Терапия на болката или операция
Когато една инжекция, блокада или радиочестотна процедура намали болката в рамото, това е реален лечебен резултат. Човек може отново да спи, да движи ръката по-свободно и да участва по-пълноценно в рехабилитацията. При правилно подбран пациент подобно подобрение може да се задържи достатъчно дълго и да направи операцията ненужна за конкретния етап.
Съществува и друга ситуация. Болката временно намалява, докато основното структурно увреждане продължава да ограничава движението, силата или механиката на ставата. Тогава обезболяването остава полезно, но вече не отговаря на целия лечебен въпрос. При артроза хрущялът и костната форма не се възстановяват от нервна блокада. При разкъсване на ротаторния маншон обезболяващата процедура не съединява сухожилието с костта. При деформация след счупване контролът на болката не коригира променената анатомия.
Затова изборът между терапия на болката и операция не се определя само от това колко силно боли рамото. По-важни са диагнозата, причината за загубената функция, дали увредената структура все още може да бъде възстановена, как се променя състоянието във времето и какъв резултат е достатъчен за конкретния човек.
Причините, диагностиката и общият подход към лечението са разгледани в основната страница за болка в рамото.
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-v-ramoto
Кога проблемът вече не е само болката
Процедурите престават да бъдат достатъчни, когато контролът на болката вече не решава основния функционален или структурен проблем. Най-важните сигнали са четири: болката намалява, но функцията не се връща; остава истинска слабост или механична скованост; образните промени показват, че заболяването продължава да уврежда рамото и може да ограничи бъдещите възможности за лечение; или съществува поправимо увреждане, при което времето може да промени възможността за възстановяване.
Признаци за тежко структурно ограничение могат да бъдат невъзможност ръката да се повдигне активно при запазено пасивно движение, скованост, която не се променя след обезболяване, и оформена костна деформация.
Сигналите не определят автоматично момента за операция. Те показват, че лечебната цел трябва да бъде преформулирана. Първият въпрос е дали болката може да бъде контролирана. Следващият е какво губи рамото въпреки обезболяването и има ли структурен проблем, който изисква друго решение.
Подробният алгоритъм за интервенционално лечение при хронична болка в рамото е описан в отделната статия.
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/intervencionalno-lechenie-bolka-ramo
Процедурата има смисъл, когато целта ѝ е ясна
Инжекционните и интервенционалните процедури имат различни задачи. Вътреставната или околоставната инжекция може да намали възпалението и болката. Диагностичната блокада може да покаже дали временното прекъсване на определен нервен път променя съществено болката и да подпомогне избора на следваща интервенционална стъпка. Радиочестотното лечение цели по-продължително повлияване на болковия сигнал при подбрани пациенти.
Тези методи могат да бъдат достатъчни, когато след овладяване на болката рамото запазва полезно движение и сила. Ако човек спи нормално, използва ръката в ежедневието, участва в упражненията и състоянието остава стабилно, няма медицинска причина операцията да се превръща в самоцел.
При заболявания на ротаторния маншон например една кортикостероидна инжекция може да даде краткосрочно подобрение на болката и функцията. Съвременните препоръки подчертават именно краткосрочния характер на тази полза и предпазливостта при повторни инжекции, особено когато се обмисля хирургично възстановяване на сухожилието.¹
При хронична раменна болка наличните данни предполагат, че радиочестотното въздействие върху надлопатъчния нерв може да има обезболяващ и функционален ефект при част от пациентите. Сигурността на доказателствата обаче е ниска.² Затова добрият резултат при конкретен пациент е важен, но не трябва да се превръща в обещание за еднакъв ефект при всички.
Общите принципи и границите на терапията на болката са събрани в основния хъб.
https://www.dryordanov.com/terapia-na-bolkata-yordanov
Най-важният въпрос след обезболяването е какво се случва с функцията
Намаляването на болката и възстановяването на функцията често вървят заедно, но понякога се раздалечават. Именно това разминаване е един от най-полезните ориентири при решението за следваща стъпка.
Ако след процедурата пациентът движи ръката значително по-свободно, започва отново да се облича сам, достига до главата, работи на нивото на гърдите и възстановява упражненията, това подсказва, че болката е била съществен компонент на функционалното ограничение. Този отговор сам по себе си не изключва съпътстващ структурен проблем. Ако болката намалее отчетливо, а ръката остане механично скована или с изразена слабост, трябва да се търси структурна или неврологична причина за загубената функция.
