Артроза на акромиоклавикуларната става
Болката точно върху горната част на рамото често идва от акромиоклавикуларната става — малкото съчленение между външния край на ключицата и акромиона.
С възрастта дегенеративните промени в тази става стават изключително чести. При много хора те се виждат на рентгенография или ЯМР и никога не причиняват оплаквания. Затова най-важният въпрос при установена артроза е дали именно тази малка става е източникът на болката. Образната находка има значение само когато съвпада с начина, по който рамото боли, с клиничния преглед и при нужда с резултата от точно поставена диагностична инжекция.¹,²
Общият диагностичен път при болка в рамото и най-честите възможни източници на симптомите са разгледани подробно тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-v-ramoto
Какво представлява акромиоклавикуларната артроза
Акромиоклавикуларната става участва в движенията на целия раменен пояс. Когато повдигаме ръката, лопатката се завърта, ключицата също променя положението си и в малката става между тях възниква движение. С течение на годините ставният хрущял може да изтънее, ставната цепка да се стесни и по краищата да се образуват костни разраствания. Тези промени се наричат артроза.
При част от хората дегенеративните промени се развиват постепенно с възрастта. При други предходна травма в областта на акромиоклавикуларната става може да допринесе за по-ранното им развитие.¹
Когато артрозата действително причинява болка или други оплаквания, говорим за симптоматична артроза.
Къде точно боли
Най-характерното място е върху самия връх на рамото, в зоната където външният край на ключицата се среща с акромиона. Много пациенти могат да посочат болезненото място с един пръст. Натискът директно върху ставата често възпроизвежда познатата болка.
Симптомите могат да се усилват, когато ръката се прекара пред гърдите към противоположното рамо, защото това движение притиска акромиоклавикуларната става. Болезнени могат да бъдат и движения над нивото на рамото, носене на тежка чанта с тази ръка, силово избутване, повдигане на тежест или продължително лежане върху засегнатата страна.
Болката понякога се разпространява към основата на врата или външната част на рамото, което прави локализацията по-малко специфична. Когато ставата е симптоматична, интензивността на болката може да се променя според натоварването.
С какво най-често се бърка
Най-честото диагностично затруднение е разграничаването от субакромиалната болка — болката, свързана със структурите в пространството под акромиона — и заболяванията на ротаторния маншон. При тях болката по-често се усеща от външната страна на рамото и горната част на мишницата и се усилва при повдигане на ръката. При акромиоклавикуларната артроза болезнеността обикновено е по-високо и по-локализирано върху самата става.
Двете състояния могат да съществуват едновременно, затова един болезнен тест или една рентгенова находка не определят надеждно коя структура има по-голям принос за симптомите.²
При млад или силово активен пациент с болка точно върху акромиоклавикуларната става трябва да се мисли и за дистална клавикуларна остеолиза — т.нар. „рамо на щангиста“. Тя най-често се свързва с повтарящи се натоварвания като лежанка, избутване и упражнения над глава. Клинично може много да наподобява артроза, но възрастта, моделът на натоварване и образната картина помагат за разграничаването.¹¹
При пациент с предходно изкълчване или друга травма на акромиоклавикуларната става трябва да се оцени и нейната стабилност. Хроничната или по-фина остатъчна нестабилност може да причинява болка, сходна с тази при артроза, но лечебният подход не е непременно същият.¹⁰
Субакромиалният болков синдром, включително ролята на ротаторния маншон и бурсата, е разгледан отделно: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/subakromialen-bolkov-sindrom-ramo
Артрозата на основната раменна става, наричана гленохумерална артроза — артроза между главата на раменната кост и ставната повърхност на лопатката — обикновено причинява по-дълбока болка и постепенно ограничаване на движението в самата става. При по-напреднало заболяване особено характерно е намаляването на външната ротация. Акромиоклавикуларната артроза може да е болезнена при определени движения, докато общият пасивен обем на движение на рамото остава сравнително добре запазен.
Подробно за артрозата на основната раменна става можете да прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/artroza-ramenna-stava
Защо рентгеновата находка не е достатъчна
Дегенеративните промени в акромиоклавикуларната става са едни от най-честите случайни находки при образно изследване на рамото. Дегенеративни промени се откриват на ЯМР при около 70 от всеки 100 рамена без никакви оплаквания; при около 30 от всеки 100 такива промени не се откриват. Честотата им се увеличава значително с възрастта.¹
Ако човек има болка от външната страна на мишницата, слабост на ротаторния маншон и случайно установена акромиоклавикуларна артроза, снимката сама по себе си не определя източника на болката. Връзката става по-убедителна, когато болката е точно върху ставата, характерните движения я възпроизвеждат и диагностична инжекция временно я намалява.
