Счупване около протеза – какво означава и какво определя лечението

Какво означава счупване около протеза

Ако след падане или внезапна болка сте чули, че имате счупване около протеза, вероятно сте получили много информация наведнъж. Може да сте объркани: имате протеза, имате счупване, и не разбирате напълно как двете се свързват и какво предстои. Тази статия е написана точно за тази ситуация. Тя обяснява какво означава счупване около протеза, защо е различно от обикновено счупване, какво определя лечението и какво да очаквате.

Счупване около протеза означава фрактура на костта в близост до вече поставена изкуствена става. В медицината това се нарича перипротезна фрактура. Тя може да се появи около тазобедрена протеза, около колянна протеза, между две протези на един и същи крайник или, по-рядко, да бъде свързана с повреда на самия имплант или на негова част.

Това не е обикновена фрактура. При стандартно счупване основният въпрос е как да се наместят и стабилизират костните фрагменти, за да зараснат. При счупване около протеза има още един решаващ въпрос: стабилна ли е самата протеза. Ако имплантът е добре фиксиран, лечението може да бъде насочено основно към костта. Ако имплантът е разхлабен, лечението трябва да включи и ревизия — смяна на компонента или по-сложна реконструкция.

Затова счупването около протеза не трябва да се тълкува само по думата „фрактура". То е комбинация от няколко проблема: счупена кост, имплант, качество на костта, възможно разхлабване, възможна инфекция, общо състояние на пациента, риск от залежаване и възможност за безопасно възстановяване.

При тазобедрена протеза фрактурата може да бъде около бедреното стебло, около ацетабуларната чашка или в областта на таза. При колянна протеза счупването може да бъде около бедрения компонент, около тибиалния компонент, около капачката или в по-редки случаи да засегне самите имплантни части. При пациенти, които имат и тазобедрена, и колянна протеза на един и същи крак, може да се появи и интерпротезна фрактура — счупване на бедрената кост между двете протези.

Основният въпрос не е само „счупено ли е". Основният въпрос е: какво точно е счупено, стабилна ли е протезата, каква е костта и какъв метод ще позволи пациентът отново да ходи безопасно.

Защо счупването около протеза е различно от обикновена фрактура

При обикновена фрактура костта е основният проблем. При перипротезна фрактура костта е само част от проблема. В костта вече има имплант. Този имплант променя начина, по който силите преминават през крайника. Той може да пречи на стандартното поставяне на винтове или пирони. Може да бъде стабилен, но може и да е разхлабен. Може да има стара остеолиза — загуба на кост около протезата. Може да има инфекция, която е отслабила фиксацията. Може да има предишна ревизия, по-малко кост и по-сложна механика.

При възрастен пациент с тазобедрена протеза например счупване около бедреното стебло може да се получи след падане. Ако стеблото е стабилно, може да се мисли за фиксация на костта с плака, кабели и винтове. Ако стеблото е разхлабено, фиксирането на костта около разхлабен имплант обикновено не решава проблема. Тогава се мисли за ревизионно стебло, което премоства зоната на счупването и възстановява стабилността.

При колянна протеза счупване над бедрения компонент може да се лекува с плака или ретрограден пирон, ако компонентът е стабилен и дизайнът на протезата го позволява. Но ако бедреният компонент е разхлабен, само плака може да не бъде достатъчна. Тогава се обсъжда ревизионна колянна протеза, често със стебло и по-стабилна конструкция.

С други думи, при перипротезната фрактура хирургът лекува система, а не само кост. Системата включва костта, протезата, меките тъкани, мускулите, стабилността, инфекциозния риск, възрастта, костното качество и способността на пациента да се възстанови. Всеки от тези елементи влияе върху крайното решение.

Основните въпроси при всяко счупване около протеза

При всяка перипротезна фрактура трябва да се отговори на няколко основни въпроса. Именно тези въпроси определят дали лечението ще бъде неоперативно, хирургично с фиксация или ревизионно. Без ясни отговори на тях решението е несигурно.

Първият въпрос е къде точно е счупването. При тазобедрена протеза това означава дали фрактурата е около ацетабулума, около бедреното стебло, около върха на стеблото, под стеблото или в трохантерната област. При колянна протеза означава дали е около бедрения компонент, около тибиалния компонент, около капачката или между две протези.

Вторият въпрос е стабилна ли е фрактурата. Това означава дали костните фрагменти са разместени, дали фрактурата може да се запази в добра позиция и дали има риск да се размести допълнително при натоварване.

Третият въпрос е стабилна ли е протезата. Добре фиксирана протеза означава, че имплантът продължава да е здраво свързан с костта и не се движи патологично. Разхлабена протеза означава, че имплантът вече не е надеждно фиксиран. Лечението на фрактура около добре фиксирана протеза е принципно различно от лечението на фрактура около разхлабена протеза.

Четвъртият въпрос е какво е качеството на костта. Костта може да бъде здрава, остеопоротична, изтънена от остеолиза, отслабена след предишна операция, увредена от инфекция или почти липсваща в част от зоната около импланта.

Петият въпрос е има ли съмнение за инфекция. Това е особено важно, ако преди счупването е имало болка, подуване, затопляне, разхлабване или проблеми с раната.

Шестият въпрос е какъв метод ще позволи безопасно възстановяване. Понякога най-важното е костта да зарасне. Понякога най-важното е да се смени разхлабеният компонент. Понякога най-важното е пациентът да може да бъде мобилизиран рано, защото рискът от залежаване е много висок.

Не е достатъчно да се каже: „Има счупване." Трябва да се знае какъв тип счупване е, върху каква протеза е и върху каква кост е.

Стабилност на счупването и стабилност на протезата

Пациентите често чуват думата „стабилно" и я свързват с протезата. Но при перипротезните фрактури съществуват две различни стабилности, и двете са важни.

Първата е стабилност на счупването. Това означава дали костните фрагменти са разместени, дали счупването може да остане в добра позиция, дали има риск да се размести при натоварване и дали може да зарасне без хирургично стабилизиране. Една фрактура може да бъде минимално разместена и относително стабилна. Друга може да бъде раздробена, изместена, с нарушена ос на крайника и невъзможност за безопасно натоварване.

Втората е стабилност на протезата. Това означава дали имплантът е добре фиксиран към костта или е разхлабен. Протезата може да бъде стабилна, дори ако костта около нея е счупена. Но може и да бъде разхлабена още преди счупването или да се разхлаби в момента на фрактурата.

Тези две стабилности създават четири различни сценария, всеки с различна логика на лечение.

Първият сценарий е стабилна фрактура и добре фиксирана протеза. Това е най-благоприятната ситуация. В избрани случаи може да се мисли за неоперативно лечение или ограничена фиксация, ако рискът от разместване е нисък.

Вторият сценарий е нестабилна фрактура и добре фиксирана протеза. Тук имплантът е стабилен, но костта трябва да бъде фиксирана. Обикновено се мисли за остеосинтеза — плака, винтове, кабели, пирон или комбинирани методи.

Третият сценарий е фрактура, която може да изглежда не толкова драматична, но протезата е разхлабена. Това е опасна ситуация, защото ако се лекува само костта, разхлабеният имплант ще продължи да причинява болка, нестабилност и механичен провал.

Четвъртият сценарий е нестабилна фрактура и разхлабена протеза. Тук обикновено е необходима ревизионна реконструкция — смяна на компонент, дълго стебло, аугменти, конуси, по-стабилна протеза или друга по-сложна стратегия.

Точно затова стабилността трябва да се оценява много внимателно. При счупване около протеза не е достатъчно да се види само линията на фрактурата. Трябва да се разбере дали имплантът продължава да държи.

