Болка в кръста, седалището, мускулите и глезена след протеза
Операцията е минала добре. Снимките изглеждат чисти. И въпреки това нещо не е както пациентът е очаквал — кръстът се обажда, сухожилията дърпат, слабината боли при повдигане на крака, глезенът се подува, ходилото стъпва различно, а походката още не е своя.
Тогава възниква тревожният въпрос: това нормално възстановяване ли е, или протезата не работи добре?
Този въпрос е важен, защото болката след тазобедрена или колянна протеза невинаги идва от самата протеза. Понякога тя идва от тъкани, които години наред са работили неправилно — кръст, таз, сакроилиачни стави, сухожилия, мускули, глезен, субталарна става и ходило. В други случаи обаче болката може да бъде сигнал за механичен проблем: притискане на сухожилие, механичен конфликт между импланта и тъканите, неблагоприятна позиция на компонент, неправилна ос на крайника, неправилно завъртане на компонентите, нестабилност, инфекция, разхлабване или друг проблем, който трябва да се изясни системно.
Това е причината болезнената протеза да не се оценява само с въпроса „къде боли". Оценява се цялата верига: гръбнак, таз, тазобедрена става, коляно, глезен, ходило, мускули, сухожилия, походка и образни изследвания.
В тази статия ще подредим болките след тазобедрена и колянна протеза в няколко групи: болки от адаптация след дългогодишна артроза, болки от кръста и сакроилиачните стави, сухожилни и мекотъканни болки след тазобедрена протеза, мекотъканни болки след колянна протеза, болка и подуване в глезена след колянно протезиране, както и болки, които вече насочват към механичен проблем с протезата.
Основната мисъл е проста: протезата сменя ставата, но тялото трябва да пренареди цялата механика около нея.
Подробно обяснение защо възстановяването след протеза не винаги тече по очаквания модел и кога това трябва да се оцени допълнително, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vazstanovyavane-sled-proteza-ne-varvi-normalno
Защо след протеза могат да болят други места, не само оперираната става
При дългогодишна коксартроза или гонартроза пациентът рядко има само един изолиран проблем. Заболяването не променя само хрущяла. То променя начина, по който човек ходи, става, сяда, пази болния крак, натоварва другия крак, движи таза и използва кръста.
При тазобедрена артроза често има болка в слабината, ограничено завъртане на крака, скъсена крачка, накуцване, скъсяване на мускули и капсула, наклон на таза и слабост на седалищните мускули. Пациентът започва да компенсира чрез кръста, таза, другата тазобедрена става и коляното.
При колянна артроза често има изкривяване на оста на крака, изкривяване навътре или навън, ограничено разгъване, сгъната позиция на коляното, болка при ходене, промяна в движението на капачката, претоварване на бедрените мускули, промяна в глезена и ходилото. Пациентът стъпва различно години наред.
След операцията основната става е реконструирана, но старият двигателен модел не изчезва веднага. Ако пациентът е куцал години, тялото му е свикнало да куца. Ако кръстът е компенсирал скована тазобедрена става, той не спира да участва в движението веднага. Ако глезенът и субталарната става са компенсирали криво коляно, те трябва да се пренастроят към новата ос.
Затова след протеза може да има болка в места, които на пръв поглед не са „самата операция": кръст, сакроилиачна област, седалище, слабина, странично бедро, предно бедро, капачка, вътрешна или външна страна на коляното, прасец, глезен, пета или ходило.
Това не означава автоматично усложнение. Но означава, че болката трябва да се разбере в контекста на цялата механика.
Логиката на възстановяването след ендопротезиране и какво е реалистично да се очаква по етапи, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vyzstanovqvane-endoprotezirane
Болката трябва да се проследява по посока, не само по място
Мястото на болката е важно, но не е достатъчно. По-важно е как се държи болката във времето.
Ако болката постепенно намалява, ако ходенето се подобрява, ако отокът намалява, ако пациентът се чувства по-сигурен и ако всяка седмица има макар и малък напредък, това обикновено говори за възстановяване. Възможно е да има болки от мускули, сухожилия и адаптация, но посоката е добра.
Ако болката се усилва, ако няма напредък, ако след период на добър резултат се появи ново влошаване, ако има нестабилност, подуване, затопляне, температура, болка при стъпване или ново накуцване, тогава болката вече не трябва да се обяснява само с „нормално възстановяване".
При болезнена колянна протеза научните диагностични алгоритми разделят причините на вътрешни за самата протеза — инфекция, нестабилност, неправилна ос, износване, разхлабване — и външни причини, като сухожилия, кръст, тазобедрена става, глезен, ходило и други структури. Това е причината оценката да трябва да бъде системна, а не основана само на една снимка или едно усещане.
Подреденият диагностичен алгоритъм при болезнена протеза и стъпките на оценка, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/diagnostichen-algoritam-boleznena-proteza
Нормална адаптационна болка след години неправилно движение
Нормалната адаптационна болка често се появява, защото тялото започва да използва мускули и сухожилия, които дълго време са били слаби, скъсени или претоварени по неправилен начин. Това може да се случи както след тазобедрена, така и след колянна протеза.
След тазобедрена протеза седалищните мускули трябва отново да стабилизират таза. Хълбочно-поясният мускул започва да работи в нова позиция. Отвеждащите мускули на бедрото трябва да контролират походката. Кръстът може да усеща различно напрежение, защото тазът вече се движи по различен начин.
