Блокади и радиочестотно лечение при хронична болка в рамото

Хроничната болка в рамото понякога продължава въпреки медикаменти, рехабилитация и правилно насочени ставни или околоставни инжекции. При част от тези пациенти основната пречка вече е самата болка: човекът не спи, пази ръката, прекратява упражненията и постепенно губи още функция. Тогава в лечебния план могат да се включат процедури върху нервните пътища, които пренасят болковия сигнал от рамото.

В практиката ми блокадата и радиочестотното лечение имат различни задачи. Блокадата може временно да намали болката и едновременно да покаже дали избраният нерв участва съществено в оплакванията. Радиочестотната процедура се обсъжда при по-продължителна болка, когато консервативното лечение е изчерпано или недостатъчно и предварителната оценка показва, че нервната мишена е подходяща. И при двата метода първата стъпка остава точната диагноза.

Тези процедури не възстановяват скъсано сухожилие, не изграждат износен ставен хрущял и не коригират деформация след счупване. Тяхната цел е контрол на болката. Ако полученото обезболяване позволи по-добър сън, по-свободно движение и по-качествена рехабилитация, функционалната полза може да бъде значителна. Ако структурното увреждане изисква реконструктивно лечение, процедурата върху нерва не трябва да прикрива този момент.

По-широкият алгоритъм за интервенционално лечение на хроничната раменна болка е разгледан тук:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/intervencionalno-lechenie-bolka-ramo

Преди блокада трябва да е ясно откъде идва болката

Една и съща фраза — „боли ме рамото“ — може да описва много различни състояния: артроза на главната раменна става, заболяване на ротаторния маншон, замръзнало рамо, болка от ставата между ключицата и лопатката, последици от счупване, проблем след операция или болка, която всъщност идва от шийния отдел на гръбнака. Главната раменна става, наричана и гленохумерална, е ставата между главата на раменната кост и ставната ямка на лопатката; акромиоклавикуларната е малката става между външния край на ключицата и израстъка на лопатката. Блокада, поставена на правилния нерв при грешна диагноза, може да даде кратко обезболяване и все пак да не реши лечебния въпрос.

Затова преди процедурата съпоставям историята на болката, прегледа и образните изследвания. Целта е диагнозата и предполагаемият източник на болката да бъдат достатъчно ясни преди интервенцията. Ако това не е така, първо доуточнявам причината, вместо да преминавам директно към блокада или радиочестотно лечение.

Интервенционалната процедура има най-голям смисъл, когато има конкретна анатомична хипотеза. Самото наличие на продължителна болка не е достатъчно основание за радиочестотно лечение.

Надлопатъчният нерв е важна мишена при раменна болка

Надлопатъчният нерв, известен и като супраскапуларен нерв, участва в сетивното нервно снабдяване на голяма част от задната и горната област на раменната става. Той има и двигателни клонове към мускули от ротаторния маншон. Раменната капсула обаче получава сетивни клончета и от подмишничния нерв, латералния гръден нерв и други нервни структури.⁸

Тази анатомия има две практически последствия. Първото е, че блокадата на надлопатъчния нерв може да намали съществена част от болката при правилно подбран пациент. Второто е, че при някои пациенти една-единствена нервна мишена няма да покрие достатъчно от болезнената област. При съвременната селективна радиочестотна денервация — прекъсване на болковите сетивни влакна — затова въздействието може да се насочи едновременно към сетивни ставни клончета на надлопатъчния, подмишничния и латералния гръден нерв.⁵˒⁶˒⁷

Изборът на мишени зависи от диагнозата, локализацията на болката, образните данни и отговора на предварителните блокади. Не използвам еднаква схема за всяко болезнено рамо.

Диагностичната блокада е временен тест върху болковия път

При диагностична блокада малко количество местен анестетик се поставя около избран нерв или негово сетивно клонче под образен контрол. Целта е за ограничен период да се намали провеждането на болковия сигнал и след това да се провери как се променят симптомите.

