Как се доказва инфекция на ставна протеза
Инфекцията на ставна протеза, наричана още перипротезна инфекция, е едно от най-сериозните усложнения след поставяне на изкуствена тазобедрена или колянна става. Тя е сериозна не само защото може да застраши импланта, а защото понякога е трудна за доказване.
Когато човек чуе думата „инфекция", обикновено си представя температура, зачервяване, гной и общо неразположение. Понякога инфекцията на протеза наистина изглежда така. Но много често не изглежда — може да протича тихо, само с болка, подуване, затопляне, скованост или постепенно разхлабване на протезата.
Инфекцията на ставна протеза не се доказва и не се изключва само с един симптом, една снимка, един CRP или една култура. Тя се доказва чрез алгоритъм — историята на оплакванията, физикалният преглед, кръвните показатели, пункцията, синовиалните маркери, микробиологията, образните изследвания и, ако се стигне до операция, интраоперативните проби. Пациентът не трябва да бъде успокоен прибързано само защото няма температура. Но не трябва и да бъде изплашен с диагноза „инфекция" само защото има болка. Правилният въпрос е: какви доказателства имаме и достатъчни ли са те? Пълния диагностичен алгоритъм при болезнена протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/diagnostichen-algoritam-boleznena-proteza
Какво представлява перипротезната инфекция
Перипротезната инфекция засяга тъканите около изкуствената става и/или повърхността на самия имплант. Протезата е чуждо тяло, върху чиято повърхност бактериите могат да се прикрепят и да образуват биофилм — защитена бактериална среда, в която микроорганизмите живеят прикрепени към импланта, делят се по-бавно и са по-малко достъпни за антибиотика.
Тук се крие големият диагностичен проблем. Бактериите невинаги са свободни в ставната течност, невинаги се откриват лесно в култура, а понякога пациентът вече е приемал антибиотик, което потиска растежа им в лабораторията. Затова доказването на инфекция не е просто „да се пусне микробиология" — то е стратегия, изискваща мултидисциплинарна логика: различните лечебни подходи зависят от правилната диагноза, стабилността на компонентите, времето на инфекцията и причинителя.
Защо инфекцията на протеза е толкова трудна за доказване
Симптомите могат да бъдат неспецифични — болка, скованост и подуване се срещат и при разхлабване, нестабилност или артрофиброза. Лабораторните показатели могат да бъдат подвеждащи — CRP и СУЕ се покачват по много различни причини и могат да бъдат неубедителни при нискостепенна инфекция. Микробиологията може да бъде отрицателна след предходен антибиотик, при нисък бактериален товар или биофилм. А образната диагностика не е абсолютна — рентгенът може да покаже разхлабване, но не може сам да докаже дали причината е инфекциозна.
Затова някои случаи попадат в междинна зона — нито доказани, нито безопасно изключени. EBJIS 2021 въвежда практична рамка с три категории: инфекция малко вероятна, инфекция вероятна и инфекция потвърдена, което е по-близо до реалната клинична практика, защото не всички случаи са черно-бели.
Видове инфекция според времето на поява
Инфекцията може да бъде ранна следоперативна (свързана с проблеми на раната в първите седмици или месеци), остра хематогенна (след период на добър резултат, когато бактерии от друг източник в тялото достигат протезата по кръвен път), хронична (по-тиха, с постоянна болка и постепенно разхлабване, без температура) или скрита нискостепенна (без драматични симптоми и понякога с отрицателни култури). Всяка форма насочва различно мислене и различна спешност. За пълното описание на всяка от тези форми — как се разпознава и защо трудно се пропуска, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ranna-kasna-skrita-infektsiya-na-proteza
Защо липсата на температура не изключва инфекция
Една от най-честите заблуди е, че ако няма температура, няма инфекция. Хроничната перипротезна инфекция може да протича без температура, само с болка, скованост, оток, затопляне или прогресивно разхлабване, защото процесът може да бъде локализиран около импланта и биофилма, без да предизвиква силна системна реакция. Затова въпросите са повече от един: кога започна болката, имаше ли проблем с раната, има ли подуване или затопляне, има ли нощна болка, приемани ли са антибиотици, имало ли е инфекция другаде в тялото.