След колянна протеза четириглавият мускул трябва да възстанови контрол. Задната група на бедрото, прасецът, сухожилията около капачката, страничните стабилизатори, глезенът и ходилото трябва да се адаптират към нова ос и нова походка.
Тази болка обикновено е свързана с натоварване и възстановяване. Тя може да се усеща след рехабилитация, след повече ходене или при връщане към ежедневни дейности. Важното е постепенно да намалява и да не води до загуба на функция.
Но ако пациентът върви назад, а не напред, тогава болката трябва да се изясни.
Болка от кръста след тазобедрена или колянна протеза
Кръстът често участва в болката преди и след ставно протезиране. При тазобедрена артроза скованата тазобедрена става може години наред да ограничава движението и кръстът да компенсира. При колянна артроза промяната в оста на крака, ограниченото разгъване и защитната походка също могат да променят натоварването върху поясния отдел на гръбнака.
След операцията механиката се променя. При тазобедрена протеза се възстановяват дължина, странично отстояние на бедрото, център на движение и обем на движение. При колянна протеза се коригира оста на натоварване и начинът, по който кракът стъпва. Това може да намали болката в кръста при част от пациентите, но при други може временно да я извади на преден план.
Връзката между тазобедрената става, таза и гръбнака е добре описана в ортопедичната литература. Когато тазобедрената става е скована, тазът и кръстът често компенсират. След смяна на ставата тази връзка се променя. При някои пациенти болката в кръста намалява, защото тазобедрената става започва да се движи по-добре. При други болката в кръста остава или се усеща по-ясно, защото вече основната ставна болка е намаляла и старият гръбначен проблем става по-видим.
Подобна логика съществува и при коляното. Ако пациентът дълго време е ходил със сгънато коляно, крив крак или скъсена крачка, тазът и кръстът са участвали в компенсацията. След възстановяване на разгъването и оста кръстът може да започне да работи в друга позиция. Това може да бъде адаптация, но може и да разкрие стар дегенеративен проблем, който преди е бил прикрит от по-силната болка в ставата.
Сакроилиачните стави и болката ниско в кръста
Болката в кръстцовата област често се описва като „болка ниско в кръста", „болка в таза", „болка над седалището" или „болка от едната страна на кръста". Понякога тя идва от сакроилиачните стави — ставите между кръстцовата кост и таза.
Сакроилиачните стави участват в пренасянето на натоварването между гръбнака и долните крайници. Когато тазобедрената става е била скована или болезнена години наред, тазът често е променял позицията си. Когато коляното е било изкривено или не се е разгъвало добре, тазът също е компенсирал. След операцията тази верига се пренастройва.
При възстановяване на дължината след тазобедрена протеза пациентът може временно да усеща различно напрежение в таза, кръста и сакроилиачната област. При корекция на криво коляно също може да се промени натоварването през таза и кръстцовата област. В повечето случаи това е част от адаптацията. Но ако болката е силна, едностранна, прогресираща или блокира ходенето, тя трябва да се оцени.
Тази част е особено важна при пациенти, които имат едновременно тазобедрена артроза, колянна артроза, гръбначни промени, изкривяване на гръбнака, стеснение на гръбначния канал, дискова болест или стари болки в кръста. След операцията болката може да се „премести" не защото протезата е неуспешна, а защото вече се вижда другият проблем.
Болка в седалището след тазобедрена протеза
Болката в седалището след тазобедрена протеза също не трябва да се тълкува прибързано. Тя може да идва от кръста, от сакроилиачната става, от дълбоките мускули около тазобедрената става, от седалищните мускули, от променена походка или от напрежение в тъкани, които дълго време са компенсирали болната става.
Пациентът често описва тази болка като дълбока, тъпа, понякога свързана с ходене, сядане или ставане. Ако болката върви по задната част на бедрото, трябва да се мисли и за дразнене на нервни структури от кръста. Ако е локална и се усилва при натоварване, може да е свързана с мускулна адаптация или сухожилно напрежение.
Болката в седалището не доказва сама по себе си проблем с тазобедрената протеза. Но ако е нова, силна, прогресираща, комбинирана с накуцване, слабост, болка при стъпване или усещане за нестабилност, тя трябва да бъде оценена в общия диагностичен контекст.
Болки от меките тъкани след тазобедрена протеза
След тазобедрена протеза болката може да идва от сухожилия, мускули, капсула, белег, бурсални структури или механичен конфликт. Най-често пациентът описва болка в слабината, болка отстрани на бедрото, болка в седалището, болка при повдигане на крака, накуцване или усещане за напрежение.
Тези болки трябва да се подредят внимателно, защото някои са част от адаптацията, а други могат да бъдат свързани с механика на протезата.
Болка в слабината след тазобедрена протеза и хълбочно-поясният мускул
Една от важните причини за слабинна болка след тазобедрена протеза е дразненето на хълбочно-поясния мускул. Това е мощен мускулно-сухожилен комплекс, който участва в сгъването на тазобедрената става. Той работи при повдигане на крака, качване в кола, изкачване на стълби, ставане от стол, обличане и обуване.