При тежка артроза движението може да е ограничено от променената форма на ставните повърхности и от контрактура — свиване на ставната капсула. При голямо разкъсване на ротаторния маншон човек може да има по-малко болка и въпреки това да не успява активно да повдигне ръката. При неправилно зараснало счупване костната деформация може да създава механична пречка независимо от степента на обезболяване.
Тогава повторението на една и съща процедура само защото първата е намалила болката може да даде подвеждащо усещане за контрол. Лечебната цел трябва отново да се формулира: достатъчно ли е симптомът да бъде намален, или е необходимо да се коригира механичният проблем, да се възстанови сухожилие или да се замени разрушена ставна повърхност.
Продължителността на ефекта е част от решението
Една процедура не се оценява само по това дали е помогнала в първите дни. Важно е колко дълго се запазва ползата и какво се случва между отделните процедури.
Ако облекчението продължава месеци и през този период функцията е стабилна, повторна интервенционална процедура може да има логика при подходящ пациент. Дали една процедура може безопасно да се повтаря зависи от конкретния метод и не важи еднакво за кортикостероида. Ако ефектът постепенно се скъсява, пациентът се връща към същото или по-лошо ограничение и нуждата от обезболяване расте, стратегията трябва да се преоцени.
Няма универсален брой инжекции, блокади или радиочестотни процедури, след който автоматично се преминава към операция. Решението за повторение се основава на големината и трайността на ползата, функционалния резултат, риска на конкретната процедура и поведението на основното заболяване. Временният ефект също може да бъде ценен, когато операцията трябва да се отложи по медицинска причина или пациентът все още не е готов да я приеме.
При напреднала артроза границата се определя от функцията и структурата
При артроза на гленохумералната става — ставата между главата на раменната кост и ставната ямка на лопатката — процедурите могат да намалят болката при част от пациентите, но не възстановяват изчезналия хрущял и не коригират оформена костна деформация. Обобщените препоръки за артрозата на рамото подчертават ограничената доказателствена база за много от използваните неоперативни методи.³ При пациенти с артроза на рамото, проследени при лечение без операция, при около 31 от всеки 100 подобрението е било съществено, а при 69 от всеки 100 не е било; 23 от всеки 100 са стигнали до смяна на ставата, а 77 от всеки 100 не са.⁴ Тези числа не предсказват резултата при отделния човек и не могат да се използват като готова вероятност за успех на конкретна схема. Те показват, че ефектът трябва да се оценява по предварително определени функционални цели и момент за преоценка.
При част от пациентите анатомията на ставата се променя във времето, дори когато симптомите известно време се контролират, а тези промени могат да вървят с по-лошо движение и функция.⁵,⁶ Изходната скованост също е част от прогнозата за възстановяване.⁷ Това не определя еднакъв срок за операция, но е причина решението да се основава на функцията, развитието на заболяването и очакванията на пациента. Подробните критерии за преминаване от консервативно лечение към смяна на ставата са оставени в специализираната статия.
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/koga-artroza-ramo-proteza
При разкъсване на ротаторния маншон времето понякога променя самата операция
Разкъсванията на ротаторния маншон изискват различна логика от артрозата. Част от дегенеративните разкъсвания могат да се лекуват успешно с упражнения, адаптиране на натоварването и контрол на болката. При други се развива ретракция — отдръпване на сухожилието от мястото, където се залавя за костта — разкъсването се увеличава, мускулът отслабва и в него се натрупва мастна тъкан.
Дългосрочните препоръки подчертават, че при симптоматични пълнослойни разкъсвания функцията може да се подобри с физиотерапия, но размерът на разкъсването, мускулната атрофия и мастната дегенерация могат да прогресират при продължително неоперативно лечение.¹ Сред дегенеративните разкъсвания, които в началото не болят, при около 49 от всеки 100 рамена разкъсването се е увеличило, а при 51 от всеки 100 е останало непроменено; прогресията е била по-честа при пълните разкъсвания и е свързана с по-голяма вероятност за развитие на болка и мускулна дегенерация.⁸ При симптоматични малки и средни пълнослойни разкъсвания част от пациентите, лекувани първоначално без операция, впоследствие преминават към хирургично възстановяване.⁹
Възстановимостта се преценява по състоянието на сухожилието и мускула и няма един универсален предварителен критерий, който сам да определя дали възстановяването е възможно.¹⁰
Затова краткотрайното обезболяване при поправимо разкъсване трябва да се тълкува внимателно. Намалената болка не показва дали сухожилието се е възстановило. Решението се определя от възрастта, функционалните изисквания, травматичния или дегенеративния произход, размера, отдръпването на сухожилието, качеството на мускула и реалната слабост.
