Болка в рамото - причини, диагностика и лечение
Болката в рамото е симптом, зад който могат да стоят много различни проблеми. Понякога причината е сравнително проста — претоварено сухожилие или раздразнена бурса. В други случаи има разкъсване на ротаторния маншон, скованост на ставната капсула, артроза, проблем с дългата глава на бицепса, нестабилност след травма или болка, която всъщност започва от шийния отдел на гръбнака. Затова еднакво звучащото оплакване „боли ме рамото“ може да изисква съвсем различно лечение.¹˒²
Най-полезният първи въпрос е как се държи болката. Къде започва, при кое движение се появява, буди ли през нощта, има ли истинска слабост, губи ли се обемът на движение, предшествала ли е травма, има ли изтръпване по ръката и как симптомите се променят във времето. Отговорите насочват диагностиката много повече от една изолирана снимка. Съвременните препоръки поставят разговора за оплакванията и клиничния преглед в центъра на оценката, а образното изследване се избира след формулиране на конкретен диагностичен въпрос.¹˒³˒⁴
Тази статия подрежда целия път при болка в рамото: как е устроена областта, как различните причини обикновено се проявяват, кога симптомите могат да идват от врата, какво търся при прегледа, кога има смисъл от рентгенография, ехография, ЯМР или компютърна томография (КТ), какви са основните възможности за лечение и кога е необходима по-бърза специализирана оценка.
Защо рамото може да боли по толкова различни начини
Раменният комплекс позволява по-голям обем на движение от почти всяка друга става в човешкото тяло. Тази свобода се постига чрез взаимодействието между няколко стави, мускули, сухожилия и стабилизиращи структури. Основната раменна става е гленохумералната става — съчленението между главата на раменната кост и ставната ямка на лопатката. Над нея се намира акромиоклавикуларната става между лопатката и ключицата. Движението на лопатката по гръдната стена допълва движението на самата става.
Ротаторният маншон е група от четири мускула и техните сухожилия, които центрират главата на раменната кост и участват в повдигането и ротацията на ръката. Сухожилието на дългата глава на бицепса преминава през предната част на рамото и може да бъде самостоятелен източник на болка или част от по-широк проблем на ротаторния маншон и ставата. Ставната устна (лабрум) е пръстен от плътна хрущялна тъкан по ръба на ставната ямка и участва в стабилността. Ставната капсула определя голяма част от пасивния обем на движение. Субакромиалната бурса — разположената под костния покрив на рамото малка плъзгаща структура — улеснява движението между сухожилията и костните структури над тях.
Точно затова болката може да идва от различни тъкани, а няколко проблема могат да съществуват едновременно. При човек с артроза може да има и увреден ротаторен маншон. При разкъсване на маншона може да има и симптоми от дългата глава на бицепса. При заболяване на шийния отдел може да има паралелно и истинска раменна патология. Клиничната задача е да се установи коя структура или механизъм има най-голямо значение за конкретните симптоми.
Подробното обяснение на костите, ставите, ротаторния маншон, бицепсовото сухожилие, капсулата и субакромиалното пространство е разгледано отделно тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/anatomia-ramenna-stava
Как моделът на болката насочва към причината
Мястото на болката дава посока, но рядко поставя диагнозата само по себе си
Пациентите често посочват рамото с един пръст и очакват мястото да каже точно коя структура е увредена. При някои състояния локализацията е много полезна, но зоните на болка се припокриват. Затова гледам мястото заедно с движението, което провокира симптома, силата, пасивната подвижност и наличието на неврологични признаци.¹˒⁴
Болка по външната страна на рамото и горната част на мишницата често се среща при проблеми на ротаторния маншон и субакромиалните структури. Тя може да се усилва при повдигане на ръката, достигане до висок рафт, обличане на яке или работа над нивото на рамото. Някои пациенти усещат болезнена дъга само в определена част от движението. Други имат сравнително запазено движение, но болезнено натоварване срещу съпротивление.⁴
Предната болка насочва вниманието към дългата глава на бицепса, предната част на ротаторния маншон и гленохумералната става. Тендинопатия означава болезнено сухожилие, което все по-трудно понася натоварване. Промени на образните изследвания може да има, но диагнозата не зависи от тях. При дългата глава на бицепса болката обикновено се усеща отпред и може да се провокира при повдигане, носене или движения със сгъване в лакътя и завъртане на предмишницата. Бицепсовият проблем често съществува заедно с друга раменна патология, затова изолираната болезненост отпред не е достатъчна за окончателна диагноза.⁴˒⁵
Болка върху самия връх на рамото, особено при движение на ръката напречно пред тялото, може да идва от акромиоклавикуларната става. Дегенеративните промени — промените от износване — там са чести с напредване на възрастта и понякога се виждат на образни изследвания без да причиняват симптоми. Решението дали тази става действително е болковият източник идва от съчетанието между мястото на болката, клиничния преглед и образните находки.¹
Дълбока болка в ставата, съчетана с постепенно намаляване на движението и усещане за триене или скованост, може да насочи към гленохумерална артроза. При замръзнало рамо — адхезивен капсулит, тоест болезнено втвърдяване и свиване на ставната капсула — по-характерна е прогресивната загуба както на активното, така и на пасивното движение. Тези две състояния могат да изглеждат сходно в ежедневието, но рентгенографията и моделът на ограничението обикновено ги разграничават.²˒³˒⁷
Нощната болка има значение, но не посочва една-единствена причина
Нощната болка е сред най-честите причини пациентът да потърси преглед. Тя се среща при ротаторна патология, замръзнало рамо, артроза, калцифициращ тендинит и други състояния. Лежането върху болезнената страна може механично да увеличи натиска върху чувствителните структури. При възпалителен или по-активен болезнен процес дискомфортът може да се усеща и без директно притискане.
