Как се доказва инфекция на ставна протеза
Инфекцията на ставна протеза не се доказва с едно изследване
Инфекцията на ставна протеза, наричана още перипротезна инфекция, е едно от най-сериозните усложнения след поставяне на изкуствена тазобедрена или колянна става. Тя е сериозна не само защото може да застраши импланта и резултата от операцията, а защото понякога е трудна за доказване.
Когато човек чуе думата „инфекция", обикновено си представя температура, зачервяване, гной, силна болка и общо неразположение. Понякога инфекцията на протеза наистина изглежда така. Но много често не изглежда. Тя може да протича тихо — само с болка, подуване, затопляне, скованост, накуцване, чувство за нестабилност, трудно възстановяване или постепенно разхлабване на протезата.
Инфекцията на ставна протеза не се доказва и не се изключва само с един симптом, една снимка, един CRP или една култура. Тя се доказва чрез алгоритъм.
Лекарят трябва да подреди историята на оплакванията, физикалния преглед, състоянието на раната, кръвните показатели, пункцията, синовиалните маркери, микробиологията, образните изследвания и, ако се стигне до операция, интраоперативните проби.
Това е и логиката на съвременните международни критерии. Дефиницията ICM 2018, свързана с работата на Parvizi и международния консенсус по ортопедични инфекции, използва големи критерии и точкова система от малки критерии, а не единичен тест. Два положителни микробиологични резултата с един и същ микроорганизъм или фистула към протезата са големи критерии, докато останалите показатели — CRP, СУЕ, D-dimer, синовиални левкоцити, процент неутрофили, алфа-дефензин, левкоцитна естераза, синовиален CRP, хистология, гной и единична положителна култура — участват в общата диагностична оценка.
Това има огромно практическо значение. Пациентът не трябва да бъде успокоен прибързано само защото няма температура. Но не трябва и да бъде изплашен с диагноза „инфекция" само защото има болка. Правилният въпрос е: какви доказателства имаме и достатъчни ли са те?
За системния диагностичен алгоритъм при болезнена тазобедрена или колянна протеза — стъпките на оценката и логиката на решенията, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/diagnostichen-algoritam-boleznena-proteza
Какво представлява перипротезната инфекция
Перипротезната инфекция е инфекция, която засяга тъканите около изкуствената става и/или повърхността на самия имплант. Това я различава от обикновена инфекция на кожа или меки тъкани. Протезата е чуждо тяло. Върху нейната повърхност бактериите могат да се прикрепят и да образуват биофилм.
Биофилмът е защитена бактериална среда. В нея микроорганизмите живеят прикрепени към повърхността на импланта и са по-трудни за откриване и лечение. Те могат да бъдат по-слабо активни, да се делят по-бавно и да бъдат по-малко достъпни за антибиотика. Това е една от причините инфекцията на протеза да не се лекува като обикновена инфекция.
Тук се крие и големият диагностичен проблем. Бактериите невинаги са свободни в ставната течност. Невинаги се откриват лесно в една култура. Понякога са върху импланта. Понякога са в малък брой. Понякога пациентът вече е приемал антибиотик и това потиска растежа им в лабораторията. Затова доказването на инфекция не е просто „да пуснем микробиология". То е стратегия.
IDSA насоките (американски клинични насоки за диагностика и лечение на протезни ставни инфекции) подчертават, че диагнозата и лечението изискват мултидисциплинарна логика и че различните лечебни стратегии — хирургично почистване със запазване на импланта, едноетапна ревизия, двуетапна ревизия или други подходи — зависят от правилната диагноза, стабилността на компонентите, времето на инфекцията и причинителя.
Защо инфекцията на протеза е толкова трудна за доказване
Има няколко причини перипротезната инфекция да бъде трудна диагноза.
Първо, симптомите могат да бъдат неспецифични. Болка, скованост, подуване и накуцване могат да се срещнат при инфекция, но могат да се срещнат и при разхлабване, нестабилност, артрофиброза, мекотъканен проблем, гръбначен проблем или бавно възстановяване.
Второ, лабораторните показатели могат да бъдат подвеждащи. CRP и СУЕ могат да бъдат повишени по много различни причини. Могат и да бъдат неубедителни при нискостепенна инфекция. Нормални стойности намаляват вероятността за инфекция, но не винаги са достатъчни, ако клиничното съмнение остава.
Трето, микробиологията може да бъде отрицателна. Това може да се случи след антибиотик, при нисък бактериален товар, при биофилм или при трудно культивируеми микроорганизми.
Четвърто, образната диагностика не е абсолютна. Рентгенът може да покаже разхлабване или остеолиза, но не може сам да докаже дали причината е инфекциозна. КАТ, ЯМР, сцинтиграфия (ядрено-медицинско изследване, което търси зони с усилена костна или метаболитна активност), SPECT/CT, PET/CT и изследвания с маркирани левкоцити имат роля в определени случаи, но нито едно от тях не е универсален отговор. Консенсусният документ на EANM, EBJIS и ESR подчертава именно това — образната диагностика трябва да се избира според конкретния клиничен въпрос и не замества цялостния диагностичен алгоритъм.
