Кога е необходима ревизионна операция на ставна протеза
Ревизионната операция не започва с импланта, а с причината
Ревизионната операция на ставна протеза е една от най-сложните теми в ортопедията. За пациента тя често звучи като „повторна смяна на ставата". В действителност обаче ревизията не е просто повторение на първата операция. Тя е различен тип хирургия — с различна диагностична логика, различна подготовка, различни импланти, различни рискове и различни реалистични очаквания.
Ревизията има смисъл само когато има ясна причина, която може да бъде коригирана хирургично.
Болката е симптом, а не диагноза. Тя може да идва от самата протеза, но може да идва и от кръста, сухожилията, мускулите, нервите, походката, слабостта, неправилната адаптация, съседна става или хронична болкова реакция. Затова първият въпрос не е „трябва ли да се смени протезата", а защо протезата боли или защо не работи добре.
Ако причината е инфекция, подходът е един. Ако причината е асептично разхлабване (разхлабване без доказана инфекция), подходът е друг. Ако причината е нестабилност, планът е различен. Ако болката идва от кръста или меките тъкани, смяната на протезата може изобщо да не помогне.
Ортопедичната литература и регистрите показват, че ревизионните операции са свързани с групи причини като асептично разхлабване, инфекция, нестабилност, болка, перипротезна фрактура, износване, остеолиза (разрушаване на костта около импланта), луксация и механични проблеми. Класическите серии на Sharkey и сътр. показват, че механизмите на неуспех включват разхлабване, инфекция, нестабилност, перипротезна фрактура и артрофиброза, а по-нови обзори подчертават, че нестабилността остава една от честите причини за ревизия след колянна артропластика.
Тези данни са важни, но не трябва да се използват механично. Фактът, че дадена причина е честа, не означава, че тя е причината при конкретния пациент. При всеки човек трябва да се подреди индивидуалната диагноза.
За системния диагностичен алгоритъм при болезнена тазобедрена или колянна протеза — стъпките на оценката и логиката на решенията, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/diagnostichen-algoritam-boleznena-proteza
Какво означава ревизионна операция
Ревизионна операция означава повторна хирургична намеса върху вече поставена ставна протеза. Но това не винаги означава пълна смяна на всички компоненти. Понякога ревизията е ограничена. Понякога е много голяма реконструкция. Понякога се сменя само част от протезата. Понякога се прави хирургично почистване, антибиотично лечение и запазване на импланта (DAIR). Понякога операцията се извършва на два етапа.
При колянна протеза ревизията може да включва смяна на полиетиленовата вложка, смяна на един компонент, смяна на цялата протеза, използване на ревизионни стебла, метални конуси, ревизионни ръкави (sleeves), CCK (ревизионна протеза с по-голяма степен на стабилизация) или hinge имплант. Изборът зависи от причината — разхлабване, нестабилност, инфекция, костна загуба, връзкова недостатъчност или комбинация.
При тазобедрена протеза ревизията може да включва смяна на чашката, смяна на стеблото, смяна на главата и вложката, поставяне на ревизионно стебло, аугменти, кейджове, двойно мобилна чашка или по-сложна реконструкция при костна загуба. При инфекция може да се наложи едноетапна или двуетапна ревизия с временен антибиотичен спейсър.
Затова пациентът не трябва да мисли за ревизията като за една стандартна операция. Въпросът не е просто „ще се смени ли протезата". Въпросът е: коя част не работи, защо не работи и какво точно трябва да се промени.
За общата логика на ревизионното ендопротезиране при двете стави — кога има смисъл и каква е целта, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizia-kolqnna-tazobdrenastava
Не всяко неудовлетворение е показание за ревизия
След поставяне на протеза човек очаква болката да намалее, походката да се подобри и ежедневието да стане по-лесно. Когато това не се случи, разочарованието е напълно разбираемо. Но неудовлетворението от резултата не е автоматично показание за ревизионна операция.
Пациентът може да има реална болка, реална скованост, реална несигурност или реално ограничение, без това задължително да означава, че протезата трябва да бъде сменена. Ревизията има смисъл само ако има проблем, който може да бъде коригиран хирургично.
Такава причина може да бъде доказана инфекция, доказано разхлабване, доказана нестабилност, доказана неправилна позиция на компонентите, доказан механичен конфликт, повтаряща се луксация, перипротезна фрактура, значима костна загуба или ясно установена причина за скованост, която може да се повлияе хирургично.