Когато след тазобедрена протеза има болка в слабината при активно повдигане на крака, при качване в кола, при изкачване на стълби или при ставане от седнало положение, трябва да се мисли за дразнене на това сухожилие. Причината може да бъде функционално възпаление от новата механика, но може да бъде и механично дразнене от предния ръб на чашката, прекалено издаване на чашката напред, винт, цимент или друг елемент, който контактува със сухожилието.
Не всяка слабинна болка след тазобедрена протеза идва от хълбочно-поясния мускул. В ранното възстановяване болката при повдигане на крака може да бъде от слабост, оток, мускулно напрежение и адаптация. Но ако болката е постоянна, ясна, механична, провокира се от активно сгъване и не намалява, трябва да се изясни.
Понякога се налага компютърна томография, за да се оцени дали чашката се издава напред и дали може да дразни сухожилието. В други случаи може да помогне диагностична инжекция под образен контрол, която показва дали болката наистина идва от тази структура.
Подробно описание на причините за слабинна болка след смяна на тазобедрена става и как се различават те една от друга, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-smyana-na-tazobedrena-stava-prichina-proteza
Болка отстрани на бедрото след тазобедрена протеза
Страничната болка в областта на големия трохантер е друга честа причина за оплаквания след тазобедрена протеза. Пациентът я описва като болка отстрани на бедрото, болка при лежане на оперираната страна, болка при по-дълго ходене, болка при изкачване или накуцване.
Тази болка може да идва от сухожилията на отвеждащите мускули, от трохантерната бурса, от дегенеративни промени в сухожилията, от слабост на мускулите или от промяна в биомеханиката. При пациенти, които са куцали дълго преди операцията, отвеждащите мускули често са отслабени. След операцията те трябва отново да стабилизират таза при ходене.
Тук е важно възстановяването на дължината и страничното отстояние на бедрото. Тези параметри са важни за стабилността, походката и мускулната сила. Но когато се променят след години болест, мускулите и сухожилията трябва да се адаптират към новото напрежение.
Ако тази болка постепенно намалява и походката се подобрява, тя често е част от адаптацията. Ако се усилва, води до накуцване или се комбинира със слабост, трябва да се оцени.
Защо се появява разлика в дължината на краката след тазобедрено ендопротезиране и как се оценява тя, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razlika-v-dalzhinata-na-krakata-sled-tazobedrena-proteza
Механичен конфликт след тазобедрена протеза
Механичен конфликт означава, че при определено движение има нежелан контакт или притискане между компонентите, между кост и имплант или между имплант и меки тъкани. При тазобедрена протеза това може да доведе до болка, ограничение на движението, усещане за блокиране, нестабилност или риск от луксация.
Пациентът може да не усети това като „проблем с импланта". Може да го опише като рязка болка при определено движение, слабинно дразнене, усещане за притискане, страх от навеждане, приплъзване или несигурност.
Тук диагнозата не се поставя само по описание. Необходими са преглед, рентгенография и понякога компютърна томография, за да се оцени позицията на компонентите, издаване на чашката, завъртане на компонентите, конфликт между кост и имплант или възможно дразнене на сухожилия.
Кога тазобедрената протеза започва да създава механичен проблем и как се установява това, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/tazobedrena-proteza-sazdava-problem
Кога болката след тазобедрена протеза може да идва от неправилна механика
При тазобедрена протеза механичен проблем може да се прояви като слабинна болка при активно сгъване, болка при качване в кола, странична болка, накуцване, нестабилност, луксация, усещане за механичен конфликт, разлика в дължината или болка при стъпване.
Причината може да бъде позиция на чашката, позиция на бедрения компонент, недостатъчно или прекомерно странично отстояние, промяна в мускулното напрежение, недостатъчна стабилност, механичен конфликт, разхлабване или инфекция.
Тук езикът трябва да бъде спокоен. Не всяка болка означава грешка. Но когато болката е механична, повтаря се при едно и също движение, не се подобрява, появява се след период на добър резултат или се комбинира с функционален спад, тя трябва да се провери.
Признаците на разхлабване на тазобедрена протеза и как се различават от обичайното възстановяване, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-tazobedrena-proteza
Видовете инфекция на ставната протеза — ранна, късна и скрита — и кога трябва да се мисли за тях, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ranna-kasna-skrita-infektsiya-na-proteza
Болки от меките тъкани след колянна протеза
След колянна протеза болката невинаги идва от самия имплант. Тя може да идва от сухожилието на капачката, четириглавия мускул, вътрешната или външната странична връзка, илиотибиалната лента — здравата сухожилна ивица, която върви по външната страна на бедрото от таза до коляното — областта на сухожилията от вътрешната страна под коляното, задната капсула, белега, малки нервни клончета или от претоварване на стабилизаторите.
В ранното възстановяване това може да бъде очаквано. Коляното е било болно, изкривено, сковано или подуто дълго време. След операцията мускулите трябва да възстановят контрол. Капачката трябва да започне да се движи в нова механика. Пациентът трябва отново да се научи да разгъва, сгъва, стъпва, слиза по стълби и да вярва на крака.
Но при някои пациенти мекотъканната болка не е само адаптация. Тя може да бъде резултат от неправилен баланс, нестабилност, неправилно завъртане на компонентите, проблем с капачката, прекалено стегнато коляно, прекалено свободно коляно или ставна линия, която не работи добре за конкретния пациент.