Добре фиксирана и разхлабена протеза

Добре фиксирана протеза означава, че имплантът е здраво свързан с костта. При циментирана протеза това включва стабилност на цимента и връзката между цимент, кост и имплант. При безциментна протеза означава, че имплантът е стабилно интегриран или механично фиксиран към костта.

Разхлабена протеза означава, че тази връзка е нарушена. Имплантът може да се движи микроскопично или видимо. Това може да причини болка, остеолиза, миграция, промяна в позицията и в крайна сметка да доведе до счупване около протезата.

Разхлабването може да бъде асептично — без инфекция, или инфекциозно — като част от перипротезна инфекция. Това разграничение е огромно. Ако една протеза е разхлабена от инфекция, лечението не може да бъде само механично. Трябва да се лекува и инфекцията. Ако това се пропусне, фиксацията или ревизията може да се провали.

Една от практическите трудности е, че стабилността на компонента невинаги се доказва напълно само с рентгенография. Понякога стара и нова рентгенография трябва да се сравнят внимателно. Понякога е нужен КАТ. Понякога окончателната преценка за стабилността се прави по време на самата операция.

За разхлабване на колянна протеза прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-kolyanna-proteza

За разхлабване на тазобедрена протеза прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-tazobedrena-proteza

Може ли протезата да е била разхлабена преди счупването

Да. Това е много важен момент, който пациентите невинаги разбират.

Понякога пациентът разказва: „Паднах и счупих крака около протезата." Това може да е вярно. Но медицинският въпрос е по-дълбок: дали костта и протезата са били нормални преди падането, или протезата вече е била разхлабена и костта вече е била отслабена.

Разхлабената протеза може да доведе до болка при натоварване, стартова болка, промяна в походката, остеолиза и отслабване на костта. В такава ситуация падането може да бъде последното събитие, но не единствената причина. Костта може да е била предразположена към счупване, защото около импланта вече е имало загуба на кост или механична нестабилност.

Това е особено важно при фрактури, настъпили години след протезирането. Ако пациентът е имал болка преди падането, ако е започнал да куца, ако е намалил ходенето, ако снимките са показвали линии около импланта или остеолиза, трябва да се мисли за предшестващо разхлабване.

Ако счупването се лекува само с плака, но истинският проблем е разхлабено стебло или разхлабен компонент, лечението може да се провали. Затова при всяка перипротезна фрактура трябва да се пита: фрактурата ли разхлаби протезата, или разхлабената протеза помогна да се стигне до фрактурата?

Инфекцията като скрита причина за фрактура около протеза

Инфекцията не винаги изглежда драматично. Понякога няма висока температура, няма зачервяване, няма изтичане. Пациентът може да има само болка, подуване, затопляне, скованост, постепенно влошаване или разхлабване. В някои случаи инфекцията отслабва фиксацията на протезата, води до костна загуба и създава условия за счупване.

Затова при счупване около болезнена или разхлабена протеза инфекцията трябва да се вземе предвид. Това не означава, че всяка фрактура е инфекциозна. Означава, че ако има данни за разхлабване, дълга болкова история, предишни проблеми с раната, повишени възпалителни показатели или съмнителна клинична картина, инфекцията трябва да бъде изключена системно.

Това е особено важно преди ревизионна операция. Ако се приеме, че проблемът е само механичен, а всъщност има инфекция, лечението може да се провали. При инфекция стратегията може да бъде напълно различна — хирургично почистване, едноетапна или двуетапна ревизия, спейсър, микробиология и антибиотично лечение.

За ранна, късна и скрита инфекция на протеза прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ranna-kasna-skrita-infektsiya-na-proteza

Защо антибиотик преди пункция може да обърка диагнозата прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/antibiotik-predi-punktsiya-infektsiya-proteza

Кои пациенти са с по-висок риск от счупване около протеза

Счупване около протеза може да се случи след травма, но някои пациенти са по-уязвими. Най-честият общ фактор е намаленото качество на костта. Остеопорозата, напредналата възраст, женският пол след менопауза, дефицитът на витамин D, хроничният прием на кортикостероиди, ревматологичните заболявания, бъбречните заболявания и недохранването могат да отслабят костта.

Рискът е по-висок и при пациенти с предишни операции, ревизионни протези, дълги стебла, костни дефекти, остеолиза, разхлабване или инфекция. При такива пациенти костта около импланта често не е нормална. Тя може да бъде изтънена, с нарушена опора или с по-малък резерв за травма.

Неврологичните заболявания, нарушеното равновесие, слабата мускулатура, честите падания, лошото зрение, приемът на успокоителни лекарства или световъртежът също повишават риска. При тези пациенти проблемът не е само костта, а самият риск от падане върху вече уязвима зона.

При пациенти с две протези на един крайник — например тазобедрена и колянна протеза — бедрената кост между тях може да бъде изложена на по-сложни механични сили. Това не означава, че фрактура непременно ще настъпи, но означава, че при травма лечението може да бъде значително по-сложно.

Може ли да се намали рискът от счупване около протеза

Не всички фрактури могат да бъдат предотвратени, но рискът може да бъде намален. Първата стъпка е контролът на костното качество. При пациенти с остеопороза или висок риск трябва да се мисли за диагностика и лечение на остеопорозата, витамин D, калций, физическа активност и медикаментозна терапия, когато е показана.

Втората стъпка е профилактиката на падания. Това включва добър контрол на зрението, подходящи обувки, премахване на препятствия у дома, добро осветление, помощни средства при нужда, лечение на световъртеж и внимателен преглед на медикаменти, които могат да влошат равновесието.

Третата стъпка е проследяването на болезнена или стара протеза. Ако протезата започне да боли след години добър резултат, ако пациентът започне да куца, ако ходенето се скъсява или ако има данни за разхлабване, не трябва да се чака до падане или счупване. Навременната диагностика на разхлабване, остеолиза или инфекция може да предотврати много по-тежък проблем.

За болка след смяна на тазобедрена става прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-smyana-na-tazobedrena-stava-prichina-proteza

За болка след смяна на колянна става прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-smqna-kolqnna-stava

Вътреоперативни и следоперативни фрактури

Счупването около протеза може да се случи в различен момент, и това променя начина на мислене.

Понякога фрактурата се случва по време на първичната операция. Това може да стане при поставяне на безциментно стебло, при трудна костна форма, при остеопороза, при тежка деформация или при технически сложна ситуация. Ако фрактурата се разпознае по време на операцията, тя може да бъде стабилизирана веднага — например с кабели, плака, по-дълго стебло или промяна на имплантния план.

Понякога фрактурата се случва по време на ревизионна операция. Това е по-честа ситуация, защото при ревизията костта може да е отслабена, има белези, имплантът може да е трудно изваждаем, а костните дефекти могат да бъдат значителни. В такива случаи хирургът трябва да има готовност за допълнителна фиксация или промяна на ревизионната стратегия.

Понякога фрактурата се появява рано след операцията — в първите седмици или месеци. Това може да бъде свързано с падане, с неразпозната вътреоперативна пукнатина, с недобра първична стабилност, с остеопороза или с ранно претоварване.

Понякога фрактурата се появява години по-късно. Тогава трябва да се мисли за падане, остеопороза, износване, остеолиза, разхлабване, инфекция или механична умора на системата.

Времето на поява е винаги част от диагнозата. Затова фрактурата никога не се оценява изолирано.

Как се доказва какъв тип счупване има

Диагнозата започва с историята на случилото се. Имало ли е падане? Имало ли е внезапна болка? Може ли пациентът да стъпва? Имало ли е болка преди травмата? Имало ли е предходно накуцване, подуване, стартова болка, нестабилност, нощна болка или данни за инфекция?

