Остеонекроза на коляното – какво означава това?

Когато болката в коляното не е обикновена артроза

Болката в коляното най-често се свързва с артроза, менискус или възпаление. Това е разбираемо, защото тези диагнози са чести и дават сходни симптоми: болка при ходене, болка при слизане по стълби, подуване, скованост, ограничено движение или усещане, че коляното не е сигурно.

Но има една група пациенти, при които болката не започва като типична постепенна артроза. Болката може да се появи внезапно, често от вътрешната страна на коляното, без ясна травма. Пациентът понякога помни точния ден или дори конкретния момент, в който коляното „пробожда", „срязва" или „изведнъж отказва". Рентгенът в началото може да изглежда почти нормален, но болката е силна, стъпването е трудно, ходенето рязко намалява и често се появява оток.

Това е една от ситуациите, в които трябва да се мисли за остеонекроза на коляното или, още по-точно според съвременното разбиране, за субхондрална недостатъчна фрактура на коляното. В миналото това състояние често се е наричало „спонтанна остеонекроза на коляното" или SONK (spontaneous osteonecrosis of the knee — спонтанна остеонекроза на коляното). Днес все повече автори приемат, че голяма част от случаите, наричани преди SONK, всъщност започват като субхондрална недостатъчна фрактура — микросчупване на костта под хрущяла, което при неблагоприятен ход може да премине в костна некроза, колапс и бърза артроза.

Това разграничение е много важно. Ако проблемът е в ранна фаза и ставната повърхност е запазена, лечението може да бъде насочено към разтоварване, контрол на болката, защита на костта, оценка на менискуса и проследяване. Ако вече има срутване на ставната повърхност, голяма лезия, деформация или напреднала артроза, поведението е различно и се обсъжда хирургично лечение.

Затова основният въпрос при остеонекроза на коляното не е само: „Има ли некроза?" По-важните въпроси са: има ли субхондрална фрактура, има ли колапс, колко голяма е лезията, има ли увреда на корена на менискуса, има ли артроза, каква е оста на крака и колко е загубена функцията.

За разликата между артроза и увреден менискус прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/artroza-ili-meniskus-razlika

За кога болката в коляното не е артроза прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-v-kolyano-ne-e-artroza

Какво означава остеонекроза на коляното

Остеонекроза означава увреждане и загиване на костна тъкан. Когато говорим за коляното, проблемът засяга костта непосредствено под ставния хрущял — така наречената субхондрална кост. Най-често се засяга вътрешният бедрен кондил, защото през тази зона преминава голяма част от натоварването при ходене, особено при пациенти с вътрешно износване, varus ос (O-образна деформация) или увреден медиален менискус.

В ежедневния език няколко диагнози често се смесват. Това създава объркване, защото не всяка „остеонекроза" на коляното има една и съща причина, прогноза и лечение.

Първата и най-важна група е субхондралната недостатъчна фрактура на коляното, или SIFK (subchondral insufficiency fracture of the knee). Това е микрофрактура на костта под хрущяла, която се появява при нормално или почти нормално натоварване върху кост, която в конкретния момент не издържа добре това натоварване. Това може да се случи при по-възрастен пациент, при намалена костна плътност, при променена механика, при менискусова root увреда — скъсване на корена на менискуса, или при медиално претоварване на коляното.

Втората група е спонтанната остеонекроза на коляното, или SONK. Това е исторически термин. В миналото с него са описвали внезапна болка, последващо срутване на ставната повърхност и некротична зона в костта. Днес много от тези случаи се разглеждат като напреднал стадий на SIFK — тоест субхондрална недостатъчна фрактура, която не е заздравяла и е прогресирала към остеонекроза и колапс.

Третата група е вторичната остеонекроза. Тя е различна. По-често се среща при по-млади пациенти, може да засяга повече от една зона, може да бъде двустранна или многоогнищна, и е свързана със системни фактори като кортикостероиди, алкохол, системен лупус, сърповидноклетъчна анемия, болест на Гоше (Gaucher), нарушения в кръвосъсирването или други заболявания.

Четвъртата група е постартроскопската остеонекроза. Тя е рядка, но важна, защото се описва след артроскопски процедури, най-често при по-възрастни пациенти, менискусови увреди, хрущялни увреди или вече съществуваща костна уязвимост. Ако след артроскопия болката не само не намалява, а се влошава, особено при възрастен или остеопоротичен пациент с менискова или хрущялна лезия, трябва да се мисли и за такава възможност.

За пациента най-важното е да разбере следното: думата „остеонекроза" не означава автоматично, че ставата е безвъзвратно разрушена. В ранната фаза може да става дума за субхондрална фрактура с костномозъчен оток, която има шанс да се успокои при правилно поведение. В късната фаза може вече да има срутване на костта под хрущяла, деформация на ставната повърхност и бърза прогресия към артроза.

С други думи, не се лекува само името на диагнозата. Лекува се стадият, механиката и реалният риск от прогресия.

Защо съвременната медицина говори повече за субхондрална недостатъчна фрактура

Терминът „спонтанна остеонекроза на коляното" е въведен във време, когато ЯМР не е бил широко достъпен. Диагнозата е поставяна по късни рентгенови промени, оперативни находки или хистологични данни. Когато ставната повърхност вече е срутена, в костта може да има некроза и затова състоянието е било наречено остеонекроза.

