Какви изследвания се правят при болезнена колянна протеза
Болката след поставяне на колянна протеза е един от най-трудните моменти за пациента. Операцията вече е направена. Очакването е било коляното да стане по-стабилно, по-безболезнено и по-предвидимо. Когато обаче болката остава, появява се отново след период на подобрение или коляното не започва да работи както трябва, човек естествено започва да търси отговор.
Най-честият въпрос е: „Какво изследване трябва да направя?“
В действителност по-важният въпрос е друг: „Каква е възможната причина за болката и кое изследване може да я докаже или изключи?“
При болезнена колянна протеза няма едно универсално изследване, което да отговори на всичко. Рентгенът може да покаже едни проблеми. КАТ може да покаже други. Кръвните изследвания могат да насочат към възпаление или инфекция. Пункцията на ставата може да даде информация, която нито рентгенът, нито скенерът могат да дадат. А понякога най-важната информация идва още преди изследванията — от разговора, прегледа, походката, движението и начина, по който пациентът описва болката.
Затова при болезнена колянна протеза изследванията не трябва да се назначават случайно. Те трябва да следват ясна диагностична последователност.
Целта не е пациентът да направи „всичко възможно“. Целта е да се направи това, което наистина помага да се разбере защо протезата боли, защо коляното е сковано, защо се подува, защо се усеща нестабилно или защо възстановяването не върви както трябва.
Диагностиката трябва да следва съвременна международна логика
При болезнена колянна протеза диагностиката не трябва да се основава само на една снимка, на един лабораторен показател или на едно предположение. Съвременният подход е комбиниран. Той събира информация от анамнезата, физикалния преглед, лабораторните показатели, образните изследвания, ставната течност, микробиологията, хистологията и развитието на симптомите във времето.
Тази логика стои в основата на най-важните международни документи за перипротезна инфекция и ревизионна артропластика. Особено важен е Second International Consensus Meeting on Musculoskeletal Infection, публикуван като специално издание на The Journal of Arthroplasty през 2019 г. под редакцията на проф. Javad Parvizi и проф. Thorsten Gehrke. Това издание включва отделни секции за диагностика, лабораторни тестове, образни изследвания, микробиология, лечение и резултати при инфекции около ставни протези.
Още по-конкретна за практиката е дефиницията от 2018 г. на Parvizi и съавтори за инфекция около тазобедрена и колянна протеза. Тя не разглежда инфекцията като диагноза, която се поставя с един тест. Напротив — използва комбинация от големи критерии, лабораторни показатели, резултати от ставна течност, микробиология, хистология и интраоперативни находки. Във валидираната система два положителни микробиологични резултата или синус, комуникиращ със ставата, са големи критерии, а останалите данни се оценяват в точкова система. В проучването тази дефиниция показва чувствителност 97.7% и специфичност 99.5%, което обяснява защо тя има толкова голяма стойност в съвременната ревизионна ортопедия.
Това е важно за пациента, защото показва нещо много просто: при болезнена протеза не се търси „едно най-силно изследване“. Търси се доказуема причина.
Ако причината е инфекция, тя трябва да бъде доказана или изключена по надежден начин. Ако причината е разхлабване, трябва да се види дали компонентите са стабилни. Ако причината е нестабилност, тя трябва да се установи с преглед и функционална оценка. Ако причината е механична, трябва да се анализира позицията, ротацията, балансът и поведението на коляното. Ако причината е извън самата протеза, тя не трябва да се пропуска.
Добрата диагностика не е бърза догадка. Тя е последователно подреждане на доказателства.
Защо болезнената колянна протеза изисква различен подход
Болката в естествена колянна става и болката в коляно с поставена протеза не се анализират по един и същ начин.
Преди операцията най-често се мисли за артроза, менискус, връзки, капачка, възпаление или претоварване. След операцията обаче картината се променя. Вече има имплант. Има кост около импланта. Има меки тъкани, които са минали през операция. Има белег, възстановяване, баланс на връзките, движение на капачката, позиция на компонентите, мускулен контрол и обща механика на цялото коляно.
Това означава, че при болезнена колянна протеза лекарят трябва да мисли едновременно в няколко посоки.
Трябва да се изключи инфекция. Трябва да се прецени дали има разхлабване. Трябва да се види дали компонентите са стабилни и правилно позиционирани. Трябва да се оцени дали коляното е стабилно при движение. Трябва да се прецени дали капачката се движи правилно. Трябва да се оцени дали има скованост, прекалено стегнато коляно, недостатъчно движение или артрофиброза. Трябва да се види дали болката изобщо идва от самата протеза, или може да бъде свързана с друга причина.
Тази оценка не може да се замени само с едно изследване.
Много пациенти идват с въпроса: „Да направя ли скенер?“ Други питат дали ЯМР ще покаже проблема. Трети вече са направили няколко снимки, но продължават да нямат ясен отговор.
