Проблеми след раменна протеза - разхлабване, нестабилност и счупвания
След раменна протеза механичен проблем може да се появи още в ранния период или след години добро функциониране. Тогава могат да се появят нова болка, слабост, усещане за нестабилност или загуба на движение. Причината понякога е в самите компоненти на протезата, понякога в костта около тях, а при анатомичната протеза важна роля има и състоянието на ротаторния маншон. Механичните усложнения са различни при анатомичната и при обратната раменна протеза, защото двата типа разчитат на различна биомеханика: анатомичната протеза се стреми да възстанови нормалната механика на ставата и разчита на функциониращ ротаторен маншон, докато обратната конструкция променя центъра на ротация и използва по-голяма част от механичния потенциал на делтовидния мускул.¹
Новите симптоми след период на добро функциониране заслужават оценка. Болката сама по себе си не посочва причината. Разхлабване, износване, нестабилност, счупване и увреда на ротаторния маншон могат да се проявят по сходен начин. При внезапна невъзможност да се движи ръката, видима деформация или силна болка след падане прегледът е спешен. При постепенно нарастваща болка или отслабване на функцията прегледът може да бъде планов, но не бива да се отлага с месеци. Затова правилният въпрос е какво се е променило в конструкцията на ставата и дали тази промяна изисква наблюдение, ограничаване на натоварването, лечение на счупване или ревизионна операция.
Разликите между анатомичната и обратната конструкция са обяснени подробно в статията „Видове раменни протези“.
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vidove-ramenni-protezi
Разхлабване на компонентите
Разхлабване означава, че връзката между протезния компонент и костта постепенно е загубила стабилност. При анатомичната раменна артропластика най-уязвим в дългосрочен план е компонентът към ставната ямка на лопатката. Най-честата причина за неуспех на анатомичната протеза е разхлабването на импланта, като основната част от тези случаи са свързани с компонента към ставната ямка на лопатката — гленоидния компонент.² Важно е и още нещо: рентгенографските промени около гленоидния компонент са значително по-чести от операциите за ревизия. Следователно една промяна на снимката има значение само в контекста на симптомите, прогресията и стабилността на протезата.³
Пациентът може да усеща постепенно нарастваща болка при движение и натоварване, спад на силата или ограничаване на дейности, които преди са били възможни. Понякога разхлабването се вижда като постепенно разширяващи се просветлявания около компонента, промяна на положението му или костна загуба. Една рентгенография рядко е достатъчна за оценка на бавно развиващ се процес. Сравнението със стари снимки често показва дали промяната действително напредва.
При обратната протеза могат да се разхлабят както компонентът към лопатката, така и компонентът в раменната кост. При съмнение за механично разхлабване е важно да се оцени и количеството останала кост, защото именно костният резерв определя какви възможности ще има при евентуална ревизия.
Разхлабен компонент не бива автоматично да се приема за чисто механичен проблем. При част от ревизиите за разхлабване се откриват бактерии, затова инфекцията трябва да бъде изключена преди планирана ревизия.⁴
Раменната специфика на това усложнение е разгледана отделно в статията „Инфекция след раменна протеза“.
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/infekcia-sled-ramenna-proteza
Износване и костна загуба
Протезните повърхности работят при хиляди цикли на движение и натоварване. С времето може да настъпи износване на полиетиленовите части, а отделените микроскопични частици могат да участват в процес на костна резорбция около импланта. При анатомичната протеза този процес може да допринася за разхлабване на гленоидния компонент.
При обратната протеза може да се появи специфична промяна, наречена scapular notching — „костен дефект в шийката на лопатката“. Той се оформя постепенно в долната част на шийката на лопатката вследствие на повтарящ се контакт с хумералната част на протезата. Механизмът и клиничното значение на тази промяна не са еднакви при всички конструкции. При класическите конструкции контактът може да бъде свързан с полиетиленово износване и разграждане на костта около импланта, докато при някои по-нови конструкции с обърнато разположение на плъзгащите повърхности се наблюдава различен, предимно механичен модел на костен контакт.
По-изразеният костен дефект в шийката на лопатката се свързва с по-лоши функционални резултати и по-малък обем на движение. При някои по-нови конструкции обаче наличието на такъв дефект не задължително води до по-лош клиничен резултат или по-ниска преживяемост на импланта.⁵,⁶
Рентгенографски промени като ограничен костен дефект в шийката на лопатката или непрогресиращи просветлявания около компонентите, когато не са свързани с болка, загуба на функция или изместване на импланта, невинаги изискват операция и могат да бъдат проследявани. При нарастваща костна загуба, промяна в положението на компонентите или влошаване на функцията въпросът за ревизионно лечение става по-съществен.