Пето, някои случаи попадат в междинна зона. Инфекцията не е доказана окончателно, но не е и безопасно изключена. Затова EBJIS 2021 въвежда практична рамка с три категории: инфекция малко вероятна, инфекция вероятна и инфекция потвърдена. Това е по-близо до реалната клинична практика, защото не всички случаи са черно-бели.
Видове инфекция на ставна протеза
Инфекцията на ставна протеза може да се прояви по различен начин според времето, механизма и активността на процеса. Това има значение, защото различните форми се диагностицират и лекуват различно.
Ранна следоперативна инфекция
Ранната инфекция се появява в първите седмици или месеци след операцията. Тя често е свързана с проблеми с раната — продължително изтичане, зачервяване, оток, силна болка, повишена температура, липса на нормален напредък или повторно влошаване след първоначално подобрение.
При такава ситуация не е разумно автоматично да се казва „това е нормално след операция". След операция болка и оток са очаквани, но те трябва да имат посока към подобрение. Ако раната не заздравява, ако има секреция, ако ставата е силно затоплена, ако болката се усилва или ако пациентът се влошава, инфекцията трябва да бъде активно търсена.
Остра хематогенна инфекция
Острата хематогенна инфекция може да се появи след период на добър резултат. Протезата е работила добре, пациентът е ходил нормално, но след инфекция на друго място в тялото бактерии могат да достигнат протезата по кръвен път. Такива източници могат да бъдат кожни инфекции, уринарни инфекции, зъбни инфекции, белодробни инфекции или други бактериални процеси.
Клинично това често изглежда като внезапно влошаване: ставата започва да боли, подува се, затопля се, пациентът губи функция. Тук времето е важно, защото при остра хематогенна инфекция и стабилни компоненти понякога може да се обсъжда хирургично почистване със запазване на импланта, ако случаят е подходящ и диагнозата е поставена навреме.
Хронична инфекция
Хроничната инфекция е по-тиха. Тя може да протича с постоянна болка, затопляне, оток, скованост, ново накуцване, усещане, че ставата „не върви", или постепенно разхлабване. Температура може да няма. Раната може да изглежда затворена. Пациентът може да няма общо неразположение.
Точно тези случаи често се бъркат с асептично разхлабване, артрофиброза или механичен проблем. Затова при всяка болезнена или разхлабена протеза инфекцията трябва да бъде разумно изключена, преди да се планира „чиста" механична ревизия.
Скрита или нискостепенна инфекция
Скритата инфекция е особено трудна. Тя може да няма драматични симптоми. CRP и СУЕ може да не са много високи. Културите може да са отрицателни, особено ако пациентът е приемал антибиотици. Но протезата боли, възстановяването не върви или компонентите постепенно се разхлабват.
Това е причината да не се разчита само на най-очевидните признаци. Липсата на температура не изключва инфекция. Добре изглеждаща рана не изключва скрита инфекция. Нормална снимка не изключва нискостепенен инфекциозен процес.
За ранната, късната и скритата инфекция на ставна протеза — как се разпознава всеки вид и кога трябва да се мисли за тях, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ranna-kasna-skrita-infektsiya-na-proteza
Симптоми, които насочват към инфекция
Инфекцията може да има очевидни симптоми, но може и да бъде прикрита. Затова е важно симптомите да се тълкуват като модел, а не поотделно.
Силно подозрителни симптоми са продължително изтичане от раната, фистула, незарастващ участък, зачервяване, силно затопляне, прогресивен оток, температура, втрисане, внезапно влошаване след период на добър резултат и болка в покой.
Но има и по-тихи сигнали: ставата остава болезнена без напредък; коляното се подува след натоварване; тазобедрената протеза започва да боли в слабината или бедрото; пациентът започва да куца след период на нормално ходене; ставата става скована; рентгенът показва разхлабване; пациентът усеща, че нещо „не е наред", но няма класическа инфекциозна картина.
За причините за болка след колянна протеза и как се разграничават ставните от извънставните, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-smqna-kolqnna-stava
За болката след тазобедрена протеза, особено при болка в слабината, бедрото или седалището, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-smyana-na-tazobedrena-stava-prichina-proteza
Защо липсата на температура не изключва инфекция
Една от най-честите заблуди е, че ако няма температура, няма инфекция. Това може да бъде вярно при някои остри инфекции, но не е надеждно правило при ставни протези.
Хроничната перипротезна инфекция може да протича без температура. Пациентът може да има само болка, скованост, оток, затопляне, ново накуцване или прогресивно разхлабване. Причината е, че инфекцията може да бъде локализирана около импланта и биофилма, без да предизвиква силна системна реакция.
Затова при болезнена протеза въпросът не е само „имате ли температура?" Въпросите са повече: кога започна болката, имаше ли проблем с раната, има ли подуване, има ли затопляне, има ли нощна болка, има ли внезапно влошаване, приемани ли са антибиотици, правена ли е пункция, имало ли е инфекция на друго място в тялото.