Проблемът често не е в липсата на изследвания. Проблемът е в липсата на подреден алгоритъм.
Класическите публикации за болезнена колянна протеза подчертават същото: оценката трябва да започне с подробна анамнеза и физикален преглед, след което да се използват лабораторни и образни изследвания според предполагаемата причина. Douglas Dennis обръща внимание, че при необяснена болка ревизионна операция без ясна диагноза е неразумна и често води до незадоволителни резултати.
Това е един от най-важните принципи в ревизионната ортопедия: първо диагноза, след това решение.
Първата стъпка е анамнезата: кога, как и защо започва болката
Преди да се назначи изследване, трябва да се разбере историята на болката.
Това звучи просто, но при болезнена колянна протеза е решаващо. Една болка, която никога не е изчезвала след операцията, се мисли по различен начин от болка, която се появява години по-късно. Болка, която се появява внезапно след травма, има друга логика. Болка, която се засилва постепенно след дълъг добър период, насочва към други възможности. Болка със затопляне, оток и общо неразположение изисква различна оценка от болка само при определено движение.
Затова подробният разговор не е формалност. Той е първото диагностично изследване.
Важно е да се уточни кога е поставена протезата, имало ли е период без болка, кога е започнало влошаването, дали има оток, дали коляното се затопля, дали болката е постоянна или само при натоварване, дали има болка в покой, дали има нощна болка, дали коляното се усеща нестабилно, дали се подува след ходене, дали има затруднено сгъване или непълно изправяне.
Много важно е и дали пациентът е приемал антибиотици преди прегледа, дали е имал инфекции в други части на тялото, дали е имал рани, възпаления, стоматологични проблеми, урологични инфекции или други състояния, които могат да имат значение при съмнение за инфекция около протезата.
Понякога една подробност от анамнезата променя целия диагностичен път.
Ако болката е започнала след дълъг добър период, трябва да се мисли за нов проблем. Ако коляното никога не е работило добре след операцията, трябва да се анализира първоначалният резултат. Ако има подуване, затопляне и повишени възпалителни показатели, инфекцията трябва да бъде изключена внимателно. Ако има чувство за „изпускане“ или несигурност, стабилността на коляното става водещ въпрос. Ако основният проблем е трудно сгъване или изправяне, диагностиката трябва да се насочи към скованост, артрофиброза, мускулен контрол и механика.
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-smqna-kolqnna-stava
Физикалният преглед показва неща, които снимката не може да покаже
След разговора следва физикалният преглед.
При болезнена колянна протеза това не е просто поглеждане на белега и проверка дали коляното се сгъва. Прегледът трябва да оцени цялото поведение на ставата.
Оглежда се походката. Проверява се дали пациентът щади крака, дали куца, дали стъпва уверено, дали има нужда от бастун, дали коляното изглежда нестабилно при ходене. Оценява се белегът, кожата, отокът, затоплянето, болезнените зони, обемът на движение, мускулната сила и начинът, по който пациентът контролира коляното.
Особено важна е мануалната оценка на стабилността. Коляното може да бъде стабилно в една позиция, но нестабилно в друга. Може да има проблем при пълно разгъване, при сгъване или в междинните градуси. Може да има усещане за „хлабаво“ коляно, но може да има и обратният проблем — коляно, което е прекалено стегнато и не позволява нормално движение.
Тези неща не се установяват само от кръвно изследване или от описание на рентгенова снимка. Те се търсят с преглед.
Проверява се и движението на капачката. При някои пациенти проблемът не е в цялата протеза, а в начина, по който капачката участва в движението. Това може да даде болка отпред, трудност при стълби, усещане за стържене, нестабилност или дискомфорт при ставане от стол. Систематични прегледи на литературата посочват, че нарушеното движение на капачката след колянно протезиране е една от честите причини за незадоволителен резултат и ранна ревизионна проблематика.
Физикалният преглед помага и да се реши дали трябва да се търси причина извън самата протеза. Ако болката не отговаря на типична механична картина, ако има болка, която се разпространява от кръста, ако има неврологични симптоми, ако тазобедрената става е ограничена или болезнена, тогава диагностиката може да се разшири. Но това не се прави механично при всеки пациент. Прави се, когато клиничната картина го налага или когато проблемите в самото коляно са изключени.
Старите документи и снимки често са решаващи
При болезнена колянна протеза старите документи не са просто „допълнителна информация“. Те могат да бъдат ключова част от диагнозата.
Епикризата показва кога е направена операцията, какъв тип протеза е поставена, имало ли е особености по време на операцията, как е протекъл ранният следоперативен период. Старите рентгенови снимки показват как е изглеждала протезата в началото. Последващите снимки могат да покажат дали има промяна във времето. Предишни лабораторни изследвания могат да покажат дали възпалителните показатели са били повишени и преди. Резултати от пункции, микробиологии, хистологии или други изследвания могат да променят цялата оценка.