Международни критерии: ICM 2018, EBJIS 2021 и IDSA
ICM 2018 използва големи критерии и точкова система. Фистула към протезата или два положителни микробиологични резултата с един и същ микроорганизъм са големи критерии сами по себе си. Ако няма голям критерий, се събират точки от серумни, синовиални и интраоперативни показатели — CRP, СУЕ, D-dimer (коагулационен показател), синовиални левкоцити, процент неутрофили, алфа-дефензин, левкоцитна естераза, синовиален CRP, хистология и единична положителна култура. Логиката е ясна: диагнозата не стои върху един показател, а върху съчетание.
EBJIS 2021 въвежда категориите малко вероятна / вероятна / потвърдена инфекция — особено ценно при трудни случаи с частична, но не категорична доказателствена база, където категорията „вероятна" позволява внимателно, а не прибързано поведение.
IDSA насоките свързват диагностиката с лечението — кога се обсъжда хирургично почистване със запазване на импланта, кога едноетапна или двуетапна ревизия, кога резекционна артропластика, и как антибиотичното лечение се съобразява с хирургичната стратегия. За пациента най-важното е: точната диагноза определя правилния вид лечение.
Физикален преглед при съмнение за инфекция
Физикалният преглед не доказва инфекцията сам по себе си, но силно насочва диагностиката. Особено важна е раната — продължителна секреция, незараснал участък или фистула са силно подозрителни, а фистула, комуникираща с протезата, е голям критерий по ICM 2018. Затоплянето трябва да се тълкува внимателно спрямо времето след операцията. Отокът при колянна протеза е по-лесно видим; при тазобедрена протеза, която е дълбока става, инфекцията по-често се проявява с болка, накуцване или слабост, отколкото с видим оток.
Ограниченото движение и сковаността също не са специфични — те могат да бъдат от артрофиброза, механичен проблем или инфекция, затова при скованост винаги трябва да се мисли и за възпалителна причина, не само за рехабилитация. За трудното сгъване и изправяне след колянна протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/trudno-sgavane-izpravyane-sled-kolyanna-proteza
CRP и СУЕ: първият лабораторен филтър
CRP е показател за остро възпаление, който нормално се повишава след операция и след това постепенно намалява — ако остане висок, се покачва отново или не съответства на клиничния ход, е сигнал за допълнителна оценка. СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите) се променя по-бавно и се влияе от много други заболявания. И двата са част от точковата система на ICM 2018 — важни, но не абсолютни. Висок CRP не означава автоматично инфектирана протеза; нормален CRP не изключва напълно инфекция при висок клиничен риск. D-dimer и IL-6 се обсъждат допълнително в литературата, но не заменят цялостната оценка — D-dimer особено не е специфичен, защото се покачва и при тромбоза, операция или травма.
Пункцията на ставата: централният момент в доказването
Пункцията дава няколко вида информация: брой на белите кръвни клетки в ставната течност, PMN% (процент неутрофили — белите кръвни клетки, характерни за остро възпаление), микробиологична култура, и при нужда синовиални маркери като алфа-дефензин, левкоцитна естераза и синовиален CRP. ICM 2018 дава голяма тежест именно на синовиалните показатели.