След това се правят образни изследвания. Стандартните рентгенографии са първата стъпка. Те трябва да покажат цялата зона на протезата и фрактурата. При тазобедрена протеза обикновено трябва да се вижда тазът, ацетабуларната чашка, цялото стебло и бедрената кост под него. При колянна протеза трябва да се виждат бедреният компонент, тибиалният компонент, капачката и достатъчна část от бедрената и тибиалната кост.

Сравнението със стари снимки е изключително важно. Така може да се види дали протезата е мигрирала, дали е имало стари линии около импланта, дали е имало остеолиза или прогресивно разхлабване.

КАТ е много полезен при сложни фрактури, при ацетабуларни счупвания, при оценка на костни дефекти, при неясна позиция на компонентите, при съмнение за разхлабване или когато рентгенографията не дава достатъчно информация. При фрактури около чашката на тазобедрена протеза КАТ е особено важен, защото тазът има сложна триизмерна анатомия.

Лабораторни изследвания са нужни при съмнение за инфекция. CRP и СУЕ могат да дадат насока, но не решават всичко. При съмнение може да се наложи пункция, микробиология и допълнителна диагностика.

Понякога окончателната оценка на стабилността на импланта се прави по време на операцията. Това важи особено за фрактури около стеблото на тазобедрена протеза, където погрешното приемане на разхлабено стебло за стабилно може да доведе до неуспех на фиксацията.

За диагностичния подход при болезнена протеза прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/diagnostichen-algoritam-boleznena-proteza

За изследвания при болезнена колянна протеза прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izsledvaniya-pri-boleznena-kolyanna-proteza

За изследвания при болезнена тазобедрена протеза прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izsledvaniya-pri-boleznena-tazobedrena-proteza

Счупвания около тазобедрена протеза

Двете големи групи: около ацетабулума и около стеблото

При тазобедрена протеза трябва ясно да се разграничат две основни групи счупвания.

Първата група са фрактурите около ацетабулума — това е зоната на таза, в която е поставена чашката на протезата. Тези фрактури могат да засягат костта около чашката, колоните на ацетабулума, тазовия пръстен или зоната на фиксация на чашката.

Втората група са фрактурите около бедреното стебло. Те могат да бъдат около трохантерите, около самото стебло, около върха на стеблото или под него.

Това разграничение е важно, защото ацетабуларната фрактура поставя въпроса дали тазът може да продължи да носи чашката. Феморалната фрактура поставя въпроса дали бедреното стебло е стабилно и дали бедрената кост може да зарасне около него.

Фрактури около бедреното стебло – Vancouver логика

Фрактурите около бедреното стебло са най-често обсъжданата група перипротезни фрактури при тазобедрена протеза. Те могат да се появят след падане, при остеопороза, около разхлабено стебло, при остеолиза, при ревизионни операции или при механична слабост на костта.

Най-използваната рамка за тяхната класификация е Vancouver системата. Тя е важна не защото пациентът трябва да запомни буквите, а защото подрежда трите решаващи въпроса: къде е счупването, стабилно ли е стеблото и какво е качеството на костта.

В пациентски превод логиката е следната: Vancouver A означава, че проблемът е около залавните места на мускулите. Vancouver B1 означава, че костта е счупена около стеблото, но стеблото държи. Vancouver B2 означава, че костта е счупена и стеблото не държи. Vancouver B3 означава, че костта е счупена, стеблото не държи и костта е лоша. Vancouver C означава, че счупването е под стеблото, но конструкцията трябва да се планира така, че да не се създаде нова зона на напрежение.

Vancouver A – фрактури около трохантерите

Vancouver A фрактурите засягат големия или малкия трохантер. Големият трохантер е важен, защото там се залавят страничните тазобедрени мускули, които стабилизират таза при ходене. Ако фрактурата е малка, неразместена и мускулната функция е запазена, може да се обсъди неоперативно лечение или ограничено натоварване. Ако фрагментът е разместен, ако има болка, накуцване, слабост на страничните тазобедрени мускули или риск от нестабилност, може да се наложи фиксация.

Фрактурите около малкия трохантер като самостоятелно увреждане обикновено са по-малко значими, но трябва внимателно да се провери дали не са част от по-голяма фрактура около стеблото.

Vancouver B1 – фрактура около стабилно стебло

При Vancouver B1 стеблото е стабилно, а проблемът е костното счупване около него. В тази ситуация логиката е остеосинтеза. Целта е фрактурата да се намести и стабилизира, без да се сменя добре фиксираното стебло.

Използват се заключващи плаки, кабели, винтове или комбинирани техники. Фиксацията трябва да бъде достатъчно дълга и стабилна, защото зоната около стеблото е механично сложна. Важно е да се избегне нова зона на напрежение в края на плаката или стеблото.

Критично важно е обаче стеблото наистина да бъде стабилно. Ако разхлабено стебло бъде погрешно прието за стабилно и се направи само остеосинтеза, лечението може да се провали с неприятни последствия.

Vancouver B2 – фрактура около разхлабено стебло

При Vancouver B2 стеблото е разхлабено, но костният запас е относително достатъчен за ревизия. Тук само плака обикновено не е достатъчна, защото проблемът не е само костта. Има разхлабен имплант, който трябва да бъде сменен.

Стандартната стратегия е ревизионно дълго стебло, което премоства зоната на фрактурата и се фиксира в здрава кост под нея. Допълнително могат да се използват кабели, плаки или костна реконструкция според конкретния случай.

В отделни случаи при много възрастни или високорискови пациенти може да се обсъждат алтернативни стратегии, но основната логика остава: когато стеблото е разхлабено, лечението трябва да реши и проблема със стеблото, не само проблема с костта.

Vancouver B3 – разхлабено стебло и лоша кост

Vancouver B3 е една от най-трудните ситуации. Има разхлабено стебло и значителна костна загуба. Тук хирургът трябва да реши не само как да смени стеблото, но и как да възстанови бедрената кост като опора.

Възможни са дълги ревизионни стебла, модуларни стебла, костна пластика, алографт, метални конструкции или по-сложни решения. Целта е да се създаде стабилна механична конструкция, която да позволи заздравяване, натоварване и дългосрочна функция. Това е ревизионна хирургия с висока степен на сложност.

Vancouver C – фрактура под стеблото

При Vancouver C фрактурата е под стеблото и самото стебло обикновено не е основният проблем, ако е стабилно. Лечението е остеосинтеза, подобно на фрактура на бедрената кост, но с особено внимание към импланта.

Трябва да се избягва създаването на зона на напрежение между края на стеблото и края на плаката. Затова фиксацията трябва да бъде добре планирана, често с дълга плака, която премоства рисковите зони.

Циментирани и безциментни стебла при фрактура

При фрактура около тазобедрено стебло има значение дали стеблото е циментирано или безциментно.

При безциментно стебло стабилността зависи от механичното вклиняване и костната интеграция. Фрактурата може да наруши тази интеграция или да покаже, че тя не е bila достатъчна. При дълги спирални фрактури около безциментни стебла трябва много внимателно да се оцени дали стеблото е действително стабилно.

При циментирано стебло трябва да се оцени не само металният имплант, а и циментната мантия. Понякога стеблото изглежда на място, но циментът или връзката между цимент и кост са компрометирани. Ако циментовата конструкция е нестабилна, лечението може да изисква ревизия, а не само фиксация.

Тези детайли не са видими за пациента, но са много важни за хирурга. Те определят дали може да се запази стеблото или трябва да се смени.