Една болезнена протеза не се оценява само по това как изглежда днес. Важно е как се е променяла във времето.
Понякога една снимка, направена преди няколко години, показва, че компонентът е бил стабилен, а сега има промяна. В друг случай снимките може да изглеждат почти еднакви, но пациентът да има нарастваща болка, което насочва към друга причина. Понякога липсата на стари снимки затруднява оценката, защото няма база за сравнение.
Затова при преглед за болезнена колянна протеза пациентът трябва да носи възможно най-пълната документация.
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kakvo-da-podgotvite-za-pregled-pri-boleznena-proteza
Лабораторните изследвания: търсене на инфекция, възпаление и метаболитни причини
Лабораторните изследвания са важна част от оценката при болезнена колянна протеза. Те не могат сами да покажат дали компонентите са поставени правилно или дали коляното е стабилно, но могат да дадат информация, която е решаваща за следващите стъпки.
Най-важната задача е да се търсят признаци на възпаление или инфекция около протезата.
Перипротезната инфекция невинаги изглежда драматично. При част от пациентите няма висока температура, няма силно зачервяване и няма гнойна рана. Хроничната нискостепенна инфекция може да протича по-прикрито — с болка, оток, скованост, неясно влошаване или липса на очакван прогрес. Затова инфекцията трябва да се търси системно, а не само когато картината е очевидна.
Обичайно се изследват СУЕ и CRP, които са основни възпалителни показатели. AAOS Clinical Practice Guideline от 2019 г. посочва силни доказателства за използването на СУЕ, CRP и интерлевкин-6 като помощни изследвания при предоперативната диагноза на перипротезна инфекция.
Изследва се и пълна кръвна картина, която дава информация за белите кръвни клетки, анемия, общо възпалително състояние и други показатели, които могат да имат значение. Към това се добавят биохимични показатели. Те помагат да се оцени общото състояние на организма, бъбречната функция, чернодробната функция, метаболитният статус и готовността на пациента за евентуално по-сериозно лечение.
Пикочната киселина също може да има значение. При някои пациенти подагрозен или кристален възпалителен процес може да имитира възпаление или инфекция около ставата. Високата пикочна киселина сама по себе си не доказва, че болката е от подагра, но е важна част от общата оценка, особено ако има анамнеза за подагра, пристъпни болки, внезапен оток или съмнение за кристална артропатия.
Тук е важно да се разбере нещо много съществено: кръвните изследвания са част от алгоритъма, но не са окончателна диагноза. Нормални показатели не изключват абсолютно всички проблеми. Повишени показатели не означават автоматично инфекция. Те трябва да се интерпретират заедно с прегледа, образните изследвания и при нужда с изследване на ставна течност.
Европейската EBJIS дефиниция от 2021 г. подчертава именно това — всички налични диагностични тестове имат ограничения, а инфекцията около протеза понякога трябва да се мисли като диагностичен континуум: инфекция малко вероятна, инфекция вероятна или инфекция потвърдена. Това е много по-практично от мисленето „има инфекция“ или „няма инфекция“ само по един показател.
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/podagrozen-artrit-endoprotezirane
Защо инфекцията не се изключва само с един нормален резултат
Това е един от най-важните моменти при болезнена колянна протеза.
Пациентът често казва: „CRP ми е нормален, значи няма инфекция.“ Или обратното: „CRP ми е повишен, значи имам инфекция.“ И двете заключения могат да бъдат прибързани.
Нисък или нормален CRP намалява вероятността за активен възпалителен процес, но не изключва абсолютно всички нискостепенни инфекции. Повишен CRP може да се дължи на инфекция, но може да се дължи и на други състояния — възпалителни заболявания, кристални артропатии, скорошни интервенции, други инфекции в организма или общо възпалително състояние.
Затова съвременните критерии не поставят диагнозата само върху един маркер. В системата на Parvizi и съавтори от 2018 г. се комбинират кръвни показатели, ставна течност, микробиология, хистология и интраоперативни данни. Това е причината тази дефиниция да бъде толкова важна за ревизионната артропластика — тя събира различни нива на доказателства, вместо да разчита на едно число.
За пациента това означава нещо много практично: ако има болка след колянна протеза, не е достатъчно да се гледа само един резултат. Трябва да се види цялата картина.
Рентгенографията е първото основно образно изследване
Рентгенът остава първото основно образно изследване при болезнена колянна протеза.
Причината е проста: той дава бърза и много важна информация за позицията на протезата, костта около компонентите, оста на крайника, евентуални линии около импланта, костни дефекти, счупвания, промяна в позицията, износване, проблеми около капачката и общата механична картина.