С появата на ЯМР става ясно, че при много пациенти началният проблем не е първична смърт на костта, а микрофрактура под хрущяла. Ако тази фрактура заздравее, ставата може да се запази. Ако не заздравее, зоната може да прогресира към остеонекроза, остеохондрален колапс и артроза.

Това не е само терминологична подробност. Ако мислим за проблема като за фрактура в ранния стадий, тогава логичното поведение е да се намали натоварването, да се предпази костта и да се следи дали има заздравяване. Ако мислим за него само като за „некроза", пациентът може да бъде прибързано насочен към процедури или операции, които не отговарят на реалния стадий.

Правилният въпрос е: има ли костта шанс да заздравее, или вече има механично срутване на ставната повърхност.

Кои пациенти най-често се засягат

Класическата субхондрална недостатъчна фрактура или исторически называната спонтанна остеонекроза на коляното се среща по-често при хора на средна и по-напреднала възраст, при жени над 50–55 години. Това вероятно е свързано с промени в костната плътност, менопауза, качество на субхондралната кост, медиално натоварване и менискусова дегенерация.

Но това не означава, че подобни лезии се срещат само при възрастни пациенти. Субхондрални лезии могат да се появят и при по-млади активни хора, особено при претоварване, нарушения в механиката, менискусова root увреда — скъсване на корена на менискуса, предходна менискектомия, остеопения, метаболитни фактори или локално увеличено натоварване.

Вторичната остеонекроза е различна група. Тя по-често засяга по-млади пациенти, може да бъде двустранна или многоогнищна и е свързана с рискови фактори като кортикостероиди, алкохол, сърповидноклетъчна анемия, болест на Гоше, системен лупус или други системни заболявания. За разлика от типичната SIFK/SONK, която е единична лезия във вътрешния бедрен кондил, вторичната остеонекроза може да засяга няколко зони на коляното и други стави.

Точно затова анамнезата е важна. Лекарят трябва да знае дали пациентът е приемал кортикостероиди, има ли автоимунно заболяване, хематологично заболяване, алкохолна злоупотреба, предишни операции на коляното, менискусова резекция, остеопороза, рязко увеличаване на активността или внезапна промяна в натоварването.

Какви са симптомите

Най-характерният симптом е внезапна болка в коляното без значима травма. Болката най-често е от вътрешната страна на коляното, защото най-често се засяга вътрешният бедрен кондил. Пациентът може да каже: „Изведнъж ме сряза", „Станах и не можах да стъпя нормално", „Нямаше удар, но болката започна рязко", „Коляното ме заболя така, сякаш нещо се счупи вътре".

Болката се усилва при натоварване, ходене, стоене прав, слизане по стълби, ставане от стол или завъртане. Има болезненост при натиск по вътрешната страна на ставата. Може да има оток. Понякога болката продължава и в покой или нощем, особено когато има активен костномозъчен оток.

В началото симптомите могат да приличат на менискусова увреда или на обостряне на артроза. Пациентът получава обяснение „менискус", „възпаление" или „артроза", но болката не се държи като обичайна хронична артрозна болка. Тя е по-внезапна, по-силна и несъразмерна с рентгеновата снимка.

Понякога пациентът може да ходи сравнително добре няколко дни, после след повече натоварване болката отново се усилва. Това колебание не означава, че проблемът е несериозен. При субхондрална фрактура болката може да намалява при разтоварване и да се връща при претоварване. Костта реагира на механично натоварване.

За болка във вътрешната страна на коляното и varus натоварване прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-vutreshna-strana-kolqno

За болка при слизане по стълби прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-slizane-stulbi

За подуване на коляното без травма прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/poduvane-kolyano-bez-travma

За болка в коляното при ходене и кога е признак за ставен проблем прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-kolyano-pri-hodene

Защо рентгенът може да бъде нормален

В ранната фаза рентгеновата снимка е нормална или показва само леки артрозни промени. Това не изключва остеонекроза или субхондрална недостатъчна фрактура. Проблемът е в костта под хрущяла, а ранната микрофрактура и костномозъчният оток не се виждат добре на обикновен рентген.

Рентгенът става по-информативен в по-късните стадии. Тогава може да покаже субхондрална склероза, сплескване на кондил, срутване на ставната повърхност, стеснение на ставната междина и артрозни промени. Но ако се чака рентгенът да „покаже всичко", прозорецът за ранно лечение е вече изпуснат.

Затова при внезапна силна болка, нормален или почти нормален рентген и съмнение за субхондрална лезия трябва да се мисли за ЯМР. Ранните SIFK лезии не се виждат на рентген, докато ЯМР има ключова роля за ранното им откриване.

За това какво показва рентгенът при артроза на коляното прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kakvo-pokazva-rentgen-artroza-kolyano

За пълната загуба на хрущял и рентгеновите промени прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rentgenovi-promeni-artroza

Какво показва ЯМР

ЯМР е най-важното изследване в ранната диагностика. Той може да покаже костномозъчен оток, субхондрална хипоинтензна линия — линия с нисък сигнал под хрущяла, фрактурна линия, големина на лезията, състояние на хрущяла, менискусова увреда, менискусова екструзия — изместване на менискуса навън, и дали има начален колапс.