Ако обаче протезата е стабилна, няма инфекция, няма нестабилност, няма механичен конфликт, няма значима малпозиция и няма хирургично коригируем проблем, повторната операция може да не помогне — и може дори да влоши ситуацията, защото ревизионната хирургия носи по-голям риск от първичната операция.
За недостатъчно добрия резултат след колянна протеза — как се оценява и кое точно не работи добре, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nedostatachno-dobar-rezultat-sled-kolyanna-proteza
За ситуациите, в които колянната протеза не работи добре, и как се подрежда оценката, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kolyanna-proteza-ne-raboti-dobre
За случаите, в които тазобедрената протеза създава проблем с болка, накуцване, нестабилност или разлика в дължината, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/tazobedrena-proteza-sazdava-problem
Трите въпроса преди всяка ревизионна операция
Решението за ревизионна операция трябва да мине през три въпроса. Ако някой от тях не е изяснен, решението остава несигурно.
Първият въпрос е: каква е причината? Това може да бъде инфекция, разхлабване, нестабилност, луксация, скованост, артрофиброза, малпозиция, износване, остеолиза, перипротезна фрактура, метална реакция или болка извън ставата. Без причина няма план.
Вторият въпрос е: може ли тази причина да бъде коригирана хирургично? Не всяка болка може. Ако проблемът е разхлабена чашка, разхлабено стебло, нестабилно коляно, инфектирана протеза или повтаряща се луксация, операцията може да има ясна цел. Ако проблемът е хронична болка без механична причина, болка от кръста или мускулна слабост, ревизията може да не е правилното решение.
Третият въпрос е: очакваната полза по-голяма ли е от риска? Ревизията е по-сложна от първичната операция. Рискът зависи от възрастта, общото състояние, инфекцията, костната загуба, броя предишни операции, съпътстващите заболявания, състоянието на меките тъкани и обема на операцията.
Защо ревизионната операция е по-сложна от първата
При ревизията около протезата вече има белези. Меките тъкани са променени. Костта може да е отслабена или частично загубена. Имплантът може да е здраво фиксиран и труден за изваждане, или разхлабен и съпроводен с костни дефекти. При инфекция има и биологичен проблем, не само механичен.
Ревизионната операция може да изисква по-дълго оперативно време, по-голяма кръвозагуба, по-специални импланти и по-внимателно възстановяване. Понякога се налагат ограничения в натоварването. Понякога костта трябва да се реконструира. Понякога резултатът е добър, но не е като след успешна първична операция.
Това не означава, че ревизионната операция не трябва да се прави. Напротив — когато причината е ясна и проблемът е значим, ревизията може да бъде необходима и правилна. Но точно защото е по-сложна, тя трябва да бъде добре обоснована.
Кога болката след протеза не означава автоматично ревизия
След първична операция има период на възстановяване. Болка, оток, умора, мускулна слабост и промяна в походката могат да бъдат част от ранния процес. Особено след колянна протеза възстановяването е по-бавно и по-неравномерно.
Проблемът започва, когато няма посока към подобрение. Ако болката се усилва, ако се появява след период на добър резултат, ако има подуване, затопляне, нестабилност, скованост, нощна болка, ново накуцване или невъзможност за натоварване, тогава е нужна оценка.
Но дори тогава ревизията не е първата стъпка. Първата стъпка е диагнозата. Болката може да идва от инфекция, разхлабване, нестабилност, артрофиброза, механичен конфликт, проблем с капачката, разлика в дължината, луксация, болка от кръста, илиопсоас, абдуктори, сухожилия или нерви.
За причините за болка след колянна протеза и как се разграничават ставните от извънставните, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-smqna-kolqnna-stava
За болката след тазобедрена протеза — при болка в слабината, бедрото, седалището или при накуцване, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-smyana-na-tazobedrena-stava-prichina-proteza
Кога липсата на прогрес след протеза изисква допълнителна оценка и как да разпознаете тревожните признаци, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vazstanovyavane-sled-proteza-ne-varvi-normalno
Ревизия при инфекция на ставна протеза
Инфекцията е една от най-важните причини за ревизионна операция. Тя променя целия лечебен план, защото инфектираната протеза не е само механичен проблем. Бактериите могат да се прикрепят към импланта и да образуват биофилм — защитена бактериална среда, която прави лечението по-сложно.