Нестабилност и луксация след обратна раменна протеза
Обратната протеза променя начина, по който рамото се стабилизира. Тя разчита в голяма степен на правилното напрежение на делтовидния мускул, подходящото положение на компонентите, достатъчен контакт между тях и запазените меки тъкани. Ако тази система загуби баланс, протезата може да стане нестабилна или да се изкълчи.
При първична обратна артропластика нестабилност се среща при 1 до 5 от всеки 100 души, а при останалите 95 до 99 не се появява. След ревизионна операция рискът е по-висок и варира значително според причината за ревизията и състоянието на костите и меките тъкани.⁷
Луксацията може да настъпи рано след операцията или по-късно. Ранният проблем често насочва към недостатъчно напрежение на меките тъкани, неподходящо положение или размер на компонентите, нежелан костен контакт или проблем с подлопатъчния мускул и неговото сухожилие. Късната нестабилност поставя и въпроса дали е настъпило износване, разхлабване, промяна на меките тъкани или загуба на кост.
Пациентът може да усети внезапно изместване, блокиране, деформация и невъзможност да движи ръката. При по-лека нестабилност понякога има повтарящо се усещане, че рамото „излиза“, кратки болезнени прескачания или страх при определени движения.
След първа луксация в някои случаи е възможно наместване без операция и период на имобилизация. Успехът зависи от причината, а трайният успех на този подход е ограничен, особено когато зад нестабилността стои механичен проблем в напрежението на меките тъкани, позицията или компонентите. Закритото наместване е избегнало повторна операция при 29 от всеки 100 публикувани случая, а при останалите 71 не я е избегнало.⁸ Ако конструкцията остава механично небалансирана, повторната луксация е вероятна и тогава се обсъжда ревизия с корекция на причината. Самото увеличаване на ограничението в движенията не може да компенсира неправилно позициониран или разхлабен компонент.
Счупване на акромиона и гръбначето на лопатката
Една от характерните особености на обратната протеза е по-голямата роля на делтовидния мускул. Той поема функцията по повдигане на ръката и натоварва местата, където се залавя за акромиона — костния израстък над раменната става — и за лопатката. При част от пациентите това може да доведе до стресова реакция или счупване на акромиона и гръбначето на лопатката.
Такива счупвания се срещат при около 2 от всеки 100 обратни протези, а при останалите 98 не се появяват. По-висок риск е установен при остеопороза, възпалителни ставни заболявания, женски пол и предходна операция на ротаторния маншон.⁹
Типичният сигнал е нова локализирана болка върху горната или задната част на рамото, често съчетана с внезапен спад във възможността за повдигане на ръката. Понякога има падане или друго травматично събитие, но стресовата фрактура може да възникне и без ясна травма.
При такъв симптом нормалната рентгенография не изключва счупване. Рентгенографията е първата стъпка, а при продължаващо клинично съмнение КТ дава по-точна оценка на костта, положението на компонентите и неразместени фрактури.
При неразместена фрактура ранното разпознаване позволява намаляване на натоварването и имобилизация с цел да се избегне разместване. При разместени фрактури, особено в основата на акромиона и гръбначето на лопатката, лечението е значително по-трудно. Тези фрактури могат да нарушат ефективната работа на делтовидния мускул и да оставят трайно по-слаба функция дори след срастване. Решението между продължително консервативно лечение и оперативна фиксация остава индивидуално: хирургичното лечение може да подобри вероятността за костно срастване в определени ситуации, но носи риск от проблеми с фиксацията и повторни операции, а наличните данни все още не определят един универсално по-добър подход.¹⁰
Перипротезна фрактура на раменната кост
Перипротезна се нарича фрактурата, която възниква около или в близост до компонента на протезата в раменната кост. Тя може да се появи при падане, при по-сериозна травма или при сравнително малко натоварване в кост с намалена здравина. Рискът нараства при лошо качество на костта и при някои заболявания, които понижават механичната ѝ устойчивост.
Най-важният въпрос при лечението е дали компонентът в раменната кост остава стабилно фиксиран. Ако стеблото на протезата е стабилно, мястото и разместването на фрактурата определят дали може да се приложи консервативно лечение или е нужна фиксация с плака, винтове и при необходимост допълнителни средства за стабилизация. Ако стеблото на протезата е разхлабено, обикновено се налага ревизия към по-дълъг компонент, който преминава отвъд зоната на счупването.¹¹
Консервативното лечение може да доведе до срастване при подбрани случаи, но рискът от усложнения и последваща операция е съществен, особено при фрактури около върха и тялото на стеблото.¹¹ Затова решението не се взема само по формата на фрактурната линия. Стабилността на протезата и качеството на останалата кост са решаващи.