Типична находка при SIFK е субхондрална линия с нисък сигнал на T2, разположена в засегнатия кондил, заедно с обширен костномозъчен отокоподобен сигнал около нея. Тази находка показва микрофрактура в субхондралната кост.

ЯМР не трябва да се чете само по думата „оток". Костномозъчен оток може да се види при различни състояния: субхондрална фрактура, артроза, травма, възпаление, остеохондрит дисеканс, туморни процеси или вторична остеонекроза. Затова е важно да се види дали има субхондрална линия, колко голяма е лезията, има ли депресия на ставната повърхност, какъв е хрущялът и има ли менискусова root увреда — скъсване на корена на менискуса.

Костномозъчният оток сам по себе си не определя тежестта. По-важни са субхондралната линия, нейният размер, дълбочината на лезията, целостта на ставната повърхност и съпътстващите промени в менискуса и хрущяла.

ЯМР е важен и защото показва менискуса. При много пациенти със SIFK се откриват увреди на медиалния менискус, особено задна коренова увреда — posterior root tear на медиалния менискус, както и менискусова екструзия. Тези промени увеличават натоварването върху вътрешния отдел на коляното и могат да бъдат част от механизма, който води до субхондрална фрактура.

За кога е необходим ЯМР при болка в коляното прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/koga-e-nuzhen-qmr-kolyano

ЯМР белези, които променят прогнозата

Не всяка ЯМР находка има еднакво значение. При един пациент може да има оток и малка субхондрална линия без колапс. При друг може да има голяма зона с нисък сигнал, хрущялен дефект, менискусова екструзия и начално срутване. И двете заключения могат да звучат сходно за пациента, но прогнозата е различна.

Един от важните прогностични белези е размерът на субхондралната зона с нисък сигнал на ЯМР последователностите, чувствителни към наличие на течност. В обзорите се посочва, че когато тази зона е по-дебела от 4 mm или по-дълга от 14 mm, прогнозата е по-неблагоприятна. Рискът от остеонекроза, незаздравяване и колапс е по-висок.

Друг важен белег е наличието на остеохондрален дефект или депресия на ставната повърхност. Когато ставната повърхност вече е нарушена, проблемът не е само „оток в костта". Механичната повърхност на ставата вече се променя.

Важни са и съпътстващите увреди: хрущялна загуба, тежка хондроза, задна коренова увреда на медиалния менискус, менискусова екструзия над 3 mm, varus ос и медиално претоварване. Високостепенните SIFK лезии по-често се свързват с коренова увреда, значима менискусова екструзия и тежка хрущялна увреда.

ЯМР не трябва да се използва само за поставяне на диагноза. Той трябва да отговори на въпроса: малка обратима лезия ли виждаме, или лезия с висок риск от колапс.

Как лекарят преценява стадия

При остеонекрозата на коляното няма една толкова универсално използвана класификация като ARCO при асептичната некроза на бедрената глава. Затова практическото стадиране се опира на комбинация от симптоми, рентген, ЯМР, размер на лезията, наличие на колапс, състояние на хрущяла, менискуса и оста на крака.

В ранния стадий рентгенът може да бъде нормален, а ЯМР показва костномозъчен оток и субхондрална линия. Ставната повърхност е запазена. Това е стадият, в който правилното разтоварване и проследяване могат да имат реална стойност.

В междинния стадий лезията е по-голяма, субхондралната линия е по-изразена, може да има по-дълбока зона с нисък сигнал, менискусова екструзия, коренова увреда на менискуса, хрущялно увреждане или начална депресия. Прогнозата е по-несигурна и не е достатъчно просто да се каже „ще мине".

В късния стадий има рентгеново видим колапс, сплескване на кондил, остеохондрален дефект, деформация и артрозни промени. Тогава въпросът вече не е само дали костта ще заздравее. Въпросът е дали ставната повърхност все още може да работи нормално.

В последния стадий проблемът е станал част от напреднала гонартроза. Лечението се определя не само от остеонекрозата, а от цялото състояние на коляното: хрущял, ос, връзки, менискуси, деформация, движение и функция.

Защо размерът на лезията има значение

Размерът на лезията е един от най-важните прогностични фактори. Малките лезии имат по-голям шанс да се успокоят с консервативно лечение. По-големите лезии имат по-висок риск от прогресия, колапс и нужда от операция.

В клинични източници се посочва, че малки лезии под приблизително 3.5 cm² по-често могат да се повлияят от неоперативно лечение, докато по-големите лезии по-често прогресират и изискват хирургично поведение. Но размерът не е единственият критерий. Важни са и мястото, дълбочината, наличието на колапс, хрущялът, оста на крака, менискусът, теглото, активността и болката.

Пациентът трябва да попита: колко голяма е лезията, има ли колапс и в носещата зона ли е.