Температурата е важен симптом, но липсата ѝ не приключва диагностиката.
Международни критерии: ICM 2018, EBJIS 2021 и IDSA
Съвременната диагностика на инфекция на ставна протеза се опира на международни дефиниции и консенсуси. Те не са създадени, за да заменят клиничната преценка, а за да я подредят.
ICM 2018
ICM 2018 е една от най-важните съвременни рамки. Тя използва големи критерии и точкова система. Фистула към протезата или два положителни микробиологични резултата с един и същ микроорганизъм са големи критерии. Ако няма голям критерий, се събират точки от серумни, синовиални и интраоперативни показатели.
Тази логика е много важна. Тя казва, че диагнозата не стои върху един показател. CRP може да насочи. Пункцията може да даде силна информация. Културата може да докаже причинителя. Хистологията може да потвърди възпаление. Но правилният отговор идва от съчетанието.
EBJIS 2021
EBJIS 2021 въвежда полезна клинична структура: инфекция малко вероятна, инфекция вероятна и инфекция потвърдена. Това е особено ценно при трудни случаи, защото в реалната практика често има междинна зона.
Пациентът може да има болка, леко повишени маркери и подозрителна пункция, но отрицателни култури. Или може да има разхлабване, но неясни лабораторни резултати. В такива случаи не е безопасно да се каже прибързано „няма инфекция". Но не е правилно и да се постави окончателна диагноза без достатъчно доказателства. Категорията „вероятна инфекция" позволява внимателно поведение.
IDSA
IDSA насоките са важни, защото свързват диагностиката с лечението. Те разглеждат кога се обсъжда хирургично почистване със запазване на импланта, кога едноетапна или двуетапна ревизия, кога резекционна артропластика и как антибиотичното лечение се свързва с хирургичната стратегия.
За пациента най-важното е: точната диагноза определя правилния вид лечение. Ако инфекцията не е доказана правилно, лечението може да бъде погрешно.
Физикален преглед при съмнение за инфекция
Физикалният преглед не доказва самостоятелно инфекцията, но може силно да насочи диагностиката. Хирургът оценява раната, белега, кожата, затоплянето, отока, болката при движение, стабилността, обема на движение и походката.
Особено важна е раната. Продължителна секреция, незараснал участък, фистула или хронично изтичане са силно подозрителни. Фистула, която комуникира с протезата, е голям критерий за инфекция според ICM 2018.
Затоплянето също е важно, но трябва да се тълкува внимателно. В ранния следоперативен период известно затопляне може да има. Но ако е силно, продължително, новопоявило се или съчетано с болка и оток, инфекцията трябва да се мисли.
Отокът при колянна протеза е по-лесно видим. Повтарящ се или прогресивен оток може да има при инфекция, но също при нестабилност, синовит, износване или механично дразнене. При тазобедрена протеза видимият оток е по-рядък, защото ставата е дълбока. Там инфекцията може да се прояви повече с болка, накуцване, слабост, колекция или разхлабване.
Ограниченото движение и сковаността също не са специфични. Те могат да бъдат от артрофиброза (болезнено ограничаване на ставата от прекомерна белезна тъкан), болка, механичен проблем или инфекция. Затова при скованост след колянна протеза винаги трябва да се мисли не само за рехабилитация, но и за възпалителна или инфекциозна причина.
За трудното сгъване и изправяне след колянна протеза — причини, оценка и кога може да помогне ревизия, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/trudno-sgavane-izpravyane-sled-kolyanna-proteza
Кога липсата на прогрес след протеза изисква допълнителна оценка и как да разпознаете тревожните признаци, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vazstanovyavane-sled-proteza-ne-varvi-normalno
CRP и СУЕ: първият лабораторен филтър
CRP и СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите) са най-често използваните първоначални кръвни показатели при съмнение за инфекция на ставна протеза. Те не доказват инфекция сами по себе си, но са важен филтър.
CRP е показател за остро възпаление. След операция той нормално се повишава и след това трябва постепенно да намалява. Ако остава висок, ако се покачва отново или ако не съответства на очаквания клиничен ход, това е сигнал за допълнителна оценка.
СУЕ се променя по-бавно. Може да остане повишена по-дълго и може да се влияе от много други заболявания. При възрастни пациенти, ревматологични състояния, хронично възпаление или системни болести интерпретацията трябва да бъде внимателна.
В ICM 2018 CRP и СУЕ са част от точковата система. Това показва, че те са важни, но не са абсолютни.
Има няколко практически правила. Висок CRP не означава автоматично инфектирана протеза. Нормален CRP не изключва напълно инфекция, ако клиничното съмнение е високо. СУЕ е полезна, но бавна и неспецифична. Най-важно е показателите да се тълкуват заедно с историята, прегледа, пункцията и образните изследвания.
D-dimer, IL-6 и други серумни маркери
Освен CRP и СУЕ, в литературата се обсъждат D-dimer (коагулационен показател, включен в диагностичната точкова система на ICM 2018), IL-6 и други маркери.