Фрактури около ацетабуларната чашка

Фрактурите около ацетабулума са по-редки, но много сложни. Тук проблемът не е само счупена кост, а дали тазът може да продължи да носи чашката на протезата.

Тези фрактури могат да се появят по време на операция, рано след нея или години по-късно. Рискът може да е по-висок при остеопороза, ревизионна хирургия, костни дефекти, разхлабена чашка, остеолиза или травма.

Основните въпроси са: стабилна ли е чашката, има ли миграция, има ли прекъсване на колоните на ацетабулума, има ли голям костен дефект и може ли чашката да остане надеждно фиксирана.

Ако чашката е стабилна, няма миграция, фрактурата не нарушава носещата опора на таза и пациентът може да бъде проследен безопасно, понякога чашката може да бъде оставена. Това решение изисква много внимателна преценка, защото ацетабулумът има сложна триизмерна форма и стандартната рентгенография невинаги показва пълната картина.

Ако чашката е разхлабена, мигрирала или костта около нея не може да я поддържа, тогава се мисли за ревизионна ацетабуларна реконструкция. Това може да включва ревизионна чашка, винтове, аугменти, костна пластика, cage или cup-cage конструкция при тежки дефекти.

Вътреоперативна ацетабуларна фрактура

Вътреоперативна ацетабуларна фрактура може да се получи при поставяне на чашката, особено при безциментни press-fit чашки, остеопоротична кост, твърда кост, ревизионна ситуация или костни дефекти. Ако се разпознае веднага, хирургът може да промени стратегията: допълнителни винтове, друг тип чашка, фиксация на фрактурата или по-стабилна реконструкция.

Най-важното е чашката да бъде стабилна. Ако чашката остане стабилна и фрактурата е контролирана, лечението може да продължи с внимателен режим. Ако чашката не е стабилна, трябва да се осигури допълнителна фиксация.

Ранна следоперативна ацетабуларна фрактура

Ранната следоперативна ацетабуларна фрактура може да се прояви с болка, невъзможност за натоварване или миграция на чашката скоро след операцията. Тук трябва да се прецени дали фрактурата е bila неразпозната по време на операцията, дали костта е была слаба, дали чашката е была прекалено стегната или дали има травматично събитие.

КАТ е особено полезен, защото показва фрактурната линия, колоните, позицията на чашката и възможността тазът да носи импланта.

Късна ацетабуларна фрактура

Късна ацетабуларна фрактура може да се появи години след протезирането. Тук трябва да се мисли за остеолиза, разхлабване, инфекция, травма или прогресивна костна загуба. Ако чашката е была разхлабена преди фрактурата, лечението не може да бъде само „лечение на счупването". Трябва да се възстанови и стабилната опора на чашката.

Pelvic discontinuity – прекъсване на тазовата опора

Една от най-тежките ситуации е прекъсването на непрекъснатостта между горната и долната част на ацетабулума — състояние, познато в хирургическата литература като pelvic discontinuity. Това означава, че тазът не работи като стабилен пръстен около чашката. При такива случаи стандартна чашка обикновено не е достатъчна.

Може да се наложи сложна реконструкция с аугменти, cage, cup-cage конструкция или индивидуално планирани импланти. Целта е да се възстанови носещата способност на таза и да се осигури стабилна чашка с дългосрочна фиксация.

Счупвания около колянна протеза

Основните групи при колянна протеза

При колянна протеза перипротезните фрактури могат да бъдат около бедрения компонент, около тибиалния компонент или около капачката. Всяка от тези групи има различна логика и изисква различен подход.

Счупванията около бедрения компонент обикновено са в дисталната бедрена кост над или около феморалната част на протезата. Счупванията около тибиалния компонент засягат горната част на тибията или зоната около тибиалната платформа и стеблото, ако има такова. Счупванията на капачката са специфични, защото капачката е ключова кост за разгъването на коляното — тук не е важна само костта, а дали пациентът може да изправя активно коляното.

Счупвания около бедрения компонент

Фрактурите около бедрения компонент след колянна протеза обикновено се намират над протезата, в дисталната бедрена кост. Те могат да се появят след падане, при остеопороза, при предишни операции, при нестабилност, при разхлабване или около импланти с определен дизайн.

Класическа рамка за оценка е Lewis–Rorabeck класификацията. Тя казва главно две неща: разместена ли е фрактурата и стабилен ли е бедреният компонент. Type I са недислоцирани фрактури със стабилен компонент. Type II са разместени фрактури със стабилен компонент. Type III са фрактури с разхлабен компонент. Тази логика директно насочва лечението: стабилен компонент и подходяща фрактура може да се лекуват с фиксация; разхлабен компонент насочва към ревизионна артропластика.

Друга важна рамка е Su класификацията. Тя казва къде е фрактурата спрямо бедрения компонент. Това е важно, защото местоположението определя дали може да се използва ретрограден пирон, дали плаката е по-подходяща, дали фрактурата е твърде ниска или дали се налага по-голяма реконструкция.

С практически думи: Rorabeck отговаря на въпроса „стабилен ли е компонентът и разместена ли е фрактурата", докато Su помага да се разбере „къде точно е фрактурата спрямо импланта".

Кога е възможен ретрограден пирон

Ретрограден пирон може да бъде възможен при определени фрактури над колянна протеза, но само ако дизайнът на бедрения компонент позволява преминаване на пирона през интеркондиларната зона. Ако протезата има затворена кутия, неподходяща геометрия или фрактурата е твърде ниско, пиронът не е подходящ. Това не е универсално решение.

Кога заключващата плака е по-подходяща

Заключващата плака е много важен метод при дистални бедрени фрактури около колянна протеза. Тя позволява стабилна фиксация в остеопоротична кост и около импланти, където поставянето на стандартни винтове е ограничено. Заключващите винтове работят като стабилна рамка с плаката, което е особено полезно при по-слаба кост.

Плаката е предпочитана при ниски фрактури, при неподходящ дизайн за пирон, при раздробяване или когато трябва да се контролира ос, ротация и дължина.

Кога се преминава към ревизия или дистален феморален заместител

Ако бедреният компонент е разхлабен, остеосинтезата сама по себе си не решава проблема. Тогава се мисли за ревизионна колянна протеза със стебло и по-стабилна конструкция.

При тежка костна загуба, силно раздробяване, много възрастен пациент, невъзможност за надеждна фиксация или нужда от ранно натоварване може да се обсъди дистален феморален заместител. Това е голяма реконструкция, при която дисталната бедрена кост се заменя с метален модулен имплант. Тя може да позволи по-ранно натоварване, но е сериозна операция и се използва при внимателно подбрани случаи.

Счупвания около тибиалния компонент

Фрактурите около тибиалния компонент са по-редки, но много сериозни. Тук трябва да се оцени дали фрактурата е около платото на тибията, около стебло, под компонента, около туберозността на тибията или в по-дистална зона. Особено важно е дали тибиалният компонент е стабилен.

Felix класификацията разглежда перипротезните тибиални фрактури според мястото и стабилността на компонента. Практическият смисъл е ясен: ако тибиалният компонент е стабилен, може да се мисли за фиксация; ако е разхлабен, лечението обикновено трябва да включва ревизия на тибиалната компонента.

Felix логиката е полезна, защото обръща внимание на различните зони: фрактура около тибиалното плато, фрактура около стеблото, фрактура дистално от компонента и фрактура около туберозността на тибията. Всяка от тези зони има различно значение за лечението.

Фрактури на тибиалното плато и около компонента

Фрактурите около тибиалното плато могат да нарушат опората на тибиалния компонент. Ако компонентът е стабилен и фрактурата може да се фиксира, може да се използва плака, винтове или комбинирана фиксация. Ако компонентът е разхлабен или костта под него не може да го поддържа, се обсъжда ревизия.