Добрата колянна протеза изисква не само правилно поставени компоненти, а и правилен мекотъканен баланс. Ако връзките, мускулите и капачката не работят в добра механична среда, пациентът може да има болка, оток, несигурност и чувство, че коляното не се движи естествено.
По какви критерии се измерва успехът на една колянна протеза отвъд видимото от снимката, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kak-izmervam-uspeha-na-edna-kolyanna-proteza
Предна, вътрешна, външна и задна болка след колянна протеза
Предната болка около капачката може да бъде свързана със слабост на четириглавия мускул, възпаление на сухожилието на капачката, нарушено движение на капачката, прекалено напрежение в предната част на коляното или неправилно завъртане на компонентите. Пациентът често я усеща при ставане от стол, слизане по стълби, клякане или по-продължително ходене.
Болката от вътрешната страна на коляното може да идва от вътрешната странична връзка, от сухожилията под вътрешната част на ставата, от остатъчно напрежение след корекция на крив крак, от претоварване при нестабилност или от промяна в начина на стъпване. При пациенти, които години наред са имали изкривяване навътре, вътрешните структури са работили в променена механика и след операцията трябва да се адаптират.
Болката от външната страна на коляното може да бъде свързана с илиотибиалната лента, външните стабилизиращи структури, капачката, остатъчно напрежение след корекция на деформация или нестабилност. Тя често се усеща при ходене, слизане, завъртане или по-дълго стоене.
Задната болка може да идва от задната капсула, сухожилията зад коляното, остатъчна сгъната позиция, трудност при пълно разгъване, оток, скованост или претоварване на задната група на бедрото. Ако коляното не се изправя добре, пациентът ходи с леко сгънат крак и това променя натоварването върху бедрото, прасеца, кръста и глезена.
Тези болки често са част от адаптацията. Но ако са постоянни, прогресиращи, комбинирани с подуване, нестабилност или липса на напредък, трябва да се оценят.
Когато меките тъкани болят, защото механиката не е добра
Когато колянната протеза не е добре балансирана, пациентът не винаги казва: „Протезата е неправилно поставена." По-често казва: „Коляното не работи естествено." „Подува се след ходене." „Боли ме отстрани." „Не мога да слизам нормално." „Не му вярвам." „Имам чувството, че мускулите ми постоянно работят."
Ако коляното е нестабилно, меките тъкани започват да компенсират. Мускулите и сухожилията работят повече, за да стабилизират ставата. Това е като човек да ходи постоянно по леко нестабилна повърхност — мускулите не могат да се отпуснат. С времето се появяват умора, болка, оток и недоверие към ставата.
Ако има неправилно завъртане на компонентите, капачката може да не се движи добре, сухожилията около коляното могат да се претоварват, а пациентът да има болка около капачката, трудно сгъване, чувство на усукване или неестествено движение.
Това е причината техническата точност да има значение. Коляното не трябва само да изглежда изправено. То трябва да бъде стабилно в разгъване, балансирано в сгъване, с добра ротация на компонентите, правилна ставна линия, добро движение на капачката и съобразена ос на целия крайник.
Как се проявява нестабилността при колянна протеза и защо тя променя цялото усещане за ставата, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nestabilnost-endoprotezirane-kolqno
Защо неправилното завъртане на компонентите при колянна протеза причинява болка и как се установява то, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-kolqnna-proteza-rotacia
Признаците на разхлабване на колянна протеза и кога трябва да се изследват допълнително, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-kolyanna-proteza
Скованост, артрофиброза и болка от меките тъкани
Понякога основният проблем след колянна протеза не е нестабилност, а скованост. Пациентът не може да сгъва добре, не може да изправи напълно коляното или усеща ставата като стегната и болезнена. Това може да се дължи на артрофиброза, предоперативна скованост, силен възпалителен отговор, недостатъчна рехабилитация, хронична болка или механичен проблем.
При сковано коляно меките тъкани също болят. Мускулите работят неикономично. Пациентът ходи с по-къса крачка. Кръстът и тазът компенсират. Глезенът и ходилото се натоварват различно. Затова сковаността не е само ограничение в градуси. Тя променя цялата походка.
Защо след колянна протеза може да има трудно сгъване или изправяне и кога това изисква намеса, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/trudno-sgavane-izpravyane-sled-kolyanna-proteza
Какво представлява артрофиброзата и защо тя превръща оперираната става в скована и болезнена, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/artrofibroza-skovani-stavi
Защо след колянна протеза може да боли или да се подува глезенът
Това е една от най-подценяваните теми след колянно протезиране. Пациентът очаква промени около коляното, но не очаква да го боли глезенът, петата, вътрешната или външната страна на ходилото. Често казва: „Коляното е сменено, но сега ми се подува глезенът." Или: „Стъпвам различно." Или: „Боли ме ходилото, а преди операцията не беше така."
Това не винаги означава проблем с колянната протеза. Понякога означава, че цялата ос на натоварване се е променила.
При дългогодишна гонартроза, особено с изкривяване навътре, коляното е било деформирано години наред. Натоварването е минавало по неправилна линия. Глезенът, задният отдел на ходилото и субталарната става са се опитвали да компенсират, за да може стъпалото да остане стабилно върху земята.