D-dimer не е специфичен само за инфекция на протеза. Може да бъде повишен при тромбоза, операция, травма, възпаление, онкологични състояния и много други процеси. Затова не трябва да се използва изолирано.
IL-6 може да бъде полезен в някои диагностични ситуации, защото е по-ранен възпалителен маркер, но не е универсален ежедневен стандарт навсякъде. Основната клинична рамка остава същата: няма един кръвен тест, който сам да реши въпроса.
Пациентите често търсят „най-сигурното изследване". При инфекция на протеза сигурността не идва от един тест. Идва от съвпадение между няколко независими източника на информация.
Пункцията на ставата: централният момент в доказването
Когато има съмнение за инфекция, пункцията на ставата е една от най-важните стъпки. При нея се взема ставна течност — синовиална течност — и тя се изследва.
Пункцията не е само „да се пусне микробиология". Тя дава няколко вида информация. Първо, показва броя на белите кръвни клетки в ставната течност. Второ, показва PMN% — процентът на неутрофилите, белите кръвни клетки, характерни за остро възпаление в ставната течност. Трето, позволява микробиологична култура. Четвърто, в определени случаи може да се използват синовиални маркери като алфа-дефензин, левкоцитна естераза и синовиален CRP.
ICM 2018 дава голяма тежест на синовиалните показатели. Синовиалните левкоцити, PMN%, алфа-дефензинът, левкоцитната естераза и синовиалният CRP участват в диагностичната система.
Пункцията трябва да се прави при правилни условия. Трябва да се избягва контаминация. Трябва да се знае дали пациентът е приемал антибиотик. Трябва да се изпрати достатъчен материал за нужните изследвания. При тазобедрена протеза пункцията често се прави под образен контрол, защото ставата е дълбока. При колянна протеза е по-достъпна, но пак изисква стерилна техника и правилна интерпретация.
Какво означава мътна или кървава течност
Мътната течност може да насочи към възпаление или инфекция, но не е достатъчна сама по себе си. Кървавата пункция може да затрудни интерпретацията на клетъчния състав. При суха пункция — когато не се получава течност — може да се наложи повторен опит, образно насочване или друга диагностична стратегия.
Кога се повтаря пункцията
Пункция може да се повтори, когато първата е неубедителна, когато културите са отрицателни, но подозрението остава, когато пациентът е приемал антибиотик, когато пробата е била недостатъчна или когато клиничната картина се променя.
Кои изследвания са нужни при болезнена колянна протеза и в каква последователност се провеждат, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izsledvaniya-pri-boleznena-kolyanna-proteza
Кои изследвания се назначават при болезнена тазобедрена протеза и какво показват те, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izsledvaniya-pri-boleznena-tazobedrena-proteza
Антибиотик преди пункция: една от най-важните диагностични грешки
При стабилен пациент, когато няма сепсис или тежко системно състояние, прибързаният антибиотик преди пункция може да обърка диагнозата. Причината е проста: антибиотикът може временно да потисне растежа на бактериите. След това микробиологичните култури могат да излязат отрицателни, въпреки че инфекция има.
Това е особено проблемно при нискостепенни инфекции и биофилм. Ако причинителят не бъде доказан, лечението става по-трудно. Не се знае към кой микроорганизъм трябва да бъде насочен антибиотикът. Не се знае чувствителността. Не се знае дали инфекцията е с типичен, резистентен, бавнорастящ или полимикробен (причинен от повече от един вид бактерии едновременно) причинител.
Проучването на Trampuz и сътр. за соникация показва, че културата от соникирана течност на премахнати протези е по-чувствителна от стандартните тъканни култури, особено при пациенти, получавали антимикробна терапия преди операция. Това подчертава колко важно е правилното вземане на проби и колко голям проблем могат да бъдат антибиотиците преди микробиологично доказване.
Разбира се, има изключения. Ако пациентът е в сепсис, тежко общо състояние или бързо прогресираща инфекция, лечението не се отлага в името на идеална диагностика. Но при планова оценка на болезнена протеза редът е: първо проби, после целенасочено лечение.
Защо антибиотикът не трябва да се взема преди пункция при съмнение за инфекция на протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/antibiotik-predi-punktsiya-infektsiya-proteza
Алфа-дефензин, левкоцитна естераза и синовиален CRP
Синовиалните маркери са важна част от съвременната диагностика. Те са особено полезни, когато стандартните показатели не дават достатъчно ясен отговор.
Алфа-дефензинът е белтък, свързан с активността на неутрофилите при бактериална инфекция. Левкоцитната естераза е ензимен тест, който също отразява неутрофилна активност. Синовиалният CRP е локален възпалителен маркер в ставната течност.
Мета-анализът на Li и сътр. показва висока диагностична точност за алфа-дефензин с обединена чувствителност 0.89 и специфичност 0.96, а за левкоцитната естераза — чувствителност 0.90 и специфичност 0.96.