Връзката с менискуса и скъсване на корена му

Една от най-важните връзки при остеонекрозата на коляното е връзката с медиалния менискус. Особено важна е задната коренова увреда на медиалния менискус — posterior medial meniscus root tear, скъсване на задния корен на медиалния менискус.

Коренът на менискуса е зоната, чрез която менискусът се „закотвя" към костта. Когато тази зона се скъса, менискусът губи голяма част от способността си да разпределя натоварването и обръчната стабилизираща функция — hoop stress — на менискуса се нарушава. Той може да се измести навън — менискусова екструзия. В резултат натоварването върху вътрешния бедрен кондил и вътрешното тибиално плато се увеличава рязко. Ставата започва да се държи така, сякаш защитната функция на менискуса е изчезнала.

Това обяснява защо пациентът може да има внезапна силна болка, въпреки че „нищо не се е случило". Всъщност механиката се е променила. Костта под хрущяла може да не издържи новото концентрирано натоварване и да се появи субхондрална фрактура.

Кореновата увреда не е обикновено „леко скъсване на менискус". Особено когато е съчетана с екструзия, varus ос и костномозъчен оток, тя вече трябва да се мисли като част от цялостна механична повреда на вътрешния отдел, а не като изолирана малка лезия.

Това не означава, че всяка коренова увреда води до остеонекроза, нито че всяка остеонекроза е причинена от менискус. Но означава, че при такава диагноза менискусът не трябва да се пренебрегва. Ако се гледа само костният оток, без да се оцени кореновата зона, екструзията на менискуса и оста на крака, част от причината може да остане скрита.

За коляно, което се заключва прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kolqnoto-se-zaklyuchva

За коляно, което се подгъва при ходене прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kolqnoto-se-podgyva-pri-hodene

Артроскопия: кога помага и кога може да е грешна посока

Много пациенти с такава болка получават диагноза „менискус". Понякога наистина има менискусова увреда. Но при наличие на субхондрална фрактура или остеонекроза артроскопията трябва да се преценява много внимателно.

Ако проблемът е основно в костта под хрущяла, артроскопско „почистване" или частична менискектомия може да не реши болката. При някои пациенти частична менискектомия може дори да увеличи натоварването върху засегнатата зона, особено ако се премахне част от медиалния менискус и вътрешният отдел остане по-слабо защитен. Описана е и постартроскопска остеонекроза — рядко, но трябва да се има предвид при влошаване на болката след артроскопска операция.

Това не означава, че артроскопията никога няма място. При определени менискусови кореновни увреди, при запазен хрущял, подходящ пациент и правилна механична оценка може да се обсъжда реконструкция на корена — root repair. Но това е различно от рутинно „изрязване на менискус" при пациент, чиято основна болка идва от субхондралната кост.

При дегенеративна коренова увреда с вече напреднала медиална артроза, значима хрущялна загуба, varus деформация и субхондрален колапс, реконструкцията на корена може да не е подходящото решение. При по-запазена става, остър или подостър корен и добра хрущялна среда, реконструкцията може да има различна логика. При напреднала артроза или колапс артроскопията обикновено няма да реши основния механичен проблем.

Преди артроскопско решение трябва да е ясно: болката идва ли от менискусова механика, от субхондралната фрактура, от артроза или от комбинация.

Как се различава от артроза

Артрозата обикновено се развива постепенно. Болката започва при натоварване, после се усилва, появява се скованост, ограничено движение, подуване след ходене и постепенно стесняване на ежедневието. Артрозата може да се обостря, но в основата си е хроничен процес.

При субхондрална недостатъчна фрактура или ранна остеонекроза болката е по-внезапна. Рентгенът може да не показва тежка артроза, но пациентът има силна болка при стъпване. Това несъответствие между силна болка и сравнително „спокоен" рентген трябва да насочи към ЯМР.

В късната фаза разликата се заличава. Ако има колапс на ставната повърхност, хрущялът се уврежда и се развива вторична артроза. Тогава пациентът има картина на напреднала гонартроза: стеснена ставна междина, деформация, болка при ходене, намалено разстояние, оток, скованост и загуба на функция.

Ранното разпознаване е важно не защото всяка лезия трябва да се оперира, а защото ранният стадий и късният стадий имат различна логика.

За кога болката в коляното означава артроза прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kogato-bolkata-v-kolyanoto-oznachava-artroza

За ограничено ходене при гонартроза прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ogranicheno-hodene-gonartroza

Как се различава от класическа аваскуларна некроза

Когато пациентът чуе „остеонекроза", той си представя същия процес като при асептичната некроза на бедрената глава. При коляното обаче картината е различна.

Класическата вторична аваскуларна некроза е свързана с нарушено кръвоснабдяване и рискови фактори като кортикостероиди, алкохол, системни заболявания или кръвни заболявания. Тя може да бъде многоогнищна, двустранна и да засяга повече от една зона.

Типичната SIFK/SONK при по-възрастен пациент е локализирана в един отдел на коляното, най-често медиалния феморален кондил — вътрешния бедрен кондил, и има механична връзка с натоварване, менискусова патология и субхондрална фрактура. Именно затова терминът „спонтанна остеонекроза" понякога е подвеждащ.