След колянно протезиране оста на крака се коригира. Това, което се е развивало години, се променя за един ден. Коляното вече стои в нова ос, но глезенът, ходилото, сухожилията и малките стабилизатори трябва да се адаптират към новата линия на натоварване.
Коляното се изправя за един ден, но ходилото е компенсирало години.
Тази логика обяснява защо болката в глезена след колянна протеза не е автоматично грешка. Често тя е знак, че долният крайник започва да работи по нов начин.
Защо краката се изкривяват с годините и как тази деформация променя цялата ос на натоварване, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izkrivyavane-na-krakata
Субталарната става – малката става, която компенсира кривото коляно
Субталарната става се намира под глезена, между скочната кост и петната кост. Тя не е толкова известна на пациентите, колкото коляното или тазобедрената става, но има голяма роля в начина, по който ходилото се адаптира към терена и към оста на крака.
Когато коляното е криво години наред, субталарната става често участва в компенсацията. Тя помага петата и ходилото да се позиционират така, че човек да може да стъпва относително стабилно, въпреки че оста на коляното е нарушена.
При изкривяване на коляното навътре често се развива компенсаторно отклонение на задния отдел на ходилото. Това позволява ходилото да остане по-функционално спрямо земята. След операцията коляното вече е коригирано, но тази стара компенсация трябва да се промени.
Ако субталарната става е гъвкава, адаптацията може да стане постепенно. Ако е скована, артрозна или свързана със стара деформация на ходилото, адаптацията може да бъде болезнена. Тогава пациентът може да има болка от вътрешната страна на глезена, от външната страна, в петата, в свода или в ходилото.
Съвременни проучвания показват, че след колянно протезиране има частична нормализация на подравняването на глезена и субталарната става, но не при всички пациенти. Предшестваща артроза на глезена, стара деформация, женски пол и изразено изкривяване навътре могат да бъдат свързани с по-трудна адаптация.
Ако глезенът боли след колянна протеза, това може да е адаптация към новата ос. Но може да бъде и знак, че старата компенсация на ходилото вече не може да се приспособи.
Защо глезенът и ходилото могат да се подуват след колянна протеза
Подуването в глезена след колянна протеза може да има няколко различни обяснения.
В ранния следоперативен период може да има оток поради самата операция, намалена активност, по-слаба мускулна помпа на прасеца, възпалителен отговор и промяна в походката. Това често се подобрява с времето, движение, контрол на натоварването и възстановяване на мускулната функция.
Но има и механична причина. Когато оста на крака се промени, натоварването през глезена и ходилото се променя. Зони, които години наред са били щадени или натоварвани по друг начин, започват да поемат нова сила. Сухожилията около глезена трябва да стабилизират нова позиция. Мускулът от задно-вътрешната страна на подбедрицата, сухожилията от външната страна на глезена, ахилесовото сухожилие, съединителната тъкан под ходилото и малките мускули на ходилото могат да започнат да работят различно.
Третата група причини не трябва да се пропуска. Внезапен, болезнен, нарастващ едностранен оток на подбедрицата или глезена не трябва да се обяснява само с адаптация на оста. Ако има зачервяване, затопляне, силна болка в прасеца, задух или общо влошаване, трябва да се потърси медицинска оценка, защото трябва да се изключат съдови причини, включително тромбоза.
След като спешните и съдови причини са изключени, глезенът и субталарната става трябва да се мислят като част от механичната верига, а не като отделен случаен проблем.
Особеностите на колянното протезиране при силно изкривени крака и защо корекцията влияе на цялата ос, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/protezirane-krivi-kolena
Ролята на навигационното колянно протезиране при тежки деформации и защо точността е особено важна тук, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/navigacionna-kolyanna-proteza-deformacii
Кога болката в глезена е адаптация и кога изисква отделна оценка
Болката в глезена след колянна протеза по-вероятно е адаптационна, когато се появява при натоварване, постепенно намалява, не се комбинира със силен оток, не води до прогресивна загуба на функция и ходенето като цяло се подобрява.
Тя изисква по-внимателна оценка, когато се усилва, когато глезенът остава подут, когато има болка при стъпване, когато пациентът усеща, че ходилото „не намира място", когато има стара глезенна артроза, сковано ходило, плоскостъпие, високо сводесто ходило, болка в петата, болка по сухожилията или когато колянната протеза също се усеща нестабилна.
В такава ситуация не трябва да се лекува само глезенът и не трябва да се гледа само коляното. Трябва да се оцени цялата линия на натоварване.
Може ли болката в глезена да означава, че колянната протеза е поставена неправилно
Не автоматично. Болката в глезена след колянна протеза може да бъде адаптация към новата ос. Може да бъде свързана със стара глезенна артроза, скована субталарна става, плоско стъпало, високо сводесто ходило или сухожилно претоварване.
Но ако има остатъчна деформация, нестабилност, неправилна ос, неправилно завъртане или лош баланс на колянната протеза, глезенът и ходилото могат да продължат да се претоварват.
Точно затова оценката не трябва да бъде само на глезена и не трябва да бъде само на коляното. Трябва да се види цялата ос — таз, бедро, коляно, подбедрица, глезен, субталарна става и ходило. При някои пациенти дългите рентгенографии на долен крайник, оценката на оста, прегледът на ходилото и анализът на походката са много важни.
