура се връщам към диагнозата, функцията и образните находки, вместо автоматично да преминавам към следваща инжекция. При доминираща хронична болка и изчерпани структурни възможности може да има място за нервно насочени интервенции.
Тази част от алгоритъма е разгледана подробно тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/intervencionalno-lechenie-bolka-ramo
По-общите принципи на интервенционалната терапия на болката и границите на симптоматичното лечение са разгледани тук:
https://www.dryordanov.com/terapia-na-bolkata-yordanov
Инжекционното лечение и нервните процедури имат различни мишени
Ставната или околоставната инжекция е насочена към локалната тъкан — става, капсула, бурса или сухожилна зона. Нервната блокада и радиочестотните процедури са насочени към пътя, който пренася болковия сигнал. Това са различни стратегии. При активен адхезивен капсулит например мишената е капсулата, докато при напреднала артроза с хронична болка и невъзможна в момента операция може да се обсъжда нервно насочена процедура с друга цел.
Кога инжекциите започват да отлагат по-подходящото лечение
Инжекционната терапия има стойност, докато контролира симптомите и запазва функцията. Когато ефектът става все по-кратък, движенията намаляват или структурният проблем прогресира, поредната инжекция може само временно да прикрива необходимостта от друга стъпка. Тогава правилният въпрос е кое лечение отговаря на този стадий.
Точно тази граница между контрол на болката и реконструктивно лечение е разгледана тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/terapia-bolka-ili-operacia-ramo
По-общият принцип при артрозата — кога инфилтрациите и нервно насочените процедури имат място и кога структурният проблем вече изисква друг подход — е разгледан тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/infiltracia-krio-protezirane
Въпроси и отговори
Коя е най-добрата инжекция за болка в рамото?
Няма универсално най-добра инжекция. При замръзнало рамо гленохумералният кортикостероид има добра краткосрочна доказателствена база. При ротаторно-маншонна патология изборът зависи от това дали има разкъсване, каква е целта и какво лечение вече е проведено. При артроза доказателствата за различните препарати са нееднакви. Диагнозата и точната мишена са по-важни от търсенето на „най-силния“ препарат.
Нужно ли е инжекцията да бъде под ехографски контрол?
При много раменни мишени ехографският контрол увеличава техническата точност и позволява проследяване на иглата в реално време.¹˒² При субакромиална кортикостероидна процедура и при инжектиране около дългата глава на бицепса съвременните препоръки предпочитат ехографско насочване, когато е налично.¹˒⁵ Образното насочване обаче не може да компенсира неправилно поставена диагноза или неподходяща индикация.
PRP по-добро ли е от кортикостероид?
Отговорът зависи от заболяването и от периода на проследяване. При ротаторно-маншонна тендинопатия кортикостероидът има основно краткосрочна роля. При по-дълго проследяване някои показатели могат да бъдат по-добри след PRP, но разликите често са малки и не винаги достигат клинично значим праг.¹⁵ Съвременните препоръки допускат PRP селективно, но не го поставят като първа стъпка и не подкрепят рутинното му използване при всички пациенти.⁵˒⁶
Може ли PRP да възстанови скъсан ротаторен маншон?
При пълно разкъсване PRP не може механично да върне сухожилието, което се е отдръпнало от мястото си, към костта. При тендинопатия и частични разкъсвания може да се обсъжда като част от неоперативно лечение, но размерът, типът и давността на увреждането остават определящи за решението.
Има ли място хиалуроновата киселина при раменна артроза?
Данните са противоречиви. Част от ортопедичните препоръки не откриват доказана полза, докато част от по-новите публикации съобщават възможно симптоматично подобрение.⁸˒⁹˒¹³ Ако се обсъжда, трябва ясно да се каже, че сигурността за ефекта е ограничена и процедурата не възстановява хрущяла.
BMAC същото ли е като лечение със стволови клетки?
Не в точния научен смисъл. BMAC е концентрат от костномозъчен аспират, съдържащ смес от различни клетки, тромбоцити и сигнални молекули. Мезенхимните стромални клетки са малка част от тази смес.¹⁶ Директните клинични данни за рамото са недостатъчни, за да се препоръчва BMAC като рутинно лечение.
Може ли инжекция да изгради отново износения ставен хрущял?
Към момента няма надеждни клинични доказателства, че стандартна инжекционна процедура с PRP, BMAC или друг обсъждан тук метод може предвидимо да възстанови напреднало износения гленохумерален хрущял до нормална анатомия. Симптоматичното подобрение и структурната регенерация не са едно и също.
Подходящ ли е кортикостероид при диабет?
Може да бъде подходящ след индивидуална преценка. Кортикостероидът може временно да повиши кръвната захар, най-често през първите дни след раменна инжекция.¹¹ При добре контролиран диабет процедурата често може да се извърши с план за проследяване. При лош контрол рискът трябва да се прецени по-внимателно.
Може ли да се постави кортикостероид, ако предстои смяна на раменната става?
Времето има значение. Данните свързват кортикостероидна инжекция в рамото в кратък период преди артропластика с повишен риск от инфекция и подкрепят интервал поне три месеца.¹² Затова при пациент, който вече обсъжда протезиране, инжекцията трябва да бъде съгласувана с оперативния план.
Какво се прави, ако инжекцията не помогне?