При вторичната остеонекроза трябва да се мисли по-широко: има ли системна причина, засягат ли се и други стави, има ли кортикостероидна терапия, хематологично заболяване или други рискови фактори. При SIFK въпросът е по-механичен: къде е лезията, има ли фрактурна линия, има ли колапс, какъв е менискусът и какво е натоварването.

Лечение в ранна фаза: защита на костта, а не „търпене"

Консервативното лечение има смисъл в ранната фаза, когато няма колапс и когато има шанс костта да се успокои. Но то не трябва да се казва просто „чакайте". То трябва да бъде активен план.

Най-важната част е разтоварването. Ако проблемът е субхондрална фрактура, логиката е близка до всяка друга фрактура: костта трябва да бъде защитена от прекомерно натоварване. Това може да означава бастун, патерици, временно ограничаване на натоварването, избягване на дълго ходене, стълби, носене на тежко, клякане и резки движения.

В много случаи се използват противовъзпалителни и обезболяващи лекарства, но те не лекуват самата фрактура. Те помагат на пациента да премине през болезнения период. Ако болката се потисне, но пациентът продължи да натоварва коляното прекомерно, това може да бъде опасно.

Могат да се използват ортези или стелки, които намаляват натоварването върху засегнатия отдел. При медиална лезия понякога се обсъжда разтоварваща ортеза или корекция на натоварването. Физиотерапията има място, но не като агресивно натоварване. В ранната фаза целта е контрол на болката, запазване на движението, поддържане на мускулите и защита на костта.

Консервативното лечение в ранната фаза изисква месеци, а не дни. Симптомите могат да се подобряват постепенно, а образната находка може да се променя по-бавно от болката. При нискостепенни лезии ЯМР подобрението може да отнеме значително повече време от клиничното подобрение.

Разтоварването не трябва да бъде прекъсвано само защото болката временно е намаляла. Ако костта е активна образно или стъпването продължава да провокира симптоми, преждевременното връщане към натоварване може да върне болката и да попречи на заздравяването.

Как изглежда активното наблюдение

Активното наблюдение не означава пациентът да бъде оставен без лечение. То означава, че към момента няма данни за колапс или напреднала артроза, но има реален костен проблем, който трябва да се пази и проследява.

Първо трябва да се определи изходното състояние: къде боли, колко може да ходи пациентът, има ли оток, има ли нощна болка, как изглежда рентгенът, какво показва ЯМР, има ли коренова увреда на менискуса, има ли екструзия, има ли хрущялна загуба и каква е механичната ос.

След това се определя план: колко да се разтоварва, с какво помощно средство, какви движения да се избягват, кога да се направи контролен преглед, кога да се повтори образна диагностика и кои симптоми са тревожни.

Обикновено първият контролен период е в рамките на няколко седмици до няколко месеца според болката, възможността за стъпване и образната находка. Ако пациентът се подобрява, разтоварването постепенно се намалява. Ако няма напредък, ако болката остава силна или ако образите показват прогресия, планът трябва да се промени.

Добър знак е постепенното намаляване на болката, по-уверено стъпване, намаляване на отока, увеличаване на разстоянието при ходене и намаляване на нуждата от бастун или патерици. Лош знак е задържане или усилване на болката, нова нощна болка, увеличаване на отока, намаляване на ходенето, поява на деформация или образни данни за прогресия.

Медикаменти за костта: бисфосфонати и терипаратид

В литературата се обсъждат медикаменти, които влияят върху костния метаболизъм. Бисфосфонатите намаляват костната резорбция и се използват при остеопороза. Има биологична логика те да помогнат при субхондрални лезии, но клиничните данни при SIFK са противоречиви. Въпреки данни от животински модели, при хора ефектът не е достатъчно убедителен, за да се приемат като универсално решение.

Терипаратид — медикамент, стимулиращ костното образуване — се обсъжда при определени недостатъчни фрактури и остеопоротични състояния. Но това не е универсално лечение за всяка остеонекроза на коляното. То трябва да се обсъжда индивидуално, особено при пациенти с доказано намалена костна плътност, други фрактури или висок остеопоротичен риск.

Медикаментите за костта могат да бъдат помощна част от плана, но не могат да компенсират продължаващо претоварване върху активна субхондрална фрактура. Ако костта е претоварена и пациентът продължава да натоварва болезненото коляно, медикаментът сам по себе си не решава проблема.

Кога консервативното лечение не е достатъчно

Консервативното лечение става недостатъчно, когато болката не намалява, ходенето остава силно ограничено, отокът се връща, ЯМР показва прогресия, лезията е голяма, появява се депресия на ставната повърхност или рентгенът започва да показва колапс.

Проблемът не е само болката. Проблемът е посоката. Ако болката постепенно намалява, пациентът ходи повече, отокът се успокоява и образната находка не прогресира, наблюдението има смисъл. Ако болката остава силна, натоварването не се възстановява, лезията се увеличава или ставната повърхност се срутва, трябва да се мисли за следващ етап.

Тук пациентът трябва да бъде защитен от две крайности. Първата крайност е прибързана операция при малка ранна лезия, която може да се успокои. Втората крайност е безкрайно изчакване при прогресираща лезия, докато ставата се срути и възможностите за запазване намалеят.