Самото наличие на нощна болка не доказва разкъсване, артроза или друго конкретно заболяване. По-важна е комбинацията. Ако нощната болка се съчетава със слабост след травма, подозрението за остро увреждане на ротаторния маншон се увеличава. Ако се съчетава с прогресивна скованост и загуба на външна ротация — завъртането на ръката навън — по-вероятно става замръзналото рамо. Ако има болка и ограничение при почти всички движения с ясно изразени дегенеративни промени на рентгенографията, артрозата излиза по-напред в диагностичната рамка.²˒⁴
Особено внимание изисква нова постоянна болка, която няма ясна механична връзка с движението, събужда системно, прогресира и се съчетава с общи симптоми като температура, втрисане, необяснима загуба на тегло или предходно онкологично заболяване. В такава ситуация рамото трябва да се оцени за сериозна локална или системна причина.¹˒²˒⁴
Ограниченото движение може да идва от болка, слабост или истинска скованост
Изречението „не мога да вдигна ръката“ описва три различни клинични ситуации. При първата човек може да вдигне ръката, но болката го спира. При втората активното движение е значително по-слабо от пасивното, защото сухожилие или мускул не предава достатъчно сила. При третата и активното, и пасивното движение са ограничени, защото самата става или капсулата механично не позволяват нормален обем.
Тази разлика е една от най-полезните при прегледа. Ако пациентът трудно вдига ръката сам, а при внимателно пасивно движение рамото достига близо до нормалния обем, търся причина за слабост, болково потискане на движението или увреждане на ротаторния маншон. Ако и пасивното движение е ясно ограничено, вниманието се насочва към замръзнало рамо, артроза, последствия от травма или друго състояние, което механично ограничава ставата.¹˒²˒⁴
Особено информативна е външната ротация. Значителното ограничение на пасивната външна ротация е типично за замръзнало рамо и може да се среща при напреднала артроза. Запазената пасивна ротация при болезнено активно повдигане насочва диагностичното мислене в друга посока.²
Болка и слабост след травма се оценяват по различен начин
При падане, рязко издърпване, вдигане на тежест или изкълчване (луксация) времето на появата има голямо значение. Внезапната болка, последвана от невъзможност за активно повдигане или отчетлива нова слабост, поставя въпроса за остро разкъсване на ротаторния маншон. При деформация, силна болка и невъзможност за движение трябва да се мисли и за изкълчване или счупване. В тези ситуации рентгенографията е началното образно изследване, а допълнителната ехография, ЯМР или КТ се избира според находката и предполагаемото увреждане.²˒⁸˒⁹
Острото травматично разкъсване при функционално активен пациент има различна времева логика от постепенно възникналото дегенеративно увреждане. Значимата травматична слабост не е подходяща за продължително самолечение без диагноза. Бързата специализирана оценка позволява да се установи размерът и характерът на увреждането и да се планира подходящият път.²˒⁹
След изкълчване също има възрастова разлика. При по-млад човек основният проблем може да бъде увреждане на стабилизиращите структури и риск от повторна нестабилност. При по-възрастен пациент след изкълчване трябва да се мисли и за остро разкъсване на ротаторния маншон.²
Най-чести причини за болка в рамото
Ротаторният маншон е една от най-честите причини за раменна болка
Проблемите на ротаторния маншон обхващат широк спектър. В единия край стои тендинопатията без разкъсване. Следват частичните разкъсвания, пълните разкъсвания и по-големите хронични увреждания, при които скъсаното сухожилие се е отдръпнало, мускулът е отслабнал и постепенно се замества от мастна тъкан. Симптомите могат да варират от сравнително лека болка при натоварване до значима слабост и невъзможност за използване на ръката.⁴˒⁹
Типичната болка е по външната страна на рамото и горната част на мишницата. Движенията над нивото на главата, поставянето на ръката зад гърба, обличането и носенето на предмети често провокират симптомите. Нощната болка е честа. При по-голямо разкъсване слабостта може да стане по-важна от самата болка.
Една от трудностите е, че структурните промени на ротаторния маншон стават все по-чести с възрастта, включително при хора без никакви оплаквания. Такива промени се виждат на ЯМР толкова често и при хора без болка, че сами по себе си не обясняват оплакванията.⁶˒¹⁰ Затова клиничното значение се определя от съответствието между находката, болката, слабостта и функцията.