Първо се преразглеждат диагнозата и мишената. Ако процедурата е била технически точна, липсата на ефект може да показва друг източник на болката, повече от един проблем или структурно увреждане, което е прекалено напреднало за този метод. Следващата стъпка може да бъде промяна на рехабилитацията, допълнителна диагностика, интервенционално лечение на болката или хирургична оценка според конкретната причина.
Библиография
Benzon HT, Provenzano DA, Nagpal A, et al. Use and safety of corticosteroid injections in joints and musculoskeletal soft tissue: guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, the American Society of Interventional Pain Physicians, and the International Pain and Spine Intervention Society. Reg Anesth Pain Med. 2026;51(7):746–773. doi:10.1136/rapm-2024-105656.
Enriquez R, Jones E, Özçakar L, Jain NB. Accuracy and Efficacy of Ultrasound-Guided Glenohumeral Joint Injections: A Systematic Review. Am J Phys Med Rehabil. 2025;104(12):1071–1085. doi:10.1097/PHM.0000000000002786.
Rupani N, Gwilym SE; BESS Frozen Shoulder Working Group. British Elbow and Shoulder Society patient care pathway: Frozen shoulder. Shoulder Elbow. 2025;17(4):351–363. doi:10.1177/17585732251335955.
Challoumas D, Biddle M, McLean M, Millar NL. Comparison of Treatments for Frozen Shoulder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(12):e2029581. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29581.
Desmeules F, Roy JS, Lafrance S, et al. Rotator Cuff Tendinopathy Diagnosis, Nonsurgical Medical Care, and Rehabilitation: A Clinical Practice Guideline. J Orthop Sports Phys Ther. 2025;55(4):235–274. doi:10.2519/jospt.2025.13182.
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Rotator Cuff Injuries Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Published August 18, 2025.
Hopewell S, Keene DJ, Marian IR, et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial. Lancet. 2021;398(10298):416–428. doi:10.1016/S0140-6736(21)00846-1.
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Glenohumeral Joint Osteoarthritis Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Published March 23, 2020.
Migliorini F, Schäfer L, Masoni V, Rivera F, Pipino G, Maffulli N. Intra-articular injections for shoulder arthritis in adults: a systematic review. Eur J Med Res. 2025;30(1):1080. doi:10.1186/s40001-025-03423-4.
Uson J, Rodriguez-García SC, Castellanos-Moreira R, et al. EULAR recommendations for intra-articular therapies. Ann Rheum Dis. 2021;80(10):1299–1305. doi:10.1136/annrheumdis-2021-220266.
Safran O, Fraind-Maya G, Kandel L, Leibowitz G, Beyth S. The effect of steroid injection into the shoulder on glycemia in patients with type 2 diabetes. JSES Int. 2022;6(5):843–848. doi:10.1016/j.jseint.2022.05.016.
Chowdhury A, Islam S, Ranaboldo T, Shean K, Wilcocks K, Sampalli SR, Elmorsy A. The safety of corticosteroid injection prior to shoulder arthroplasty: A systematic review. Shoulder Elbow. 2025;17(4):364–373. Epub 2024 Jun 14. doi:10.1177/17585732241261659.
Familiari F, Ammendolia A, Rupp MC, et al. Efficacy of intra-articular injections of hyaluronic acid in patients with glenohumeral joint osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. J Orthop Res. 2023;41(11):2345–2358. doi:10.1002/jor.25648.
Kirschner JS, Cheng J, Creighton A, et al. Efficacy of Ultrasound-Guided Glenohumeral Joint Injections of Leukocyte-Poor Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid in the Treatment of Glenohumeral Osteoarthritis: A Randomized, Double-Blind Controlled Trial. Clin J Sport Med. 2022;32(6):558–566. doi:10.1097/JSM.0000000000001029.
Yuwarungsikul C, Phisalaphong K, Thamrongskulsiri N, et al. Platelet-rich plasma provides modest but durable functional benefit over corticosteroid for rotator cuff tendinopathy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2026;34(8):2937–2950. doi:10.1002/ksa.70416.
Kim GB, Seo MS, Park WT, Lee GW. Bone Marrow Aspirate Concentrate: Its Uses in Osteoarthritis. Int J Mol Sci. 2020;21(9):3224. doi:10.3390/ijms21093224.
Dwyer T, Hoit G, Lee A, et al. Injection of Bone Marrow Aspirate for Glenohumeral Joint Osteoarthritis: A Pilot Randomized Control Trial. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2021;3(5):e1431–e1440. doi:10.1016/j.asmr.2021.07.005.
Thamrongskulsiri N, Vitoonpong T, Itthipanichpong T, Limskul D, Tanpowpong T, Kuptniratsaikul S. Prolotherapy is not superior to control or placebo-based conservative treatments for rotator cuff tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. Clin Shoulder Elb. 2025;28(4):446–456. doi:10.5397/cise.2025.00570.
McFarland EG, Bernard J, Dein E, Johnson A. Diagnostic Injections About the Shoulder. J Am Acad Orthop Surg. 2017;25(12):799–807. doi:10.5435/JAAOS-D-16-00076.
Литературата е проверена към септември 2026 г.
Автор, медицинска редакция и отговорност
Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху първично и ревизионно ендопротезиране на тазобедрена и колянна става и интервенционална терапия на болката.
Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.
Последна медицинска редакция: 19.09.2026 г.
Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.