Това е и причината навигацията, точността и персонализираното подравняване да имат значение. Когато коригираме коляното, ние не коригираме само ставата. Променяме цялата линия на натоварване.
Какво представлява навигацията при колянна протеза и каква точност постига тя в сравнение с класическия подход, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/navigaciya-kolyanna-stava-tochnost
Принципите на персонализираното колянно подравняване и защо то е важно за пациентите с дългогодишна деформация, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/personalizirana-kolyanna-hirurgiya-podravnyavane
Когато болката от меките тъкани е сигнал за инфекция или разхлабване
Не всяка болка от сухожилия, кръст, глезен или меките тъкани е адаптационна. Понякога болката от меките тъкани е вторична. Например пациентът ходи различно, защото протезата е нестабилна. Или мускулите се претоварват, защото има разхлабване. Или тъканите болят и се подуват, защото има инфекциозен процес.
При тазобедрена протеза нова болка при стъпване, прогресивно накуцване, слабинна болка, болка по бедрото, нова нестабилност или луксация трябва да се оценят. При колянна протеза ново подуване, болка при натоварване, нестабилност, трудна функция, скованост без напредък или болка след период на добър резултат също изискват оценка.
Инфекцията на ставна протеза невинаги изглежда като класическа инфекция. Тя може да протича с болка, подуване, затопляне, скованост или неясно влошаване. Разхлабването също може да започне постепенно — с болка при стъпване, усещане за несигурност или промяна в походката.
Как се поставя диагнозата
Диагностиката започва с историята на болката. Кога е започнала? Имало ли е период на добър резултат? Болката намалява ли или се усилва? Къде точно боли — слабина, странично бедро, седалище, кръст, сакроилиачна област, предно коляно, вътрешна страна, външна страна, глезен, пета или ходило? Какво я провокира — ходене, стъпване, ставане, слизане, качване в кола, повдигане на крака, завъртане, дълго седене?
След това идва прегледът. Той трябва да оцени не само протезата, а цялата верига. При тазобедрена протеза се оценяват походка, дължина, странично отстояние, сила на отвеждащите мускули, болка при активно сгъване, слабинна болка, странична болка, кръст и сакроилиачни стави. При колянна протеза се оценяват разгъване, сгъване, капачка, стабилност, ос, мускулна сила, глезен, ходило и походка.
Образната диагностика обикновено започва с рентгенография. При тазобедрена протеза може да се наложи компютърна томография за позиция на чашката, издаване на чашката напред или механичен конфликт. При коляно може да се наложи компютърна томография за завъртане на компонентите. При съмнение за инфекция се назначават възпалителни показатели и при нужда пункция. При мекотъканни проблеми понякога помагат ехография, ядрено-магнитен резонанс със специални протоколи около метал или диагностична инжекция под образен контрол.
При глезенна болка след колянна протеза понякога трябва да се оцени не само коляното, а и дългата ос на крайника, задният отдел на ходилото, субталарната подвижност, състоянието на глезенната става, ходилото и сухожилията.
Кои изследвания се назначават при болезнена тазобедрена протеза и в каква последователност, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izsledvaniya-pri-boleznena-tazobedrena-proteza
Кои изследвания са нужни при болезнена колянна протеза и какво показват те поотделно, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izsledvaniya-pri-boleznena-kolyanna-proteza
Какво да подготви пациентът за преглед
При болка след протеза документацията не е формалност. Тя е част от диагнозата.
Добре е пациентът да носи епикризата от операцията, информация за вида на импланта, стари и нови рентгенови снимки, снимки преди операцията, ако ги има, резултати от компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, лабораторни изследвания, резултати от пункции, микробиология, списък с лекарства, информация за антибиотици, както и описание на рехабилитацията.
Особено важно е да се знае кога е започнала болката. Веднага след операцията ли? След период на добър резултат ли? Само при движение ли? При стъпване ли? При повдигане на крака ли? При слизане по стълби ли? В глезена ли се подува? Има ли затопляне, температура, нощна болка, ново накуцване или нестабилност?
Колкото по-точно е описана болката, толкова по-лесно се подрежда причината.
Подробно ръководство какво да подготвите за преглед при болезнена протеза и кои документи са най-важни, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kakvo-da-podgotvite-za-pregled-pri-boleznena-proteza
Кога болката не трябва да се отлага
Оценката не трябва да се отлага, ако болката се усилва вместо да намалява, ако се появи след период на добър резултат, ако има ново накуцване, нестабилност, повторно подуване, болка при стъпване, нощна болка с влошаване, температура, затопляне, секреция, силен оток на подбедрицата или глезена, или ако пациентът не напредва въпреки правилна рехабилитация.
При тазобедрена протеза особено внимание изискват нова слабинна болка, болка при повдигане на крака, усещане за нестабилност, луксация, нарастващо накуцване или болка при стъпване. При колянна протеза внимание изискват подуване след натоварване, усещане за нестабилност, трудно сгъване и разгъване без прогрес, болка около капачката, болка при слизане по стълби или нова болка в глезена и ходилото, която не се подобрява.
Целта на прегледа не е пациентът веднага да бъде насочен към ревизия. Целта е причината да се подреди.
Как първичната точност намалява риска от такива болки
Добрата протеза не е само здраво фиксиран имплант. Тя е правилно възстановена механика.