Мътната течност насочва към възпаление, но не е достатъчна сама по себе си; кървавата проба може да затрудни интерпретацията; при суха пункция може да се наложи повторен опит или образно насочване. Пункция се повтаря, когато първата е неубедителна, когато културите са отрицателни при запазено съмнение, или когато пациентът е приемал антибиотик преди пробата. При тазобедрена протеза пункцията често изисква образен контрол заради дълбочината на ставата. Кои изследвания са нужни при болезнена колянна протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izsledvaniya-pri-boleznena-kolyanna-proteza
Кои изследвания се назначават при болезнена тазобедрена протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izsledvaniya-pri-boleznena-tazobedrena-proteza
Защо антибиотикът преди пункция може да обърка диагнозата
При стабилен пациент, без сепсис или тежко системно състояние, прибързаният антибиотик преди пункция може временно да потисне бактериалния растеж — тогава микробиологичните култури може да излязат отрицателни, въпреки че инфекция има, а без доказан причинител лечението остава по-общо и по-несигурно. Проучването на Trampuz и сътрудници показва точно колко голяма е тази цена на практика: culturата от специално обработен разтвор на премахнати протези улавя инфекция в 78,5% от случаите, докато стандартната тъканна култура — само в 60,8%, особено при пациенти, приемали антимикробна терапия преди операцията. Разбира се, ако пациентът е в сепсис или бързо прогресираща инфекция, лечението не се отлага в името на идеална диагностика — но при планова оценка редът е: първо проби, после целенасочено лечение. Пълната логика зад този принцип, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/antibiotik-predi-punktsiya-infektsiya-proteza
Алфа-дефензин, левкоцитна естераза и синовиален CRP
Алфа-дефензинът е белтък, свързан с активността на неутрофилите при бактериална инфекция; левкоцитната естераза е ензимен тест със сходна логика; синовиалният CRP е локален възпалителен маркер в самата ставна течност. Актуален мета-анализ, обединяващ над 30 проучвания, отчита сходна и висока диагностична точност и за двата основни синовиални маркера — обединена чувствителност 0,89 и специфичност 0,96 за алфа-дефензина, и 0,90 и 0,96 съответно за левкоцитната естераза. Това са силни данни, но не означават самостоятелна присъда — интерпретацията е по-трудна при кръв в пункцията, метална реакция, кристална артропатия или предходни антибиотици, затова синовиалните маркери допълват, но не заменят клиничното мислене.
Микробиология и културно-негативна инфекция
Най-чести причинители са стафилококите — Staphylococcus aureus и коагулаза-негативни стафилококи — но могат да участват стрептококи, ентерококи, грам-отрицателни бактерии, анаероби, Cutibacterium acnes (бактерия, нормално присъстваща по кожата, способна да причини нискостепенна инфекция) и по-рядко гъбични причинители. При операция е важно да се вземат няколко отделни проби от различни места — два положителни резултата с един и същ микроорганизъм са много по-силно доказателство от единична положителна култура, която може да бъде истинска инфекция или контаминация в зависимост от контекста.
Културно-негативна инфекция означава, че има клинични, лабораторни, синовиални или хистологични данни за инфекция, но културите не изолират причинител — най-често заради предходен антибиотик, биофилм или бавнорастящи микроорганизми. Соникацията — обработка на премахнатия имплант с ултразвукови вълни за отделяне на биофилма преди култивиране — може да помогне именно в тези случаи, особено при предходни антибиотици или отрицателни стандартни култури.
Образна диагностика при съмнение за инфекция
Рентгенът е първа стъпка и може да покаже разхлабване, миграция или остеолиза (разрушаване на костта около импланта), но не доказва инфекция директно — инфекциозното и асептичното разхлабване могат да изглеждат подобно. КАТ е полезен за костни дефекти и позиция на компонентите, но също не е самостоятелен тест за инфекция. ЯМР с редукция на метални артефакти помага при меки тъкани, колекции и абсцеси. Ултразвукът може да открие течност и да насочи пункция, особено полезен при дълбоката тазобедрена става. Сцинтиграфия, SPECT/CT, PET/CT и изследвания с маркирани левкоцити имат място в избрани случаи, но консенсусният документ на EANM, EBJIS и ESR подчертава, че няма едно универсално образно изследване — изборът трябва да следва конкретния клиничен въпрос.
Хистология и интраоперативни проби
Понякога инфекцията не може да бъде доказана напълно преди операцията и интраоперативните проби стават решаващи — няколко тъканни проби за микробиология, плюс тъкан за хистология, която търси остро възпаление най-често чрез наличие на неутрофили в перипротезната тъкан. Положителната хистология има значителна тежест в ICM 2018. Гноят е важна находка, но се интерпретира в контекст — не всяка мътна течност е гной, не всяка възпалена тъкан е инфекция.