Това са силни данни, но не означават, че тестовете трябва да се използват като самостоятелна присъда. Те трябва да се интерпретират заедно с клиничната картина, серумните маркери, клетъчния анализ, микробиологията и образната диагностика.
Има ситуации, в които интерпретацията е по-трудна: кръв в пункцията, метална реакция, кристална артропатия, възпалително заболяване, ранният следоперативен период или предходни антибиотици. Затова синовиалните маркери са много ценни, но не заменят клиничното мислене.
Микробиология: доказване на причинителя
Доказването на инфекция е едната страна на проблема. Доказването на причинителя е другата. Това е решаващо, защото лечението зависи от микроорганизма.
Най-чести причинители са стафилококите — Staphylococcus aureus и коагулаза-негативни стафилококи. Но могат да участват и стрептококи, ентерококи, грам-отрицателни бактерии, анаероби, Cutibacterium acnes (бактерия, нормално присъстваща по кожата, способна да причини нискостепенна инфекция на протеза), полимикробни инфекции (причинени от повече от един вид бактерии едновременно) и по-рядко гъбични причинители.
Културата може да се вземе от ставна течност при пункция или от тъканни проби по време на операция. При операция е важно да се вземат няколко отделни проби от различни места, а не една случайна проба. Два положителни резултата с един и същ микроорганизъм са много по-силно доказателство от единична положителна култура. Това е и логиката на ICM 2018.
Единичната положителна култура трябва да се тълкува внимателно. Тя може да бъде истинска инфекция, особено ако микроорганизмът е вирулентен и клиничната картина съвпада. Но може да бъде и контаминация. Затова се гледа контекстът: какъв е микроорганизмът, колко проби са положителни, какви са синовиалните показатели, има ли гной, каква е хистологията, как изглежда протезата и каква е клиничната картина.
Културно-негативна инфекция
Културно-негативна инфекция означава ситуация, в която има клинични, лабораторни, синовиални, хистологични или интраоперативни данни за инфекция, но културите не изолират причинител.
Това може да се случи по няколко причини. Най-честата е предходен антибиотик. Други причини са нисък бактериален товар, бавнорастящи микроорганизми, биофилм, недостатъчен брой проби, неправилно транспортиране, кратко инкубиране или технически ограничения.
Систематични обзори и мета-анализи сравняват резултатите при културно-негативни и културно-позитивни случаи и подчертават, че отрицателните култури не са автоматична гаранция за липса на инфекция.
Но тук трябва да има баланс. Отрицателната култура не изключва инфекция при силно съмнение, но и всяка болка с отрицателни култури не означава скрита инфекция. Решението се взема чрез цялата картина.
Биофилм и соникация
Биофилмът обяснява защо стандартната микробиология понякога не е достатъчна. Бактериите могат да бъдат прикрепени към импланта. Когато се вземат само тъканни проби, част от микроорганизмите могат да останат върху повърхността на протезата и да не бъдат изолирани.
Соникацията е метод, при който премахнатият имплант се обработва с ултразвукови вълни, за да се отделят бактерии от биофилма. След това течността се култивира. Проучването на Trampuz и сътр. в New England Journal of Medicine показва по-висока чувствителност на културата от соникирана течност в сравнение със стандартните тъканни култури при инфекция на тазобедрени и колянни протези.
Соникацията не е нужна при всеки случай и не е достъпна навсякъде. Но при ревизионна операция със съмнение за инфекция, особено при предходни антибиотици или отрицателни стандартни култури, тя може да бъде ценна.
Образна диагностика при съмнение за инфекция
Образната диагностика има важна роля, но трябва да се разбира правилно. Рентгенът, КАТ, ЯМР, ултразвукът и ядрено-медицинските изследвания отговарят на различни въпроси.
Рентгенография
Рентгенът е първа стъпка. Той може да покаже разхлабване, миграция, остеолиза (разрушаване на костта около импланта), счупване, костна загуба или промяна спрямо стари снимки. Но рентгенът не доказва инфекция директно. Инфекциозното и асептичното разхлабване могат да изглеждат подобно.
КАТ
КАТ е полезен за оценка на костни дефекти, остеолиза, позиция на компонентите и планиране на ревизия. Но КАТ не е самостоятелен тест за инфекция.
ЯМР с редукция на метални артефакти
ЯМР с подходящи техники може да помогне при меки тъкани, колекции, абсцеси, синуси, псевдотуморни реакции или сухожилни проблеми. По-полезен е за меките тъкани, отколкото стандартната рентгенография, но също не замества пункцията и микробиологията.
Ултразвук
Ултразвукът може да открие течност, колекции и да насочи пункция. При тазобедрена протеза, където ставата е дълбока, образното насочване е особено полезно.
Сцинтиграфия, SPECT/CT, PET/CT и маркирани левкоцити
Тези изследвания имат място в избрани случаи. Сцинтиграфията може да бъде чувствителна, но не винаги достатъчно специфична. Изследванията с маркирани левкоцити могат да бъдат по-специфични в определени ситуации. Консенсусният документ EANM/EBJIS/ESR подчертава, че образната диагностика трябва да се избира индивидуално и че няма едно изследване, което да решава всички случаи.