Подробно за тендинопатията, частичните и пълните разкъсвания, отдръпването на сухожилието, отслабването на мускула и начина, по който се взема решение за лечение, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rotatoren-manshon-razkasvane
Замръзналото рамо се разпознава по прогресивната скованост
Замръзналото рамо, или адхезивен капсулит, протича с болка и постепенно намаляване на движението. Ставната капсула става болезнена, удебелена и ограничена. Често първият период е доминиран от болката, включително през нощта. След това пациентът все по-ясно забелязва, че ръката не достига както преди нагоре, назад или встрани.
Ключът е, че ограничението се вижда и при пасивно движение. Ако пациентът не може да вдигне ръката сам, но при преглед тя се движи пасивно почти нормално, моделът е различен. При адхезивен капсулит пасивното движение също е ограничено, особено външната ротация.²
Захарният диабет и заболяванията на щитовидната жлеза се срещат по-често сред пациентите със замръзнало рамо. Диагнозата обаче остава клинична и трябва да се разграничи от артроза, разкъсване, калцифициращ тендинит и други причини за болезнено ограничение. Образните изследвания имат роля най-вече за изключване на съседна патология или при нетипичен ход.¹˒²
Пълното разграничение между замръзнало рамо, ротаторна патология и артроза е разгледано тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/zamraznalo-ramo-adheziven-kapsulit
Артрозата на раменната става обикновено съчетава болка и постепенно ограничение
Гленохумералната артроза е износване на ставния хрущял и последваща промяна на костта и механиката на ставата. Болката често започва постепенно. В началото може да е свързана с по-голямо натоварване. С напредването могат да се появят болка в покой, нощни симптоми, загуба на външна ротация, трудно достигане до главата или гърба и усещане за стягане или триене.
Рентгенографията има особено висока стойност при подозирана артроза. Тя може да покаже стесняване на ставното пространство, костни разраствания и промяна във формата на ставните повърхности. При планиране на по-сложно лечение КТ може да бъде необходима за по-точна оценка на костната анатомия, особено на ставната ямка на лопатката.³˒⁷
Степента на рентгеновите промени не определя самостоятелно лечението. По-важни са болката, сънят, функцията, обемът на движение, проведените до момента терапии, качеството на ротаторния маншон и целите на пациента. Един човек може да има напреднали рентгенови промени и приемлива функция, докато друг с по-умерена образна находка има сериозно ограничение на ежедневието.
Подробното ръководство за причините, симптомите, диагностиката и целия спектър на лечение при раменна артроза е тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/artroza-ramenna-stava
Предната болка може да идва от дългата глава на бицепса
Сухожилието на дългата глава на бицепса започва в областта на горния ръб на ставната ямка и горната част на ставната устна, минава през самата става и след това навлиза в канал в предната част на раменната кост. Тендинопатията на това сухожилие може да създава предна болка, болезненост при натиск в бицепсовия канал и симптоми при повдигане или натоварване на ръката. Проблемът може да включва възпалителни и дегенеративни промени, нестабилност на сухожилието, частично увреждане или пълно скъсване.⁵
Изолираната диагноза „бицепсов тендинит“ трябва да се поставя внимателно. Патологията на дългата глава често върви заедно с увреждане на ротаторния маншон, ставната устна или други структури. Отделните клинични тестове имат ограничена диагностична стойност, затова използвам комбинацията от мястото на болката, провокиращите движения, прегледа на маншона и при нужда ехография или ЯМР.⁵
Лечението зависи от това дали сухожилието е основният болков източник или част от по-голям структурен проблем. При по-леки форми се започва с адаптиране на натоварването, рехабилитация и контрол на болката. При продължаващи симптоми може да има място за прецизно насочена диагностична или терапевтична процедура. При значимо структурно увреждане решението се променя според съпътстващата патология и функционалните изисквания.
Калцифициращият тендинит може да причини внезапна и много силна болка
При калцифициращ тендинит в сухожилие на ротаторния маншон се натрупва калциев депозит. Заболяването може дълго да протича с малко симптоми и в определена фаза да причини рязко усилване на болката, силно ограничение на движението и тежка нощна симптоматика. Понякога клиничната картина е толкова драматична, че пациентът трудно използва ръката дори за базови дейности.
Рентгенографията често показва калцификата, а ехографията дава допълнителна информация за локализацията и състоянието на сухожилието. Лечението зависи от фазата, продължителността и тежестта на оплакванията.
Акромиоклавикуларната става е малка, но може да бъде много болезнена
Акромиоклавикуларната става се намира на върха на рамото, където ключицата се свързва с лопатката. Болката от нея обикновено е локална и пациентът често може да я посочи точно. Движението на ръката напречно пред тялото, носенето на чанта върху рамото или натискът върху областта могат да провокират симптомите.