Най-полезна е блокадата, когато преди процедурата сме определили конкретни болезнени действия. Например пациентът оценява болката при повдигане на ръката, обличане на яке, достигане до висок шкаф или определено движение, което обичайно предизвиква симптомите. След блокадата същите действия се проверяват отново. Така получаваме повече информация от един въпрос от типа „Колко ви боли от нула до десет?“.

Положителният отговор трябва да е ясен и възпроизводим. Обичайно се приема, че болката трябва да намалее поне наполовина.⁷ За мен този праг е ориентир. Ако болката намалее, но функцията остане същата заради твърда механична скованост или тежка мускулна слабост, значението на теста е различно. Ако пациентът внезапно може да извърши движение, което преди минути е било ограничено основно от болка, резултатът е по-информативен.

Диагностичната блокада не предсказва със сигурност колко дълго ще действа радиочестотната процедура. Тя намалява несигурността при избора. В рамото нервната анатомия е променлива и болката често идва от повече от една структура, поради което съвпадението между краткия тест и дългосрочния резултат никога не е абсолютно.⁴˒⁸

Блокадата на надлопатъчния нерв може да има и лечебна роля

Когато към блокадата се подхожда като към лечение, целта е да се създаде период на по-ниска болка, през който пациентът да възстанови съня и движението и да участва по-пълноценно в рехабилитацията. Съвкупните данни показват, че блокадата на надлопатъчния нерв може да намали хроничната раменна болка, въпреки че ефектът между отделните пациенти и различните заболявания е нееднакъв.¹

При замръзнало рамо например блокадата може да намали болезнеността достатъчно, за да стане раздвижването по-поносимо. Добавянето на блокада към стандартното лечение е свързано с по-бързо отзвучаване на симптомите и по-добри показатели за болка и функция.² Други данни не показват еднакво изразена полза при всички схеми, което е още една причина процедурата да се избира според конкретната клинична картина.¹

При артроза или хронична болка, свързана с дегенеративно заболяване на ротаторния маншон, блокадата може да се използва и като междинна стъпка. Ако ефектът е кратък, но отчетлив, това може да насочи към по-продължително интервенционално лечение. Ако почти няма промяна, преразглеждаме мишената и самата диагноза.

Инжекциите в ставата, бурсата или около сухожилие имат друга логика и различни показания. Разликите между тези процедури са разгледани подробно тук:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/injekcionno-lechenie-ramo

Радиочестотното лечение включва различни техники

Под общото име радиочестотно лечение се включват няколко метода. При пулсовата радиочестота енергията се подава на импулси и температурата се контролира така, че да се избегне типичната термична лезия. Целта е промяна на начина, по който нервът обработва и предава болковата информация. При конвенционалната термична радиочестотна аблация около върха на електрода се създава контролирана зона на нагряване. Охладената радиочестотна аблация използва вътрешно охлаждане на електрода и позволява формиране на по-голяма зона на въздействие около целевите сетивни клончета.⁴˒⁵˒⁷

Тези техники не трябва да се смесват като равностойни понятия. Пулсовата радиочестота и термичната аблация имат различен механизъм. Данните за тях също са различни. При пулсовата радиочестота има клинични данни за намаляване на болката и подобряване на функцията, но досегашните данни не показват убедително предимство пред кортикостероидната инжекция. При охладената радиочестотна аблация резултатите са обещаващи за период от шест до дванадесет месеца, но сигурността на доказателствата остава много ниска.⁴

Това е важно при разговора с пациента. Представям радиочестотното лечение като възможност за подбран случай, с реална вероятност за значимо облекчение и едновременно с ясна вероятност ефектът да бъде непълен, краткотраен или липсващ.

При термична аблация се търсят сетивните ставни клончета

Надлопатъчният и подмишничният нерв имат двигателни функции. Ако термичното въздействие се насочи към неподходящо място, съществува риск да бъде засегнато нервното снабдяване на мускулите. Затова съвременната концепция за раменна денервация използва анатомични ориентири и образен контрол, за да достигне до терминалните сетивни ставни клончета, които пренасят болка от капсулата и околните ставни структури.⁸

Това е една от причините радиочестотната процедура да изисква по-прецизно планиране от обикновена аналгетична инжекция. Според избраната техника може да се използва ехографски или рентгенов контрол. Преди термичното въздействие позицията на иглата се проверява спрямо костните ориентири и нервната мишена. В някои протоколи се използва сензорна и двигателна стимулация, за да се потвърди близостта до желаните влакна и да се намали вероятността за въздействие върху двигателен клон.