Перипротезната инфекция може да бъде ранна, остра хематогенна, хронична или скрита. Тя може да се прояви с температура, зачервяване, изтичане от раната и силна болка, но може да протече и по-тихо — с болка, подуване, затопляне, скованост, разхлабване или постепенно влошаване. Съвременните критерии ICM 2018 и EBJIS 2021 подчертават, че диагнозата не се поставя само с един тест, а чрез комбинация от клинични данни, CRP, СУЕ, пункция, синовиални маркери, микробиология, хистология и интраоперативни находки.
Ревизионното лечение при инфекция зависи от времето на инфекцията, стабилността на компонентите, състоянието на меките тъкани, причинителя и общото състояние. При ранна инфекция със стабилни компоненти понякога може да се обсъжда DAIR. При хронична инфекция по-често се обсъжда едноетапна или двуетапна ревизия. IDSA насоките (американски клинични насоки за диагностика и лечение на протезни ставни инфекции) подчертават значението на правилната диагноза, стабилността на импланта, причинителя и хирургичния контекст при избора на лечение.
Не може да се планира правилна ревизия при инфекция, ако инфекцията не е доказана или разумно изключена. Асептична ревизия при пропусната инфекция е една от най-опасните грешки.
За ранната, късната и скритата инфекция на ставна протеза — как се разпознава всеки вид, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/ranna-kasna-skrita-infektsiya-na-proteza
Защо антибиотикът не трябва да се взема преди пункция при съмнение за инфекция на протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/antibiotik-predi-punktsiya-infektsiya-proteza
Ревизия при разхлабване на протезата
Разхлабването е една от най-честите причини за ревизионна операция. То означава, че компонентът вече не е стабилно фиксиран към костта. Това може да се прояви с болка при натоварване, стартова болка, прогресивно накуцване, усещане за несигурност, намалено разстояние при ходене, промени на рентгеновите снимки, остеолиза или миграция на компонентите.
При разхлабване винаги има един решаващ въпрос: асептично ли е или инфекциозно? Асептичното разхлабване е механичен проблем без доказана инфекция. Инфекциозното разхлабване е резултат от перипротезна инфекция. Двете могат да изглеждат сходно — болка, остеолиза, миграция. Но лечението е различно.
При колянна протеза може да се разхлаби тибиалният компонент, феморалният компонент или пателарният компонент. При тазобедрена протеза може да се разхлаби чашката, стеблото или и двете. Затова се използват анамнеза, преглед, рентгенови снимки, сравнение с предишни образи, КАТ и лабораторна оценка за инфекция.
Ревизията при разхлабване има смисъл, когато е доказано, че компонентът е нестабилен и това обяснява симптомите. При костна загуба операцията трябва да планира не само смяната на компонента, но и реконструкцията на костта. При коляното може да са нужни стебла, конуси или ревизионни ръкави. При тазобедрената става може да са нужни ревизионни чашки, аугменти или дълги ревизионни стебла.
За разхлабването на колянна протеза — симптоми, диагностика и разграничение между асептично и инфекциозно, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-kolyanna-proteza
За разхлабването на тазобедрена протеза — как се разпознава, кои симптоми имат значение и кога оценката не трябва да се отлага, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razhlabvane-na-tazobedrena-proteza
Ревизия при нестабилност на колянна протеза
Нестабилността след колянна протеза е една от най-важните причини за незадоволителен резултат. Пациентът рядко я описва с медицински термин. По-често казва, че коляното „изпуска", „не държи", „не му вярва", или се страхува по стълби.
Нестабилността може да бъде в разгъване, при сгъване, в нестабилност в средния обем на движение (mid-flexion instability) или комбинирана. Нестабилността при сгъване се проявява при слизане по стълби, ставане от стол, ходене по наклон или усещане за несигурност при сгънато коляно. Нестабилността при разгъване се проявява при изправен крак. Нестабилността в средния обем на движение може да бъде особено неприятна, защото пациентът усеща нестабилност в позициите, реално използвани при ходене. Съвременен обзор върху нестабилността след колянна артропластика подчертава, че тя трябва да се класифицира по тип, защото лечението зависи от точната причина.
Причините могат да бъдат неправилен баланс на меките тъкани, връзкова недостатъчност, износване на полиетилена, костна загуба, разхлабване, неправилен размер или позиция на компонентите. Понякога нестабилността е свързана с инфекция или прогресивно разхлабване.