Кога диагнозата не трябва да се отлага

Диагнозата не трябва да се отлага, когато болката е внезапна, силна и локализирана от вътрешната страна на коляното, а рентгенът не обяснява тежестта на симптомите. Пациентът може да бъде успокоен погрешно, защото „снимката не е толкова лоша".

Не трябва да се отлага ЯМР оценка, ако пациентът трудно стъпва, има нощна болка, нарастващ оток, рязко намаляване на разстоянието при ходене или силна болка при натоварване без ясна травма.

Не трябва да се чака пасивно, когато ЯМР вече показва голяма субхондрална линия, зона с нисък сигнал, депресия на ставната повърхност, колапс, значима менискусова екструзия или коренова увреда на медиалния менискус.

Не трябва да се отлага и когато пациентът продължава да натоварва коляното въпреки болката. При активна субхондрална фрактура това не е въпрос на „да се раздвижи". Това е въпрос дали костта получава шанс да заздравее, или продължава да се претоварва.

Ставосъхраняващи операции

При някои пациенти, особено в предколапсни или ранни стадии, могат да се обсъждат ставосъхраняващи операции. Това не означава, че всяка ранна лезия трябва да се оперира. Означава, че когато рискът от прогресия е висок, а ставата все още не е разрушена, може да има смисъл да се търси решение, което запазва собствената става.

Core decompression или drilling — декомпресия на костта чрез канали — при коляното намалява вътрекостното налягане и стимулира оздравителна реакция. Тази логика е по-подходяща при ранна или предколапсна лезия, когато ставната повърхност още не е разрушена. Ако вече има колапс и артроза, ефектът е много по-несигурен.

Субхондропластика (subchondroplasty) — инжектиране на костен заместител в зоната под хрущяла — и попълване на лезия в костния мозък — bone marrow lesion — се обсъждат в някои съвременни практики, но трябва да се споменават много внимателно. Тази процедура не е универсален стандарт за всяка SIFK/SONK лезия. Тя не трябва да се предлага само защото на ЯМР има лезия в костния мозък. Първо трябва да е ясно дали има субхондрална фрактура, дали има колапс, какъв е хрущялът и дали механиката на отделението е запазена.

Остеохондрални присадки и реконструкции са по-логични при ограничени дефекти при по-млади пациенти, когато останалата става е сравнително запазена, осевата механика е приемлива и няма дифузна артроза. Те не са подходящи при широко износване на ставата.

Висока тибиална остеотомия — операция за корекция на оста на крака — може да има място при по-млади активни пациенти с varus ос и медиално претоварване, когато целта е да се прехвърли натоварването от вътрешния към по-запазения външен отдел. Това има смисъл, когато латералният отдел е запазен, връзките са стабилни и няма напреднала трикомпартиментна артроза. Ако пациентът вече има голям колапс, тежка артроза и нисък функционален резерв, остеотомията може да не е най-предвидимото решение.

За механичната ос на крака и защо тя има значение прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izkrivyavane-na-krakata

За това как деформацията на коляното се задълбочава прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kak-deformaciqta-na-kolyano-se-zadulbochava

За операция на колянна става при криви крака прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/protezirane-krivi-kolena

Еднокомпартиментна или тотална колянна протеза

Колянна протеза не е първото решение при всяка остеонекроза на коляното. Но тя става логична, когато има срутване на ставната повърхност, напреднала артроза, постоянна болка, ограничено ходене, деформация и загуба на функция.

Ако проблемът е ограничен само до вътрешния отдел и останалата става е запазена, при определени пациенти може да се обсъжда еднокомпартиментна протеза. Това означава, че се заменя само увреденият отдел на коляното. Еднокомпартиментната протеза не е „по-малка операция за всички". Тя е точна операция за ограничен проблем.

За да има смисъл, трябва да са запазени другите отдели на ставата, връзките да са стабилни, деформацията да е подходяща и проблемът наистина да е ограничен. При остеонекроза изборът между еднокомпартиментна и тотална протеза не се определя само от размера на некрозата, а от целия ставен контекст — хрущял в останалите отдели, пателофеморална ставна повърхност, връзкова стабилност, коригируемост на деформацията и очаквано натоварване.

Ако причината за болката е ограничена до медиалния отдел, но има значима пателофеморална болка, нестабилност или по-широка артроза, еднокомпартиментната протеза може да не бъде правилното решение.

Ако артрозата е по-широка, има деформация, увредени повече отдели, нестабилност, изразена пателофеморална симптоматика или значителна механична промяна, тоталната колянна протеза е по-предвидимата логика. Тя не е „по-агресивна" само защото е по-голяма операция. Понякога тя е по-правилната операция, защото лекува цялата ставна патология, а не само един участък.

Важното е протезата да не се представя като провал. При напреднала лезия с колапс и артроза тя може да бъде най-предвидимият начин за възстановяване на опората, болката и функцията. Но при ранна лезия без колапс би било грешка да се бърза към протезиране, без да се оцени шансът за запазване на ставата.