Това съвпада и с международните образни консенсуси. Съвместният документ на EANM, EBJIS и ESR, одобрен и от ESCMID, посочва конвенционалната рентгенография като първото образно изследване при съмнение за инфекция около протеза и за проследяване на протезата. Същият документ обаче подчертава, че рентгенът често не може да различи септично от асептично разхлабване и че част от рентгеновите находки са неспецифични.
Точно затова рентгенът е необходим, но невинаги е достатъчен.
Тук има една важна подробност.
Не всяка рентгенова снимка е достатъчна.
При болезнена колянна протеза често са нужни правилни проекции и правилно изпълнено изследване. Снимката трябва да даде възможност да се оцени протезата не само като „има имплант“, а как този имплант стои спрямо костта, оста, капачката и механиката на крайника.
Понякога пациентът носи стара снимка, на която има само една проекция. Това може да бъде полезно, но не винаги е достатъчно. В други случаи снимката не е направена при правилно натоварване или не позволява точна оценка на оста. Понякога проблемът се вижда едва при сравнение между различни снимки във времето.
Рентгенът може да покаже данни за разхлабване, но не всяко разхлабване се вижда лесно в ранна фаза. Може да покаже костни промени, но не винаги обяснява болката. Може да покаже очевиден проблем, но може и да изглежда почти нормално, въпреки че пациентът има реални оплаквания.
Затова рентгенът е началото на образната диагностика, но не винаги е краят.
КАТ на коляното: по-точна оценка на компонентите, костта и механиката
КАТ, или компютърната томография, има важно място при болезнена колянна протеза, когато е нужна по-прецизна оценка.
Рентгенът показва общата картина. КАТ може да даде повече детайли.
С него може да се оцени костта около компонентите, евентуални костни дефекти, съмнение за разхлабване, позицията на имплантите, ротацията на компонентите и връзката между протезата и капачката. При определени случаи КАТ може да се направи по специализиран протокол, за да даде по-добра информация за механиката на коляното и поведението на ставата.
Това е особено важно, защото болката след колянна протеза невинаги идва от очевидно разхлабване. Понякога проблемът е по-фин. Може да има неправилна ротация на компонент. Може да има проблем в начина, по който капачката се движи. Може да има несъответствие между позицията на импланта и индивидуалната механика на пациента. Може да има костен проблем, който не се вижда достатъчно ясно на стандартна рентгенова снимка.
КАТ не се назначава, за да „има още едно изследване“. Назначава се, когато трябва да отговори на конкретен въпрос.
Ако въпросът е дали има ротационен проблем, КАТ може да бъде много важен. Ако въпросът е дали има костен дефект, КАТ може да даде детайл. Ако въпросът е дали капачката участва в проблема, специализираната образна оценка може да помогне. Ако обаче въпросът е инфекция, КАТ сам по себе си не е достатъчен. Тогава лабораторните изследвания, аспирацията и микробиологията имат друго значение.
Това разграничение е важно. Образната диагностика не трябва да се използва като „състезание“ между рентген, КАТ, ЯМР и сцинтиграфия. Всяко изследване има различен въпрос. КАТ е силен, когато трябва да се анализира кост, позиция, ротация и механика. Но инфекциозната диагноза изисква различна логика.
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-kolqnna-proteza-rotacia
ЯМР след колянна протеза: рядко, но понякога полезно
Много пациенти смятат, че ЯМР е „най-точното“ изследване за всяка става. При естествено коляно това често е разбираемо, защото ЯМР може да покаже менискуси, връзки, хрущял, костен оток и меки тъкани. При колянна протеза обаче ситуацията е различна.
Металните компоненти могат да създадат артефакти и да ограничат качеството на образа. Затова ЯМР не е рутинно първо изследване при болезнена колянна протеза.
Има случаи, в които ЯМР може да бъде полезен, особено ако се търси проблем в меките тъкани, сухожилия, мускули, периартикуларни структури или друга причина, която не се вижда добре с рентген или КАТ. Но това трябва да бъде избрано внимателно и при ясна индикация.
При болезнена колянна протеза въпросът не е дали ЯМР е „силно“ изследване. Въпросът е дали ще отговори на конкретния клиничен въпрос.
Ако основното съмнение е инфекция, ЯМР рядко е първата стъпка. Ако основното съмнение е ротация на компонентите, КАТ обикновено е по-подходящ. Ако основният проблем е нестабилност, прегледът има водеща роля. Ако основният проблем е мекотъканен, тогава ЯМР може да има място.
Съвместният образен консенсус на EANM, EBJIS и ESR посочва, че ЯМР може да бъде технически възможен при съмнение за инфекция около протеза, но мястото му трябва да се разглежда в рамките на общ диагностичен алгоритъм, а не като универсален заместител на клиничната оценка, рентгена, лабораторията или микробиологията.