При рамото често се обсъждат повече от една сетивна мишена, защото болката идва от няколко различни нервни клончета. Данните от процедури, насочени едновременно към ставни клончета на надлопатъчния, подмишничния и латералния гръден нерв, показват възможност за продължително намаляване на болката и подобряване на функцията.⁵˒⁶˒⁷ Тези резултати не доказват, че тройната мишена е необходима за всеки пациент. Те показват защо индивидуалното картографиране на болезнената зона и диагностичната блокада имат значение.

Как протича процедурата

Преди интервенцията преглеждам диагнозата и рисковите фактори. Особено значение имат приеманите лекарства, алергиите, активна инфекция и предходни операции около рамото. Решението дали определено лекарство трябва да бъде спряно или продължено се взема индивидуално; пациентът не трябва сам да прекратява антикоагулант или антиагрегант (лекарства, които намаляват съсирването на кръвта).

Почиствам кожата и работя стерилно. Под образен контрол локализирам нерва или планираната анатомична мишена, въвеждам иглата до избраното място и при блокада инжектирам малък обем разтвор. Когато блокадата е диагностична, след това проверявам предварително определените болезнени движения.

При радиочестотно лечение въвеждам специална канюла и електрод до планираната мишена. Проверявам позицията според използваната техника, поставям местен анестетик и подавам радиочестотната енергия; при повече от една мишена повтарям тези стъпки в предварително планираните зони. След приключването наблюдавам пациента за ранна реакция и давам указания за натоварването през следващите дни.

Лек дискомфорт около местата на убождане и временно увеличаване на локалната болезненост могат да се появят след процедурата. Описани са локална болка, малък хематом и краткотрайно прилошаване, без сериозни нежелани събития.³ При охладената аблация значимите усложнения са редки, но броят на наблюдаваните пациенти е твърде малък, за да се приеме рискът за нулев.⁵˒⁶˒⁷

Общите принципи на интервенционалната терапия на болката и мястото ѝ в по-широк лечебен план са представени тук:

https://www.dryordanov.com/terapia-na-bolkata-yordanov

Кога очаквам процедурата да има най-голям смисъл

Най-подходящ е пациентът с ясно установен източник на хронична раменна болка, при когото разумното консервативно лечение не е дало достатъчен резултат и болката продължава да ограничава съня, ежедневните дейности или рехабилитацията. При обмисляне на аблация търся и ясен отговор на предварителната диагностична блокада.

Такъв подход може да бъде полезен при болезнена артроза на главната раменна става, когато операцията още не е желана, временно е противопоказана или общото състояние прави хирургичния риск висок. Може да има място при хронична болка, свързана с дегенеративна патология на ротаторния маншон, когато структурното увреждане не изисква непосредствена реконструкция. При някои пациенти след операция или травма също може да се обсъжда интервенционален контрол на болката, но първо трябва да е изключено механично усложнение, което има собствено лечение.

При замръзнало рамо блокадата има по-ясна роля от термичната денервация, защото заболяването има естествен ход и лечението е насочено към болката и възстановяването на движението. При млад пациент с остро травматично разкъсване на сухожилие, прогресивна слабост или друга поправима структурна лезия обезболяващата процедура не трябва да отлага навременната хирургична оценка.

Колко дълго може да действа радиочестотното лечение

Продължителността не може да се предскаже точно за отделния пациент. При пулсова радиочестота има данни за аналгетичен ефект поне до дванадесет седмици при част от пациентите.³ При охладена радиочестотна аблация резултатите показват подобрение, което при част от пациентите се запазва шест до дванадесет месеца.⁴˒⁵˒⁶

След селективна охладена радиочестотна денервация при малка група наблюдавани пациенти болката е намаляла с повече от половината при около 70 от всеки 100 души след един месец, докато около 30 от всеки 100 не достигат този праг. След шест месеца такова облекчение е отчетено при около 61 от всеки 100, а при около 39 от всеки 100 не е достигнато. След дванадесет месеца приблизително 51 от всеки 100 все още имат намаляване на болката с повече от половината, а около 49 от всеки 100 не достигат този резултат.⁶

Тези числа са полезни за реалистични очаквания и не са индивидуална прогноза. Доказателствата за охладената аблация остават малко на брой и несигурни, а преките сравнения между отделните радиочестотни методи липсват.⁴ Затова не обещавам конкретен брой месеци. Оценявам дали пациентът е спечелил достатъчно функция и качество на живот, за да има клиничен смисъл от процедурата.