Как увреденият ротаторен маншон може да провали анатомична протеза
Анатомичната раменна протеза разчита на работещ ротаторен маншон, който центрира изкуствената глава спрямо ставната ямка и балансира движенията. Ако сухожилията постепенно дегенерират или се скъсат, този баланс се губи. При недостатъчност на горната и задната част на маншона могат да се появят слабост, болка, невъзможност за повдигане на ръката и постепенно изместване на изкуствената глава нагоре. Ако се увреди подлопатъчният мускул, който е част от ротаторния маншон и помага за завъртането на ръката навътре, могат да се появят слабост при това движение и частично изместване или нестабилност на протезата напред. И при двата механизма промененото натоварване може с времето да уврежда гленоидния компонент.¹²–¹⁴
Недостатъчността на ротаторния маншон е сред водещите механични причини за неуспех на анатомичните протези.² При остро разкъсване и запазено качество на сухожилието понякога е възможно възстановяване на маншона. При хронична и невъзстановима недостатъчност, особено когато е съчетана с нестабилност или разхлабване, често се обсъжда преминаване към обратна раменна протеза.¹²
Как се търси причината при нов проблем след протеза
Начинът, по който са започнали симптомите, често дава първата насока: внезапна болка след падане поставя въпроса за фрактура или луксация, а постепенно нарастваща болка и загуба на функция — за разхлабване, износване или недостатъчност на ротаторния маншон.
По-широкият практически подход към пациента с болезнена протеза е разгледан отделно в статията „Болка след раменна протеза“.
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-ramenna-proteza
Първото образно изследване при симптоматична раменна протеза е рентгенографията, като сравнението с предишни снимки помага да се установи дали има нова или прогресираща промяна. При съмнение за разхлабване, костна загуба или скрито счупване КТ дава по-точна оценка на костта и положението на компонентите.¹⁵
При необяснима болка или разхлабване инфекцията трябва да бъде изключена преди планирана ревизионна операция.
Кога механичният проблем води до ревизионна операция
Рентгенографска промяна сама по себе си не е равна на показание за операция. Решението зависи от симптомите, прогресията, стабилността на компонентите, състоянието на ротаторния маншон, количеството и качеството на костта и общото състояние на пациента.
Ако компонентът е стабилен, симптомите са леки и образните промени не прогресират, проследяването може да бъде разумно. Ако има нарастваща болка, изместване или разхлабване на компонент, значима костна загуба, повтаряща се нестабилност, разместена фрактура или невъзстановима недостатъчност на ротаторния маншон, вероятността да се наложи оперативно лечение се увеличава. При перипротезните фрактури това може да означава фиксация на счупването при стабилен имплант или ревизия на протезата, когато самият компонент е разхлабен.¹¹
Ревизионната раменна артропластика има отделна логика: първо се определя причината за неуспеха, след това се планира какво може да бъде запазено и какво трябва да бъде сменено, а костният резерв и меките тъкани определят възможностите за реконструкция.
Подробно тази тема е разгледана в статията „Ревизионна раменна артропластика“.
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizionna-ramenna-artroplastika
Често задавани въпроси
Болката години след операцията означава ли разхлабване?
Не. Разхлабването е само една от възможните причини за болка години след операцията.
Може ли изкълчена обратна протеза да се намести без нова операция?
В част от случаите е възможно закрито наместване и имобилизация, но трайният успех е ограничен и зависи от причината за луксацията. Повтарящата се нестабилност обикновено изисква да се намери и коригира механичният проблем.⁸
Вижда ли се всяко счупване около обратна протеза на рентгенография?
Не. Особено неразместените стресови фрактури на акромиона и гръбначето на лопатката могат да останат незабелязани в началото. При силно клинично съмнение и нормална рентгенография КТ често е следващото изследване.¹⁵
Всяко разхлабване ли изисква ревизия?
Не. Значение имат болката, функцията, прогресията на находката, количеството останала кост и стабилността на цялата конструкция. Рентгенографски промени могат да съществуват дълго, без да доведат до ревизия.³
Библиография
Goetti P, Denard PJ, Collin P, Ibrahim M, Mazzolari A, Lädermann A. Biomechanics of anatomic and reverse shoulder arthroplasty. EFORT Open Reviews. 2021;6(10):918–931. doi:10.1302/2058-5241.6.210014.