Как изследвам акромиоклавикуларната става при преглед
При съмнение за симптоматична артроза започвам с точната локализация на болката. Проверявам дали натискът върху ставата възпроизвежда познатия симптом и как се променя болката, когато ръката се приведе пред гърдите. Използвам и други провокационни маневри, включително притискане на ставата и тестове с активна съпротива.
Важно е резултатите да се тълкуват като част от цялата картина. Нито един от тестовете не е достатъчно надежден самостоятелно. Дори комбинациите от тестове променят вероятността за акромиоклавикуларна патология само умерено.²
Затова едновременно оценявам ротаторния маншон, активния и пасивния обем на движение, субакромиалната зона и при нужда шийния отдел. При дифузна болка или положителни тестове в няколко области диагнозата изисква повече от едно доказателство.
Каква е ролята на рентгенографията
При хронична раменна болка рентгенографията обичайно е началното образно изследване.³ Тя може да покаже стесняване на ставната цепка, костни разраствания, уплътняване на костта под ставния хрущял и други дегенеративни промени. При необходимост акромиоклавикуларната става може да се оцени и със Zanca проекция — специална рентгенова снимка, насочена към тази малка става.
ЯМР не е необходимо изследване за всеки пациент с предполагаема акромиоклавикуларна артроза. То има по-голям смисъл, когато оплакванията и прегледът насочват към допълнителна патология на ротаторния маншон, основната раменна става или други структури и тази информация би променила лечението.³
Ехографията позволява да се огледа повърхностно разположената акромиоклавикуларна става и едновременно да се оценят ротаторният маншон и субакромиалната бурса. Най-голямата ѝ практическа стойност при тази диагноза често е възможността иглата да бъде насочена точно в малката ставна цепка при диагностична или лечебна процедура.
Кога използвам диагностична инжекция под ехографски контрол
Когато симптомите са типични и всички данни сочат към акромиоклавикуларната става, диагнозата често може да бъде поставена без диагностична процедура. При съмнение между няколко възможни източника на болката използвам инжекцията под ехографски контрол като допълнителен диагностичен инструмент.
Малко количество местен анестетик се поставя в ставата и след кратко време се повтарят движенията, които преди това са провокирали болка. Ако типичната болка намалее рязко, вероятността акромиоклавикуларната става да има съществен принос за симптомите се увеличава. Ако болката практически не се промени, вероятността тя да е основният източник намалява, но резултатът трябва да се тълкува заедно с прегледа, образните находки и възможността да има повече от един източник на болката.²,¹⁰
Ехографията позволява иглата да бъде насочена и проследена до малката ставна цепка. Под ехографски контрол иглата попада в самата ставна цепка при около 96 от всеки 100 процедури; при около 4 от всеки 100 не попада точно.⁴,⁵ Това има особено значение, когато процедурата е диагностична, защото резултатът трябва да се тълкува спрямо възможно най-точното поставяне.
Към местния анестетик може да се добави кортикостероид, когато има и лечебна цел. Ефектът е различен при отделните пациенти. При част от тях облекчението е краткотрайно, при други се задържа значително по-дълго. Наличните данни показват, че значителна част от лекуваните не получават достатъчно продължително облекчение само от една инжекция.⁶
Добър отговор на диагностичната инжекция подкрепя предположението, че акромиоклавикуларната става участва в болката, но не трябва да се използва като самостоятелен тест дали операцията ще бъде успешна. Пациентите с добър и с минимален отговор на предоперативна инжекция не се различават съществено по средносрочния резултат след артроскопска дистална клавикуларна резекция — операция през малки разрези с камера.¹²
Различните инжекционни възможности при заболяванията на рамото и значението на точното място на поставяне са разгледани подробно тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/injekcionno-lechenie-ramo
Как се лекува без операция
Решението за лечение се определя от болката и от функционалното ограничение. Степента на рентгеновите промени сама по себе си не го определя.
Ако определено движение или натоварване системно провокира болката, първо го намалявам или променям в ежедневието. Практично е ефектът от тази промяна да се оцени за около четири до шест седмици, без този срок да се приема като абсолютна граница. Ако болката отслабва, натоварването се връща постепенно според поносимостта. Ако не се променя или продължава да ограничава ежедневните дейности, следва повторна оценка на източника на болката и обсъждане на следващата лечебна стъпка.
При трениращ човек това често означава промяна на силовите упражнения с голямо натоварване през гърдите; в ежедневието — ограничаване на повтарящото се вдигане и работа над нивото на рамото.