Ревизията при колянна нестабилност има смисъл, когато е ясно какъв тип нестабилност има и какво трябва да се коригира. Понякога се сменя полиетиленовата вложка, но само в строго избрани случаи. Понякога е необходим по-стабилен ревизионен имплант. При тежка връзкова недостатъчност може да се наложи CCK или hinge система.
За нестабилността след колянна протеза — видове, причини, диагностика и кога е нужна ревизионна операция, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nestabilnost-sled-kolyanna-proteza
За нестабилността след колянно ендопротезиране и нейната механична логика, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nestabilnost-endoprotezirane-kolqno
Ревизия при нестабилност и луксация на тазобедрена протеза
Луксацията на тазобедрена протеза е драматично събитие. Ставата излиза от мястото си и обикновено е необходима спешна медицинска намеса. Една луксация не винаги означава, че протезата е провалена. Но повтарящите се луксации са сериозен проблем и изискват ревизионна оценка.
Причината може да бъде неправилна позиция на чашката, неправилна позиция на стеблото, недостатъчно страничното отстояние (офсет), недостатъчно мекотъканно напрежение, слабост на страничните тазобедрени мускули, малък размер на главата, механичен конфликт, невромускулен проблем, предишни операции или спино-пелвична ригидност. При пациенти с ригиден гръбнак функционалната позиция на таза се променя по-малко при сядане и ставане, което може да увеличи риска от луксация.
Ревизията при луксация трябва да има ясна механична цел. Понякога се коригира позицията на чашката. Понякога се използва двойно мобилна чашка. Понякога се сменя главата, вложката или се коригира офсетът. Повтарящата се луксация не трябва да се обяснява само с „пациентът е направил неправилно движение" — истинската причина е механична или функционална.
За нестабилността и луксацията след тазобедрена протеза — видове, причини и как се стига до правилното решение, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/nestabilnost-luksatsiya-sled-tazobedrena-proteza
Ревизия при скованост и артрофиброза
Сковаността е особено важна при колянната протеза. Пациентът може да има трудно сгъване, непълно изправяне, болка при движение, трудно ставане или ограничено ежедневие.
Понякога причината е артрофиброза — прекомерна белезна реакция около ставата. Но не всяка скованост е артрофиброза. Сковаността може да бъде резултат от инфекция, неправилна позиция на компонентите, механичен конфликт, неправилен баланс, болка, недостатъчна рехабилитация, мускулна защита или тежко предоперативно ограничение. Съвременен критичен обзор описва артрофиброзата след колянна артропластика като образуване на прекомерна белезна тъкан, водещо до ограничен обем на движение, болка и функционален дефицит.
Ревизията при скованост е по-непредвидима от ревизията при ясно разхлабване или доказана нестабилност. Ако има механичен блок или неправилно позиционирани компоненти, операцията може да има ясна цел. Ако има инфекция, лечението следва инфекциозния алгоритъм. Ако има дългогодишна артрофиброза, резултатът зависи от тъканите, времето от първата операция, обема на движение и реалистичната цел.
При тазобедрената протеза сковаността по-рядко е самостоятелна причина за ревизия, но ограничението може да бъде свързано с механичен конфликт, хетеротопна осификация (ненормално образуване на кост в меките тъкани), болка или страх от луксация.
За трудното сгъване и изправяне след колянна протеза — причини, оценка и кога може да помогне ревизия, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/trudno-sgavane-izpravyane-sled-kolyanna-proteza
Ревизия при неправилна механика, позиция или ротация
Понякога протезата не е инфектирана и не е очевидно разхлабена, но не работи добре. Причината може да бъде механична. При колянната протеза малки грешки в ротацията, размера, баланса или оста могат да доведат до болка, нестабилност, проблем с капачката, скованост или усещане за неестествено движение.
Вътрешната ротация на феморалния компонент може да наруши движението на капачката и да причини болка отпред или неправилна траектория (малтрекинг). Неправилна ротация на тибиалния компонент може да промени усещането в коляното. При тазобедрената протеза механиката включва позицията на чашката, антеверзията (наклонът напред), инклинацията (страничният наклон), страничното отстояние, дължината на крайника и стабилността. Преден надвес на чашката може да дразни илиопсоаса и да причинява болка в слабината.
Ревизия при механичен проблем има смисъл само когато проблемът е достатъчно доказан и има ясна корекционна цел. Не се ревизира „за всеки случай" — трябва да е ясно какво точно ще се промени и защо.