Хистология и интраоперативни проби
Понякога инфекцията не може да бъде доказана напълно преди операцията. Тогава интраоперативните проби стават решаващи.
По време на ревизионна операция могат да се вземат няколко тъканни проби за микробиология. Взема се и тъкан за хистология. Хистологията търси остро възпаление — най-често чрез наличие на неутрофили в перипротезната тъкан. Положителната хистология има значителна диагностична стойност в ICM 2018.
Гноят също е важна находка, но трябва да се интерпретира в контекст. Не всяка мътна течност е гной. Не всяка възпалена тъкан е инфекция. Затова хирургичната находка се комбинира с култури, хистология и предоперативни данни.
Инфекция или асептично разхлабване
Разхлабването е една от най-важните причини за болка след протезиране. Но винаги трябва да се зададе въпросът: разхлабването асептично ли е или инфекциозно?
Асептичното разхлабване е механичен проблем без доказана инфекция. Инфекциозното разхлабване възниква в контекста на бактериален процес. Двете могат да изглеждат сходно — болка при натоварване, стартова болка, накуцване, остеолиза, миграция на компонент. Но лечението им е различно.
Ако инфекциозно разхлабване бъде третирано като асептично, рискът от неуспех на ревизията е висок. Затова при всяко болезнено, ранно или прогресивно разхлабване инфекцията трябва да бъде разумно изключена.
За разхлабването на колянна протеза — симптоми, диагностика и разграничение между асептично и инфекциозно, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-kolyanna-proteza
За разхлабването на тазобедрена протеза — как се разпознава, кои симптоми имат значение и кога оценката не трябва да се отлага, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-tazobedrena-proteza
Инфекция или нестабилност
Нестабилността може да бъде чисто механичен проблем, но инфекцията също може да предизвика болка, оток, синовит, слабост и чувство, че ставата не работи добре.
При колянна протеза пациентът може да казва, че коляното „изпуска", „не държи" или „не му вярва". Това може да е резултат от баланс, връзки, позиция на компонентите или износване. Но ако има оток, затопляне, постоянна болка или ново влошаване, инфекцията трябва да бъде включена в оценката.
При тазобедрена протеза нестабилността и луксацията могат да са свързани с позиция на компонентите, абдукторна слабост, спино-пелвична механика или мекотъканен проблем. Но инфекция и разхлабване също могат да променят стабилността.
За нестабилността след колянна протеза — видове, причини, диагностика и кога е нужна ревизионна операция, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nestabilnost-sled-kolyanna-proteza
За нестабилността и луксацията след тазобедрена протеза — видове, причини и как се стига до правилното решение, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nestabilnost-luksatsiya-sled-tazobedrena-proteza
Инфекция или артрофиброза
Сковаността след колянна протеза често се обяснява с артрофиброза. Това може да бъде вярно. Но инфекцията също може да причини болка, оток, затопляне и ограничено движение.
Затова при трудно сгъване, непълно изправяне или внезапно влошаване на движението не трябва автоматично да се казва „трябва повече рехабилитация". Трябва да се оцени дали има инфекция, механичен конфликт, неправилен баланс, болка, мускулен проблем или истинска артрофиброза.
За трудното сгъване и изправяне след колянна протеза — причини, оценка и кога може да помогне ревизия, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/trudno-sgavane-izpravyane-sled-kolyanna-proteza
Инфекция или болка извън ставата
Не всяка болка след протеза идва от инфекция или от самата протеза. Кръстът, тазът, седалището, мускулите, сухожилията, глезенът, периферните нерви и походката могат да дават болка, която пациентът усеща като болка около протезата.
Ако всички инфекциозни изследвания са спокойни, протезата е стабилна и няма механичен проблем, трябва да се мисли за извънставни причини.
За болката от кръста, седалището, мускулите и глезена след протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-krast-sedalishte-muskuli-glezen-sled-proteza
Особености при инфекция на колянна протеза
Колянната протеза е по-повърхностна от тазобедрената. Затова отокът, затоплянето и зачервяването често се виждат по-лесно. Пункцията обикновено е технически по-достъпна.
Но това не означава, че диагнозата е проста. Коляното може да се подува при нестабилност, износване, синовит, механично дразнене или артрофиброза. Нискостепенна инфекция може да изглежда като болезнено, сковано или бавно възстановяващо се коляно.
При колянна протеза особено важни са синовиалните левкоцити, PMN%, културите и оценката за разхлабване, нестабилност и артрофиброза. Трябва да се търси връзка между болката, отока, затоплянето, движението и образните промени.
За ситуациите, в които колянната протеза не работи добре, и как се подрежда оценката, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kolyanna-proteza-ne-raboti-dobre
За недостатъчно добрия резултат след колянна протеза — как се оценява и кое точно не работи добре, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nedostatachno-dobar-rezultat-sled-kolyanna-proteza
Особености при инфекция на тазобедрена протеза
Тазобедрената протеза е дълбока става. Затова инфекцията може да бъде по-малко видима отвън. Може да няма изразено зачервяване. Може да няма видим оток. Болката може да бъде в слабината, бедрото, седалището или да се прояви като накуцване.