Дегенеративните промени в тази става са чести на образни изследвания и невинаги са причина за оплакванията. Затова диагнозата се поставя чрез съчетание от клиничната картина, локалната болезненост, специфични движения и рентгенография. При неясни случаи диагностична инжекция под образен контрол може да помогне да се провери дали именно тази става генерира болката.¹˒³
Болката може да идва от шийния отдел на гръбнака
Шийният отдел и рамото споделят част от зоните на усещане. Дразненето на нервен корен във врата може да се усеща като болка около рамото и лопатката, понякога дори без силна болка в самия врат. При други пациенти има едновременно раменна патология и шийна радикулопатия — дразнене или притискане на нервен корен в шийния отдел.¹¹
Няколко признака насочват към шийния отдел. Болка, която слиза под лакътя, изтръпване или мравучкане по предмишницата и пръстите, промяна на симптомите при движение на врата и слабост в разпределение на конкретен нервен корен увеличават вероятността болката да идва от нерв. От друга страна, ясно болезненото движение на рамото, ограничената пасивна подвижност и локалната раменна болезненост подкрепят локален източник. Разграничението изисква преглед и на двете области.¹¹
Образните изследвания също трябва да се тълкуват внимателно. Дегенеративни промени се виждат често както в рамото, така и в шийния отдел, затова находките се съпоставят с клиничната картина. Когато тя е смесена, понякога диагностична инжекция под образен контрол в определена структура може да даде допълнителна информация за произхода на болката.¹¹
Подробното разграничение между раменна и шийна болка е разгледано тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-ramo-ili-vrat
Как контекстът променя вероятната диагноза
Възрастта променя вероятните причини
Възрастта сама по себе си не поставя диагноза, но променя вероятността за различните заболявания. При по-млади хора след спортна или друга травма по-често се мисли за нестабилност, увреждане на ставната устна, акромиоклавикуларна травма или остро сухожилно увреждане. При постепенно възникнала болка без травма причините често са свързани с претоварване, ротаторна тендинопатия или специфична механика на движението.
В средната възраст ротаторната тендинопатия, частичните разкъсвания, калцифициращият тендинит и замръзналото рамо се срещат често. При пациенти със захарен диабет или заболяване на щитовидната жлеза прагът за подозрение към адхезивен капсулит е по-нисък, когато има прогресивна скованост.
С напредване на възрастта структурните промени в ротаторния маншон стават все по-чести, включително при липса на симптоми.⁶˒¹⁰ При по-възрастни пациенти се увеличава и значението на гленохумералната артроза, хроничните разкъсвания, артропатията при скъсан ротаторен маншон — разрушаване на ставата след дълго съществуващо голямо скъсване на маншона — и последствията от стари травми. Ако има нова слабост след сравнително малка травма, възрастта не трябва да се използва като обяснение за загубата на функция. Такъв симптом изисква оценка за конкретно структурно увреждане.
Червените флагове променят скоростта на диагностиката
Повечето болки в рамото не са спешни. Има ситуации, при които забавянето на оценката може да създаде риск. При съмнение за инфектирана става — силна болка, значително ограничение, температура или втрисане, понякога подуване и общо неразположение — е нужна спешна медицинска оценка. Необходима е бърза оценка и при изкълчване, което още не е наместено, подозирано счупване или остра травматична загуба на сила, която може да отговаря на значимо разкъсване на ротаторния маншон.²˒⁴
Постоянна прогресираща болка без ясна механична зависимост, особено при предходно онкологично заболяване, необяснима загуба на тегло или други системни симптоми, изисква търсене на по-рядка сериозна причина. Раменната болка понякога може да бъде част от заболяване на вътрешен орган, например на сърцето. Болка, съчетана с гръдна тежест, задух, студена пот, прилошаване или други сърдечно-съдови симптоми, не трябва да се третира като рутинен ортопедичен проблем.¹˒⁴
Бърза неврологична оценка е необходима при нарастваща слабост, значима загуба на сетивност, проблем с походката, нарушения на фините движения на двете ръце или други признаци, които могат да насочат към по-сериозно засягане на шийния гръбначен мозък.
Прегледът и изследванията
Диагнозата започва от разговора и клиничния преглед
При преглед първо изяснявам кога е започнала болката и дали е имало конкретна травма. Важни са доминиращата ръка, работата, спортът, натоварванията, предишните заболявания и операции, захарният диабет, заболяванията на щитовидната жлеза, приеманите лекарства и досегашното лечение. Питам какво точно пациентът вече не може да прави, защото функционалното ограничение често дава по-полезна информация от оценката на болката по скала.¹˒⁴
След това сравнявам активното и пасивното движение. Оценявам повдигането на ръката напред и встрани и завъртането ѝ навън и навътре. Проверявам силата на основните компоненти на ротаторния маншон, търся локална болезненост, деформация, атрофия и промяна в позицията или движението на лопатката. Специалните клинични тестове могат да увеличат или намалят вероятността за дадена диагноза, но рядко са достатъчни изолирано.¹˒⁴
При съмнение за шийна причина изследвам и врата, сетивността, рефлексите и силата в различните мускулни групи на ръката. При по-сложна картина оценката се разширява към съседните области и към системни причини. Целта е да се изгради работна диагноза преди назначаването на следващото изследване.