Сцинтиграфия: при съмнение за скрито разхлабване или инфекция
Сцинтиграфията е ядрено-медицинско изследване, което може да бъде полезно при избрани пациенти с болезнена колянна протеза.
Тя не е първото изследване при всеки пациент. Не се назначава рутинно само защото коляното боли. Има място, когато има съмнение за латентно разхлабване, нискостепенна инфекция или когато стандартните изследвания не дават достатъчно ясен отговор, но клиничното съмнение остава.
Тук е важно да се разбере, че сцинтиграфията не трябва да се тълкува изолирано. Тя може да показва повишена активност около протезата, но това трябва да се свърже с времето от операцията, симптомите, лабораторните показатели, рентгеновите промени, КАТ находката и останалата клинична картина.
Международният образен консенсус подчертава, че трифазната костна сцинтиграфия е чувствителен, но неспецифичен метод. Положителният резултат може да се дължи не само на инфекция, но и на ремоделиране на костта, асептично разхлабване или други причини за повишена костна активност. Затова при положителна костна сцинтиграфия често е необходимо допълнително уточняване, например с левкоцитна сцинтиграфия или друг подход според случая.
От друга страна, отрицателна трифазна костна сцинтиграфия може да бъде силен аргумент срещу активна перипротезна инфекция, когато е тълкувана правилно и в съответния клиничен контекст.
При някои пациенти това изследване помага да се насочи вниманието към проблем, който не е достатъчно ясен на стандартни снимки. При други може да бъде част от по-широк инфекциозен или ревизионен алгоритъм.
Сцинтиграфията има стойност не когато се използва случайно, а когато се използва в правилния момент и с правилен въпрос.
Аспирация на коляното: когато трябва да се изследва ставната течност
Аспирацията, или пункцията на колянната става, е едно от най-важните изследвания при съмнение за инфекция или неясно възпаление около протеза.
Много пациенти си представят пункцията като процедура, при която просто се „източва течност“. Това не е основната цел. Основната цел е диагностична.
Когато от коляното се вземе ставна течност, тя може да бъде изследвана. Може да се оцени броят на клетките, видът на клетките, процентът на неутрофилите, микробиологичните култури и други показатели. При съмнение за кристален процес може да се търсят и кристали. Това е важно, защото подагрозен или друг кристален пристъп може да наподоби инфекция, а лечението е различно.
Този подход е в пълен синхрон с международния консенсус. В дефиницията от 2018 г. за перипротезна инфекция ставната течност има централно значение: оценяват се левкоцити в ставната течност, процент на неутрофилите, алфа-дефензин, левкоцитна естераза, CRP в ставната течност и микробиологични резултати.
Аспирацията има особено значение, когато има оток, затопляне, болка в покой, повишени възпалителни показатели, съмнение за хронична инфекция или неясна причина за болка след протеза.
Тук има много важен практически момент.
При съмнение за инфекция антибиотиците не трябва да се започват прибързано преди вземане на проби, освен ако няма спешна медицинска причина. Антибиотик, започнат преди пункция или микробиологично изследване, може да затрудни доказването на причинителя. Това не означава, че антибиотиците не са важни. Означава, че диагностиката трябва да бъде подредена правилно.
Ако има инфекция около протезата, лечението зависи не само от това, че „има инфекция“, а и от това кой е причинителят, колко време е минало, какво е състоянието на протезата, има ли разхлабване, какво е общото състояние на пациента и какъв е най-правилният хирургичен или нехирургичен план.
Затова аспирацията не е маловажна процедура. Тя може да промени целия лечебен път.
Биопсия, микробиология и хистология при сложни случаи
Има ситуации, в които кръвните изследвания, рентгенът, КАТ, сцинтиграфията и аспирацията не дават достатъчно ясен отговор. В други случаи съмнението за нискостепенна инфекция остава, въпреки че резултатите не са категорични. Понякога предстои ревизионна операция и трябва да се знае дали проблемът е асептичен или инфекциозен.
Тогава може да се наложи взимане на тъканни проби.
Микробиологията търси причинител. Хистологията оценява тъканната реакция и може да даде данни за възпаление или инфекция. При ревизионна хирургия често се взимат няколко проби от различни места, защото една единична проба може да не бъде достатъчна.
AAOS посочва хистопатологията като изследване със силна доказателствена подкрепа при диагнозата на перипротезна инфекция. В същия клиничен контекст се използват и множество микробиологични култури, ставна течност и други диагностични методи, за да се различи инфекциозен от асептичен проблем.
Това е особено важно, защото ревизия поради механичен проблем и ревизия поради инфекция не са една и съща операция. Планът е различен. Рисковете са различни. Очакванията са различни. Понякога инфекцията изисква staged подход, специфична антибиотична терапия и съвместна работа между ортопед, микробиолог, инфекционист и други специалисти.