За ролята на неправилното завъртане на компонентите като причина за болка след колянна протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-sled-kolqnna-proteza-rotacia
Защо точността и навигацията при колянното протезиране влияят пряко върху дългосрочния резултат, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/navigaciya-kolyanna-stava-tochnost
За персонализираната колянна хирургия и механиката на подравняването при индивидуален подход, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/personalizirana-kolyanna-hirurgiya-podravnyavane
Ревизия при перипротезна фрактура
Перипротезната фрактура е счупване на костта около вече поставена протеза. Тя може да настъпи след падане, травма или при отслабена кост и вече разхлабен компонент. Видът на операцията зависи от стабилността на импланта.
При тазобедрена протеза фрактурата около стеблото може да изисква фиксация с пластина и кабели или ревизия с дълго стебло. Ако стеблото е стабилно, може да се обсъжда фиксация около него. Ако стеблото е разхлабено, ревизията става необходима. Vancouver и Unified Classification System (класификационни системи за перипротезни фрактури, подреждащи решенията според локализацията, стабилността на компонента и костното качество) са широко използвани инструменти, защото изборът на лечение зависи именно от тези три фактора.
При колянна протеза фрактурата може да бъде над феморалния компонент, около тибиалния компонент или около пателата. Отново основният въпрос е дали компонентът е стабилен и какво е качеството на костта.
Ревизия при износване, остеолиза и дългогодишна протеза
С времето някои протези могат да развият износване на полиетилена, остеолиза или разхлабване. Износването може да доведе до частици, които предизвикват реакция в костта и меките тъкани и така развиват остеолиза — загуба на кост около импланта.
Ревизията в тези случаи може да бъде ограничена или голяма. Понякога се сменя само полиетиленова вложка при стабилни и правилно позиционирани компоненти. Понякога е нужна по-голяма реконструкция. При голяма костна загуба ревизията трябва да включва реконструкция.
За дълготрайността на изкуствената тазобедрена или колянна става и факторите, които я определят, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kolko-shte-izdyrji-izkustvena-stava
Ревизия при метална реакция и неблагоприятна локална тъканна реакция
При някои тазобедрени протези, особено метал-метал конструкции или при корозия в областта на връзката между главата и стеблото, може да се развие неблагоприятна локална тъканна реакция. Стандартната рентгенова снимка може да изглежда относително спокойна, а меките тъкани да бъдат засегнати.
Пациентът може да има болка в слабината, подуване, слабост или намалена мускулна функция. Диагностиката може да включва измерване на метални йони и MARS-MRI (ЯМР с протокол за редукция на металните артефакти) за оценка на меките тъкани. Понякога се говори за псевдотуморна реакция — реактивна възпалителна тъканна маса около протезата. Обзорите описват връзката между металните частици, металозата и ролята на MARS-MRI при оценката.
Друг специфичен механизъм е трунионоза — износване или корозия в зоната на връзката между главата и шийката на бедрения компонент. Това е нарастващо разпознавана причина за неуспех след тазобедрена артропластика.
Ревизията е необходима, когато има доказана неблагоприятна реакция, механичен проблем или риск за тъканите. Но тук също причината е водеща — не се ревизира само защото има стара протеза.
Ревизия при разлика в дължината на краката след тазобедрена протеза
Усещането за различна дължина след тазобедрена протеза е честота. Но то не винаги означава реална анатомична разлика. Понякога е функционално усещане, свързано с наклон на таза, контрактури, гръбначна деформация, мускулна слабост, предоперативно скъсяване или адаптация.
Ревизия за разлика в дължината се обсъжда много внимателно. Трябва да се установи дали разликата е реална, колко е голяма, дали причинява значима функционална болка и дали е свързана с нестабилност или неправилно отстояние. Понякога лечението е рехабилитация, адаптация или стелка.
За разликата в дължината на краката след тазобедрена протеза — реална, функционална и усещана — прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/razlika-v-dalzhinata-na-krakata-sled-tazobedrena-proteza
Болезнена, но стабилна протеза: кога не се бърза към ревизия
Пациентът има болка, но основните изследвания не показват инфекция, протезата изглежда стабилна, няма ясно разхлабване, няма видима нестабилност, няма груба малпозиция и няма очевиден механичен конфликт.
В такава ситуация болката не трябва да се отрича. Но ревизията трябва да се обсъжда много предпазливо. Ако няма доказана хирургично коригируема причина, повторната операция може да не донесе облекчение.