Намаляването на болката трябва да се превърне във функция

След успешна блокада или радиочестотно лечение най-важният период започва след самата процедура. Ако човек използва облекчението единствено за да щади още повече рамото, част от възможната функционална полза се губи. Когато диагнозата позволява движение и рехабилитация, целта е постепенно да се възстановят обемът, силата и конкретните дейности, които болката е ограничавала.

Проследявам няколко прости показателя: сън, болка при движение, възможност за обличане и лична хигиена, повдигане на ръката, работа и нужда от обезболяващи. Ако болката е намаляла, но функцията остава непроменена, търся причината — твърда ставна скованост, значима слабост, напреднала механична артроза, невъзстановимо сухожилно увреждане или страх от движение след дълъг болезнен период. Затова на контролния преглед е важно пациентът да съобщи кои движения остават ограничени и какво все още не може да прави.

Кога блокадата или радиочестотното лечение вече не са правилният следващ ход

Има случаи, при които допълнителното обезболяване може да удължи период, през който структурният проблем продължава да ограничава пациента. При напреднала артроза с тежка загуба на движение, при невъзстановимо разкъсване на ротаторния маншон с функционален дефицит, при механичен проблем след счупване или при друго необратимо увреждане трябва да се прецени дали симптоматичният контрол още обслужва целите на пациента.

Тревожни признаци са прогресивна слабост, нов неврологичен дефицит, съмнение за инфекция, туморно заболяване или необяснима постоянна болка, която не следва очаквания механичен модел.

Ако блокадата дава кратко и ясно облекчение, радиочестотното лечение може да бъде логична следваща стъпка при подходящ пациент. Ако две правилно насочени интервенции не променят функционалния ход, повтарянето им по инерция има малка стойност. Тогава се връщаме към диагнозата и към въпроса дали причината вече изисква друго лечение.

Границата между терапията на болката и оперативното решение при раменно заболяване е разгледана отделно тук:

https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/terapia-bolka-ili-operacia-ramo

Въпроси и отговори

Блокадата на надлопатъчния нерв лекува ли причината за болката?

Обикновено блокадата повлиява предаването на болковия сигнал. При заболявания като артроза или разкъсване на ротаторния маншон структурната промяна остава. Ползата е, че намалената болка може да възстанови съня, движението и възможността за рехабилитация. Ако има поправима структурна причина, тя трябва да бъде оценена отделно.

Как се разбира дали диагностичната блокада е положителна?

Преди процедурата избираме конкретни движения, които надеждно предизвикват болка, и оценяваме симптомите. След местния анестетик същите движения се повтарят. Ясното временно намаляване на болката и подобряването на функцията подкрепят избраната нервна мишена. Обичайно се приема, че болката трябва да намалее поне наполовина, но решението не трябва да се основава само на един праг.⁷

Болезнена ли е блокадата?

Обичайно се усещат убождането през кожата, натиск и кратък дискомфорт при позиционирането на иглата. Образният контрол позволява мишената да бъде достигната прецизно. След процедурата мястото може да остане леко болезнено за кратък период.

Радиочестотната аблация изгаря ли целия нерв?

При съвременните техники за раменна денервация целта е селективно въздействие върху сетивните ставни клончета. Нервите около рамото имат и двигателни функции, затова позицията на електрода и изборът на мишена са важни. Пулсовата радиочестота има различен механизъм и не създава типичната термична лезия на конвенционалната аблация.⁴

Колко време след блокада може да се премине към радиочестотно лечение?