Пациентът трябва да разбере, че когато се обсъждат биопсии, микробиологии и хистологии, това не означава, че лекарят „не знае какво се случва“. Напротив. Това означава, че случаят се анализира на по-дълбоко ниво, защото решението трябва да бъде точно.
При болезнена колянна протеза най-опасното е да се стигне до нова операция без ясна диагноза.
Остеодензитометрия: когато качеството на костта има значение
Остеодензитометрията не е рутинно изследване за всеки пациент с болезнена колянна протеза. Но при определени случаи тя може да бъде много важна.
Ако има съмнение за остеопороза, намалено качество на костта, риск от перипротезна фрактура или предстои ревизионна операция, оценката на костната плътност може да помогне за планирането.
При ревизионна хирургия качеството на костта има голямо значение. То влияе върху избора на импланти, начина на фиксация, стабилността на новите компоненти, нуждата от допълнителни средства за опора и следоперативния режим. Костта е основата, върху която трябва да се изгради новата конструкция.
При пациент с добра кост хирургичният план може да бъде един. При пациент с изразена остеопороза, костни дефекти или риск от счупване планът може да бъде различен.
Затова остеодензитометрията има място не толкова като изследване „за болката“, а като изследване за качеството на костта, когато това може да промени лечението или подготовката за ревизия.
Кога се търсят причини извън самата протеза
Не всяка болка около колянна протеза идва от самата протеза.
Това е важно, но трябва да се каже внимателно. Не е правилно при всеки пациент автоматично да се търсят всички възможни външни причини, преди да се анализира самото коляно. Но също така не е правилно да се мисли само за протезата, ако клиничната картина насочва другаде.
Болката може да идва от тазобедрената става. Понякога проблем в тазобедрената става се усеща като болка към коляното. Болката може да идва от поясния отдел на гръбнака, особено ако има изтръпване, парене, слабост или болка, която се разпространява по крака. Може да има съдови проблеми, нервно дразнене, мускулен дисбаланс, сухожилни проблеми или болка от меките тъкани около коляното.
Класическите анализи на болезнената колянна протеза разграничават вътреставни и извънставни причини за болката. Това разграничение е важно, защото ревизионна операция на самата протеза няма да помогне, ако болката идва от друг източник.
Тези причини се анализират при клинично съмнение или когато проблемите в самата става са изключени.
Това е част от добрата диагностика. Пациентът не трябва да бъде оставен с обяснение „снимката е добра, значи всичко е наред“, ако той реално има болка и ограничение. Но също така не трябва да се стига прибързано до заключение, че протезата е проблемът, без да се докаже причината.
Когато възстановяването не върви нормално
Един от най-трудните въпроси е кога болката е част от възстановяването и кога е сигнал за проблем.
След колянна протеза в ранния период може да има болка, оток, скованост, трудно сгъване, несигурност и по-бавно връщане към нормална походка. Това само по себе си не означава автоматично, че протезата е проблемна.
По-важна е динамиката.
Ако болката постепенно намалява, движението се подобрява, отокът се контролира, походката става по-уверена и пациентът започва да връща функцията, това обикновено е различна ситуация от случай, в който няма напредък. Проблемът започва, когато възстановяването стои на едно място, движението не се подобрява, отокът не намалява, коляното остава силно болезнено или след първоначално подобрение настъпва ново влошаване.
Тогава не е достатъчно просто да се каже „трябва време“. Трябва да се провери защо няма прогрес.
Причината може да бъде скованост, артрофиброза, нестабилност, инфекция, разхлабване, проблем с механиката, мускулна слабост, неправилна рехабилитация или друг фактор. Важното е тези възможности да се подредят.
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vazstanovyavane-sled-proteza-ne-varvi-normalno
Когато основният проблем е трудно сгъване или изправяне
Не всяка болезнена колянна протеза се представя само с болка.
При някои пациенти основният проблем е, че коляното не се сгъва достатъчно. При други не се изправя напълно. При трети има скованост, която не позволява нормално ходене, сядане, ставане, качване в кола или слизане по стълби.
Тези случаи трябва да се анализират отделно.
Ограниченото движение може да бъде свързано с предоперативното състояние на коляното, с дългогодишна деформация, мускулна слабост, болка, рехабилитация, белези, артрофиброза или механичен проблем. Понякога пациентът очаква, че новата става автоматично ще възстанови движение, което е било загубено с години. В други случаи ограничението е нов проблем и изисква по-задълбочена оценка.
Публикациите за скованост след колянно протезиране описват множество възможни причини, включително малпозиция на компонентите, проблеми в сагиталната равнина, прекомерно запълване на ставата, остатъчни остеофити или прекалено стегнати тъкани. Това още веднъж показва защо ограниченото движение трябва да се анализира системно, а не да се приема само като „бавна рехабилитация“.