При тазобедрената става това означава позиция на чашката, позиция на стеблото, дължина, странично отстояние, мускулно напрежение, стабилност и безопасен обем на движение без механичен конфликт. Ако тези параметри не са добре балансирани, болката може да се прояви не само в ставата, а и в слабината, страничното бедро, кръста, сакроилиачната област или чрез нестабилност.
При коляното това означава ос, завъртане на компонентите, баланс на връзките, ставна линия, движение на капачката, стабилност при разгъване и сгъване, и съобразяване с цялата долна крайникова верига. Ако коляното е нестабилно или неправилно балансирано, сухожилията и мускулите работят повече, за да компенсират. Ако оста се промени рязко, глезенът и ходилото също трябва да се адаптират.
Затова навигацията, точността, индивидуализираното подравняване и внимателната оценка на деформациите не са само технически теми. Те са свързани с това дали пациентът ще ходи естествено, дали меките тъкани ще бъдат претоварени и дали съседните стави ще могат да се адаптират.
Цялостно ръководство за пациента, който предстои да премине през тазобедрено протезиране, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rukovodstvo-protezirane-tbs
Какво представлява минимално инвазивният преден достъп по Рьотингер и защо предоставя предимства при тазобедрено протезиране, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/roettinger-approach
Цялостно ръководство за пациента преди колянно ендопротезиране и какво е важно да се обсъди с хирурга, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rukovodstvo-protezirane-kolyano
Защо точността при смяна на колянна става има пряко значение за дългосрочния резултат, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/tochnost-smyana-kolyanna-stava
Кога второто мнение е разумна стъпка
Второто мнение не е противопоставяне на първия хирург. То е разумна стъпка, когато болката не се подрежда, когато няма ясна диагноза, когато има разминаване между симптомите и обяснението, когато възстановяването не върви, когато има съмнение за инфекция, разхлабване, нестабилност, механичен конфликт, неправилно завъртане на компонентите или когато пациентът се чувства оставен без план.
При сложна болка след протеза най-важното не е кой е „прав", а дали причината е доказана. Ако причината не е ясна, лечението остава несигурно.
Кога е разумно да се потърси второ мнение след болезнена протеза и какво да очаквате от такава консултация, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vtoro-mnenie-sled-boleznena-proteza
Какво да запомни пациентът
Болката след протеза рядко идва само от едно място. Тя е въпрос на цялата верига — кръст, таз, мускули, сухожилия, коляно, глезен и ходило — която трябва да се пренастрои към новата става.
Адаптационната болка обикновено намалява седмица по седмица. Болка, която се усилва, която се появява след период на добър резултат или която носи нестабилност, подуване и накуцване, не трябва да се пренебрегва. Тогава причината трябва да се подреди системно — а не да се обяснява само с „нормално възстановяване".
Често задавани въпроси
Нормално ли е да ме боли кръстът след смяна на тазобедрена или колянна става?
Може да се случи, особено ако преди операцията сте ходили дълго с куцане, скованост, контрактура или изкривена ос на крака. След операцията тазът, кръстът и походката се пренастройват. Ако болката постепенно намалява и функцията се подобрява, тя често е част от адаптацията. Ако се усилва, блокира ходенето или се появява след период на добър резултат, трябва да се оцени.
Може ли болката в слабината след тазобедрена протеза да е от сухожилие?
Да. Болката в слабината при повдигане на крака, качване в кола, изкачване на стълби или ставане от стол може да бъде свързана с дразнене на сухожилието на хълбочно-поясния мускул. Това не се доказва само по усещане. Необходими са преглед, образна диагностика и понякога диагностична инжекция.
Как се разбира дали болката е от кръста или от протезата?
Разграничението се прави чрез историята на болката, преглед, оценка на походката, неврологични симптоми, рентгенови снимки, сравнение със стари изследвания и при нужда допълнителна образна диагностика. Болката от кръста може да се излъчва към седалището, бедрото и коляното, но болезнена протеза също може да дава подобни симптоми. Затова е нужен подреден подход.
Защо ме боли глезенът след колянна протеза?
След колянна протеза оста на крака се променя. Ако глезенът, задният отдел на ходилото и субталарната става години наред са компенсирали криво коляно, след операцията трябва да се адаптират към новата линия на натоварване. При гъвкаво ходило това често става постепенно. При стара глезенна артроза, скована субталарна става или стара деформация може да има болка и подуване.
Какво е субталарна става и защо е важна след колянна протеза?
Субталарната става е ставата под глезена, между скочната кост и петната кост. Тя помага на петата и ходилото да се адаптират към оста на крака и към терена. При дългогодишно криво коляно тя често компенсира. След колянно протезиране оста се променя и субталарната става трябва да се пренастрои. Ако е скована или артрозна, може да се появят болка и подуване.
Може ли болка в глезена след колянна протеза да означава, че коляното е поставено неправилно?
Не автоматично. Болката в глезена може да бъде адаптация към новата ос или да идва от стар проблем в глезена и ходилото. Но ако има остатъчна деформация, нестабилност, неправилно завъртане, лош баланс или неправилно подравняване на колянната протеза, глезенът може да продължи да се претоварва. Затова се оценява цялата ос на крайника.
Може ли неправилно поставена протеза да дразни мускули и сухожилия?