Трябва да се търсят други източници: кръст, сакроилиачна област, сухожилия, мускули, периферни нерви, съдови причини, другата става, хронична болкова реакция или централна сенситизация. Понякога е нужна рехабилитация, болкова терапия, диагностични инжекции, неврологична оценка или проследяване.
За болката от кръста, седалището, мускулите и сухожилията след протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/bolka-krast-sedalishte-muskuli-glezen-sled-proteza
Какви изследвания са нужни преди ревизионна операция
Преди ревизията трябва да се знае причината. Затова изследванията не се назначават механично, а според въпроса.
При съмнение за инфекция се използват CRP, СУЕ, пункция, синовиални клетки, микробиология, синовиални маркери, хистология и интраоперативни проби. AAOS (Американска академия на ортопедичните хирурзи) разглежда инструментите за диагностика при пациенти с тазобедрена и колянна артропластика, включително кръвни тестове, синовиални изследвания и интраоперативни методи.
При съмнение за разхлабване се правят рентгенографии и сравнение с предишни снимки, понякога КАТ или ядрено-медицински изследвания. При съмнение за нестабилност е решаващ клиничният преглед. При колянна ротационна малпозиция КАТ е важен. При тазобедрена луксация се оценяват позицията на чашката, стеблото, офсетът, дължината и спино-пелвичната механика.
Кои изследвания са нужни при болезнена колянна протеза и в каква последователност се провеждат, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izsledvaniya-pri-boleznena-kolyanna-proteza
Кои изследвания се назначават при болезнена тазобедрена протеза и какво показват те, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/izsledvaniya-pri-boleznena-tazobedrena-proteza
Какво трябва да подготви пациентът за преглед преди ревизия
При ревизионна оценка документацията е неразделна от диагнозата. Пациентът трябва да носи епикризи, оперативни протоколи, информация за имплантите, стари и нови рентгенови снимки, КАТ, ЯМР, лабораторни изследвания, резултати от пункции, микробиология, информация за антибиотици и точна хронология на симптомите.
Старите снимки са много важни. Сравнението може да покаже миграция, остеолиза, костна загуба или прогресивна промяна, невидима от единична снимка.
Ръководство за пациента какво да подготвите за преглед при болезнена или разхлабена протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/kakvo-da-podgotvite-za-pregled-pri-boleznena-proteza
Кога второто мнение е разумно преди ревизия
Второто мнение е разумно, когато има болка без ясна причина, предложена ревизионна операция, съмнение за инфекция, отрицателни култури въпреки подозрение, нестабилност, разхлабване, скованост, луксация или противоречиви обяснения.
Добрата ревизионна консултация трябва да отговори на: каква е причината; доказана ли е; има ли инфекция; кой компонент е проблемен; има ли костен дефект; има ли болка извън ставата; какви изследвания липсват; какво точно ще се коригира при операцията; какъв резултат може реалистично да се очаква.
Кога е разумно да се потърси второ мнение след болезнена или нестабилна протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vtoro-mnenie-sled-boleznena-proteza
Какво представлява ревизионната колянна протеза
Ревизионната колянна протеза не е просто „нова колянна протеза". Тя изисква специални ревизионни импланти, стебла, конуси, ревизионни ръкави, по-стабилни механизми и реконструкция на костни дефекти. Видът на импланта зависи от причината — разхлабване, нестабилност, инфекция, костна загуба или тежка връзкова недостатъчност.
За видовете ревизионни решения при колянна протеза — асептична и септична ревизия, DAIR, двуетапна ревизия и избор на имплант, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizionna-kolyanna-proteza
Какво представлява ревизионната тазобедрена протеза
Ревизионната тазобедрена операция може да бъде много различна според причината. Понякога се сменя само чашката, понякога само стеблото, понякога и двете. При разхлабена чашка основният проблем може да е ацетабуларната кост. При луксация — позицията, стабилността, мускулите или гръбначно-тазовата механика. При инфекция целият план се променя.
За ревизионната тазобедрена протеза — частична и пълна смяна, ревизионни стебла, аугменти и по-сложни реконструкции, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/revizionna-tazobedrena-proteza
Какви резултати могат да се очакват след ревизионна операция
Резултатът след ревизия зависи от причината, костта, меките тъкани, инфекциозния статус, броя предишни операции и вида на ревизията. Добър резултат не винаги означава „като нова" — понякога означава значително намаляване на болката и по-сигурно ходене, понякога контрол на инфекцията, понякога стабилна конструкция и запазена самостоятелност.