Тук физикалният преглед е особено важен. Трябва да се види дали ограничението е болезнено, механично, мускулно, защитно или свързано със стегнатост на тъканите. Образните изследвания могат да помогнат, но не могат сами да обяснят всичко.
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/trudno-sgavane-izpravyane-sled-kolyanna-proteza
Когато колянната протеза не работи добре
Има пациенти, които не описват проблема само като болка. Те казват: „Коляното не е мое“, „не му вярвам“, „не мога да ходя спокойно“, „не мога да се откажа от бастуна“, „не се чувствам стабилен“, „операцията мина, но резултатът не е такъв, какъвто очаквах“.
Тези оплаквания са важни.
Добрата колянна протеза не се оценява само по рентгенова снимка. Тя трябва да бъде стабилна, да позволява движение, да носи тежест, да дава увереност при ходене и да връща пациента към реално ежедневие.
Когато протезата не работи добре, диагностиката трябва да оцени цялата функция. Не само болката. Не само импланта. Не само снимката. Трябва да се види как коляното се държи при движение и натоварване.
Понякога причината е механична. Понякога е инфекциозна. Понякога е свързана със скованост или нестабилност. Понякога е в капачката. Понякога има комбинация от фактори. А понякога самата протеза изглежда стабилна, но пациентът има проблем от друга структура.
Точно затова алгоритъмът трябва да бъде дълбок, а не прибързан.
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kolyanna-proteza-ne-raboti-dobre
Защо не трябва да се стига прибързано до ревизия
Когато пациентът има болка след колянна протеза, естествено възниква страхът от ревизионна операция. Някои пациенти питат веднага дали протезата трябва да се смени. Други се страхуват да чуят такъв отговор и отлагат прегледа.
И двете крайности са рискови.
Ревизионната хирургия има място само когато има ясна причина и ясен план. Не всяка болезнена протеза трябва да се ревизира. Но и не всяка болезнена протеза трябва да се наблюдава безкрайно, ако има доказан проблем.
Най-важното е причината да бъде установена.
Ако причината е инфекция, подходът е един. Ако причината е разхлабване, подходът е друг. Ако причината е нестабилност, трябва да се знае какъв тип нестабилност има. Ако има проблем с ротацията или механиката, това трябва да се докаже. Ако има скованост, трябва да се разбере дали тя е обратима, какъв е произходът ѝ и какво реално може да се подобри. Ако причината е извън протезата, ревизията няма да реши проблема.
Затова ревизията не трябва да бъде първата мисъл. Първата мисъл трябва да бъде точната диагноза.
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizia-kolqnna-tazobdrenastava
Как се подреждат изследванията на практика
При болезнена колянна протеза подредбата обикновено започва с подробен разговор и физикален преглед. След това се преглежда наличната документация. Назначават се лабораторни изследвания, които търсят възпаление, инфекция, метаболитни фактори и общо състояние. Рентгенографията е първото основно образно изследване. КАТ се използва, когато трябва по-прецизно да се оцени костта, позицията, ротацията, компонентите и механиката. ЯМР се използва рядко и при конкретни показания. Сцинтиграфията има място при съмнение за скрито разхлабване или инфекция. Аспирацията е важна при съмнение за инфекция, неясен оток или възпаление. Биопсия, микробиология и хистология се обсъждат при сложни случаи, особено когато диагнозата остава неясна или предстои ревизия. Остеодензитометрията се използва при съмнение за остеопороза или когато качеството на костта е важно за планирането.
Тази последователност може да се промени според конкретния пациент. Ако има силно съмнение за инфекция, инфекциозният алгоритъм излиза напред. Ако има ясна механична нестабилност, образната оценка и функционалният анализ се насочват натам. Ако има травма, се търси счупване или механичен проблем. Ако има дългогодишна скованост, движението и меките тъкани стават централни.
Добрата диагностика не е еднаква за всички. Тя е подредена според проблема.
Това е и основната логика на съвременните ръководства. AAOS Clinical Practice Guideline е базиран на систематичен преглед на литературата и е предназначен за специалисти, които оценяват пациенти след тазобедрено и колянно протезиране при съмнение за перипротезна инфекция.
Какво означава „правилно анализирана болезнена протеза“
Правилно анализирана болезнена колянна протеза означава няколко неща.
Означава болката да не се отхвърля само защото рентгенът изглежда приемливо. Означава инфекцията да не се пропуска, дори когато няма драматични симптоми. Означава нестабилността да се търси с преглед, а не само със снимка. Означава сковаността да се разглежда като отделен проблем, а не просто като „бавна рехабилитация“. Означава механиката на компонентите да се анализира, когато оплакванията го налагат. Означава да се мисли за костта, за капачката, за мускулите, за документацията, за лабораторните показатели и за цялостната функция на пациента.
Най-важното е, че правилният анализ не започва от решението за нова операция. Той започва от причината.