Когато разкъсването стане масивно и невъзстановимо, лечебните възможности се променят. При развитие на артропатия при скъсан ротаторен маншон се съчетават тежка сухожилна недостатъчност и ставно разрушаване; тогава обезболяващите процедури могат да имат симптоматична роля, но не възстановяват изгубената механика.
Напредналият стадий с артропатия при скъсан ротаторен маншон е разгледан отделно.
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/artropatia-pri-skasan-rotatoren-manshon
Болката може да бъде малка, а структурният проблем да е голям
Пациентите понякога очакват тежката находка на ЯМР или рентгенография задължително да причинява силна болка. В действителност връзката между образната тежест и усещането е непълна. При разкъсвания без предшестваща травма тежестта на болката не показва убедителна връзка с размера, отдръпването на сухожилието, изместването на главата на раменната кост или мускулната атрофия.¹¹ При артроза на рамото рентгеновата тежест също не показва последователна клинично значима връзка с болката или функцията.¹²
Затова ниската болка след процедура не е достатъчен аргумент за продължително изчакване, ако ръката губи сила, активното повдигане се влошава или образните изследвания показват нарастващо структурно увреждане. От другата страна, тежка рентгенова находка при добре функциониращо и поносимо рамо не налага автоматично операция.
Това е причината да оценявам болката като една част от решението. В практиката ми следя какво може да прави пациентът, какво движение е запазено, каква е силата, какъв е отговорът на досегашното лечение и дали образната находка обяснява реалния функционален проблем.
Кога процедурите могат да останат основна стратегия за дълго време
Има пациенти, при които операцията не е подходяща за момента. Причината може да бъде висок анестезиологичен или хирургичен риск, активно друго заболяване, необходимост от медицинска оптимизация или информиран отказ от операция. При тях интервенционалното лечение на болката може да се използва по-дълго, ако носи реална функционална полза и рискът е приемлив.
В такава ситуация целта се формулира различно. Проследява се дали пациентът спи, може да се обслужва, запазва движение, приема по-малко обезболяващи и поддържа качество на живот. Структурният проблем може да остане видим на образните изследвания, докато симптоматичната стратегия все още е успешна за конкретните цели на пациента.
Същият подход може да е разумен и когато пациентът иска време за решение. Процедурата може да осигури такъв период. Важното е времето да се използва за наблюдение и подготовка, вместо структурното състояние да остава без контрол.
Има състояния, при които операцията рядко е следващата стъпка
Замръзналото рамо е добър пример защо връщането на болката след процедура не е само по себе си основание за операция. При адхезивния капсулит — болезнено свиване и втвърдяване на ставната капсула — възстановяването може да отнеме много месеци.¹³ През този период болката и сковаността могат да се променят, без това автоматично да означава, че консервативното лечение е изчерпано. Освобождаването на ставната капсула се обсъжда при подбрани пациенти с продължителна тежка скованост въпреки достатъчно проведено лечение. Диагнозата и функционалният ход определят кога е необходима нова оценка на стратегията.
Отлагането има различна цена в различните случаи
Отлагането само по себе си не е грешка. Наблюдението е част от правилното лечение, когато функцията е запазена и състоянието е стабилно. Важно е да се различи времето от причинността: изчакването не причинява автоматично структурната прогресия, но заболяването може да се променя, докато пациентът е в стратегия на наблюдение. Затова няма универсална препоръка „изчакайте шест месеца“ или „след третата процедура се оперира“: решението се основава на промяната във функцията, структурата и бъдещите лечебни възможности.
По-широкият въпрос за последствията от прекалено дългото отлагане е разгледан в отделния материал.
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/otlagane-posledstviya
Решението се взема заедно с пациента
Медицинската оценка определя какво е възможно. Пациентът определя какъв резултат е достатъчен за неговия живот и какъв риск е готов да приеме. Тези две части трябва да се срещнат в едно решение.
Първо изяснявам диагнозата и кои структури обясняват болката и загубата на функция. След това оценявам какво може реалистично да даде продължаването на процедурите и кога е необходима хирургична оценка. С пациента обсъждаме риска от продължаване на неоперативния подход, какво може да предложи хирургичната оценка, вероятното възстановяване и последствията от изчакването според конкретното заболяване.