Фрактури около тибиално стебло

Ако пациентът има ревизионна колянна протеза с тибиално стебло, фрактурата може да се появи около или под стеблото. Тук механиката е сложна, защото стеблото създава твърда зона в костта. Лечението може да изисква дълга плака, ревизия на стеблото или комбинирана стратегия.

Фрактури на туберозността на тибията

Туберозността на тибията е мястото, където се залавя сухожилието на капачката. Ако тази зона се счупи или отдели, проблемът не е само костен. Може да бъде засегнат разгъващият апарат — механизмът, чрез който пациентът изправя коляното. Това изисква особено внимателна оценка, защото загубата на активно разгъване е тежък функционален проблем.

Счупвания на капачката при поставена колянна протеза без протезирана капачка

Капачката е специална кост, защото участва в разгъващия апарат. Тя помага на четириглавия мускул да изправя коляното. Затова при счупване на капачката след колянна протеза не е достатъчно да се види само линията на счупването. Трябва да се оцени дали разгъващият апарат е запазен и дали пациентът може активно да изправя коляното.

При пациенти с колянна протеза, при които капачката не е протезирана, фрактурата може да засяга собствената кост на капачката. Лечението зависи от разместването, състоянието на разгъващия апарат, болката, функцията и качеството на костта.

Ако фрактурата е неразместена и разгъващият апарат е запазен, може да се обсъжда неоперативно лечение. Ако има разместване, нарушено активно изправяне или проблем с разгъващия апарат, може да се наложи операция.

При капачката операцията невинаги е лесна. Костта може да е малка, с нарушено кръвоснабдяване или с лошо качество. Фиксацията може да бъде трудна, а рискът от усложнения не е малък. Затова решението трябва да бъде много внимателно.

Счупвания на капачката при поставена колянна протеза с протезирана капачка

Когато капачката е протезирана, ситуацията е още по-сложна. Тогава има пателарен компонент, който може да бъде стабилен или разхлабен. Трябва да се оцени и дали разгъващият апарат е запазен.

При фрактура на капачката след колянна протеза решаващи са три въпроса.

Първият въпрос е може ли пациентът активно да изправи коляното. Ако активното разгъване е запазено, разгъващият апарат работи. Ако пациентът не може да изправи коляното, проблемът е много по-сериозен.

Вторият въпрос е има ли пателарен компонент и стабилен ли е той. Ако компонентът е стабилен, лечението може да бъде по-консервативно в избрани случаи. Ако компонентът е разхлабен, стратегията се променя.

Третият въпрос е има ли достатъчно кост на капачката. Ако костта е много тънка, раздробена или с лошо кръвоснабдяване, фиксацията може да бъде трудна и рискована.

Най-използваната рамка в литературата е Ortiguera–Berry, която отчита стабилността на пателарния компонент и целостта на разгъващия апарат. При стабилен компонент и запазен разгъващ апарат неоперативното лечение е предпочитано. При разхлабен пателарен компонент или нарушен разгъващ апарат лечението е по-сложно и може да изисква операция.

Това е област, в която агресивната операция не винаги е най-добрият път. Понякога добре контролираното неоперативно лечение дава по-добър функционален резултат от рискова фиксация в малка и лошо кръвоснабдена кост. Но ако разгъващият апарат е прекъснат или компонентът е разхлабен, стратегията се променя.

Интерпротезна фрактура – счупване между тазобедрена и колянна протеза

Интерпротезна фрактура означава счупване на костта между две протези — най-често между тазобедрена и колянна протеза на един и същи крайник. Това е особено сложна ситуация, защото бедрената кост се намиращата между две твърди конструкции е подложена на необичайни механични сили.

Тук трябва да се оценят няколко неща едновременно: стабилна ли е тазобедрената протеза, стабилна ли е колянната протеза, колко кост има между тях, какво е качеството на костта и дали има зона на повишено напрежение между края на едното стебло и края на другия имплант.

Лечението обикновено изисква дълга заключваща плака, която премоства зоната между протезите, понякога с кабели, специални винтове или комбинирани техники. Ако една от протезите е разхлабена, може да се наложи ревизия на съответния компонент. Ако костта е много лоша или фрактурата е много сложна, може да се наложи по-голяма реконструкция.

Основната опасност при интерпротезните фрактури е да се създаде нова зона на напрежение. Затова фиксацията трябва да бъде достатъчно дълга и механично добре планирана. Интерпротезните фрактури са показателен пример защо лечението около протези не е просто „слагане на плака", а цялостно инженерно и биологично планиране.

Основни стратегии за лечение

Неоперативно лечение

Неоперативното лечение има ограничено, но реално място при перипротезните фрактури. То може да бъде подходящо при минимално разместени фрактури, добре фиксирана протеза, запазена ос, стабилна механика, запазен разгъващ апарат при капачката или когато оперативният риск е прекалено висок.

Неоперативното лечение не означава „нищо не се прави". То означава контролирано лечение без операция. Може да включва имобилизация, ортеза, ограничение на натоварването, проходилка, контрол на болката, профилактика на тромбоза, контролни снимки и внимателно проследяване с ясни критерии за промяна на плана.

Много важно е да се разбере, че неоперативното лечение при перипротезна фрактура невинаги е „по-лекото" лечение. При възрастен пациент дългото обездвижване може да бъде изключително тежко. То може да доведе до мускулна загуба, тромбоза, пневмония, декубитални рани и загуба на самостоятелност.

При възрастен човек рискът от продължително обездвижване понякога е по-голям от риска от операция. Затова решението не е просто „операция или без операция". Решението е кой подход дава най-голям шанс пациентът да бъде безопасно мобилизиран и да избегне тежки усложнения.

Неоперативното лечение е подходящо само когато рискът от операция превишава риска от контролирано изчакване или когато фрактурата наистина е стабилна. Ако при проследяването се появи разместване, нарастваща болка, невъзможност за контрол на фрактурата или данни за разхлабване, планът трябва да се промени.

Остеосинтеза

Остеосинтеза означава хирургично фиксиране на счупената кост. Това може да стане с плаки, винтове, кабели, интрамедуларен пирон или комбинирани техники.

Основната логика е: остеосинтезата е подходяща, когато протезата е добре фиксирана, а основният проблем е счупената кост.

Заключваща плака

Заключващата плака е много важен инструмент при перипротезни фрактури. Тя позволява стабилна фиксация в остеопоротична кост и около импланти, където поставянето на стандартни винтове е ограничено. Заключващите винтове работят като стабилна рамка с плаката, което е особено полезно при по-слаба кост.

Кабели и cerclage

Кабелите се използват около бедреното стебло при тазобедрени протези. Те могат да помогнат за събиране на спирални фрагменти или за допълнителна стабилизация около стебло, където конвенционалните винтове не могат да преминат свободно. Кабелите обикновено не са самостоятелно решение при нестабилни фрактури, но са ценна част от комбинирана конструкция.

Ретрограден пирон

Ретрограден пирон може да се използва при някои дистални бедрени фрактури около колянна протеза, но само ако феморалният компонент позволява това. Ако дизайнът на протезата не позволява преминаване на пирона, ако фрактурата е твърде ниска или ако компонентът е разхлабен, този метод не е подходящ.

Дължина на фиксацията и избягване на stress riser

При перипротезни фрактури е много важно плаката или имплантът да не завършват точно до друга твърда конструкция, защото това създава зона на концентрирано напрежение. В такава зона може да възникне нова фрактура. Затова фиксацията трябва да бъде по-дълга, да премоства рисковите зони и да разпределя силите по-плавно.