Кога са нужни изследвания и какво показват
При хронична болка в рамото рентгенографията обичайно е първото образно изследване, защото дава начална оценка на костите и ставата; при травма тя също е първата стъпка за търсене на счупване или изкълчване.³˒⁸ Когато въпросът е насочен към сухожилията, ехографията и ЯМР се избират според конкретната клинична задача. Ехографията може да бъде достатъчна за оценка на ротаторния маншон и други повърхностни сухожилни структури, докато ЯМР дава по-широка структурна информация. Изборът между тях зависи от това какво трябва да бъде потвърдено или изключено и дали резултатът би променил лечението.³˒⁴
ЯМР е чувствителен метод и открива промени и в рамена, които не болят. При хора между 41 и 76 години промени в ротаторния маншон се виждат на ЯМР при 96 от всеки 100 рамена, които изобщо не болят; напълно нормални сухожилия имат само останалите 4. При болезнените рамена съотношението е почти същото — 98 срещу 2 от всеки 100.⁶ Затова образната находка се съпоставя с болката, слабостта, движението и клиничния преглед, преди да бъде приета за причина за оплакванията.
КТ е особено полезна за костната анатомия и се назначава, когато въпросът е костен или когато е необходима детайлна оценка за планиране на лечение.³˒⁸ Кръвни изследвания не са рутинна част от оценката на механична болка в рамото; те се назначават при съмнение за инфекция или системно заболяване. При съмнение за инфекция в самата става може да бъде необходима и ставна пункция за изследване на ставната течност.¹˒²
Подробно как използвам разговора, прегледа, рентгенографията, ехографията, ЯМР и КТ при болка в рамото е описано тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/diagnostika-bolka-ramo
Как се лекува болката в рамото
Лечението започва от причината и функционалния проблем
Няма едно лечение за „болка в рамото“, защото различните заболявания имат различен естествен ход и различни рискове. При ротаторна тендинопатия основен подход често е активната рехабилитация с постепенно възстановяване на капацитета. При замръзнало рамо приоритетите се променят според фазата и степента на скованост. При артроза лечението зависи от болката, функцията и структурното увреждане. При остро травматично разкъсване времето за хирургична преценка може да бъде важно. При шийна радикулопатия самото рамо може да няма нужда от локална терапия.¹˒²˒⁴˒⁹
Най-важното е лечението да следва работна диагноза. Когато диагнозата е неясна, първата цел е да се намали диагностичната несигурност. Когато причината е ясна, следващият въпрос е дали структурата може да се лекува консервативно, дали има място за процедура, дали се изисква хирургична оценка и какъв риск носи отлагането.
Адаптирането на натоварването е част от лечението, но обездвижването рядко е дългосрочно решение
При много нетравматични състояния временното намаляване на движенията, които провокират силна болка, е разумно. Продължителното пълно щадене може да доведе до допълнителна слабост и скованост. Затова целта обикновено е контролирано натоварване според конкретната диагноза и фазата на проблема.⁴
При ротаторна тендинопатия програмата често включва упражнения за контрол на движението и постепенно силово натоварване. При замръзнало рамо прекалено агресивното раздвижване в болезнената фаза може да бъде лошо поносимо, докато по-късно постепенното възстановяване на обема става по-важно. При артроза движението се използва за поддържане на функцията, но програмата трябва да бъде съобразена с механичните ограничения и болката.¹˒⁴
Медикаментите помагат за симптомите и се подбират според общия риск
Обезболяващите и противовъзпалителните лекарства могат да имат място за краткосрочен контрол на симптомите при подходящи пациенти. Изборът зависи от възрастта, бъбречната функция, стомашно-чревния риск, сърдечно-съдовите заболявания, приеманите лекарства за разреждане на кръвта и други фактори.⁴
Медикаментът рядко решава сам структурен проблем. Неговата стойност често е да позволи по-нормален сън, ежедневна функция и участие в рехабилитацията. Когато болката остава силна въпреки разумен медикаментозен подход, вместо безкрайна смяна на таблетки е по-полезно диагнозата и стадият да бъдат преоценени.
Рехабилитацията е основен метод при много раменни заболявания
Активната рехабилитация има най-силна роля при ротаторната тендинопатия и много други нетравматични болезнени състояния. Целта е постепенно да се възстановят движението, силата, контролът на лопатката и способността на рамото да понася ежедневни и професионални натоварвания. При ротаторна тендинопатия се препоръчва активна програма с упражнения за контрол на движението, упражнения със съпротивление или комбинация от двете като начален подход.⁴
Рехабилитацията трябва да следва диагнозата. Универсална програма за „болно рамо“ може да бъде неподходяща. Упражнение, което е полезно при един механизъм, може да усили симптомите при друг. Значима нова слабост след травма, тежка скованост или подозрение за счупване са примери, при които първо се изяснява причината.