Инфекция или друга причина — разграниченията, които не бива да се пропускат
Разхлабването може да бъде асептично или инфекциозно — двете изглеждат сходно, но лечението е различно, а третиране на инфекциозно разхлабване като чисто механично повишава риска от неуспешна ревизия. За разхлабването на колянна протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-kolyanna-proteza
За разхлабването на тазобедрена протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-tazobedrena-proteza
Нестабилността също може да бъде чисто механична, но инфекцията може да предизвика оток, синовит и усещане, че ставата не работи добре — при ново влошаване или затопляне инфекцията трябва да влезе в оценката. За нестабилността след колянна протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nestabilnost-sled-kolyanna-proteza
За нестабилността и луксацията след тазобедрена протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nestabilnost-luksatsiya-sled-tazobedrena-proteza
Не всяка болка идва и от самата протеза — кръстът, тазът, мускулите, сухожилията и глезенът могат да дават болка, усещана около ставата. Ако всички инфекциозни изследвания са спокойни и протезата е стабилна, трябва да се мисли за извънставни причини. За болката от кръста, седалището, мускулите и глезена, прочетете тук:
Особености при коляно и тазобедрена става
Колянната протеза е по-повърхностна, затова отокът, затоплянето и зачервяването се виждат по-лесно, а пункцията е технически по-достъпна — но коляното може да се подува и при нестабилност, износване или артрофиброза, така че диагнозата пак не е проста. За ситуациите, в които колянната протеза не работи добре, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kolyanna-proteza-ne-raboti-dobre
Тазобедрената протеза е дълбока става — инфекцията може да бъде по-малко видима отвън, а болката може да се прояви в слабината, бедрото или седалището, лесно бъркана с разхлабване, илиопсоасен конфликт или трохантерна болка. За случаите, в които тазобедрената протеза създава проблем, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/tazobedrena-proteza-sazdava-problem
Как диагнозата определя лечението
При ранна инфекция със стабилни компоненти понякога може да се обсъжда DAIR — хирургично почистване, антибиотично лечение и запазване на импланта. При хронична инфекция често се обсъжда едноетапна или двуетапна ревизия според причинителя, тъканите и костта. За видовете ревизионни решения при колянна протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizionna-kolyanna-proteza
За ревизионната тазобедрена протеза, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizionna-tazobedrena-proteza
Добрият резултат след септична ревизия означава не само по-малко болка, а контрол на инфекцията, стабилна конструкция и липса на рецидив. За реалистичните очаквания и възстановяването след ревизионно протезиране, прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rezultati-sled-revizionno-protezirane
Какво да подготви пациентът за преглед
Пациентът трябва да донесе епикризи, оперативен протокол, информация за имплантите, стари и нови рентгенови снимки, лабораторни изследвания, резултати от пункции, микробиология и списък с всички приемани антибиотици — особено важно е дали и кога е имало проблем с раната, изтичане или инфекция другаде в тялото. Подробно ръководство, прочетете тук:
Кога второто мнение е разумно
Второто мнение е особено разумна стъпка при противоречиви резултати, отрицателни култури въпреки високо съмнение, предходни антибиотици или предложена ревизия без ясно обяснение. Добро второ мнение не просто казва „има" или „няма" инфекция — то подрежда въпросите какви данни липсват и какъв е рискът от изчакване. Прочетете тук:
https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vtoro-mnenie-sled-boleznena-proteza
Най-чести диагностични грешки
Инфекцията да се изключи само защото няма температура. Да се разчита само на рентген. Антибиотик преди пункция при стабилен пациент. Единична положителна култура да се тълкува без контекст. Отрицателна култура да се приеме като абсолютна гаранция. Асептична ревизия да се планира без инфекцията да е разумно изключена. Всяка болка да се приема автоматично за инфекция. И пациентът да бъде оставен с „чакайте, ще мине", когато има прогресивна болка, оток или затопляне.