Биологична фиксация

При сложни фрактури не е важно само механичното наместване. Важно е да се пази кръвоснабдяването на костта. Прекомерното оголване на фрагментите може да наруши биологията на зарастването. Затова съвременният подход търси баланс между стабилна фиксация и запазване на меките тъкани.

Кога остеосинтезата може да се провали

Остеосинтезата може да бъде правилното лечение, но само при подходящи условия. Тя може да се провали, ако протезата е была разхлабена, а това не е было разпознато. В такъв случай плаката фиксира костта, но не решава нестабилността на импланта.

Остеосинтезата може да се провали и ако костта е твърде слаба. При тежка остеопороза, остеолиза или голям костен дефект винтовете може да не държат достатъчно. Може да се стигне до разхлабване на фиксацията, повторно разместване или счупване на плаката.

Друг риск е твърде раздробена фрактура, при която не може да се постигне достатъчна стабилност. Ако конструкцията не премоства добре зоните на напрежение, може да се появи нова фрактура около края на плаката.

Инфекцията е още една причина за провал. Ако има инфекция около протезата или фрактурата, механичната фиксация сама по себе си не е достатъчна. Трябва да се лекува и биологичният проблем.

Затова остеосинтезата е правилна само когато протезата е стабилна, костта може да държи фиксацията, инфекцията е изключена или контролирана, а конструкцията позволява безопасно възстановяване.

Смяна на компоненти и ревизионна операция

Смяна на компоненти се предприема, когато протезата е разхлабена, счупена, неправилно позиционирана, не позволява стабилна фиксация на фрактурата или когато костта около нея не може да я поддържа надеждно.

Тук е важно пациентът да разбере нещо съществено: ревизионните импланти не се избират, защото са „по-големи" или „по-модерни". Те се избират, защото трябва да прехвърлят натоварването към здрава кост и да заместят липсващата стабилност.

Ако обикновен компонент няма върху какво да се закрепи, е нужен имплант със стебло. Ако липсва кост, може да са нужни метални конуси, sleeves или аугменти. Ако меките тъкани и връзките не осигуряват стабилност, може да е нужна по-ограничена или шарнирна конструкция. Ако ацетабулумът не може да държи стандартна чашка, може да е нужна cup-cage конструкция. Това не са „екстри", а начини да се възстанови носещата система.

Ревизионни стратегии при тазобедрена протеза

При разхлабено стебло с фрактура обикновено се използва дълго ревизионно стебло, което премоства зоната на счупването и се фиксира в здрава кост под нея. Използват се модуларни стебла, които позволяват стабилна дистална фиксация и адаптиране към конкретната костна ситуация. В избрани случаи могат да се използват и циментирани дълги стебла, особено при определени пациенти или специфично костно качество.

При ацетабуларни дефекти може да се използват ревизионни чашки, винтове, метални аугменти, костна пластика, cage или cup-cage конструкции. При риск от луксация, особено при ревизионни случаи или отслабени меки тъкани, може да се обсъди двойно мобилна чашка.

Ревизионни стратегии при колянна протеза

При разхлабен бедрен или тибиален компонент с фрактура са нужни ревизионни стебла, които пренасят натоварването към по-здрава кост. При костни дефекти могат да се използват метални конуси, sleeves или аугменти. При нестабилност може да е необходим CCK имплант или шарнирна протеза.

При много тежка дистална бедрена фрактура с лоша кост може да се обсъди дистален феморален заместител. В крайно тежки тибиални случаи може да се наложи голяма реконструкция на проксималната тибия, макар това да е рядка и много сложна ситуация.

Ревизията не е просто „смяна на протезата". Тя е реконструкция на система, която трябва да възстанови стабилност, ос, дължина, костна опора, движение и възможност за натоварване.

За ревизионна колянна протеза прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizionna-kolyanna-proteza

За ревизионна тазобедрена протеза прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizionna-tazobedrena-proteza

За общата логика на ревизионното протезиране прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizia-kolqnna-tazobdrenastava

Комбинирани стратегии

В много случаи лечението не е само остеосинтеза или само ревизия. Понякога се прави комбинация.

Например при фрактура около разхлабено тазобедрено стебло може да се постави дълго ревизионно стебло и допълнително да се използват кабели или плака за стабилизиране на фрагментите. При колянна протеза с разхлабен компонент и костен дефект може да се използва ревизионен имплант със стебло, конуси и допълнителна фиксация. При ацетабуларна фрактура може да се комбинира фиксация на таза с ревизионна чашка или cup-cage конструкция.

Комбинираните стратегии са нужни, когато проблемът не е само костен и не е само имплантен. Целта е да се възстанови цялата конструкция, така че пациентът да може да се мобилизира безопасно.

Фрактури на самите импланти

Може ли самият имплант да се счупи

Да, макар и рядко. Счупването на самия имплант е различно от счупване на костта около импланта. То означава, че метална, керамична, полиетиленова или модуларна част от протезата е механично повредена.

Това може да се случи при дългогодишно циклично натоварване, умора на материала, разхлабване, лоша костна опора, големи костни дефекти, неправилна механика, висок индекс на телесна маса, корозия на модуларна връзка, травма или комбинация от тези фактори.

Счупването на имплант означава сериозен механичен проблем. Счупеният имплант вече не може да изпълнява функцията си. В повечето случаи лечението е ревизионна операция, тъй като счупена имплантна част не може да „зарасне" като кост.

Фрактури и повреди на импланти при тазобедрена протеза

При тазобедрена протеза може да се счупи бедреното стебло. Това е рядко, но се свързва с лоша костна опора, разхлабване, големи костни дефекти, висок механичен стрес или умора на материала. Ако стеблото се счупи, лечението обикновено е ревизионна операция с отстраняване на счупения имплант и поставяне на нова стабилна конструкция.

Може да се счупи керамична глава или керамична вложка. Това е специфичен проблем, защото керамичните частици могат да останат в тъканите и да ускорят износването на следващата конструкция, ако не се почистят внимателно. Такива случаи изискват прецизна ревизионна стратегия.

Може да има износване или счупване на полиетиленова вложка. Това може да доведе до болка, нестабилност, ускорено износване, метален контакт или остеолиза. Може да се наложи смяна на вложката, но само ако чашката и стеблото са стабилни и позицията им е добра.

Може да има проблем в модуларната връзка между главата и шийката на стеблото — зона, в която могат да се развият корозия, метални частици, болка или тъканна реакция. При такива случаи лечението зависи от степента на увредата, стабилността на компонентите и състоянието на меките тъкани.

Могат да се счупят и винтове или части от ацетабуларна ревизионна конструкция. Това обикновено означава, че върху конструкцията са действали твърде големи сили, че има липса на костна опора или е настъпил механичен провал.

Фрактури и повреди на импланти при колянна протеза

При колянна протеза може да се увреди полиетиленовата вложка. Тя може да се износи, напука, размести или счупи. Това може да доведе до нестабилност, болка, подуване, блокиране или метален контакт между компонентите.

Може да се счупи пателарен компонент, особено ако капачката е с лош костен запас, компонентът е разхлабен или има неправилно натоварване. Понякога проблемът не е само в компонента, а и в костта на капачката и разгъващия апарат.

При по-сложни ревизионни протези може да има счупване на стебло, винтове, модуларна връзка или механизъм на шарнирна протеза. Това са сериозни механични проблеми и почти винаги изискват ревизионно планиране.

При счупване на имплант въпросът не е дали той ще зарасне. Имплантът не зараства. Въпросът е защо се е счупил и как да се създаде нова конструкция, която да реши причината за механичния провал.