За изкуствена колянна става и кога е необходима операцията прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/gonartroza-artroza-kolyanna-stava

За смяна на колянна става – пълно ръководство прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rukovodstvo-protezirane-kolyano

За това как да разберете дали трябва да се оперирате при гонартроза прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/tryabva-li-operaciya-pri-gonartroza

За кога операцията на колянната става вече не е крайна мярка, а логична стъпка прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/endoprotezirane-koliano-yordanov

Какво не трябва да се прави

Не трябва да се успокоява пациент само защото рентгенът е нормален, ако болката е внезапна, силна и ограничава стъпването. В ранната фаза ЯМР може да бъде решаващ.

Не трябва да се лекува всяка такава болка като „менискус", без да се види субхондралната кост. Менискусът може да е част от проблема, но костната лезия може да е основният източник на болка.

Не трябва да се прави агресивна физиотерапия върху активна болезнена субхондрална фрактура, сякаш става дума само за мускулна слабост.

Не трябва да се предлага артроскопско „почистване" или частична менискектомия без ясна идея как това ще помогне на костната лезия и без оценка на риска от допълнително претоварване.

Не трябва да се чака безкрайно при голяма лезия, прогресия или колапс.

И не трябва да се предлага протеза само защото думата „остеонекроза" звучи страшно. Решението зависи от стадия, функцията, образната находка и реалния шанс ставата да се запази.

Как пациентът сам да следи посоката

Пациентът не може сам да постави стадий, но може да следи посоката на проблема.

Добър знак е, ако болката постепенно намалява, стъпването става по-уверено, отокът намалява, разстоянието при ходене се увеличава и нуждата от помощно средство намалява. Добър знак е и когато контролният преглед показва, че няма рентгенова прогресия, а при нужда ЯМР показва намаляване на костномозъчния оток.

Лош знак е, ако болката остава силна, пациентът ходи все по-малко, появява се нощна болка, отокът се увеличава, коляното започва да се деформира, рентгенът показва сплескване или ЯМР показва прогресия на лезията.

Най-важното е да не се следи само болката в конкретния ден. Трябва да се следи функцията във времето: колко ходи пациентът, как стъпва, има ли оток, може ли да слиза по стълби, има ли нужда от бастун и дали ежедневието се стеснява.

За кога ежедневието започва да страда при артроза на колянната става прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ezhednevieto-strada-gonartroza

За ограничено движение в коляното и кога е напреднал стадий прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ogranicheno-dvizhenie-kolyano-naprednal-stadii

Какви въпроси да зададе пациентът

Най-важният въпрос е: имам ли субхондрална фрактура и има ли колапс на ставната повърхност?

След това пациентът трябва да попита: колко голяма е лезията, къде се намира, има ли коренова увреда на менискуса, има ли менискусова екструзия, има ли артроза, има ли varus деформация, каква е костната плътност и какъв е реалният шанс за консервативно лечение.

Ако се предлага разтоварване, трябва да се знае за колко време, с какво помощно средство, кога ще се проследява и какви са признаците, че лечението не върви.

Ако се предлага артроскопия, трябва да се попита какво точно ще се коригира и защо това ще помогне на костната лезия.

Ако се предлага остеотомия, трябва да се попита дали проблемът е ограничен до медиалния отдел, каква е оста на крака, запазен ли е външният отдел и каква е целта на преразпределяне на натоварването.

Ако се предлага протеза, трябва да се попита дали вече има колапс, артроза и функционален спад, които правят ставосъхраняващите методи малко вероятно успешни. Трябва да се изясни и дали е подходяща еднокомпартиментна или тотална протеза.

Заключение

Остеонекрозата на коляното е диагноза, която не трябва да се подценява, но не трябва и да се драматизира механично. При много пациенти началният проблем е субхондрална недостатъчна фрактура — микросчупване на костта под хрущяла, което може да се успокои, ако се разпознае навреме и ставата се защити.

Ранният рентген може да бъде нормален. ЯМР е ключов за диагнозата, защото показва костномозъчния оток, субхондралната линия, размера на лезията, менискуса, хрущяла и риска от колапс.

Най-важната граница е дали ставната повърхност е запазена или вече е срутена. Преди колапс има място за разтоварване, контролирано лечение, проследяване и понякога ставосъхраняващи процедури. След колапс и при вторична артроза лечението се променя и може да се стигне до еднокомпартиментна или тотална колянна протеза.

Правилното поведение не е да се плаши пациентът с думата „некроза", нито да се пропуска костният проблем зад нормален рентген. То е да се постави точна диагноза, да се определи стадият и да се избере лечение, което отговаря на реалното състояние на ставата — а не на звученето на диагнозата.

За цялата информация за колянното протезиране — от симптоми и диагностика до операция, подготовка, възстановяване и дългосрочни резултати прочетете тук: https://www.dryordanov.com/endoprotezirane-kolianna-stava-yordanov

Често задавани въпроси

Остеонекрозата на коляното същото ли е като артроза?

Не. В ранния стадий проблемът може да започне като субхондрална недостатъчна фрактура или костна лезия под хрущяла. Ако прогресира, може да доведе до срутване на ставната повърхност и вторична артроза.

Какво означава SIFK?