Рамото трябва да запази общата си подвижност и сила. Рехабилитацията може да подпомогне контрола на лопатката, силата на раменния пояс и постепенното връщане към натоварване. Директните научни данни специално за физиотерапията при изолирана акромиоклавикуларна артроза обаче са ограничени, затова упражненията трябва да се подбират според целия преглед, включително съпътстващите проблеми на ротаторния маншон.⁷
Обезболяващи и противовъзпалителни медикаменти могат да се използват краткосрочно, когато общото здравословно състояние позволява това. При хора със стомашно, бъбречно или сърдечно-съдово заболяване, както и при прием на лекарства за разреждане на кръвта, изборът трябва да бъде съобразен с индивидуалния риск.
При продължаваща локална болка вътреставната кортикостероидна инжекция може да намали симптомите и понякога създава достатъчно спокоен период за възстановяване на нормалното използване на рамото. Наличните изследвания показват ефект при част от пациентите, но доказателствата са разнородни и не позволяват да се обещае определена продължителност на облекчението.⁶,⁸
Оценка от специалист е необходима, когато болката продължава въпреки тези промени, нарушава съня или функцията, или диагнозата остава неясна.
Кога се стига до операция
Оперативното лечение се обсъжда, когато болката остава ясно локализирана в акромиоклавикуларната става, пречи на съня или ежедневните дейности и продължава въпреки достатъчно дълъг опит с консервативно лечение. Обичайно се изчакват около четири до шест месеца консервативно лечение, но точен срок не е установен.⁷,⁸
Преди операцията трябва да има убедително съвпадение между симптомите, болезнеността при прегледа и образната находка. При диагностична несигурност отговорът на точно поставена вътреставна инжекция може да добави информация за вероятния източник на болката, но сам по себе си не гарантира добър хирургичен резултат.¹² При по-възрастни пациенти често съществува и друга раменна патология.¹,² При стара травма трябва да се прецени и стабилността на ставата, тъй като симптоматичната хронична нестабилност може да изисква различна хирургична стратегия от изолираната резекция.¹⁰,¹³
Стандартната операция при изолирана симптоматична артроза е резекция на малка част от външния край на ключицата, наречена дистална клавикуларна резекция. Целта е да се премахне болезненото съчленяване между дисталната ключица и акромиона, като се запазят обвивката и връзките, които държат ставата стабилна. Размерът на резекцията има значение за стабилността на ставата.¹³ Процедурата може да бъде извършена открито или артроскопски, без убедително доказано клинично превъзходство на единия подход над другия.⁸
При внимателно подбрани пациенти с изолирана симптоматична патология дисталната клавикуларна резекция може да доведе до съществено намаляване на болката и подобряване на функцията. До две години след артроскопска операция болката и функцията се подобряват значимо.⁹ Въпреки това качеството на сравнителната научна база остава ограничено.⁷,⁸ Затова правилната селекция на пациента и точната диагноза са по-важни от самата рентгенова тежест на артрозата.
Важно е и обратното: артрозата на акромиоклавикуларната става, видима на рентгенография или ЯМР, не е основание тя да бъде резецирана „профилактично“ по време на друга операция на рамото. Рутинното добавяне на дистална клавикуларна резекция при операция на ротаторния маншон не дава по-добри клинични резултати. След резекция е описана и акромиоклавикуларна нестабилност.¹⁴ Лекува се доказаният източник на симптомите. Образната находка сама по себе си не е основание за операция.
Тази операция не включва раменна протеза. Акромиоклавикуларната артроза засяга отделно съчленение и лечебният път е различен от този при напреднала гленохумерална артроза.
Често задавани въпроси
Имам артроза на акромиоклавикуларната става на снимката. Трябва ли да я лекувам?
Само ако находката съответства на симптомите. Дегенеративните промени са много чести с напредване на възрастта и често се откриват при хора без болка.¹
Как мога да разбера дали болката идва точно от тази става?
Типични са болезнеността върху върха на рамото и болката при привеждане на ръката пред гърдите. Прегледът оценява и останалите структури. При диагностична несигурност точно поставена инжекция с местен анестетик може да помогне да се оцени приносът на ставата към болката, но не предсказва сама по себе си резултата от евентуална операция.²,¹²
Трябва ли да направя ЯМР?
Не във всеки случай. При хронична раменна болка рентгенографията обичайно е началното изследване. ЯМР се добавя, когато има съмнение за друга патология или когато резултатът ще промени лечебното решение.³
Инжекцията лекува ли самата артроза?