Възстановяване и натоварване след лечение

Възстановяването след счупване около протеза зависи от вида на фрактурата и лечението. Пациентите закономерно питат: „Кога ще мога да стъпвам?" Отговорът не е еднакъв за всички и зависи от конкретния случай.

Режимът на натоварване се определя от стабилността на фиксацията, качеството на костта, вида на импланта, риска от разместване, способността на пациента да спазва ограничения и хирургичната цел. Понякога по-голяма ревизионна конструкция се избира именно за да позволи по-ранно натоварване. В други случаи, когато костта трябва да зарасне около фиксация, натоварването се ограничава.

След неоперативно лечение

След неоперативно лечение обикновено следва период на ограничено натоварване, ортеза или имобилизация. Това може да бъде трудно, особено за възрастни пациенти. Нужно е внимателно проследяване с контролни снимки, за да се следи дали фрактурата не се размества.

След остеосинтеза

След остеосинтеза режимът зависи от стабилността на фиксацията, костното качество и вида на фрактурата. Понякога се разрешава частично натоварване за 6–12 седмици. В други случаи, ако фиксацията е много стабилна и пациентът не може безопасно да спазва ограничения, може да се разреши по-ранно функционално натоварване. Това решение е строго индивидуално.

След ревизия с дълго стебло или голяма реконструкция

След ревизионна конструкция с дълго стебло, модулен имплант или дистален феморален заместител понякога може да се разреши по-ранно натоварване, защото имплантът премоства зоната на слабост. Но това е по-голяма операция, с по-висок хирургичен риск, и трябва да се тегли баланс.

След фрактури на капачката

След фрактури на капачката режимът зависи от разгъващия апарат. Може да има ограничение на сгъването, ортеза в разгъване и внимателно постепенно възстановяване на активното изправяне на коляното.

След ацетабуларна реконструкция

След ацетабуларна фрактура или реконструкция натоварването зависи от стабилността на чашката, колоните на ацетабулума и използваната конструкция. При някои пациенти натоварването се ограничава, при други се позволява по-ранно, според постигнатата стабилност.

Възстановяването не е само зарастване на костта. То включва контрол на болката, профилактика на тромбоза, възстановяване на мускулната сила, обучение за безопасно ходене, контролни образни изследвания и постепенно връщане към ежедневна функция.

За възстановяване след ревизионна операция прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vazstanovyavane-sled-revizionna-operatsiya

За реалистичните резултати след ревизионно протезиране прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rezultati-sled-revizionno-protezirane

Усложнения при счупване около протеза

Перипротезните фрактури са сериозни проблеми, защото усложненията не са редки и могат да бъдат тежки.

Костните усложнения включват забавено зарастване, незарастване, неправилно зарастване, повторно разместване или нова фрактура. Може да се появи и ново счупване около края на плаката или около друга твърда конструкция, ако силите се концентрират в слаба зона.

Имплантните усложнения включват разхлабване, счупване на фиксацията, счупване на плака или винтове, луксация при тазобедрена протеза или механичен провал. След ревизионна тазобедрена протеза рискът от луксация може да бъде по-висок, особено ако меките тъкани са отслабени или костната реконструкция е сложна.

Инфекциозните усложнения са особено сериозни, защото инфекция около протеза може да промени целия лечебен план. Ако инфекцията се появи след фиксация или ревизия, лечението става значително по-трудно.

Функционалните усложнения включват скованост, мускулна слабост, болка, загуба на самостоятелност и нужда от по-дълга рехабилитация. При колянна протеза рискът от скованост след перипротезна фрактура е реален, особено ако възстановяването изисква по-дълго обездвижване. При фрактури на капачката или туберозността на тибията може да има проблем с разгъващия апарат и активното изправяне на коляното.

Общомедицинските усложнения включват тромбоза, пневмония, декубитални рани, объркване при възрастни пациенти и общо влошаване след травма.

Най-важният начин да се намали рискът е правилната първоначална стратегия. Ако протезата е разхлабена, но се направи само фиксация, рискът от провал нараства. Ако инфекцията се пропусне, рискът от неуспех е по-висок. Ако костта е лоша, но фиксацията е твърде слаба, може да се стигне до повторно разместване. Ако пациентът не може да спазва ограничения в натоварването, това задължително трябва да се вземе предвид при избора на лечение.

Практически алгоритъм при счупване около протеза

При счупване около протеза правилното решение следва ясна последователност.

Първо се оценява дали има травма и дали пациентът може да стъпва. Ако след падане има силна болка и невъзможност за натоварване, случаят изисква спешна оценка.

След това се определя къде е фрактурата — около ацетабулума, около бедреното стебло, около бедрения компонент на коляното, около тибиалния компонент, около капачката или между две протези.

След това се оценява стабилността на фрактурата: има ли разместване, нарушена ос, раздробяване, риск от допълнително разместване.

След това се оценява стабилността на протезата. Това е ключовият въпрос: добре фиксирана ли е протезата, или е разхлабена.

След това се търсят данни за предходно разхлабване — болка преди падането, куцане, стари рентгенови промени, остеолиза, миграция или предишни оплаквания.

След това се преценява има ли съмнение за инфекция. Ако има такова, диагностиката трябва да се разшири преди окончателния план.

След това се оценява качеството на костта: остеопороза, костни дефекти, предишни операции, ревизионни импланти.

Едва след това се избира стратегия: неоперативно лечение, остеосинтеза, смяна на компоненти или комбинирана реконструкция.

Накрая се определя планът за възстановяване: кога пациентът ще стъпва, с какво помощно средство, какви контролни снимки са нужни и какви признаци биха означавали проблем.

Най-кратко казано: ако протезата е стабилна, мислим основно за фиксация на костта. Ако протезата е разхлабена, мислим за ревизия. Ако има инфекция, механичният план не е достатъчен. Ако костта е лоша, конструкцията трябва да компенсира липсващата опора. Ако пациентът не може да лежи дълго, ранната безопасна мобилизация става водеща цел.

Кога трябва да се потърси спешна помощ

При пациент с поставена тазобедрена или колянна протеза трябва да се потърси спешна медицинска помощ, ако след падане се появи силна болка около бедрото, таза, коляното или подбедрицата, ако пациентът не може да стъпи, ако крайникът изглежда скъсен или завъртян, ако има нова деформация, внезапно подуване, силна болка при опит за движение или усещане за „изпукване".

Спешна оценка е нужна и при луксация на тазобедрена протеза, при рязка нестабилност на колянна протеза, при температура и силна болка около протезата, при зачервяване, изтичане от рана или бързо влошаване след операция.

Не трябва да се чака с дни, ако пациентът не може да натоварва крайника след травма. При протеза дори привидно малка фрактура може да има сериозно значение, защото имплантът променя механиката на костта.

Кога второто мнение е важно

Второто мнение е особено важно, когато фрактурата е около протеза и се предлага лечение без ясно обяснение дали протезата е стабилна или разхлабена. Пациентът трябва да разбере защо се предлага неоперативно лечение, остеосинтеза или ревизия.

Добрата консултация трябва да отговори на няколко въпроса: къде е фрактурата, стабилна ли е протезата, има ли костна загуба, има ли съмнение за инфекция, каква е целта на операцията, кога ще може да се натоварва крайникът, какви са рисковете и какво ще се случи, ако избраната стратегия не успее.

Второто мнение не е недоверие. При перипротезни фрактури то е разумна стъпка, защото лечението е сложно и грешният първоначален избор може да направи следващото лечение значително по-трудно.