SIFK означава subchondral insufficiency fracture of the knee — субхондрална недостатъчна фрактура на коляното. Това е микрофрактура на костта под ставния хрущял, която може да заздравее или да прогресира към остеонекроза и колапс.

Какво означава SONK?

SONK означава spontaneous osteonecrosis of the knee — спонтанна остеонекроза на коляното. Това е исторически термин. Днес много от тези случаи се разглеждат като прогресирала субхондрална недостатъчна фрактура.

Защо рентгенът ми е нормален, а болката е силна?

Защото ранната субхондрална фрактура и костномозъчният оток не се виждат на обикновена рентгенова снимка. ЯМР е много по-чувствителен в ранния стадий.

Какво означава костномозъчен оток?

Това е реакция в костта, свързана с болка. При SIFK той се намира около субхондралната фрактурна линия. Сам по себе си отокът не определя тежестта — важни са субхондралната линия, размерът на лезията, хрущялът, менискусът и дали има колапс.

Какво означава субхондрална фрактура?

Микросчупване на костта под ставния хрущял. Ако заздравее, ставата може да се запази. Ако прогресира, може да се стигне до колапс и артроза.

Може ли остеонекрозата на коляното да се излекува без операция?

Да, при ранни малки лезии без колапс е възможно. Успехът зависи от размера на лезията, натоварването, менискуса, хрущяла, оста на крака и дали болката и образната находка се подобряват. Ако има колапс или напреднала артроза, шансът за лечение без операция намалява.

Винаги ли е нужна операция?

Не. При ранни малки лезии без колапс се започва с разтоварване, контрол на болката и проследяване. Операция се обсъжда при големи лезии, липса на подобрение, прогресия, колапс или артроза.

Помага ли физиотерапията?

Да, но трябва да бъде правилно дозирана. В ранна болезнена фаза целта не е агресивно натоварване, а запазване на движение, мускулен контрол и защита на костта.

Може ли менискусът да е причина?

Да. Особено важни са увредите на задния корен на медиалния менискус и менискусовата екструзия, защото те променят натоварването в коляното и могат да участват в развитието на субхондрална фрактура.

Винаги ли кореновата увреда на менискуса означава артроскопска операция?

Не. Решението зависи от възрастта, хрущяла, оста на крака, артрозата, екструзията и стадия на субхондралната лезия. При запазена става реконструкцията на корена може да има логика. При напреднала артроза или колапс може да не реши основния проблем.

Кога се стига до колянна протеза?

Когато има срутване на ставната повърхност, напреднала артроза, постоянна болка, ограничено ходене и загуба на функция. Тогава протезата може да бъде най-предвидимото решение.

Каква е разликата между еднокомпартиментна и тотална протеза?

Еднокомпартиментната протеза заменя само един отдел на коляното, най-често вътрешния, ако останалата става е запазена. Тоталната протеза заменя цялата ставна повърхност и е по-подходяща при по-широка артроза, деформация или многоотделно засягане.

Какво трябва да попитам лекаря?

Попитайте дали има субхондрална фрактура, има ли колапс, колко голяма е лезията, има ли коренова увреда на менискуса, има ли артроза, каква е оста на крака и какъв е реалният шанс за консервативно лечение.

Използвани медицински източници

Ochi J, Nozaki T, Nimura A, Yamaguchi T, Kitamura N. Subchondral insufficiency fracture of the knee: review of current concepts and radiological differential diagnoses. Japanese Journal of Radiology. 2022;40:443–457. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9068663/

Malghem J, Lecouvet F, Vande Berg B, Kirchgesner T, Acid S, Perlepe V, Omoumi P. Subchondral insufficiency fractures, subchondral insufficiency fractures with osteonecrosis, and other apparently spontaneous subchondral bone lesions of the knee — pathogenesis and diagnosis at imaging. Insights into Imaging. 2023;14:164. https://insightsimaging.springeropen.com/articles/10.1186/s13244-023-01495-6

Zhuang Z, Chhantyal K, Shi Y, et al. Post-arthroscopic osteonecrosis of the knee: A case report and literature review. Experimental and Therapeutic Medicine. 2020;20(4):3009–3016. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7444417/

Li D, Shamrock AG, Young JR, Rosenbaum AJ. Spontaneous Osteonecrosis of the Knee. StatPearls. Updated February 28, 2024. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547722/

Lloyd A, Li D, Marappa-Ganeshan R. Secondary Osteonecrosis of the Knee. StatPearls. Updated April 27, 2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/n/statpearls/article-26403/

Banovetz MT, Roethke LC, Rodriguez AN, LaPrade RF. Meniscal Root Tears: A Decade of Research on their Relevant Anatomy, Biomechanics, Diagnosis, and Treatment. Archives of Bone and Joint Surgery. 2022;10(5):366–380. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9194705/

LaPrade RF, Matheny LM, Moulton SG, James EW, Dean CS. Posterior Meniscal Root Repairs: Outcomes of an Anatomic Transtibial Pull-Out Technique. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4508558/

Saccone L, Franceschetti E, et al. Unicompartmental knee arthroplasty for primary spontaneous osteonecrosis of the knee: a systematic review. 2023. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10317517/