При човек със стабилна артроза, приемлива функция и дълъг ефект от процедурата продължаването на неоперативния подход може да бъде напълно разумно. При друг пациент със същата възраст, но постоянна нощна болка, тежка скованост, костна деформация и краткотрайна полза от процедурите, хирургичната оценка може да е логичната следваща стъпка.
При поправимо разкъсване на ротаторния маншон тежката функционална слабост и неблагоприятните характеристики на сухожилието и мускула могат да изместят решението по-рано. При невъзстановимо разкъсване с артропатия целта и видът на операцията са различни. Затова възрастта сама, една ЯМР снимка или един резултат от блокада не могат да заместят цялостната преценка.
Кога е разумно да се обсъди хирургична оценка
Хирургична оценка има смисъл, когато болката остава значима въпреки разумно проведено лечение, когато процедурите дават все по-кратък или минимален ефект, когато рамото губи движение или сила по механична причина, когато образните изследвания показват промени, които могат да ограничат бъдещия избор на лечение, или когато има поправимо структурно увреждане, при което времето е съществен фактор за избора на лечение.
Оценката не задължава пациента да се оперира. Тя отговаря на по-важен въпрос: има ли все още разумно неоперативно пространство, или основният проблем вече изисква реконструктивно решение.
Когато решението стигне до раменна артропластика, следващият материал обяснява какво представлява смяната на ставата, при кои заболявания се използва и как се планира.
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ramenna-proteza-smyana-stava
Често задавани въпроси
Ако блокадата ми помогне, значи ли това, че операция няма да е нужна?
Не задължително. Добър отговор на блокадата показва, че временното прекъсване на избрания нервен път променя съществено симптомите. Отговорът на блокадата не определя самостоятелно дали пациентът има нужда от операция. След това се оценява функцията и дали структурният проблем е стабилен. При част от пациентите процедурата е достатъчна за дълъг период; при други обезболяването съществува паралелно със структурно увреждане, което изисква отделно решение.
Колко процедури трябва да се опитат преди операция?
Няма задължителен брой. По-важни са ефектът, неговата продължителност, функцията между процедурите и естеството на заболяването. Повтарянето на интервенции без измерима полза не добавя стойност. При поправимо увреждане, при което времето има значение, прекалено дългото изчакване може да промени възможностите за хирургично лечение.
Трябва ли болката да стане непоносима, преди да се обсъди операция?
Не. При много раменни заболявания функцията, силата, движението и структурната прогресия са също толкова важни. Пациент с умерена болка и бързо губеща функция може да има по-силен аргумент за хирургична оценка от пациент със силна болка, но запазена структура и добра вероятност за неоперативно повлияване.
Може ли радиочестотното лечение да отложи операцията?
Възможно е при подбран пациент. Това има най-голям смисъл, когато структурното състояние е стабилно, операцията временно не е подходяща или пациентът я отлага след информирано обсъждане. При поправимо сухожилно увреждане или при доказано структурно влошаване продължителното изчакване трябва да се преценява по-внимателно.
Ако процедурите вече почти не помагат, операцията неизбежна ли е?
Не. Първо трябва да се провери диагнозата и дали болката идва от структурата, която сме лекували. Възможно е да има нов проблем, болка от шийния отдел, промяна в ротаторния маншон или друга причина. Операцията се обсъжда след нова оценка, когато има структурна мишена и реалистична хирургична цел.
Може ли доброто обезболяване да прикрие влошаване на рамото?
Да, възможно е. Болката и структурната прогресия не се движат винаги успоредно. Затова при заболявания, които могат да прогресират, проследяването включва функция, сила, движение и при нужда контролно образно изследване. Намаляването на болката е важен резултат, но не е единственият показател.
Какво се губи, ако операцията при разкъсване на ротаторния маншон се отлага твърде дълго?
При част от разкъсванията с времето може да се загуби възможността сухожилието да бъде върнато на мястото му, защото то се отдръпва, а мускулът отслабва и се променя. При неоперативно проследяване се следят активното повдигане на ръката, силата, ежедневната функция и симптомите; при стабилен ход контролният преглед обичайно се планира през няколко месеца, а по-рано при нова слабост, загуба на движение или рязка промяна в болката. Контролна ехография или ЯМР има смисъл, когато клиничната промяна поставя въпроса дали разкъсването се е увеличило или състоянието на сухожилието и мускула се е влошило.
Възрастта решава ли кога да се премине към операция?