За реалистичните очаквания след ревизионно протезиране на тазобедрена или колянна протеза, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/rezultati-sled-revizionno-protezirane
Възстановяване след ревизионна операция
Възстановяването след ревизия обикновено е по-бавно от след първична операция. Тъканите вече са оперирани, може да има белези, костна загуба, мускулна слабост, инфекция или по-голяма реконструкция. При тежка ревизия реалистичната оценка на резултата е между 6-ия и 12-ия месец.
За това какво е различното при възстановяването след ревизионна операция и какво да очаквате поетапно, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/publikacii-d-r-yordanov/vazstanovyavane-sled-revizionna-operatsiya
Кога ревизията не е правилното решение
Ревизионна операция не е правилното решение, когато няма ясна хирургично коригируема причина. Ревизията е съмнителна, когато болката е необяснена, инфекцията е изключена, компонентите са стабилни, няма нестабилност, няма механичен конфликт, няма значима малпозиция и няма доказателство, че смяната на импланта ще подобри функцията.
В такива случаи трябва да се търсят: кръст, неврологична болка, сухожилия, мускулна слабост, хронична болка, съдови проблеми, другата става или централна сенситизация. Понякога лечението е рехабилитация, болкова терапия, наблюдение или диагностични инжекции.
Ненужната ревизия може да създаде нови проблеми, без да реши старите.
Практически алгоритъм: кога ревизията е логична
Ревизионната операция става логична, когато няколко условия се подредят едновременно.
Първо, има значим симптом или функционален проблем — болка, нестабилност, разхлабване, луксация, скованост, фрактура, невъзможност за ходене, прогресивно влошаване или липса на възстановяване.
Второ, причината е доказана или силно обоснована. Не е достатъчно „болката е силна". Трябва да се знае дали проблемът е инфекция, асептично разхлабване, нестабилност, малпозиция, артрофиброза, фрактура, износване, метална реакция или друго.
Трето, инфекцията е потвърдена или разумно изключена. Това е особено важно преди всяка операция, планирана като асептична ревизия.
Четвърто, ясно е какво точно ще се коригира хирургично. Ако не може да се отговори на този въпрос, решението за операция е несигурно.
Пето, очакваната полза е по-голяма от риска, с отчитане на възрастта, общото здраве, костта, меките тъкани и обема на операцията.
Шесто, пациентът разбира какво може и какво не може да се очаква. Ревизията може да намали болката, да възстанови стабилността, да контролира инфекцията или да подобри функцията, но не винаги връща ставата до нивото на успешна първична протеза.
Когато тези условия са изпълнени, ревизията може да бъде необходима и логична. Когато липсват, правилната стъпка е допълнителна диагностика, второ мнение или нехирургично лечение.
Най-чести грешки при решението за ревизия
Първата грешка е да се ревизира протеза само защото пациентът има болка, без да е доказана причината.
Втората грешка е инфекцията да не бъде разумно изключена преди асептична ревизия.
Третата грешка е разхлабването да се приеме за механично, без да се мисли за инфекциозно разхлабване.
Четвъртата грешка е нестабилността да се подцени, защото стандартната снимка изглежда приемливо.
Петата грешка е сковаността да се обясни само с „недостатъчна рехабилитация", без да се търси инфекция, механика или артрофиброза.
Шестата грешка е болка от кръста или меките тъкани да се лекува със смяна на добре фиксирана протеза.
Седмата грешка е пациентът да бъде оставен без план между две крайности: „чакайте, ще мине" и „трябва нова операция".
Заключение
Ревизионната операция на ставна протеза е необходима, когато има доказана причина, която може да бъде коригирана хирургично. Това може да бъде инфекция, асептично разхлабване, нестабилност, луксация, неправилна позиция, ротационен проблем, износване, остеолиза, перипротезна фрактура, костен дефект или друг ясен механичен проблем.
Но ревизията не е лечение на неясна болка. Тя е лечение на доказана причина.
Затова най-важният въпрос преди ревизионна операция не е „може ли да се смени протезата". Най-важният въпрос е: защо тази протеза боли, защо не работи добре и какво точно ще коригира операцията.
Когато причината е ясна, ревизията може да бъде логична, необходима и полезна. Когато причината не е ясна, правилната стъпка не е бърза операция, а по-добра диагностика.