Пациентът трябва да получи отговор не само „има ли проблем“, а какъв е проблемът, доколко е доказан, какви са възможните следващи стъпки и какъв резултат реално може да се очаква.
Това дава сигурност. Не защото всяка болезнена протеза има лесно решение, а защото проблемът не се разглежда повърхностно.
Кога е разумно да се потърси второ мнение
Второто мнение при болезнена колянна протеза не трябва да се приема като обвинение към първия хирург. То е допълнителна диагностична оценка.
Има ситуации, в които второ мнение е напълно разумно. Например когато болката продължава дълго след операцията, когато възстановяването не напредва, когато има ново влошаване след период на подобрение, когато има съмнение за инфекция, когато пациентът е получил различни обяснения, когато се обсъжда ревизия или когато липсва яснота защо протезата не работи добре.
Второто мнение не трябва да започва с въпроса „кой е виновен“. То трябва да започне с въпроса „каква е причината“.
Добре подготвеният пациент помага много за това. Епикризи, стари снимки, дискове с образни изследвания, лабораторни резултати, микробиологии, информация за приемани антибиотици, описание на хода на болката и рехабилитацията — всичко това може да бъде решаващо.
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vtoro-mnenie-sled-boleznena-proteza
Най-важното послание към пациента
Ако имате болка след колянна протеза, това не означава автоматично, че Ви предстои нова операция. Но не означава и че трябва просто да чакате, ако няма напредък.
Най-важното е причината да бъде подредена.
Болезнената колянна протеза може да бъде свързана с инфекция, разхлабване, нестабилност, скованост, проблем с капачката, позиция или ротация на компонентите, мускулна слабост, качество на костта, метаболитни фактори или причина извън самата става. Различните причини изискват различни изследвания. Различните диагнози водят до различно лечение.
Затова изследванията трябва да следват клинична логика.
Първо се разбира историята. След това се прави преглед. После се анализира документацията. Следват лабораторни изследвания, рентген, КАТ или други образни методи според нуждата. При съмнение за инфекция се изследва ставната течност. При сложни случаи се обсъждат микробиологии, хистологии, биопсии и допълнителни методи. При подготовка за ревизия се оценява и качеството на костта.
Това е разликата между случайно търсене и истинска диагностика.
При болезнена колянна протеза пациентът има нужда не просто от изследване. Има нужда от лекарска мисъл, която да свърже симптомите, прегледа, снимките, лабораторните показатели и реалната функция на коляното в една ясна картина.
Само тогава може да се вземе правилното решение.
Свързани теми
Болка след смяна на колянна става
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-smqna-kolqnna-stava
Кога възстановяването след протеза не върви нормално
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vazstanovyavane-sled-proteza-ne-varvi-normalno
Трудно сгъване и изправяне след колянна протеза
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/trudno-sgavane-izpravyane-sled-kolyanna-proteza
Диагностичен алгоритъм при болка след поставена тазобедрена или колянна протеза
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/diagnostichen-algoritam-boleznena-proteza
Какво да подготвите за преглед при болезнена ставна протеза
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kakvo-da-podgotvite-za-pregled-pri-boleznena-proteza
Второ мнение след болезнена протеза
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vtoro-mnenie-sled-boleznena-proteza
Недостатъчно добър резултат след колянна протеза
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nedostatachno-dobar-rezultat-sled-kolyanna-proteza
Колянна протеза не работи добре
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kolyanna-proteza-ne-raboti-dobre
Ревизия на колянна и тазобедрена става
Прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizia-kolqnna-tazobdrenastava
Използвана медицинска литература
Parvizi J, Tan TL, Goswami K, Higuera C, Della Valle C, Chen AF, Shohat N. The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria. The Journal of Arthroplasty. 2018;33(5):1309–1314.e2.
Parvizi J, Gehrke T, editors. Proceedings of the Second International Consensus Meeting on Musculoskeletal Infection. The Journal of Arthroplasty. 2019;34(2 Suppl):S1–S496.
McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, Chen AF, et al. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection: a practical guide for clinicians. The Bone & Joint Journal. 2021;103-B(1):18–25.
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Diagnosis and Prevention of Periprosthetic Joint Infections Clinical Practice Guideline. Published March 11, 2019.
Signore A, Sconfienza LM, Borens O, et al. Consensus document for the diagnosis of prosthetic joint infections: a joint paper by the EANM, EBJIS, and ESR, with ESCMID endorsement. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2019;46:971–988.
Dennis DA. Evaluation of painful total knee arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 2004;19(4 Suppl 1):35–40.
Ferri R, Digennaro V, Panciera A, et al. Management of patella maltracking after total knee arthroplasty: a systematic review. Musculoskeletal Surgery. 2023;107:143–157.
Laskin RS, Beksac B. Stiffness after total knee arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 2004;19(4 Suppl 1):41–46.