Няма един задължителен интервал. Първо трябва да се оцени дали блокадата е дала достатъчно ясен и клинично смислен резултат. След това се вземат предвид диагнозата, продължителността на ефекта, проведеното лечение и рисковите фактори. Обичайно радиочестотната процедура се извършва две до три седмици след положителните диагностични блокади.⁷ Интервалът е ориентир и се преценява индивидуално.

Колко месеца действа радиочестотната процедура?

При част от пациентите ползата продължава няколко месеца, а при част се задържа до около година. Данните за охладената аблация показват запазено значимо облекчение при част от пациентите на шестия и дванадесетия месец, но качеството на доказателствата остава ограничено.⁴˒⁶ Индивидуалният резултат не може да бъде гарантиран предварително.

Може ли процедурата да се повтори, ако болката се върне?

Повторна процедура може да се обсъжда, когато първата е дала ясно и достатъчно продължително функционално подобрение, диагнозата остава същата и няма ново структурно увреждане, което изисква друг подход. Ако първата процедура почти не е помогнала, повторението без нова диагностична оценка рядко е логично.

Може ли радиочестотното лечение да отложи операцията?

При някои пациенти — да, когато операцията временно не е желана или не е подходяща и контролът на болката запазва приемлива функция.

Ако обаче структурният проблем изисква оперативно лечение, радиочестотната процедура не го заменя. Решението кога да се премине към операция е разгледано отделно в свързаната статия за терапия на болката или операция.

Библиография

1. Scattergood SD, Hassan A, Williams M. Does a Suprascapular Nerve block reduce chronic shoulder pain at 3 months compared to standard non-operative care? A systematic review. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2025;35(1):162. doi:10.1007/s00590-025-04287-4.

2. Shanahan EM, Gill TK, Briggs E, Hill CL, Bain G, Morris T. Suprascapular nerve block for the treatment of adhesive capsulitis: a randomised double-blind placebo-controlled trial. RMD Open. 2022;8(2):e002648. doi:10.1136/rmdopen-2022-002648.

3. Bergamaschi ECQA, Sakata RK, Giraldes ALA, Ferraro LHC. Comparative Randomized Study Between Pulsed Radiofrequency and Suprascapular Nerve Block for the Treatment of Chronic Shoulder Pain. Clinical Journal of Pain. 2024;40(3):182–186. doi:10.1097/AJP.0000000000001184.

4. Moria HA. Pulsed and cooled radiofrequency for chronic shoulder pain: a systematic review of comparative and cohort studies. Frontiers in Medicine. 2026;13:1747949. doi:10.3389/fmed.2026.1747949.

5. Yoshida M, Park PK, Thang LV. Evaluation of internally cooled radiofrequency ablation targeting multiple shoulder nerves for chronic shoulder pain relief and function restoration: a prospective study. Pain Medicine. 2025;26(7):397–406. doi:10.1093/pm/pnaf016.

6. Santi C, Haag T, Cooke C, Schatman ME, Tinnirello A. Two-Centre Retrospective Analysis on Selective Sensory Denervation of Shoulder Joint by Means of Cooled Radiofrequency in Chronic Shoulder Pain. Journal of Pain Research. 2024;17:3139–3150. doi:10.2147/JPR.S463583.

7. Tran A, Reiter DA, Fritz J, Cruz AR, Reimer NB, Lamplot JD, Gonzalez FM. Pilot study for treatment of symptomatic shoulder arthritis utilizing cooled radiofrequency ablation: a novel technique. Skeletal Radiology. 2022;51(8):1563–1570. doi:10.1007/s00256-022-03993-y.

8. Eckmann MS, Bickelhaupt B, Fehl J, Benfield JA, Curley J, Rahimi O, Nagpal AS. Cadaveric Study of the Articular Branches of the Shoulder Joint. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2017;42(5):564–570. doi:10.1097/AAP.0000000000000652.

Автор, медицинска редакция и отговорност

Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология.

Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.

Последна медицинска редакция: 19.09.2026 г.

Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.

Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена със състоянието на протезата, костния запас, меките тъкани, наличието или отсъствието на инфекция, функционалното ограничение, съпътстващите заболявания и индивидуалния риск.

Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.