Пункцията на тазобедрена протеза често изисква образно насочване. При тазобедрена протеза инфекцията може да изглежда като разхлабване на чашката или стеблото. Може да се бърка с болка от кръста, илиопсоасен конфликт, абдукторна слабост или трохантерна болка. Затова диагностиката трябва да бъде широка, но подредена.
За случаите, в които тазобедрената протеза създава проблем с болка, накуцване, нестабилност или разлика в дължината, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/tazobedrena-proteza-sazdava-problem
Какво трябва да подготви пациентът за преглед
При съмнение за инфекция документацията е част от диагнозата. Пациентът трябва да донесе епикризи, оперативен протокол, информация за имплантите, стари и нови рентгенови снимки, КАТ или ЯМР, лабораторни изследвания, резултати от пункции, микробиология, списък с лекарства и информация за всички антибиотици.
Особено важни са въпросите: имало ли е проблем с раната след първата операция; имало ли е изтичане; колко дълго; давани ли са антибиотици; правена ли е пункция; има ли стари култури; имало ли е инфекция на друго място; кога точно е започнала болката; имало ли е период на добър резултат.
Без тази информация диагнозата може да бъде по-бавна и по-несигурна.
Ръководство за пациента какво да подготвите за преглед при съмнение за инфекция на протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kakvo-da-podgotvite-za-pregled-pri-boleznena-proteza
Кога второто мнение е разумно
Второто мнение при съмнение за инфекция на протеза е разумна стъпка, особено когато има противоречиви резултати, отрицателни култури, предходни антибиотици, неясно разхлабване, предложена ревизия или болка без ясно обяснение.
Добро второ мнение не трябва просто да каже „има" или „няма" инфекция. То трябва да подреди въпросите: има ли доказана инфекция; има ли вероятна инфекция; какви данни липсват; нужна ли е повторна пункция; приемани ли са антибиотици преди пробите; има ли механична причина; какъв е рискът от изчакване; какъв е правилният план, ако инфекцията се потвърди.
Кога е разумно да се потърси второ мнение след болезнена или нестабилна протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vtoro-mnenie-sled-boleznena-proteza
Как диагнозата определя лечението
Тази статия е за доказване на инфекцията, но пациентът трябва да разбере защо диагнозата е толкова важна. Лечението зависи от вида на инфекцията, времето на появата, причинителя, стабилността на компонентите, състоянието на меките тъкани, костната загуба и общото състояние.
При ранна инфекция със стабилни компоненти понякога може да се обсъжда DAIR — хирургично почистване, антибиотично лечение и запазване на импланта. При хронична инфекция често се обсъжда едноетапна или двуетапна ревизия според причинителя, тъканите, костта и общия контекст. IDSA насоките разглеждат именно тези различни лечебни стратегии и подчертават, че изборът им зависи от диагнозата и клиничния сценарий.
За видовете ревизионни решения при колянна протеза — асептична и септична ревизия, DAIR, двуетапна ревизия и избор на имплант, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizionna-kolyanna-proteza
За ревизионната тазобедрена протеза — частична и пълна смяна, ревизионни стебла, аугменти и по-сложни реконструкции, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizionna-tazobedrena-proteza
За общата логика на ревизионното ендопротезиране при двете стави — кога има смисъл и каква е целта, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizia-kolqnna-tazobdrenastava
Възстановяване и очаквания след септична ревизия
Когато инфекцията доведе до ревизионна операция, възстановяването обикновено е по-различно от след първична протеза. При двуетапна ревизия пациентът може да премине през период със спейсър (временен имплант с антибиотик), антибиотично лечение и последваща втора операция. При едноетапна ревизия всичко се извършва в една операция, но случаят трябва да е подходящ. При DAIR целта е контрол на ранна инфекция при запазени стабилни компоненти.
Добрият резултат след септична ревизия означава не само по-малко болка, а контрол на инфекцията, стабилна конструкция, зараснала рана, възстановена функция и липса на рецидив.
За това какво е различното при възстановяването след ревизионна операция и какво да очаквате поетапно, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vazstanovyavane-sled-revizionna-operatsiya
За реалистичните очаквания след ревизионно протезиране на тазобедрена или колянна протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rezultati-sled-revizionno-protezirane
Най-чести диагностични грешки
Първата грешка е инфекцията да се изключи, защото няма температура. Хроничната перипротезна инфекция често протича без температура.
Втората грешка е да се разчита само на рентген. Рентгенът може да покаже разхлабване, но не казва сам дали то е инфекциозно.
Третата грешка е антибиотик преди пункция при стабилен пациент. Това може да направи културите отрицателни.
Четвъртата грешка е единична положителна култура да се тълкува без контекст. Тя може да е истинска, но може и да е контаминация.
Петата грешка е отрицателната култура да се приеме като абсолютна гаранция, че инфекция няма.