Заключение
Инфекцията на ставна протеза не се доказва с едно изследване — доказва се с алгоритъм. Първо се оценява историята, после кръвните показатели, при съмнение — пункция със синовиални маркери и микробиология, а образната диагностика помага, но не замества нищо от изброеното. Най-важното е да се избегнат двете крайности: „няма инфекция, защото няма температура" и „има инфекция, защото боли". Правилният път е по-труден, но по-сигурен — събиране на доказателства и решение според причината.
Често задавани въпроси
Може ли инфекция на протеза да има без температура?
Да. Хроничната и нискостепенната инфекция може да протича без температура — само с болка, оток, затопляне, скованост или разхлабване.
Нормален CRP изключва ли инфекция?
Не винаги. Намалява вероятността, но при висок клиничен риск или предходни антибиотици може да са нужни допълнителни изследвания.
Защо антибиотик преди пункция може да е проблем?
Може да потисне бактериалния растеж и да направи културите отрицателни, въпреки че инфекция има.
Какво означава културно-негативна инфекция?
Инфекция, при която има клинични или синовиални данни за инфекциозен процес, но културите не изолират причинител — най-често заради предходни антибиотици или биофилм.
Рентгенът доказва ли инфекция?
Не. Може да покаже разхлабване или остеолиза, но не може сам да докаже дали причината е инфекциозна.
Трябва ли всяка инфектирана протеза да се сменя?
Не винаги — зависи от времето на инфекцията, стабилността на компонентите и общото състояние. Понякога се обсъжда DAIR, понякога едноетапна или двуетапна ревизия.
Използвани източници
Parvizi J, Tan TL, Goswami K, Higuera C, Della Valle C, Chen AF, Shohat N. The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria. The Journal of Arthroplasty. 2018;33(5):1309–1314.e2.
McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, Chen AF, et al. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection: a practical guide for clinicians. The Bone & Joint Journal. 2021;103-B(1):18–25.
Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, Lew D, Zimmerli W, Steckelberg JM, Rao N, Hanssen A, Wilson WR. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2013;56(1):e1–e25.
Signore A, Sconfienza LM, Borens O, et al. Consensus document for the diagnosis of prosthetic joint infections: a joint paper by the EANM, EBJIS, and ESR, with ESCMID endorsement. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2019;46:971–988.
Li Z, Zhang Q, Shi L, Gao F, Sun W, Li Z. Alpha-Defensin versus Leukocyte Esterase in Periprosthetic Joint Infection: An Updated Meta-Analysis. BioMed Research International. 2020;2020:3704285.
Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, Hanssen AD, Unni KK, Osmon DR, Mandrekar JN, Cockerill FR, Steckelberg JM, Greenleaf JF, Patel R. Sonication of Removed Hip and Knee Prostheses for Diagnosis of Infection. New England Journal of Medicine. 2007;357(7):654–663.
Автор, медицинска редакция и отговорност
Автор и медицински редактор на тази статия е д-р Калоян Йорданов, специалист по ортопедия и травматология, с клиничен фокус върху първично и ревизионно ендопротезиране на тазобедрена и колянна става, интервенционална терапия на болката и гръбначна хирургия.
Статията е част от пациентската медицинска библиотека на dryordanov.com и има образователна цел. Тя е създадена, за да подпомогне пациента в разбирането на симптомите, диагностичните стъпки, възможностите за лечение и логиката на медицинското решение.
Последна медицинска редакция: 19.07.2026 г.
Съдържанието е съобразено с актуални медицински източници, публикувани научни данни и клинична практика към датата на последната редакция. Медицинската информация обаче не може да замести индивидуалната преценка при конкретен пациент.
Тази статия не представлява индивидуална медицинска препоръка и не замества преглед, образна диагностика, консултация или лечение от лекар специалист. Решението за лечение трябва да бъде взето след медицинска оценка, съобразена със стадия на заболяването, функционалното ограничение, съпътстващите заболявания и личния риск.
Всички права върху съдържанието са запазени. Копирането, възпроизвеждането, преработването, разпространението или публикуването на цялата статия или части от нея без изрично писмено съгласие на автора не е разрешено.