Да. При тазобедрена протеза издаване на чашката напред, винт, цимент, неблагоприятна позиция или механичен конфликт могат да дразнят хълбочно-поясния мускул или други структури. При колянна протеза неправилно завъртане, нестабилност, лош баланс или проблем с капачката могат да претоварват сухожилия и стабилизатори. Това трябва да се доказва с преглед и изследвания, а не да се предполага.
Кога мекотъканната болка е нормална?
По-вероятно е да бъде нормална, когато е свързана с натоварване, постепенно намалява, подобрява се с рехабилитация и не води до загуба на функция. Възстановяващите се мускули и сухожилия могат да болят, докато тялото се адаптира към новата механика.
Кога мекотъканната болка е тревожна?
Тревожна е, когато се усилва, когато няма напредък, когато се появява ново накуцване, нестабилност, подуване, болка при стъпване, нощна болка с влошаване, затопляне, температура или секреция. Тревожна е и когато се появи след период на добър резултат.
Какви изследвания са нужни?
Обикновено се започва с преглед и рентгенография. При тазобедрена протеза може да се наложи компютърна томография за чашка, издаване на чашката напред или механичен конфликт. При коляно може да се наложи компютърна томография за завъртане на компонентите. При съмнение за инфекция се назначават лабораторни показатели и пункция. При мекотъканни проблеми могат да помогнат ехография, ядрено-магнитен резонанс със специални протоколи или диагностична инжекция. При болка в глезена след колянна протеза може да се оцени оста на целия крайник, ходилото и задният отдел на ходилото.
Кога се мисли за ревизия?
Ревизия се обсъжда само когато има доказана причина, която не може да се реши с наблюдение, рехабилитация или консервативно лечение. Такива причини могат да бъдат разхлабване, инфекция, нестабилност, значима неправилна позиция, механичен конфликт, неправилна ос или механичен проблем, който обяснява болката и функционалния спад.
Кога е разумно да потърся второ мнение?
Второ мнение е разумно, когато болката продължава без ясно обяснение, когато възстановяването не напредва, когато има ново влошаване след добър период, когато има съмнение за инфекция, разхлабване, нестабилност, механичен конфликт или неправилна механика, или когато лечението се предлага без ясна диагноза.
Използвани публикации и медицински източници
Djahani O, Rainer S, Pietsch M, Hofmann S. Systematic Analysis of Painful Total Knee Prosthesis, a Diagnostic Algorithm. Archives of Bone and Joint Surgery. 2013;1(2):48–52.
Manning BT, Lewis N, Tzeng TH, Saleh JK, Potty AGR, Dennis DA, Mihalko WM, Goodman SB, Saleh KJ. Diagnosis and Management of Extra-articular Causes of Pain After Total Knee Arthroplasty. Instructional Course Lectures. 2015;64:381–388.
Pourahmadi M, Sahebalam M, Dommerholt J, et al. Spinopelvic Alignment and Low Back Pain After Total Hip Arthroplasty: A Scoping Review. BMC Musculoskeletal Disorders. 2022;23:250. doi:10.1186/s12891-022-05154-7.
Lachiewicz PF, Kauk JR. Anterior Iliopsoas Impingement and Tendinitis After Total Hip Arthroplasty. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2009;17(6):337–344. doi:10.5435/00124635-200906000-00002.
Ueno T, Kabata T, Kajino Y, Inoue D, Ohmori T, Tsuchiya H. Risk Factors and Cup Protrusion Thresholds for Symptomatic Iliopsoas Impingement After Total Hip Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty.2018;33(10):3288–3296.
Sayed-Noor AS, Sjödén GO. Greater Trochanteric Pain After Total Hip Arthroplasty: The Incidence, Clinical Outcome and Associated Factors. Hip International. 2006;16(3):202–206. doi:10.1177/112070000601600304.
Meloni MC, Hoedemaeker RW, Violante B, Mazzola C. Soft Tissue Balancing in Total Knee Arthroplasty. Joints.2014;2(1):37–40. doi:10.11138/jts/2014.2.1.037.
Dalyan S, Ozan F, Altun İ, Kahraman M, Günay AE, Özdemir K. The Influence of Component Rotational Malalignment on Early Clinical Outcomes in Total Knee Arthroplasty. Cureus. 2022;14(2):e22444. doi:10.7759/cureus.22444.
Diao N, Yu F, Yang B, Ma L, Yin H, Guo A. Association Between Changes in Hip-Knee-Ankle Angle and Hindfoot Alignment After Total Knee Arthroplasty for Varus Knee Osteoarthritis. BMC Musculoskeletal Disorders. 2021;22:610. doi:10.1186/s12891-021-04488-y.
Gwak HC. Change of Ankle Pain After Total Knee Replacement Arthroplasty. Journal of Foot and Ankle Research. 2014;7(Suppl 1):A134. doi:10.1186/1757-1146-7-S1-A134.
Yamaguchi K, Sakai T, Fujii M, Takashima S, Eto S, Matsumura Y, Nagamine S, Tanaka H. Does the Coronal Plane Alignment of the Ankle and Subtalar Joints Normalize After Total Knee Arthroplasty? Knee Surgery & Related Research. 2025;37:20. doi:10.1186/s43019-025-00272-7.
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Revision Total Hip Replacement. OrthoInfo.
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Revision Total Knee Replacement. OrthoInfo.