Шестата грешка е да се прави асептична ревизия, без инфекцията да е разумно изключена.
Седмата грешка е всяка болка да се приема за инфекция, без да се оценят разхлабване, нестабилност, артрофиброза, мекотъканни, гръбначни и неврологични причини.
Осмата грешка е пациентът да бъде оставен с неясно обяснение: „чакайте, ще мине", когато има прогресивна болка, оток, затопляне, скованост или ново влошаване.
Какво трябва да запомни пациентът
Инфекцията на ставна протеза не се доказва с едно изследване. Тя се доказва с алгоритъм.
Първо се оценява историята: кога започва болката, имало ли е добър период, има ли раневи проблем, има ли оток, затопляне, скованост, разхлабване или ново накуцване. След това се правят кръвни изследвания. При съмнение се прави пункция. Синовиалната течност се изследва за клетки, неутрофили, култури и допълнителни маркери. Образната диагностика помага, но не замества пункцията. При операция се вземат тъканни проби, култури, хистология и понякога се използва соникация.
Най-важното е да се избегнат двете крайности: „няма инфекция, защото няма температура" и „има инфекция, защото боли". Правилният път е по-труден, но по-сигурен: събиране на доказателства, сравняване на данните и решение според причината.
Често задавани въпроси
Може ли инфекция на протеза да има без температура?
Да. Хроничната и нискостепенната инфекция може да протича без температура. Може да има само болка, оток, затопляне, скованост, ново накуцване или разхлабване.
Нормален CRP изключва ли инфекция?
Не винаги. Нормален CRP намалява вероятността за инфекция, но при висок клиничен риск, предходни антибиотици или нискостепенна инфекция може да са нужни допълнителни изследвания.
Защо се прави пункция?
Пункцията дава информация за синовиални левкоцити, процент неутрофили, микробиология и допълнителни маркери като алфа-дефензин или левкоцитна естераза. Тя е ключова при съмнение за инфекция.
Защо антибиотик преди пункция може да е проблем?
Антибиотикът може да потисне бактериалния растеж и да направи културите отрицателни, въпреки че инфекция има. При стабилен пациент първо се вземат проби, след това се започва целенасочено лечение.
Какво означава културно-негативна инфекция?
Това е инфекция, при която има данни за инфекциозен процес, но културите не изолират причинител. Причини могат да бъдат предходни антибиотици, биофилм, нисък бактериален товар или трудни за культивиране микроорганизми.
Рентгенът доказва ли инфекция?
Не. Рентгенът може да покаже разхлабване, остеолиза или костна загуба, но не може сам да докаже дали причината е инфекция.
Кога инфекцията се счита за доказана?
Когато има големи критерии като фистула към протезата или два положителни микробиологични резултата с един и същ причинител, или когато комбинацията от серумни, синовиални, микробиологични и интраоперативни критерии достига диагностичния праг на ICM 2018.
Може ли разхлабването да е от инфекция?
Да. Разхлабването може да бъде асептично или инфекциозно. Това разграничение е решаващо, защото лечението е различно.
Трябва ли всяка инфектирана протеза да се сменя?
Не винаги. Зависи от времето на инфекцията, стабилността на компонентите, причинителя, меките тъкани, костта и общото състояние. Понякога се обсъжда DAIR, понякога едноетапна ревизия, понякога двуетапна ревизия.
Кога е разумно второ мнение?
Когато има неясна болка, съмнение за инфекция, отрицателни култури въпреки високо съмнение, предходни антибиотици, предложена ревизия или противоречиви резултати.
Използвани медицински източници
Parvizi J, Tan TL, Goswami K, Higuera C, Della Valle C, Chen AF, Shohat N. The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria. Journal of Arthroplasty.2018;33(5):1309–1314.e2. doi:10.1016/j.arth.2018.02.078.
McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, et al. The EBJIS Definition of Periprosthetic Joint Infection. Bone & Joint Journal. 2021;103-B(1):18–25. doi:10.1302/0301-620X.103B1.BJJ-2020-1381.R1.
Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2013;56(1):e1–e25. doi:10.1093/cid/cis803.
Signore A, Sconfienza LM, Borens O, et al. Consensus Document for the Diagnosis of Prosthetic Joint Infections: A Joint Paper by the EANM, EBJIS, and ESR, with ESCMID Endorsement. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2019;46:971–988. doi:10.1007/s00259-019-4263-9.
Li Z, Zhang Q, Shi L, et al. Alpha-Defensin versus Leukocyte Esterase in Periprosthetic Joint Infection: An Updated Meta-Analysis. BioMed Research International. 2020;2020:3704285. doi:10.1155/2020/3704285.
Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, et al. Sonication of Removed Hip and Knee Prostheses for Diagnosis of Infection. New England Journal of Medicine. 2007;357:654–663. doi:10.1056/NEJMoa061588.
Li F, Qiao Y, Zhang H, et al. Comparable Clinical Outcomes of Culture-Negative and Culture-Positive Periprosthetic Joint Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2023;18:210. doi:10.1186/s13018-023-03692-x.