Възрастта е един от факторите. От значение са общото здравословно състояние, функционалните изисквания, качеството на костта и сухожилията, диагнозата, очакваната полза и рискът. Само календарната възраст не определя дали процедурата или операцията е по-подходящият избор.
Библиография
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Rotator Cuff Injuries: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2025.
Sebastián Infante J, Blackburn N, Felipe Vargas J. Radiofrequency of suprascapular nerve as an analgesic strategy for chronic pain management. Systematic review and meta-analysis. Revista Española de Anestesiología y Reanimación (English Edition). 2024;71(9):678–686. doi:10.1016/j.redare.2024.07.006.
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Glenohumeral Joint Osteoarthritis: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2020.
Su F, Sampson H, Anigwe C, Ma CB, Lansdown DA, Feeley BT. Effectiveness of nonoperative treatment in patients with glenohumeral osteoarthritis: a prospective cohort study. JSES International. 2025;9(2):404–410. doi:10.1016/j.jseint.2024.08.189.
Agaisse T, Toavs T, Covarrubias O, Portnoff B, Molino J, Paxton ES, Green A. The natural history of glenohumeral osteoarthritis: an analysis of sequential plain radiographs. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2026;35(6):1387–1401. doi:10.1016/j.jse.2025.12.001.
Logli AL, Pareek A, Nguyen NTV, Sanchez-Sotelo J. Natural history of glenoid bone loss in primary glenohumeral osteoarthritis: how does bone loss progress over a decade? Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2021;30(2):324–330. doi:10.1016/j.jse.2020.05.021.
Hao KA, Vasilopoulos T, Marigi EM, Wright JO, Werthel JD, Wright TW, King JJ, Schoch BS. Influence of preoperative rotational shoulder stiffness on rate of motion restoration after anatomic and reverse total shoulder arthroplasty for glenohumeral osteoarthritis with an intact rotator cuff. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2025;111(3):104036. doi:10.1016/j.otsr.2024.104036.
Keener JD, Galatz LM, Teefey SA, Middleton WD, Steger-May K, Stobbs-Cucchi G, Patton R, Yamaguchi K. A prospective evaluation of survivorship of asymptomatic degenerative rotator cuff tears. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume. 2015;97(2):89–98. doi:10.2106/JBJS.N.00099.
Moosmayer S, Lund G, Sire Seljom U, Haldorsen B, Svege IC, Hennig T, Pripp AH, Smith HJ. Fifteen-Year Results of a Comparative Analysis of Tendon Repair Versus Physiotherapy for Small-to-Medium-Sized Rotator Cuff Tears: A Concise Follow-up of Previous Reports. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume. 2024;106(19):1785–1796. doi:10.2106/JBJS.24.00065.
Kuan FC, Shih CA, Su WR, Velasquez Garcia A, Kuroiwa T, Iida N, Hsu KL. Definition of irreparable rotator cuff tear: a scoping review of prospective surgical therapeutic trials to evaluate current practice. BMC Musculoskeletal Disorders. 2023;24(1):952. doi:10.1186/s12891-023-07067-5.
Dunn WR, Kuhn JE, Sanders R, An Q, Baumgarten KM, Bishop JY, Brophy RH, Carey JL, Holloway BG, Jones GL, Ma CB, Marx RG, McCarty EC, Poddar SK, Smith MV, Spencer EE, Vidal AF, Wolf BR, Wright RW. Symptoms of pain do not correlate with rotator cuff tear severity: a cross-sectional study of 393 patients with a symptomatic atraumatic full-thickness rotator cuff tear. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume. 2014;96(10):793–800. doi:10.2106/JBJS.L.01304.
Joyce CD, Gutman MJ, Hill BW, Singh AM, Sherman M, Abboud JA, Namdari S. Radiographic Severity May Not be Associated with Pain and Function in Glenohumeral Arthritis. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2022;480(2):354–363. doi:10.1097/CORR.0000000000001950.
Rupani N, Gwilym SE, on behalf of the BESS Frozen Shoulder Working Group. British Elbow and Shoulder Society patient care pathway: Frozen shoulder. Shoulder & Elbow. 2025;17(4):351–363. doi:10.1177/17585732251335955.
Автор, медицинска редакция и отговорност
Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология.
Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.
Последна медицинска редакция: 19.09.2026 г.
Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.
Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена със състоянието на протезата, костния запас, меките тъкани, наличието или отсъствието на инфекция, функционалното ограничение, съпътстващите заболявания и индивидуалния риск.
Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.