Инжекционното лечение има различна цел при различните диагнози
Инжекциите в рамото не са една процедура. Мястото може да бъде гленохумералната става, субакромиалното пространство, акромиоклавикуларната става, зоната около сухожилието на дългата глава на бицепса или друга конкретна структура. Препаратът също се избира според целта. При някои състояния кортикостероидната инжекция може да даде краткосрочно облекчение и да подпомогне възстановяването на движението или участието в рехабилитация. При ротаторна тендинопатия кортикостероидната инжекция може да се използва за краткосрочен контрол при подбрани пациенти, без да е първи избор за всеки случай.⁴
При замръзнало рамо вътреставната инжекция има различна логика, а хидродилатацията — разширяване на ставната капсула чрез инжектиране на по-голям обем течност — е отделна процедура със собствени показания и ограничения.¹²
Инжекционните методи, включително кортикостероид, хиалуронова киселина, богата на тромбоцити плазма (PRP) и други биологични подходи, са разгледани отделно тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/injekcionno-lechenie-ramo
Интервенционалната терапия на болката има място при подбрани пациенти
При хронична болка понякога структурният проблем е известен, но стандартните консервативни методи не осигуряват достатъчен контрол, операцията не е подходяща в конкретния момент или целта е да се създаде период с по-ниска болка за възстановяване на функцията. Тогава могат да се обсъждат диагностични и терапевтични блокади на нерви, които предават болкови сигнали от рамото.
Супраскапуларният нерв има важна роля в сетивното снабдяване на голяма част от раменната става. Данните подкрепят възможен обезболяващ ефект на блокадата при хронична раменна болка, макар ефектът да не е еднакъв при всички пациенти и диагнози.¹³ Радиочестотните техники също се използват за намаляване на болковия сигнал при подбрани пациенти, но сигурността на доказателствата остава ограничена и методът трябва да бъде част от ясна диагностична и лечебна стратегия.¹⁴
По-подробно за диагностичните блокади, супраскапуларния нерв, радиочестотното лечение и мястото им при различни раменни заболявания прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/intervencionalno-lechenie-bolka-ramo
Общата логика на интервенционалната терапия на болката и границата между контрол на симптома и лечение на причината е разгледана тук:
https://www.dryordanov.com/terapia-na-bolkata-yordanov
Операцията се обсъжда, когато конкретният структурен проблем го изисква
Хирургичното лечение има различна роля при различните заболявания. Значимо остро травматично разкъсване на ротаторния маншон може да изисква ранна хирургична преценка. Хронично разкъсване се оценява според размер, колко се е отдръпнало сухожилието, качество на сухожилието, мускулна атрофия, възраст, функция и цели.⁹ При нестабилност решението зависи от механизма, възрастта, честотата на повторните епизоди и костните увреждания. При напреднала артроза раменната артропластика се обсъжда, когато болката и функционалното ограничение остават значими въпреки проведеното подходящо консервативно лечение.⁷
Съществената стъпка е да се определи какво точно трябва да постигне операцията. В един случай целта е възстановяване на сухожилие. В друг — стабилизиране на ставата. При тежка артроза — реконструкция на увредените ставни повърхности. При замръзнало рамо операция се обсъжда рядко и след изчерпване на други подходи. Един общ етикет „операция на рамото“ не описва тези различни решения.
Кога консервативното лечение трябва да бъде преоценено
Липсата на незабавно подобрение не доказва, че лечението е неправилно. Много раменни състояния се подобряват за седмици или месеци. Има обаче ясни причини за преоценка. Ако болката става по-силна, функцията се влошава, появява се нова слабост, движението прогресивно намалява или добре изпълнена рехабилитационна програма не води до очакваната промяна, диагнозата трябва да се провери отново.⁴
Същото важи при краткотраен ефект от повтарящи се процедури. Временното обезболяване може да бъде полезно, но ако всеки следващ ефект е кратък и функцията продължава да се губи, въпросът вече е дали основният структурен проблем е достигнал етап, при който стратегията трябва да се промени.
Кога трябва да се потърси специалист по ортопедия
Специализирана оценка е разумна при продължаваща болка, която ограничава съня, работата или ежедневните дейности въпреки адекватен първоначален подход. Тя е особено важна при значима слабост, прогресивна загуба на движение, повтаряща се нестабилност, съмнение за голямо разкъсване, симптоматична артроза или несъответствие между симптомите и вече направените изследвания.⁴˒⁹
След травма прегледът трябва да бъде по-бърз, ако ръката внезапно е загубила сила или пациентът не може да я повдигне както преди.²˒⁸ За спешните ситуации важат червените флагове, описани по-горе.
При хронична болка специалистът е полезен и когато има много образни находки и не е ясно коя има клинично значение. В този случай задачата е да се подреди причинно-следствената връзка, вместо автоматично да се лекува всяка промяна, описана на ЯМР.⁶
Практичният път зависи от модела на симптомите
Ако рамото боли при движение, но пасивният обем е почти запазен и няма значима травма, първата диагностична рамка често включва ротаторния маншон, субакромиалните структури и дългата глава на бицепса. Клиничният преглед определя дали е необходимо образно изследване веднага или може да се започне подходящо консервативно лечение.⁴
Ако рамото постепенно се втвърдява и пасивната външна ротация намалява, разграничението е основно между замръзнало рамо, артроза и по-рядко други механични причини. Рентгенографията има висока стойност за това разделяне.²˒³
Ако има внезапна слабост след травма, времето до оценката е по-важно. Тогава търся остро разкъсване, счупване, изкълчване или неврологично увреждане и образната диагностика се ускорява според клиничната картина.²˒⁸˒⁹
Ако болката се разпространява надолу по ръката, има изтръпване или се провокира от движенията на врата, изследването трябва да включи шийния отдел и проверка на нервите на ръката — сетивност, сила и рефлекси.¹¹
Ако има напреднала структурна патология, а болката и загубата на функция остават значими след подходящо консервативно лечение, разговорът се премества към следващия етап — интервенционално обезболяване, реконструктивна процедура или операция според конкретната причина.