За второ мнение при болезнена протеза прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vtoro-mnenie-sled-boleznena-proteza

Връзка с основните хъбове за колянна и тазобедрена става

Счупването около протеза е част от по-голямата тема за ставното протезиране, резултатите след операция и ревизионната хирургия. За да разбере пациентът проблема, той трябва да познава и логиката на първичната операция, на нормалното възстановяване, на болезнената протеза и на ревизионните решения.

За повече информация за колянното протезиране прочетете тук: https://www.dryordanov.com/endoprotezirane-kolianna-stava-yordanov

За повече информация за тазобедреното протезиране прочетете тук: https://www.dryordanov.com/endoprotezirane-tazobedrena-stava-yordanov

Заключение

Счупването около тазобедрена или колянна протеза е сложен проблем, защото не се лекува само счупената кост. Лекува се цялата система: кост, имплант, стабилност, инфекциозен риск, качество на костта, възможност за натоварване и общо състояние на пациента.

Най-важните въпроси са: къде е счупването, стабилна ли е протезата, има ли разхлабване, има ли инфекция, каква е костта и какъв метод ще позволи безопасно възстановяване.

Ако протезата е добре фиксирана, може да се мисли за остеосинтеза. Ако протезата е разхлабена, е нужна ревизионна операция. Ако фрактурата е минимална и стабилна, при избрани пациенти може да има място за неоперативно лечение. Ако имплантът е счупен, почти винаги се налага ревизионна хирургия.

Правилното лечение не започва с избора на плака, пирон или нова протеза. То започва с правилната преценка: какво точно е счупено, какво е стабилно, какво е разхлабено и какво трябва да се възстанови, за да може пациентът отново да ходи безопасно.

Често задавани въпроси

Какво означава счупване около протеза?

Това означава фрактура на костта в близост до вече поставена тазобедрена или колянна протеза. Медицинският термин е перипротезна фрактура.

Това обикновено счупване ли е?

Не съвсем. Освен счупената кост задължително трябва да се оцени и самата протеза — дали е стабилна или разхлабена. Именно това определя лечението.

Кое е най-важно за лечението?

Най-важни са мястото на счупването, стабилността на протезата, качеството на костта, наличието на инфекция и общото състояние на пациента.

Какво означава стабилна фрактура?

Това означава, че фрагментите не са значимо разместени и рискът от допълнително разместване при правилен режим е нисък.

Какво означава нестабилна фрактура?

Това означава, че фрагментите са разместени, костта не може да носи нормално натоварване или има реален риск от допълнително разместване.

Какво означава добре фиксирана протеза?

Това означава, че имплантът е стабилно свързан с костта и не се движи патологично.

Какво означава разхлабена протеза?

Това означава, че имплантът вече не е надеждно фиксиран към костта. При фрактура около разхлабена протеза обикновено се налага ревизионна операция.

Може ли протезата да е была разхлабена преди счупването?

Да. Понякога протезата е была разхлабена и костта около нея е была отслабена още преди падането или травмата. Фрактурата е последното събитие, но не единствената причина.

Винаги ли се налага операция?

Не винаги. При някои стабилни и минимално разместени фрактури може да се обсъди неоперативно лечение. Но това изисква много внимателен контрол и е подходящо само при строго отбрани случаи.

Кога се прави остеосинтеза?

Остеосинтеза се прави, когато протезата е добре фиксирана, а основният проблем е счупената кост, която трябва да бъде стабилизирана.

Кога се сменя протезата?

Когато компонентът е разхлабен, счупен, неправилно позициониран или не позволява стабилно лечение на фрактурата.

Какво се прави при счупване около бедреното стебло на тазобедрена протеза?

Ако стеблото е стабилно, се прави фиксация. Ако стеблото е разхлабено, се мисли за ревизионно дълго стебло, което премоства зоната на счупването.

Какво се прави при счупване около чашката на тазобедрена протеза?

Зависи дали чашката е стабилна и дали тазът може да я поддържа. При разхлабена чашка или голям дефект може да е нужна ацетабуларна реконструкция.

Какво се прави при счупване около бедрения компонент на колянна протеза?

Ако компонентът е стабилен, се мисли за фиксация с плака или пирон. Ако компонентът е разхлабен, се обсъжда ревизионна колянна протеза.

Какво се прави при счупване около тибиалния компонент?

Ако тибиалният компонент е стабилен, може да се обсъди фиксация. Ако е разхлабен, обикновено е нужна ревизия на тибиалната компонента.

Защо счупванията на капачката са специални?

Защото капачката участва в разгъващия апарат. Решаващо е дали пациентът може активно да изправя коляното — ако не може, проблемът е много по-сериозен.

Какво е интерпротезна фрактура?

Това е счупване между две протези, най-често между тазобедрена и колянна протеза на един и същи крайник.

Може ли самият имплант да се счупи?

Да, макар и рядко. Това е сериозен механичен проблем и обикновено изисква ревизионна операция.

Кога трябва да се потърси спешна помощ?

При падане с невъзможност за стъпване, силна болка, деформация, скъсяване или завъртане на крайника, луксация, силно подуване, температура или изтичане от рана.

Използвани медицински източници

Duncan CP, Masri BA. Fractures of the femur after hip replacement. Instructional Course Lectures. 1995.

Masri BA, Meek RM, Duncan CP. Periprosthetic fractures evaluation and treatment. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2004.

Berry DJ. Epidemiology: hip and knee. Orthopedic Clinics of North America. 1999.

Marsland D, Mears SC. A Review of Periprosthetic Femoral Fractures Associated With Total Hip Arthroplasty. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation. 2012.

Brady OH, Garbuz DS, Masri BA, Duncan CP. The Vancouver classification of periprosthetic fractures of the hip. Orthopedic Clinics of North America. 1999.

Duncan CP, Haddad FS. The Unified Classification System (UCS): improving our understanding of periprosthetic fractures. Bone & Joint Journal. 2014.

Lindahl H. Epidemiology of periprosthetic femur fracture around a total hip arthroplasty. Injury. 2007.

Rayan F, Dodd M, Haddad FS. European validation of the Vancouver classification of periprosthetic proximal femoral fractures. Journal of Bone and Joint Surgery British Volume. 2008.

Gaski GE, Scully SP. In brief: classifications in brief: Vancouver classification of postoperative periprosthetic femur fractures. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2011.

Ebraheim NA, Kelley LH, Liu X, Thomas IS, Steiner RB, Liu J. Periprosthetic Distal Femur Fracture after Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review. Orthopaedic Surgery. 2015.

Rorabeck CH, Taylor JW. Periprosthetic fractures of the femur complicating total knee arthroplasty. Orthopedic Clinics of North America. 1999.

Su ET, DeWal H, Di Cesare PE. Periprosthetic femoral fractures above total knee replacements. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2004.

Felix NA, Stuart MJ, Hanssen AD. Periprosthetic fractures of the tibia associated with total knee arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1997.

Ortiguera CJ, Berry DJ. Patellar fracture after total knee arthroplasty. Journal of Bone and Joint Surgery. 2002.

Ricci WM, Haidukewych GJ. Periprosthetic femoral fractures. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume. 2014.

Platzer P, Schuster R, Aldrian S, et al. Management and outcome of periprosthetic fractures after total knee arthroplasty. Journal of Trauma. 2010.

Kösters C, et al. Treatment of peri- and interprosthetic femoral fractures. Injury / review literature.

Haddad FS, Masri BA, Garbuz DS, Duncan CP. The prevention of periprosthetic fractures in total hip and knee arthroplasty. Orthopedic Clinics of North America. 1999.

Parvizi J, Tan TL, Goswami K, et al. The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection. Journal of Arthroplasty. 2018.

McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, et al. The EBJIS Definition of Periprosthetic Joint Infection. Bone & Joint Journal. 2021.