За по-пълна ориентация по темата от първите симптоми до лечението, операцията и възстановяването при колянната става, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/endoprotezirane-kolianna-stava-yordanov
За по-пълна ориентация по темата от първите симптоми до лечението, операцията и възстановяването при тазобедрената става, прочетете тук: https://www.dryordanov.com/endoprotezirane-tazobedrena-stava-yordanov
Често задавани въпроси
Всяка болка след протеза означава ли нужда от ревизия?
Не. Болката е симптом, а не диагноза. Тя може да идва от инфекция, разхлабване, нестабилност, меките тъкани, кръста, мускулна слабост или нормално възстановяване. Ревизия се обсъжда само когато има доказана хирургично коригируема причина.
Коя е най-важната причина да се направи ревизия?
Няма една универсална причина. Най-важното е причината да бъде доказана. Най-честите групи са инфекция, асептично разхлабване, нестабилност, износване, луксация, фрактура, скованост и механична малпозиция.
Може ли инфекция да изглежда като разхлабване?
Да. Инфекциозното разхлабване може да прилича на асептично. Затова при болезнена или разхлабена протеза инфекцията трябва да бъде разумно изключена преди механична ревизия.
Кога ревизията е по-спешна?
По-спешна оценка е нужна при луксация, перипротезна фрактура, силно подозрение за остра инфекция, незарастваща рана, изтичане, тежка болка с невъзможност за натоварване или бързо влошаване.
Ако протезата е разхлабена, винаги ли трябва ревизия?
Обикновено симптоматичното и прогресивно разхлабване изисква оперативно обсъждане, но първо трябва да се уточни дали е асептично или инфекциозно, кой компонент е засегнат, каква е костната загуба и какъв тип реконструкция е необходима.
Може ли ревизията да не помогне?
Да. Особено ако причината за болката не е в протезата или не е ясно доказана. Затова ревизия без ясна диагноза е рискова.
Какво е различното при ревизионната операция?
Тя обикновено е по-сложна от първичната. Има белези, променени тъкани, възможна костна загуба, нужда от специални импланти и по-дълго възстановяване.
Какво означава частична ревизия?
Частична ревизия означава, че не се сменя цялата протеза, а само определен компонент — например вложка, чашка, стебло или отделен компонент на колянната протеза. Това е възможно само ако останалите компоненти са стабилни и правилно позиционирани.
Кога е разумно второ мнение?
При неясна болка, предложена ревизия, съмнение за инфекция, отрицателни култури, нестабилност, разхлабване, луксация, скованост или когато пациентът няма ясен план и разбираемо обяснение.
Използвани медицински източници
Parvizi J, Tan TL, Goswami K, Higuera C, Della Valle C, Chen AF, Shohat N. The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria. Journal of Arthroplasty.2018;33(5):1309–1314.e2. doi:10.1016/j.arth.2018.02.078.
McNally MA, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, et al. The EBJIS Definition of Periprosthetic Joint Infection. Bone & Joint Journal. 2021;103-B(1):18–25. doi:10.1302/0301-620X.103B1.BJJ-2020-1381.R1.
Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2013;56(1):e1–e25. doi:10.1093/cid/cis803.
Sharkey PF, Hozack WJ, Rothman RH, Shastri S, Jacoby SM. Why Are Total Knee Arthroplasties Failing Today? Clinical Orthopaedics and Related Research. 2002;(404):7–13.
Sharkey PF, Lichstein PM, Shen C, Tokarski AT, Parvizi J. Why Are Total Knee Arthroplasties Failing Today — Has Anything Changed After 10 Years? Journal of Arthroplasty. 2014;29(9):1774–1778.
Al-Jabri T, Brivio A, Maffulli N, et al. Management of Instability After Primary Total Knee Arthroplasty: An Evidence-Based Review. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2021;16:729.
Ramos MS, Pasqualini I, Surace PA, Molloy RM, Deren ME, Piuzzi NS. Arthrofibrosis After Total Knee Arthroplasty: A Critical Analysis Review. JBJS Reviews. 2023;11(12):e23.00140.
Schopper C, Luger M, Hipmair G, et al. The Race for the Classification of Proximal Periprosthetic Femoral Fractures: Vancouver vs Unified Classification System — A Systematic Review. BMC Musculoskeletal Disorders. 2022;23:324.
Matharu GS, et al. Diagnosis of Adverse Local Tissue Reactions Following Metal-on-Metal Hip Arthroplasty. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2016.
Mistry JB, Chughtai M, Elmallah RK, et al. Trunnionosis in Total Hip Arthroplasty: A Review. Journal of Orthopaedics and Traumatology. 2016;17:1–6.