Често задавани въпроси
Имам болка в рамото. Трябва ли веднага да направя ЯМР?
В повечето нетравматични случаи ЯМР не е автоматично първата стъпка. Диагностиката започва с разговор за оплакванията и преглед. При хронична болка рентгенографията често е първото образно изследване, а ехографията или ЯМР се избират според предполагаемата структура и въпроса, на който трябва да отговорят.³˒⁴ ЯМР може да покаже множество възрастови промени, които нямат отношение към симптомите, затова резултатът трябва да се свърже с клиничната картина.⁶
Нощната болка означава ли, че имам скъсан ротаторен маншон?
Нощната болка е честа при проблеми на ротаторния маншон, но се среща и при замръзнало рамо, артроза, калцифициращ тендинит и други състояния. По-важни са слабостта, активното и пасивното движение, историята на травма и останалите находки. Ако нощната болка е нова, постоянна, прогресираща и се съчетава със системни симптоми, е нужна по-бърза медицинска оценка.²˒⁴
Болката е отпред на рамото. Възможно ли е да е от бицепса?
Да. Тендинопатията или друго увреждане на дългата глава на бицепса може да причини предна раменна болка, особено при повдигане и натоварване. Този проблем често се комбинира с патология на ротаторния маншон или други структури, затова диагнозата не се поставя само по мястото на болката.⁵
Не мога да вдигна ръката. Как се разбира дали причината е слабост или скованост?
При преглед се сравняват активното и пасивното движение. Ако пациентът сам трудно повдига ръката, а пасивно тя се движи значително по-добре, мисля за слабост, болково потискане или структурен проблем на маншона. Ако и пасивното движение е силно ограничено, по-вероятни са замръзнало рамо, артроза или друга причина за истинска ставна скованост.¹˒²˒⁴
Болката в рамото може ли да идва от врата, дори врата да не ме боли силно?
Да. Шийната радикулопатия може да се прояви с болка около рамото и лопатката, понякога с минимална болка във врата. Изтръпване, мравучкане, болка под лакътя, промяна при движение на шията и слабост в определено нервно разпределение увеличават вероятността за шийна причина. Раменна и шийна патология могат да съществуват едновременно.¹¹
Ако ЯМР показва разкъсване, значи ли това, че трябва операция?
Не. Разкъсвания и други ротаторни промени се срещат и при хора без болка, особено с напредване на възрастта.⁶˒¹⁰ Решението зависи от това дали находката отговаря на симптомите, дали има истинска слабост, размера и давността на разкъсването, качеството на мускулите и сухожилията, предходната травма, функционалните нужди и ефекта от проведеното лечение.⁹
Колко време е разумно да се изчака с преглед?
Лека болка след необичайно натоварване, която бързо намалява и не ограничава функцията, може да се проследи. Ако при предполагаема тендинопатия на ротаторния маншон няма подобрение след до 12 седмици подходящо лечение без операция, диагнозата и планът трябва да се преоценят, включително с образно изследване.⁴ Преглед е разумен, когато болката продължава, повтаря се, буди през нощта, ограничава ежедневните дейности или е съчетана със слабост и скованост. След травма с внезапна загуба на сила, деформация или невъзможност за използване на ръката оценката трябва да бъде по-бърза.²˒⁹
Помагат ли инжекциите при всяка болка в рамото?
Инжекционното лечение има различна роля според диагнозата и мястото на болковия източник. Кортикостероидната инжекция може да намали болката краткосрочно при определени състояния, но не е универсална първа стъпка.⁴ При други диагнози се обсъждат различни препарати или други процедури. Важни са правилната индикация, правилната структура и ясната цел на интервенцията.
Кога хроничната болка може да се лекува с блокада или радиочестотна процедура?
Тези методи се обсъждат при подбрани пациенти, когато има ясна диагностична рамка и хроничната болка остава значима въпреки стандартното лечение или когато операцията не е подходяща. Супраскапуларната блокада може да даде обезболяващ ефект при някои пациенти, а радиочестотните техники са друга възможност за намаляване на болковия сигнал. Доказателствата за радиочестотно лечение са обещаващи, но с ниска сигурност, затова решението трябва да бъде индивидуално.¹³˒¹⁴
Кога болката в рамото е спешна?