Инжекцията може да намали болката и да има диагностична стойност. Тя не възстановява износения ставен хрущял. Продължителността на облекчението е различна при отделните пациенти.⁶,⁸
Ако болката продължава, ще ми трябва ли раменна протеза?
Обичайно не. При изолирана симптоматична артроза на акромиоклавикуларната става хирургичната процедура е дистална клавикуларна резекция. Раменната протеза се използва при други, значително по-различни заболявания на основната раменна става.
Библиография
Rossano A, Manohar N, Veenendaal WJ, van den Bekerom MPJ, Ring D, Fatehi A. Prevalence of acromioclavicular joint osteoarthritis in people not seeking care: A systematic review. J Orthop. 2022;32:85–91. doi:10.1016/j.jor.2022.05.009.
Krill MK, Rosas S, Kwon K, Dakkak A, Nwachukwu BU, McCormick F. A concise evidence-based physical examination for diagnosis of acromioclavicular joint pathology: a systematic review. Phys Sportsmed. 2018;46(1):98–104. doi:10.1080/00913847.2018.1413920.
Expert Panel on Musculoskeletal Imaging; Nacey N, Fox MG, Blankenbaker DG, Chen D, Frick MA, Jawetz ST, et al. ACR Appropriateness Criteria® Chronic Shoulder Pain: 2022 Update. J Am Coll Radiol. 2023;20(5S):S49–S69. doi:10.1016/j.jacr.2023.02.017.
Edelson G, Saffuri H, Obid E, Lipovsky E, Ben-David D. Successful injection of the acromioclavicular joint with use of ultrasound: anatomy, technique, and follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(10):e243–e250. doi:10.1016/j.jse.2014.01.012.
Scillia A, Issa K, McInerney VK, Milman E, Baltazar R, Dasti U, Festa A. Accuracy of in vivo palpation-guided acromioclavicular joint injection assessed with contrast material and fluoroscopic evaluations. Skeletal Radiol. 2015;44(8):1135–1139. doi:10.1007/s00256-015-2137-1.
van Riet RP, Goehre T, Bell SN. The long term effect of an intra-articular injection of corticosteroids in the acromioclavicular joint. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(3):376–379. doi:10.1016/j.jse.2011.05.010.
Farrell G, Watson L, Devan H. Current evidence for nonpharmacological interventions and criteria for surgical management of persistent acromioclavicular joint osteoarthritis: A systematic review. Shoulder Elbow. 2019;11(6):395–410. doi:10.1177/1758573219840673.
Welch M, Rankin S, How Saw Keng M, Woods D. A systematic review of the treatment of primary acromioclavicular joint osteoarthritis. Shoulder Elbow. 2024;16(2):129–144. doi:10.1177/17585732231157090.
Leon JV, Hermans D, Venkatesha V, Duckworth DG. Patient outcomes following arthroscopic distal clavicle excision: a prospective case series. JSES Int. 2023;7(6):2400–2405. doi:10.1016/j.jseint.2023.07.014.
Mall NA, Foley E, Chalmers PN, Cole BJ, Romeo AA, Bach BR Jr. Degenerative joint disease of the acromioclavicular joint: a review. Am J Sports Med. 2013;41(11):2684–2692. doi:10.1177/0363546513485359.
Singh M, Soo Hoo J. A Sports Medicine Clinician’s Guide to the Diagnosis and Management of Distal Clavicular Osteolysis. Curr Sports Med Rep. 2023;22(6):230–237. doi:10.1249/JSR.0000000000001078.
Vossen RJM, Puijk R, Sierevelt IN, van Noort A. Diagnostic value of a preoperative acromioclavicular injection for symptomatic acromioclavicular osteoarthritis: a retrospective study of cross-sectional midterm outcomes. Clin Shoulder Elb. 2024;27(1):45–51. doi:10.5397/cise.2023.00073.
Strauss EJ, Barker JU, McGill K, Verma NN. The evaluation and management of failed distal clavicle excision. Sports Med Arthrosc Rev. 2010;18(3):213–219. doi:10.1097/JSA.0b013e3181e892da.
Wang J, Ma JX, Zhu SW, Jia HB, Ma XL. Does Distal Clavicle Resection Decrease Pain or Improve Shoulder Function in Patients With Acromioclavicular Joint Arthritis and Rotator Cuff Tears? A Meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2018;476(12):2402–2414. doi:10.1097/CORR.0000000000000424.
Автор, медицинска редакция и отговорност
Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология.
Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.
Последна медицинска редакция: 19.09.2026 г.
Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.
Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена със състоянието на протезата, костния запас, меките тъкани, наличието или отсъствието на инфекция, функционалното ограничение, съпътстващите заболявания и индивидуалния риск.
Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.