Lauck BJ, Cathey JM, Adams NC, Reynolds AW, Trasolini NA, Waterman BR, van der List JP. Why do primary anatomic total shoulder arthroplasties fail today? A systematic review and meta-analysis. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2025;34(12):2746–2759. doi:10.1016/j.jse.2025.02.057.
Ranieri R, Illuminati M, Delle Rose G, Borroni M, Conti M, Fontanarosa A, Castagna A, Garofalo R. Long-term glenoid loosening, radiological and clinical outcomes in cemented all-polyethylene anatomic total shoulder arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. International Orthopaedics. 2026;50(7):1683–1696. doi:10.1007/s00264-026-06853-9.
Sharareh B, Yao JJ, Matsen FA 3rd, Hsu JE. What is the optimal management of a loose glenoid component after anatomic total shoulder arthroplasty: a systematic review. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2023;32(3):653–661. doi:10.1016/j.jse.2022.10.006.
Jang YH, Lee JH, Kim SH. Effect of scapular notching on clinical outcomes after reverse total shoulder arthroplasty: a meta-analysis. Bone & Joint Journal. 2020;102-B(11):1438–1445. doi:10.1302/0301-620X.102B11.BJJ-2020-0449.R1.
Ranieri R, Minelli M, Borroni M, Delle Rose G, Dubini L, Castagna A. Inverted-bearing reverse shoulder arthroplasty: long-term survivorship, complications, clinical, and radiological outcomes. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2025;34(1):62–69. doi:10.1016/j.jse.2024.03.069.
Olson JJ, Galetta MD, Keller RE, Oh LS, O’Donnell EA. Systematic review of prevalence, risk factors, and management of instability following reverse shoulder arthroplasty. JSES Reviews, Reports, and Techniques. 2022;2(3):261–268. doi:10.1016/j.xrrt.2022.02.009.
Howard WH, Robinson LT, Vasimalla M, Faulkner H, Yeoh T, Low AK. Instability after reverse shoulder arthroplasty: a systematic review of interventions and clinical outcomes. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2025;34(12):2735–2745. doi:10.1016/j.jse.2025.02.059.
Elmenawi KA, Sperling JW, Sanchez-Sotelo J, Barlow JD. Risk factors for acromial and scapular fractures following reverse shoulder arthroplasty: a meta-analysis of over 100,000 shoulders. JSES Reviews, Reports, and Techniques. 2026;6(1):100578. doi:10.1016/j.xrrt.2025.08.015.
Isenberg A, Gagnon J, Maunder D, Huff S, Murthi AM. A systematic review of surgical treatment of reverse shoulder arthroplasty associated acromial and scapular spine stress fractures. JSES Reviews, Reports, and Techniques. 2026;6(3):100733. doi:10.1016/j.xrrt.2026.100733.
Tansey PJ, Yetter TR, Somerson JS. Operative and nonoperative treatment of periprosthetic humerus fractures after shoulder arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2024;33(11):e629–e636. doi:10.1016/j.jse.2024.04.009.
Ardebol J, Pak T, Kiliç Aİ, Hwang S, Menendez ME, Denard PJ. Secondary Rotator Cuff Insufficiency After Anatomic Total Shoulder Arthroplasty. JBJS Reviews. 2023;11(9). doi:10.2106/JBJS.RVW.23.00099.
Berg JI, Daher M, Suarez JD, Lawand JJ, Fares MY, Boufadel P, Khan AZ, Horneff JG, Abboud JA. Evaluating the incidence and associated factors of subscapularis failure following anatomical total shoulder arthroplasty: a systematic review. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2025;35(1):258. doi:10.1007/s00590-025-04388-0.
Vegas A, Cannon D, Lewis S, Mekkawy KL, Glener J, Rodriguez HC, Schodlbauer D, Levy JC. Functional and radiographic results of anatomic total shoulder arthroplasty in the setting of subscapularis dysfunction: 5-year outcomes analysis. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2024;33(2):e79–e87. doi:10.1016/j.jse.2023.06.015.
Expert Panel on Musculoskeletal Imaging; Blankenbaker DG, Nacey NC, French CN, Frick MA, Garza-Gongora RD, Hattrup SJ, Kresin M, Lowry MK, Mills M, Fox MG. ACR Appropriateness Criteria Imaging After Shoulder Arthroplasty: Updated 2026. Journal of the American College of Radiology. 2026;23(8):1717–1737. doi:10.1016/j.jacr.2026.03.008.
Автор, медицинска редакция и отговорност
Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология.
Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.
Последна медицинска редакция: 19.09.2026 г.
Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.
Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена със състоянието на протезата, костния запас, меките тъкани, наличието или отсъствието на инфекция, функционалното ограничение, съпътстващите заболявания и индивидуалния риск.
Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.