Спешна оценка е нужна при съмнение за инфекция, изкълчване, което още не е наместено, счупване, значима травматична загуба на сила, тежък неврологичен дефицит или симптоми, които насочват към заболяване на вътрешен орган, например на сърцето. Температура и силна ставна болка, видима деформация след травма, гръдна тежест със задух и студена пот или бързо нарастваща слабост са причини да не се чака рутинен ортопедичен час.¹˒²˒⁴
Библиография
1. Lowry V, Lavigne P, Zidarov D, Matifat E, Cormier AA, Desmeules F. A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines on the Diagnosis and Management of Various Shoulder Disorders. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2024;105(2):411–426. doi:10.1016/j.apmr.2023.09.022.
2. Rees JL, Kulkarni R, Rangan A, Jaggi A, Brownson P, Thomas M, Clark D, Jenkins P, Candal-Couto J, Shahane S, Peach C, Falworth M, Drew S, Trusler J, Turner P, Molloy A. Shoulder Pain Diagnosis, Treatment and Referral Guidelines for Primary, Community and Intermediate Care. Shoulder & Elbow. 2021;13(1):5–11. doi:10.1177/1758573220984471.
3. Expert Panel on Musculoskeletal Imaging; Nacey N, Fox MG, Blankenbaker DG, Chen D, Frick MA, Jawetz ST, Mathiasen RE, Raizman NM, Rajkotia KH, Said N, Stensby JD, Subhas N, Surasi DS, Walker EA, Chang EY. ACR Appropriateness Criteria® Chronic Shoulder Pain: 2022 Update. Journal of the American College of Radiology. 2023;20(5S):S49–S69. doi:10.1016/j.jacr.2023.02.017.
4. Desmeules F, Roy JS, Lafrance S, Charron M, Dubé MO, Dupuis F, Beneciuk JM, Grimes J, Kim HM, Lamontagne M, McCreesh K, Shanley E, Vukobrat T, Michener LA. Rotator Cuff Tendinopathy Diagnosis, Nonsurgical Medical Care, and Rehabilitation: A Clinical Practice Guideline. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2025;55(4):235–274. doi:10.2519/jospt.2025.13182.
5. Diplock B, Hing W, Marks D. The Long Head of the Biceps at the Shoulder: A Scoping Review. BMC Musculoskeletal Disorders. 2023;24:232. doi:10.1186/s12891-023-06346-5.
6. Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Incidental Rotator Cuff Abnormalities on Magnetic Resonance Imaging. JAMA Internal Medicine. 2026;186(4):406–414. doi:10.1001/jamainternmed.2025.7903.
7. Khazzam M, Pearl ML. AAOS Clinical Practice Guideline: Management of Glenohumeral Joint Osteoarthritis. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2020;28(19):790–794. doi:10.5435/JAAOS-D-20-00405.
8. Expert Panel on Musculoskeletal Imaging; Laur O, Ha AS, Bartolotta RJ, Avery R, Bateni CP, Chen KC, Dvorzhinskiy A, Flug J, Geannette CS, Hinkle T, Hogrefe C, Plotkin BE, Todd MJ, Chang EY. ACR Appropriateness Criteria® Acute Shoulder Pain: 2024 Update. Journal of the American College of Radiology. 2025;22(5S):S36–S47. doi:10.1016/j.jacr.2025.02.015.
9. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Rotator Cuff Injuries: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2025. Published August 18, 2025.
10. Teunis T, Lubberts B, Reilly BT, Ring D. A Systematic Review and Pooled Analysis of the Prevalence of Rotator Cuff Disease With Increasing Age. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2014;23(12):1913–1921. doi:10.1016/j.jse.2014.08.001.
11. Katsuura Y, Bruce J, Taylor S, Gullota L, Kim HJ. Overlapping, Masquerading, and Causative Cervical Spine and Shoulder Pathology: A Systematic Review. Global Spine Journal. 2020;10(2):195–208. doi:10.1177/2192568218822536.
12. Rhim HC, Shin J, Olson G, Fetterman R, Guo RC, Combs DB, Pan X, Ruiz J, Dhawan R, Robinson DM, McInnis KC. Hydrodilatation for Adhesive Capsulitis: A Systematic Review Exploring Efficacy and Optimal Technique. British Journal of Sports Medicine. 2026; online ahead of print. doi:10.1136/bjsports-2025-110539.
13. Scattergood SD, Hassan A, Williams M. Does a Suprascapular Nerve Block Reduce Chronic Shoulder Pain at 3 Months Compared to Standard Non-operative Care? A Systematic Review. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2025;35(1):162. doi:10.1007/s00590-025-04287-4.
14. Infante JS, Blackburn N, Vargas JF. Radiofrequency of Suprascapular Nerve as an Analgesic Strategy for Chronic Pain Management. Systematic Review and Meta-analysis. Revista Española de Anestesiología y Reanimación (English Edition). 2024;71(9):678–686. doi:10.1016/j.redare.2024.07.006.
Автор, медицинска редакция и отговорност
Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху ставно протезиране, реконструктивна ортопедия, интервенционална терапия на болката и лечение на заболяванията на опорно-двигателния апарат.
Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.
Последна медицинска редакция: 19.09.2026 г.
Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация не замества индивидуален преглед, диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение зависи от конкретната диагноза, функционалното ограничение, образните изследвания, съпътстващите заболявания и индивидуалния риск.
